O presente trabalho busca revisar fatores metodológicos e relativos aos pacientes associados com a resposta ao placebo em ensaios clínicos randomizados de antidepressivos em crianças e adolescentes através de uma atualização da revisão sistemática Placebo Response in Randomized Controlled Trials of Antidepressants for Pediatric Major Depressive Disorder de Bridge et al., publicada em 2009 com dados referentes ao período de 1997 a 2006. Este estudo analisou preditores relacionados ao indivíduo, como gênero, proporção de caucasianos, primeiro episódio depressivo, idade, tempo de doença e gravidade de sintomas depressivos. Quanto a possíveis preditores metodológicos, foram analisados ano de publicação, número de locais de estudo, número de pacientes randomizados, tempo de estudo, local (nos Estados Unidos ou não), se houve placebo run in period, o uso de placebo para todos os participantes anteriormente à randomização e a média de participantes randomizados por local de estudo. Esta revisão identificou como preditor mais importante para resposta ao placebo a variável número de locais de estudo, mesmo com controle para gravidade de doença. Publicado em 2009, este estudo foi o único ao investigar efeito placebo primariamente a analisar dados referentes apenas aos transtornos depressivos na infância e na adolescência e exclusivamente antidepressivos de segunda geração, não incluindo antidepressivos tricíclicos. Tendo em vista que mais de uma década se passou desde a publicação do estudo mais recente incluído, nesta dissertação buscou-se atualizar esses resultados, utilizando os mesmos critérios de busca de estudos e de inclusão e de exclusão, também fazendo uso das mesmas variáveis e análises estatísticas. A análise compreendeu o período de 2006 a 2015, com a inclusão de 4 novos estudos publicados e não publicados, que preencheram os mesmos critérios descritos em 2009. A amostra de pacientes aumentou cerca de 26%, com o número de pacientes randomizados aumentando de 2.862 para 3.608. As características de estudo que tiveram associação estatisticamente significativa com a resposta ao placebo foram número de pacientes randomizados e número de locais de estudo. Após análise por regressão múltipla, o único preditor de resposta ao placebo foi o número de locais de estudo. Diferentemente do estudo anterior não houve associação entre a proporção de respondedores ao placebo e o ano de publicação. Utilizando a estratégia de investigação mais semelhante possível e com a inclusão dos últimos dez anos em estudos, o principal achado do estudo original pôde ser replicado, e o conhecimento sobre o tema atualizado. / This study aims to review methodological and patient characteristics associated with placebo response in randomized clinical trials of antidepressants in children and adolescents with major depressive disorder. We aim to update the study Placebo Response in Randomized Controlled Trials of Antidepressants for Pediatric Major Depressive disorder. Bridge et al. published this study in 2009 with data comprehending 1997 to 2006. The authors examined patient characteristics such as gender, proportion of Caucasian, recurrent depression, age, duration of illness and severity of depressive symptoms. Also possible clinical trial predictors were publication year, number of study sites, number of randomized patients, study duration, location (USA and non-USA), placebo run-in period, and mean number of participants per study site. The strongest predictor of placebo response found was number of study sites, even controlling for severity of illness. Furthermore placebo response has increased over the years in the studies analyzed. This review was the only study to investigate primarily placebo response in depressive disorder in childhood and adolescence and second-generation antidepressants, not including tricyclic antidepressants. The article presented here sought to update these results using the same search syntax, as well as inclusion and exclusion criteria, performing analysis with the same variables and statistical strategy. The update included research from 2006 to December 2015, with the inclusion of 4 published and unpublished studies that met the same criteria described in 2009. The sample increased around 26%: the number of patients randomized was 2,862 in the 2009 review, reaching to 3,608 in 2016. Number of patients randomized and number of study sites were the only variables that were significantly correlated with placebo response. Severity of depressive symptoms was not associated with placebo response in this update. After multiple regression analyses, the only predictor of placebo response was number of study sites. Unlike the previous study, there was no correlation between response to placebo and year of publication. Using the most similar research strategy with a larger sample the main finding of the original study could be replicated.

SALES, T. M. A produção de saber na interface entre os transtornos psiquiátricos e a espiritualidade: a perspectiva espírita em pauta. 2017. 254 f. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) - Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, 2017. / Submitted by Erika Fernandes (erikaleitefernandes@gmail.com) on 2017-05-29T15:42:59Z No. of bitstreams: 1 2017_dis_tmsales.pdf: 2031370 bytes, checksum: 1a4b1ce9f277d39278c56fef2648e99c (MD5) / Approved for entry into archive by Erika Fernandes (erikaleitefernandes@gmail.com) on 2017-05-29T15:43:08Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2017_dis_tmsales.pdf: 2031370 bytes, checksum: 1a4b1ce9f277d39278c56fef2648e99c (MD5) / Made available in DSpace on 2017-05-29T15:43:08Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2017_dis_tmsales.pdf: 2031370 bytes, checksum: 1a4b1ce9f277d39278c56fef2648e99c (MD5) Previous issue date: 2017-02-16 / Psychiatric disorders reserve mysteries in their etiology. To speak of mental health and of the pathologies of the psychic sphere, in a complex and extended way, implies to analyze several sciences, besides psychiatry. These sciences touch upon social, cultural, and spiritual issues, such as spiritualism. Psychiatry and spiritualism are found to approach the understanding and management of mental disorders. Therefore, we promote a system of production of knowledge in the interface between psychiatry and spiritism, in relation to psychotic disorders, dissociative disorders and depressive disorders, providing a dialogue between these two areas of knowledge and visualizing the spiritist perspective on this subject. The methodology of the object of study is qualitative, whose technique consists of collaborative research-action, through the realization of Reflexive Cycles. We seek, in the first instance, to establish a theoretical part through a rich bibliographical source: epistemologists, sociologists, psychiatrists, psychotherapists and spiritist authors, these being divided into the theoretical phases of research development - scientific paradigms, psychiatry and spiritism. In relation to psychiatry, we selected articles and more specialized works in the following databases: SCIELO, PUBMED and BIREME. The descriptors used were: psychiatric disorders, psychotic disorders, dissociative disorders, depressive disorders, religiosity, spirituality, mediumship and spiritism. The practical part of the research corresponded to the Reflexive Cycles, in which the participants - psychologists and psychiatrists, self-declared spiritists and students of spiritualism - were gathered for dialogues, whose theme was the disorders investigated. The meetings were recorded in audio and transcribed for a comprehensive analysis associated with the scientific literature and the spiritist, about psychiatric disorders in question. In the end, we consider that psychiatry has, in its praxis, a tendency towards the normalization of patients in psychic suffering, which opens space for a necessary expansion of the vision about the mental disorders. In the meantime, spiritualism reveals a scientific and rational character, proposing advances in relation to traditional science by considering psychic illness, in its deepest and most complex causes, belonging to the vision of being as an immortal and reincarnating spirit. The mind, from the spiritist perspective, is governed by a free will that converges to the responsibilities and consequences of the choices of the being in the midst of its evolutionary journey, these characteristics being often the first causes of the psychic illness. In this way, the etiological and therapeutic possibilities of the mental disorders evaluated are amplified. The Spiritist perspective has therefore shown us a complex and integrative character, since it has not disregarded other sciences that deal with the same issue, such as psychiatry, seeking, on the contrary, to add to these looks. In this way, we oppose the view of spiritual treatment as only complementary, because, according to the considerations raised, the spiritist treatment has a fundamental connotation for a more effective therapy, constituting, therefore, an integrative treatment. Therefore, the spiritist perspective configures as a new potential, that is, a theoretical-practical scientific prism in the care of patients with mental disorders. / Os transtornos psiquiátricos guardam mistérios em sua etiologia. Falar de saúde mental e das patologias da esfera psíquica de forma complexa e ampliada implica em analisar diversas ciências, além da psiquiatria. Ciências estas que tocam as questões sociais, culturais e espirituais, como o espiritismo. A psiquiatria e o espiritismo se encontram ao abordar a compreensão e o manejo dos transtornos mentais. Logo, promovemos um sistema de produção de saber na interface entre a psiquiatria e o espiritismo, no tocante aos transtornos psicóticos, transtornos dissociativos e transtornos depressivos, proporcionando um diálogo entre essas duas áreas do conhecimento e visibilizando a perspectiva espírita sobre essa temática. A metodologia do objeto de estudo é de caráter qualitativo, cuja técnica empregada consiste na pesquisa-ação colaborativa, através da realização de Ciclos Reflexivos. Buscamos, em uma primeira instância, estabelecer uma parte teórica por meio de uma rica fonte bibliográfica: epistemólogos, sociólogos, psiquiatras, psicoterapeutas e autores espíritas, sendo estes divididos nas fases teóricas do desenvolvimento da pesquisa – paradigmas científicos, psiquiatria e espiritismo. Na parte que trata da psiquiatria, selecionamos artigos e trabalhos mais especializados nas seguintes bases de dados: SCIELO, PUBMED E BIREME. Os descritores utilizados foram: transtornos psiquiátricos, transtornos psicóticos, transtornos dissociativos, transtornos depressivos, religiosidade, espiritualidade, mediunidade e espiritismo. A parte prática da pesquisa corresponde aos Ciclos Reflexivos, em que os participantes - psicólogos e psiquiatras autodeclarados espíritas e estudiosos do espiritismo, foram reunidos para diálogos cuja temática eram os transtornos pesquisados. As reuniões foram gravadas em áudio e transcritas para uma análise compreensiva associada à literatura científica e espírita a respeito dos transtornos psiquiátricos em questão. Ao final, consideramos que a psiquiatria possui, em sua práxis, uma tendência à normalização dos pacientes em sofrimento psíquico, o que abre espaço para uma necessária ampliação da visão sobre os transtornos mentais. Nesse ínterim, o espiritismo se revela de caráter científico e racional, propondo avanços em relação à ciência tradicional por considerar o adoecimento psíquico em suas causas mais profundas e complexas, pertencentes à visão do ser como espírito imortal e reencarnante. A mente, sob a perspectiva espírita, é regida por um livre-arbítrio que converge para responsabilidades e consequências das escolhas do ser em meio a sua caminhada evolutiva, sendo estas características, muitas vezes, as causas primeiras do adoecimento psíquico. Dessa forma, ampliam-se as possibilidades etiológicas e terapêuticas dos transtornos mentais avaliados. A perspectiva espírita mostrou-se, portanto, de caráter complexo e integrativo, pois não desconsiderou outras ciências que tratam da mesma questão, como a psiquiatria, buscando, ao contrário, agregar-se a esses olhares. Contrapomos, dessa forma, a visão do tratamento espiritual como apenas complementar, pois, de acordo com as considerações levantadas, o tratamento espírita possui conotação fundamental para uma terapêutica mais efetiva, constituindo, logo, um tratamento integrativo. Por conseguinte, a perspectiva espírita adentra como um potencial novo prisma científico teórico-prático no cuidado aos pacientes com transtornos mentais.

MACHADO, O. M. Escoriação neurótica: prevalência, correlações e associações com qualidade de vida em uma grande amostra. 2017. 66 f. Tese (Doutorado em Ciências Médicas) - Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, 2017. / Submitted by Ivone Sousa (ppgcm.ufc@gmail.com) on 2017-09-12T18:04:32Z No. of bitstreams: 1 2017_tese_momachado.pdf: 1033084 bytes, checksum: e1069f5a7fcb886377c28fcaf8813c95 (MD5) / Approved for entry into archive by Erika Fernandes (erikaleitefernandes@gmail.com) on 2017-09-14T11:33:33Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2017_tese_momachado.pdf: 1033084 bytes, checksum: e1069f5a7fcb886377c28fcaf8813c95 (MD5) / Made available in DSpace on 2017-09-14T11:33:34Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2017_tese_momachado.pdf: 1033084 bytes, checksum: e1069f5a7fcb886377c28fcaf8813c95 (MD5) Previous issue date: 2017-08-25 / Evidence indicates that skin picking disorder (SPD) is a prevalent condition associated with substantial comorbidity and psychosocial dysfunction. However, few studies have assessed the prevalence and correlates of SPD in general population samples from low and middle-income countries. In addition, the impact of SPD on quality of life (QoL) dimensions, independent of comorbidity, remains unclear. METHODS: Data were obtained from a Brazilian anonymous web-based research platform. Participants provided sociodemographic data and completed the modified Skin picking-Stanford questionnaire, IASMH-32, IASD-9, Fagerström Test for Nicotine Dependence, IADA, Symptom Checklist-90-Revised inventory (IADP), early trauma inventory self-report-short form and World Health Organization Quality of Life Instrument-Abbreviated version (WHOQOLBref). Associations were adjusted to potential confounders through multivariable models. RESULTS: 7639 participants took part in this survey (71.3% females; age: 27.2 ± 7.9 years). The prevalence of SPD was 3.4% (95% CI: 3.0-3.8%), with a female preponderance (P < 0.001). In addition, SPD was associated with screening positive for a major depressive episode, nicotine dependence, alcohol dependence, as well as suicidal ideation. In addition, SPD was significantly associated with exposure to early life adversity. Physical and psychological QoL was significantly more impaired in participants with SPD compared to those without SPD even after adjustment for comorbidity. LIMITATIONS: A convenience web-based sample was employed. Cross-sectional design precludes causal inferences. CONCLUSIONS: In this large sample, SPD was a prevalent condition associated with co-occurring depression, nicotine dependence and alcohol dependence. In addition, SPD was independently associated with impaired physical and psychological QoL. Public health efforts towards the early recognition and treatment of SPD are warranted. / Evidências indicam que escoriação neurótica é condição prevalente associada com comorbidades importantes, além de disfunção psicossocial. Entretanto, poucos estudos avaliaram a prevalência e suas correlações na população de países de baixa renda. O impacto da qualidade de vida, independente da comorbidade, permanece também pouco estudado. Métodos: Os dados foram obtidos a partir de uma plataforma virtual de pesquisa anônima. Participantes disponibilizaram dados sociodemográficos, além de completarem o Instrumento de Rastreio para Escoriação Neurótica (IREN ), Instrumento de Avaliação de Sintomas de Mania e de Hipomania (IASMH-32), Instrumento de Avaliação de Sintomas Depressivos (IASD-9), Instrumento de Avaliação de Dependência à Nicotina (IADN), Instrumento de Avaliação de Dependência ao Álcool (IADA), Instrumento de Avaliação de Trauma Precoce (IATP), Instrumento de Avaliação das Dimensões Psicopatológicas (IADP) e o questionário abreviado de Qualidade de Vida da Organização Mundial de Saúde (EQVOMS-abrev). Associações foram ajustadas para potenciais fatores de confusão através de modelos multivariados. Resultados: 7639 participantes participaram do estudo (71,3% mulheres; idade: 27,2 ± 7,9 anos). A prevalência de escoriação neurótica foi 3,4% (95% IC: 3,0 – 3,8%), com predominância do sexo feminino (P < 0,001). Escoriação neurótica foi associada com rastreio positivo para episódio depressivo maior, dependência de nicotina, dependência de álcool, assim como ideação suicida. Além do mais, a escoriação neurótica foi associada com exposição precoce a adversidades. Qualidade de vida física e psicológica foram significantemente comprometidas nos participantes com escoriação neurótica em relação aos participantes sem o transtorno, mesmo após ajustar estatisticamente para outras comorbidades. Limitações: Foi empregada uma amostra de conveniência virtual. O desenho transversal não possibilita inferências causais. Conclusões: Nessa ampla amostra, a escoriação neurótica foi uma condição prevalente, associada com depressão, dependência de nicotina, dependência alcoólica. Além disso, a escoriação neurótica foi independentemente associada com comprometimento físico e psicológico da qualidade de vida.

A Depressão Maior (DM) é um transtorno altamente prevalente, recorrente e incapacitante, associado a prejuízo funcional e comprometimento da saúde física. Entretanto, ainda não encontrou-se uma definição precisa de seu construto e existe pouco consenso sobre subtipos do transtorno que apresentem utilidade clínica. Assim, os critérios diagnósticos atuais para DM delimitam um grupo bastante heterogêneo de quadros clínicos, provavelmente secundários a mecanismos fisiopatológicos igualmente heterogêneos. As últimas décadas acompanharam avanços significativos no entendimento dos mecanismos biológicos da DM. Porém, poucos destes avanços impactaram de forma significativa a clínica atual e muitos deles são controversos e pouco replicados por grupos de pesquisa independentes. O objetivo desta tese foi avaliar a heterogeneidade clínica da DM e seu impacto na associação do transtorno com marcadores biológicos. Para isso, foram utilizados dois modelos que visam lidar com esta heterogeneidade propondo construtos mais homogêneos e com validade biológica. O primeiro, uma classificação categóricodimensional dos transtornos depressivos proposta por Parker et al. O segundo, uma divisão da escala de depressão de Hamilton em 3 subescalas, proposta por Bech et al, partindo de uma subescala unidimensional contendo aqueles que seriam os sintomas nucleares da depressão (HAM-D6). No nível clínico, foi encontrada uma conexão entre estes dois modelos, através da identificação de uma associação entre o subtipo melancólico de DM e a HAM-D6 (Artigo 1). No nível biológico, foi identificada uma correlação negativa entre a gravidade dos sintomas depressivos, medidos pela HAM-D6 e os níveis séricos de BDNF. Observou-se também uma importante variação sazonal desta correlação, cuja magnitude foi maior no inverno. Já na primavera o BDNF se correlacionou melhor com a subescala de sintomas de resposta fisiológica ao estresse (Artigo 2). Além disso, foi avaliada a associação de 4 polimorfismos, previamente estudados em DM (5-HTTLPR, C-1291G do receptor α2A, Serina-9-Glicina do receptor D3 e val-66-met do BDNF), com os subtipos depressivos propostos por Parker et al, porém nenhum dos polimorfismos testados mostrou-se associado a algum dos subtipos deste modelo (Letter). Estes resultados sugerem a existência padrões clínicos mais homogêneos entre os pacientes com DM. Indicam ainda que a correlação do BDNF sérico com a gravidade da DM é afetada por estes padrões clínicos e por variações sazonais. / Major Depression (MD) is a highly prevalent, recurrent and disabling disorder, which is associated with functional and physical health impairment. However MD is a poorly defined construct and there is little consensus about clinically useful subtypes. Therefore, current criteria for MD delimitate a group of patients with very heterogeneous clinical features, likely secondary to also heterogeneous pathophysiological mechanisms. Last decades witnessed significant advances in the understanding of MD biological mechanisms. However, few of them significantly impact psychiatric clinic. Moreover many of them are controversial and poorly replicated by independent research groups. The objective of this thesis was to assess the clinical heterogeneity of MD and its impact on the association between the disorder and biological markers. The study used two models, both intending to deal with MD heterogeneity by proposing constructs that are more homogeneous and have biological validity. The first is a categorical-dimensional classification of depressive disorders proposed by Parker et al. The second is a split of the Hamilton Depression Rating Scale into 3 subscales, proposed by Bech et al, starting from a unidimensional subscale that contains those that would be the nuclear symptoms of depression (HAM-D6). At the clinical level, a link between these two models was observed through the identification of an association of the melancholic subtype of MD with the HAM-D6 (paper 1). At the biological level, a significant negative correlation between depression severity, as assessed by the HAM-D6, and serum BDNF was found. This correlation was greater at winter, indicating a relevant seasonal variation. At spring, serum BDNF was better correlated with the unspecific stress arousal symptoms (Paper 2). Beyond that, no association was found between four polymorphisms (5-HTTLPR, α2A receptor C-1291G, D3 receptor Serin-9- Glycin and BDNF val-66-met) with the depressive subtypes proposed by Parker et al (Letter). Results from this thesis suggest that more homogenous clinical patterns can be identified in the heterogeneous group of patients with MD. Results also indicate that the correlation of serum BDNF with the severity of MD is affected by these clinical patterns and by seasonal variations.

A depressão é uma síndrome psiquiátrica prevalente, crônica, incapacitante e potencialmente letal. Ainda assim, há muitas críticas ao modelo de depressão maior apresentado no DSM e na CID – grande parte centrando-se na imprecisão de sua definição clínica, que resultaria na vasta heterogeneidade fenotípica apresentada. Diversas alternativas já foram propostas na tentativa de reduzir essa heterogeneidade. Dentre essas, destacam-se duas abordagens: uma categorial, em que indivíduos são colocados em subcategorias separadas e mutuamente excludentes, e outra dimensional, em que sintomas são agrupados, dentro de diferentes complexos sintomatológicos (ou dimensões), que poderiam coexistir em diferentes graus em cada paciente de forma individual. Os objetivos desta tese são: (a) propor um modelo que seja capaz de melhor abarcar a heterogeneidade clínica da síndrome depressiva – através da investigação de sua multidimensionalidade; e então, (b) testar a validade desse modelo, verificando sua associação com trauma infantil, um relevante fator de risco para depressão na vida adulta. Esta tese compõe-se de dois artigos científicos, utilizando uma amostra ambulatorial de pacientes com depressão maior, atendidos em um serviço universitário de referência para o tratamento desse transtorno. O artigo 1 (n=399) teve como objetivo explorar a dimensionalidade latente do constructo depressivo, integrando informações de instrumentos que medem depressão a partir de diferentes perspectivas: o Inventário de Depressão de Beck, a Escala de Depressão de Hamilton e o Core Assessment of Psychomotor Change. Utilizaram-se os procedimentos de Análise Fatorial Exploratória (EFA) e Confirmatória (CFA) para a análise dos dados. Obtiveram-se seis fatores, organizados em ordem crescente de gravidade: 1) sexual, 2) cognitivo, 3) insônia, 4) apetite, 5) não-interatividade/retardo psicomotor e 6) agitação. Concluiu-se que a integração de sinais e sintomas, a partir das perspectivas de clínicos e pacientes, pode ser uma boa alternativa para a abordagem de questões clínicas e de pesquisa relativas à multidimensionalidade da síndrome depressiva. O artigo 2 (n=217) investiga possíveis associações entre as dimensões de depressão encontradas no artigo 1 com história de trauma na infância. Investiga-se um fator geral de trauma, e também distintos subtipos: abuso físico, abuso emocional, abuso sexual, negligência física e negligência emocional, através do Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) e dos procedimentos estatísticos Path Analysis e Multiple Indicators Multiple Causes (MIMIC). Encontrou-se associação entre trauma na infância e a dimensão cognitiva de depressão. Não foi encontrada associação de trauma com nenhuma outra das dimensões depressivas. Uma investigação das subdimensões de trauma revelou associação entre abuso emocional na infância e gravidade na dimensão cognitiva de depressão na vida adulta. Nenhum outro subtipo de trauma esteve associado à dimensão cognitiva, ou a nenhuma outra dimensão depressiva. Os resultados sugerem que trauma na infância, e especialmente abuso emocional, podem ser fatores de risco específicos para o desenvolvimento de sintomas cognitivos de depressão na vida adulta. Esses achados podem ter implicações terapêuticas e conceituais, tanto para a pesquisa quanto a prática clínica. Esta tese contribui para um maior entendimento da heterogeneidade clínica da depressão maior, por meio de uma abordagem psicométrica que busca integrar informações através de distintas unidades de análise, e da sua relação com trauma na infância. / Major depression is a prevalent, chronic, disabling, and potentially lethal psychiatric syndrome. Nevertheless, the model of depression presented in the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders and the International Classification of Diseases has been the target of various critics – most of them centered on its imprecise clinical definition, which would be responsible for its vast phenotypical heterogeneity. Many alternatives have been proposed in an attempt to reduce this heterogeneity. Broadly speaking, two approaches have been used: a categorical one, in which individuals are fit into subcategories that are separate and mutually exclusive, and a dimensional one, in which symptoms are grouped together within different symptom complexes (or dimensions) that may coexist to different degrees in individual patients. This thesis has two objectives: (a) the proposal of a model that is capable of better apprehending the clinical heterogeneity of the depressive syndrome – through the investigation of its multidimensionality; and then, (b) testing the validity of this model by searching for associations between the proposed model and childhood trauma, a relevant risk factor for depression in adulthood. Two scientific papers integrate this thesis. Both of them use a clinical sample of major depressive outpatients from a mood disorder unit located in a university hospital. Paper 1 (n=399) explores the latent dimensionality of major depression, integrating information from instruments that measure depression from different perspectives: the Beck Depression Inventory, the Hamilton Depression Rating Scale, and the Core Assessment of Psychomotor Change. Exploratory (EFA) and Confirmatory Factor Analysis (CFA) were used to investigate the underlying dimensions of depression. Item-level analysis revealed that the multidimensional depressive construct could be organized into a continuum of severity in the following ascending order: 1) sexual, 2) cognitive, 3) insomnia, 4) appetite, 5) non-interactiveness/motor retardation, and 6) agitation. An integration of both signs and symptoms, as well as the perspectives of clinicians and patients, might be a good clinical and research alternative for the investigation of multidimensional issues within the depressive syndrome. Paper 2 (n=217) investigates the associations between a history of childhood trauma and the dimensions of depression found in paper 1. Path analysis and Multiple Indices Multiple Causes (MIMIC) models were used to investigate associations between general childhood trauma and childhood maltreatment modalities (i.e., emotional, sexual, and physical abuse; emotional and physical neglect) with dimensions of depression. Results showed that the overall childhood trauma index was uniquely associated with the cognitive aspects of depression, but not with any other depressive dimension. An investigation of childhood maltreatment modalities revealed that emotional abuse was consistently associated with depression severity in the cognitive dimension. These results suggest that childhood trauma, and specifically emotional abuse, could be significant risk factors for the subsequent development of the cognitive symptoms of major depression. These influences might be specific to this depressive dimension and not found in any other dimension, which might have conceptual and therapeutic implications for both clinicians and researchers. This doctoral thesis contributes to a better understanding of the clinical heterogeneity of major depression by means of a psychometric approach that seeks to integrate information through distinct unities of analysis, and through its relationship with childhood trauma.

O presente trabalho busca revisar fatores metodológicos e relativos aos pacientes associados com a resposta ao placebo em ensaios clínicos randomizados de antidepressivos em crianças e adolescentes através de uma atualização da revisão sistemática Placebo Response in Randomized Controlled Trials of Antidepressants for Pediatric Major Depressive Disorder de Bridge et al., publicada em 2009 com dados referentes ao período de 1997 a 2006. Este estudo analisou preditores relacionados ao indivíduo, como gênero, proporção de caucasianos, primeiro episódio depressivo, idade, tempo de doença e gravidade de sintomas depressivos. Quanto a possíveis preditores metodológicos, foram analisados ano de publicação, número de locais de estudo, número de pacientes randomizados, tempo de estudo, local (nos Estados Unidos ou não), se houve placebo run in period, o uso de placebo para todos os participantes anteriormente à randomização e a média de participantes randomizados por local de estudo. Esta revisão identificou como preditor mais importante para resposta ao placebo a variável número de locais de estudo, mesmo com controle para gravidade de doença. Publicado em 2009, este estudo foi o único ao investigar efeito placebo primariamente a analisar dados referentes apenas aos transtornos depressivos na infância e na adolescência e exclusivamente antidepressivos de segunda geração, não incluindo antidepressivos tricíclicos. Tendo em vista que mais de uma década se passou desde a publicação do estudo mais recente incluído, nesta dissertação buscou-se atualizar esses resultados, utilizando os mesmos critérios de busca de estudos e de inclusão e de exclusão, também fazendo uso das mesmas variáveis e análises estatísticas. A análise compreendeu o período de 2006 a 2015, com a inclusão de 4 novos estudos publicados e não publicados, que preencheram os mesmos critérios descritos em 2009. A amostra de pacientes aumentou cerca de 26%, com o número de pacientes randomizados aumentando de 2.862 para 3.608. As características de estudo que tiveram associação estatisticamente significativa com a resposta ao placebo foram número de pacientes randomizados e número de locais de estudo. Após análise por regressão múltipla, o único preditor de resposta ao placebo foi o número de locais de estudo. Diferentemente do estudo anterior não houve associação entre a proporção de respondedores ao placebo e o ano de publicação. Utilizando a estratégia de investigação mais semelhante possível e com a inclusão dos últimos dez anos em estudos, o principal achado do estudo original pôde ser replicado, e o conhecimento sobre o tema atualizado. / This study aims to review methodological and patient characteristics associated with placebo response in randomized clinical trials of antidepressants in children and adolescents with major depressive disorder. We aim to update the study Placebo Response in Randomized Controlled Trials of Antidepressants for Pediatric Major Depressive disorder. Bridge et al. published this study in 2009 with data comprehending 1997 to 2006. The authors examined patient characteristics such as gender, proportion of Caucasian, recurrent depression, age, duration of illness and severity of depressive symptoms. Also possible clinical trial predictors were publication year, number of study sites, number of randomized patients, study duration, location (USA and non-USA), placebo run-in period, and mean number of participants per study site. The strongest predictor of placebo response found was number of study sites, even controlling for severity of illness. Furthermore placebo response has increased over the years in the studies analyzed. This review was the only study to investigate primarily placebo response in depressive disorder in childhood and adolescence and second-generation antidepressants, not including tricyclic antidepressants. The article presented here sought to update these results using the same search syntax, as well as inclusion and exclusion criteria, performing analysis with the same variables and statistical strategy. The update included research from 2006 to December 2015, with the inclusion of 4 published and unpublished studies that met the same criteria described in 2009. The sample increased around 26%: the number of patients randomized was 2,862 in the 2009 review, reaching to 3,608 in 2016. Number of patients randomized and number of study sites were the only variables that were significantly correlated with placebo response. Severity of depressive symptoms was not associated with placebo response in this update. After multiple regression analyses, the only predictor of placebo response was number of study sites. Unlike the previous study, there was no correlation between response to placebo and year of publication. Using the most similar research strategy with a larger sample the main finding of the original study could be replicated.

O Transtorno Depressivo Maior (TDM) é um quadro psiquiátrico de alta prevalência, cronicidade e morbimortalidade, apresentando altos níveis de incapacidade e custos associados. Muitos pacientes acometidos não atingem a remissão de sintomas ou obtêm nível de resposta clínica significativa com fármacos antidepressivos. Nestas situações, outros tratamentos, como a eleroconvulsoterapia (ECT), são alternativas possíveis. A quantidade de estudos envolvendo a ECT é limitada, e ainda segue desconhecido o exato mecanismo de ação deste tratamento. Pesquisas envolvendo biomarcadores e ECT, além de auxiliarem na compreensão de seu mecanismo de ação, podem ajudar no esclarecimento da patofisiologia dos transtornos de base para os quais o tratamento é empregado, como a depressão. Questionamentos acerca da validade da clássica teoria monoaminérgica da depressão, e o surgimento de novas evidências como diminuições volumétricas de regiões cerebrais em indivíduos deprimidos, bem como a semelhança do estado comportamental em resposta a doenças sistêmicas infecciosas (sickenes behaviour) com estados depressivos, abriram espaço respectivamente para as teorias neurotrófica e inflamatória da depressão. Diversos estudos em modelos animais e humanos têm pesquisado a influência da ECT em neurotrofinas e marcadores inflamatórios no TDM, porém, apesar de resultados positivos, os estudos ainda são poucos, com amostras pequenas, além de outras limitações metodológicas. O objetivo desta tese de doutorado foi avaliar a associação da ECT a tratamento farmacológico no TDM e suas influências nos níveis da neurotrofina Braind Derived Neurotrophic Fator (BDNF), nos marcadores próinflamatórios interleucina-2 (IL-2), IL-6, IL-17, fator de necorse tumoral alfa (TNF-α) e interferon gama (IFN-γ), nos marcadores anti-inflamatórios IL-4 e IL-10, bem como suas influências em desfechos clínicos. No primeiro artigo, pudemos observar que não houve diferenças significativas nos níveis de BDNF sérico entre os grupos de tratamento combinado (ECT e farmacoterapia) e de tratamento exclusivamente farmacológico na admissão e nem na alta, e nenhuma variação significativa nos níveis de BDNF ocorreu em qualquer dos grupos durante o estudo. A ECT não restaurou os níveis de BDNF dos pacientes a níveis semelhantes ao de controles saudáveis. No segundo artigo, os pacientes que atingiram remissão dos sintomas depressivos com a ECT tiveram níveis de BDNF antes do tratamento significativamente maiores do que os que não remitiram, e esses valores não variaram significativamente com o tratamento. Concluiu-se que níveis mais elevados de BDNF poderiam prever remissão à ECT antes mesmo de sua realização. Finalmente, no terceiro artigo, a combinação da ECT com a farmacoterapia foi associada com diminuição dos níveis de IL-6 e aumento de TNF-α. Pacientes deprimidos, independetemente do grupo de tratamento ao qual foram submetidos, tiveram uma diminuição dos níveis de IL-6 e IFN- γ após o tratamento. Não foram observados resultados significativos para IL-2, IL-4, IL-10 e IL-17. Esta tese de doutorado traz contribuições acerca da influência da associação da ECT ao tratamento farmacológico do TDM no que concerne a marcadores biológicos e sua relação com desfecho clínico. / Major Depressive Disorder (MDD) is a psychiatric disorder with high prevalence, chronicity, morbidity and mortality, with high levels of disability and high costs in health. Many affected patients do not achieve remission of symptoms nor get significant clinical response to antidepressant drugs. In these cases, other treatments such as electroconvulsive therapy (ECT) are alternatives. The number of studies involving ECT is limited, and it is still unknown the exact mechanism of action of this treatment. Research involving biomarkers and ECT, in addition to providing understand about its mechanism of action, may explain the pathophysiology of the disorder for which treatment is employed, such as depression. Questions about the validity of classical monoaminergic theory of depression and the emergence of new evidence as volumetric decreases in brain regions in depressed individuals, as well as the similarity of the behavioral state in response to infectious systemic diseases (sickeness behavior) with depressive states allowed the emergence of neurotrophic and inflammatory theories. Several studies in animal models and humans have researched the influence of ECT in neurotrophins and inflammatory markers in MDD, however, despite positive results, studies are still few, with small samples and other methodological limitations. The purpose of this doctoral thesis was to evaluate the association of ECT with pharmacological treatment in MDD and its influences on the levels of Brain Derived Neurotrophic Fator (BDNF), proinflammatory (IL-2, IL-6, IL-17, TNF-α and IFN-γ) and anti-inflammatory (IL-4 and IL-10) cytokines, as well as its influences on clinical outcomes. In the first article, we observed that there were no significant differences in serum BDNF levels between the combined treatment group (ECT and pharmacotherapy) and the group that only used pharmacological treatment on admission and discharge, and no significant change in BDNF levels occurred in any group during the treatment. In patients, ECT did not restore BDNF levels to levels similar to healthy controls. In the second article, patients who achieved remission of the depressive symptoms with ECT had BDNF levels before treatment significantly higher than non-remitters, and these values did not vary with treatment. We concluded that higher levels of BDNF may predict remission with ECT even before its completion. Finally, in the third article, the combination of ECT with pharmacotherapy was associated with decreased levels of IL-6 and increased levels of TNF-α. Depressed patients, regardless of the treatment group that they were assigned, had a decrease in levels of IL-6 and IFN-γ. There were no significant findings for IL-2, IL-4, IL-10 and IL-17. The present doctoral thesis shed light on the association of ECT to pharmacological treatment in MDD in respect of biological markers and their relationship to clinical outcome.

O Transtorno Depressivo Maior (TDM) é um quadro psiquiátrico de alta prevalência, cronicidade e morbimortalidade, apresentando altos níveis de incapacidade e custos associados. Muitos pacientes acometidos não atingem a remissão de sintomas ou obtêm nível de resposta clínica significativa com fármacos antidepressivos. Nestas situações, outros tratamentos, como a eleroconvulsoterapia (ECT), são alternativas possíveis. A quantidade de estudos envolvendo a ECT é limitada, e ainda segue desconhecido o exato mecanismo de ação deste tratamento. Pesquisas envolvendo biomarcadores e ECT, além de auxiliarem na compreensão de seu mecanismo de ação, podem ajudar no esclarecimento da patofisiologia dos transtornos de base para os quais o tratamento é empregado, como a depressão. Questionamentos acerca da validade da clássica teoria monoaminérgica da depressão, e o surgimento de novas evidências como diminuições volumétricas de regiões cerebrais em indivíduos deprimidos, bem como a semelhança do estado comportamental em resposta a doenças sistêmicas infecciosas (sickenes behaviour) com estados depressivos, abriram espaço respectivamente para as teorias neurotrófica e inflamatória da depressão. Diversos estudos em modelos animais e humanos têm pesquisado a influência da ECT em neurotrofinas e marcadores inflamatórios no TDM, porém, apesar de resultados positivos, os estudos ainda são poucos, com amostras pequenas, além de outras limitações metodológicas. O objetivo desta tese de doutorado foi avaliar a associação da ECT a tratamento farmacológico no TDM e suas influências nos níveis da neurotrofina Braind Derived Neurotrophic Fator (BDNF), nos marcadores próinflamatórios interleucina-2 (IL-2), IL-6, IL-17, fator de necorse tumoral alfa (TNF-α) e interferon gama (IFN-γ), nos marcadores anti-inflamatórios IL-4 e IL-10, bem como suas influências em desfechos clínicos. No primeiro artigo, pudemos observar que não houve diferenças significativas nos níveis de BDNF sérico entre os grupos de tratamento combinado (ECT e farmacoterapia) e de tratamento exclusivamente farmacológico na admissão e nem na alta, e nenhuma variação significativa nos níveis de BDNF ocorreu em qualquer dos grupos durante o estudo. A ECT não restaurou os níveis de BDNF dos pacientes a níveis semelhantes ao de controles saudáveis. No segundo artigo, os pacientes que atingiram remissão dos sintomas depressivos com a ECT tiveram níveis de BDNF antes do tratamento significativamente maiores do que os que não remitiram, e esses valores não variaram significativamente com o tratamento. Concluiu-se que níveis mais elevados de BDNF poderiam prever remissão à ECT antes mesmo de sua realização. Finalmente, no terceiro artigo, a combinação da ECT com a farmacoterapia foi associada com diminuição dos níveis de IL-6 e aumento de TNF-α. Pacientes deprimidos, independetemente do grupo de tratamento ao qual foram submetidos, tiveram uma diminuição dos níveis de IL-6 e IFN- γ após o tratamento. Não foram observados resultados significativos para IL-2, IL-4, IL-10 e IL-17. Esta tese de doutorado traz contribuições acerca da influência da associação da ECT ao tratamento farmacológico do TDM no que concerne a marcadores biológicos e sua relação com desfecho clínico. / Major Depressive Disorder (MDD) is a psychiatric disorder with high prevalence, chronicity, morbidity and mortality, with high levels of disability and high costs in health. Many affected patients do not achieve remission of symptoms nor get significant clinical response to antidepressant drugs. In these cases, other treatments such as electroconvulsive therapy (ECT) are alternatives. The number of studies involving ECT is limited, and it is still unknown the exact mechanism of action of this treatment. Research involving biomarkers and ECT, in addition to providing understand about its mechanism of action, may explain the pathophysiology of the disorder for which treatment is employed, such as depression. Questions about the validity of classical monoaminergic theory of depression and the emergence of new evidence as volumetric decreases in brain regions in depressed individuals, as well as the similarity of the behavioral state in response to infectious systemic diseases (sickeness behavior) with depressive states allowed the emergence of neurotrophic and inflammatory theories. Several studies in animal models and humans have researched the influence of ECT in neurotrophins and inflammatory markers in MDD, however, despite positive results, studies are still few, with small samples and other methodological limitations. The purpose of this doctoral thesis was to evaluate the association of ECT with pharmacological treatment in MDD and its influences on the levels of Brain Derived Neurotrophic Fator (BDNF), proinflammatory (IL-2, IL-6, IL-17, TNF-α and IFN-γ) and anti-inflammatory (IL-4 and IL-10) cytokines, as well as its influences on clinical outcomes. In the first article, we observed that there were no significant differences in serum BDNF levels between the combined treatment group (ECT and pharmacotherapy) and the group that only used pharmacological treatment on admission and discharge, and no significant change in BDNF levels occurred in any group during the treatment. In patients, ECT did not restore BDNF levels to levels similar to healthy controls. In the second article, patients who achieved remission of the depressive symptoms with ECT had BDNF levels before treatment significantly higher than non-remitters, and these values did not vary with treatment. We concluded that higher levels of BDNF may predict remission with ECT even before its completion. Finally, in the third article, the combination of ECT with pharmacotherapy was associated with decreased levels of IL-6 and increased levels of TNF-α. Depressed patients, regardless of the treatment group that they were assigned, had a decrease in levels of IL-6 and IFN-γ. There were no significant findings for IL-2, IL-4, IL-10 and IL-17. The present doctoral thesis shed light on the association of ECT to pharmacological treatment in MDD in respect of biological markers and their relationship to clinical outcome.

A Depressão Maior (DM) é um transtorno altamente prevalente, recorrente e incapacitante, associado a prejuízo funcional e comprometimento da saúde física. Entretanto, ainda não encontrou-se uma definição precisa de seu construto e existe pouco consenso sobre subtipos do transtorno que apresentem utilidade clínica. Assim, os critérios diagnósticos atuais para DM delimitam um grupo bastante heterogêneo de quadros clínicos, provavelmente secundários a mecanismos fisiopatológicos igualmente heterogêneos. As últimas décadas acompanharam avanços significativos no entendimento dos mecanismos biológicos da DM. Porém, poucos destes avanços impactaram de forma significativa a clínica atual e muitos deles são controversos e pouco replicados por grupos de pesquisa independentes. O objetivo desta tese foi avaliar a heterogeneidade clínica da DM e seu impacto na associação do transtorno com marcadores biológicos. Para isso, foram utilizados dois modelos que visam lidar com esta heterogeneidade propondo construtos mais homogêneos e com validade biológica. O primeiro, uma classificação categóricodimensional dos transtornos depressivos proposta por Parker et al. O segundo, uma divisão da escala de depressão de Hamilton em 3 subescalas, proposta por Bech et al, partindo de uma subescala unidimensional contendo aqueles que seriam os sintomas nucleares da depressão (HAM-D6). No nível clínico, foi encontrada uma conexão entre estes dois modelos, através da identificação de uma associação entre o subtipo melancólico de DM e a HAM-D6 (Artigo 1). No nível biológico, foi identificada uma correlação negativa entre a gravidade dos sintomas depressivos, medidos pela HAM-D6 e os níveis séricos de BDNF. Observou-se também uma importante variação sazonal desta correlação, cuja magnitude foi maior no inverno. Já na primavera o BDNF se correlacionou melhor com a subescala de sintomas de resposta fisiológica ao estresse (Artigo 2). Além disso, foi avaliada a associação de 4 polimorfismos, previamente estudados em DM (5-HTTLPR, C-1291G do receptor α2A, Serina-9-Glicina do receptor D3 e val-66-met do BDNF), com os subtipos depressivos propostos por Parker et al, porém nenhum dos polimorfismos testados mostrou-se associado a algum dos subtipos deste modelo (Letter). Estes resultados sugerem a existência padrões clínicos mais homogêneos entre os pacientes com DM. Indicam ainda que a correlação do BDNF sérico com a gravidade da DM é afetada por estes padrões clínicos e por variações sazonais. / Major Depression (MD) is a highly prevalent, recurrent and disabling disorder, which is associated with functional and physical health impairment. However MD is a poorly defined construct and there is little consensus about clinically useful subtypes. Therefore, current criteria for MD delimitate a group of patients with very heterogeneous clinical features, likely secondary to also heterogeneous pathophysiological mechanisms. Last decades witnessed significant advances in the understanding of MD biological mechanisms. However, few of them significantly impact psychiatric clinic. Moreover many of them are controversial and poorly replicated by independent research groups. The objective of this thesis was to assess the clinical heterogeneity of MD and its impact on the association between the disorder and biological markers. The study used two models, both intending to deal with MD heterogeneity by proposing constructs that are more homogeneous and have biological validity. The first is a categorical-dimensional classification of depressive disorders proposed by Parker et al. The second is a split of the Hamilton Depression Rating Scale into 3 subscales, proposed by Bech et al, starting from a unidimensional subscale that contains those that would be the nuclear symptoms of depression (HAM-D6). At the clinical level, a link between these two models was observed through the identification of an association of the melancholic subtype of MD with the HAM-D6 (paper 1). At the biological level, a significant negative correlation between depression severity, as assessed by the HAM-D6, and serum BDNF was found. This correlation was greater at winter, indicating a relevant seasonal variation. At spring, serum BDNF was better correlated with the unspecific stress arousal symptoms (Paper 2). Beyond that, no association was found between four polymorphisms (5-HTTLPR, α2A receptor C-1291G, D3 receptor Serin-9- Glycin and BDNF val-66-met) with the depressive subtypes proposed by Parker et al (Letter). Results from this thesis suggest that more homogenous clinical patterns can be identified in the heterogeneous group of patients with MD. Results also indicate that the correlation of serum BDNF with the severity of MD is affected by these clinical patterns and by seasonal variations.

A depressão é uma síndrome psiquiátrica prevalente, crônica, incapacitante e potencialmente letal. Ainda assim, há muitas críticas ao modelo de depressão maior apresentado no DSM e na CID – grande parte centrando-se na imprecisão de sua definição clínica, que resultaria na vasta heterogeneidade fenotípica apresentada. Diversas alternativas já foram propostas na tentativa de reduzir essa heterogeneidade. Dentre essas, destacam-se duas abordagens: uma categorial, em que indivíduos são colocados em subcategorias separadas e mutuamente excludentes, e outra dimensional, em que sintomas são agrupados, dentro de diferentes complexos sintomatológicos (ou dimensões), que poderiam coexistir em diferentes graus em cada paciente de forma individual. Os objetivos desta tese são: (a) propor um modelo que seja capaz de melhor abarcar a heterogeneidade clínica da síndrome depressiva – através da investigação de sua multidimensionalidade; e então, (b) testar a validade desse modelo, verificando sua associação com trauma infantil, um relevante fator de risco para depressão na vida adulta. Esta tese compõe-se de dois artigos científicos, utilizando uma amostra ambulatorial de pacientes com depressão maior, atendidos em um serviço universitário de referência para o tratamento desse transtorno. O artigo 1 (n=399) teve como objetivo explorar a dimensionalidade latente do constructo depressivo, integrando informações de instrumentos que medem depressão a partir de diferentes perspectivas: o Inventário de Depressão de Beck, a Escala de Depressão de Hamilton e o Core Assessment of Psychomotor Change. Utilizaram-se os procedimentos de Análise Fatorial Exploratória (EFA) e Confirmatória (CFA) para a análise dos dados. Obtiveram-se seis fatores, organizados em ordem crescente de gravidade: 1) sexual, 2) cognitivo, 3) insônia, 4) apetite, 5) não-interatividade/retardo psicomotor e 6) agitação. Concluiu-se que a integração de sinais e sintomas, a partir das perspectivas de clínicos e pacientes, pode ser uma boa alternativa para a abordagem de questões clínicas e de pesquisa relativas à multidimensionalidade da síndrome depressiva. O artigo 2 (n=217) investiga possíveis associações entre as dimensões de depressão encontradas no artigo 1 com história de trauma na infância. Investiga-se um fator geral de trauma, e também distintos subtipos: abuso físico, abuso emocional, abuso sexual, negligência física e negligência emocional, através do Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) e dos procedimentos estatísticos Path Analysis e Multiple Indicators Multiple Causes (MIMIC). Encontrou-se associação entre trauma na infância e a dimensão cognitiva de depressão. Não foi encontrada associação de trauma com nenhuma outra das dimensões depressivas. Uma investigação das subdimensões de trauma revelou associação entre abuso emocional na infância e gravidade na dimensão cognitiva de depressão na vida adulta. Nenhum outro subtipo de trauma esteve associado à dimensão cognitiva, ou a nenhuma outra dimensão depressiva. Os resultados sugerem que trauma na infância, e especialmente abuso emocional, podem ser fatores de risco específicos para o desenvolvimento de sintomas cognitivos de depressão na vida adulta. Esses achados podem ter implicações terapêuticas e conceituais, tanto para a pesquisa quanto a prática clínica. Esta tese contribui para um maior entendimento da heterogeneidade clínica da depressão maior, por meio de uma abordagem psicométrica que busca integrar informações através de distintas unidades de análise, e da sua relação com trauma na infância. / Major depression is a prevalent, chronic, disabling, and potentially lethal psychiatric syndrome. Nevertheless, the model of depression presented in the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders and the International Classification of Diseases has been the target of various critics – most of them centered on its imprecise clinical definition, which would be responsible for its vast phenotypical heterogeneity. Many alternatives have been proposed in an attempt to reduce this heterogeneity. Broadly speaking, two approaches have been used: a categorical one, in which individuals are fit into subcategories that are separate and mutually exclusive, and a dimensional one, in which symptoms are grouped together within different symptom complexes (or dimensions) that may coexist to different degrees in individual patients. This thesis has two objectives: (a) the proposal of a model that is capable of better apprehending the clinical heterogeneity of the depressive syndrome – through the investigation of its multidimensionality; and then, (b) testing the validity of this model by searching for associations between the proposed model and childhood trauma, a relevant risk factor for depression in adulthood. Two scientific papers integrate this thesis. Both of them use a clinical sample of major depressive outpatients from a mood disorder unit located in a university hospital. Paper 1 (n=399) explores the latent dimensionality of major depression, integrating information from instruments that measure depression from different perspectives: the Beck Depression Inventory, the Hamilton Depression Rating Scale, and the Core Assessment of Psychomotor Change. Exploratory (EFA) and Confirmatory Factor Analysis (CFA) were used to investigate the underlying dimensions of depression. Item-level analysis revealed that the multidimensional depressive construct could be organized into a continuum of severity in the following ascending order: 1) sexual, 2) cognitive, 3) insomnia, 4) appetite, 5) non-interactiveness/motor retardation, and 6) agitation. An integration of both signs and symptoms, as well as the perspectives of clinicians and patients, might be a good clinical and research alternative for the investigation of multidimensional issues within the depressive syndrome. Paper 2 (n=217) investigates the associations between a history of childhood trauma and the dimensions of depression found in paper 1. Path analysis and Multiple Indices Multiple Causes (MIMIC) models were used to investigate associations between general childhood trauma and childhood maltreatment modalities (i.e., emotional, sexual, and physical abuse; emotional and physical neglect) with dimensions of depression. Results showed that the overall childhood trauma index was uniquely associated with the cognitive aspects of depression, but not with any other depressive dimension. An investigation of childhood maltreatment modalities revealed that emotional abuse was consistently associated with depression severity in the cognitive dimension. These results suggest that childhood trauma, and specifically emotional abuse, could be significant risk factors for the subsequent development of the cognitive symptoms of major depression. These influences might be specific to this depressive dimension and not found in any other dimension, which might have conceptual and therapeutic implications for both clinicians and researchers. This doctoral thesis contributes to a better understanding of the clinical heterogeneity of major depression by means of a psychometric approach that seeks to integrate information through distinct unities of analysis, and through its relationship with childhood trauma.