[pt] A pandemia da COVID-19 infectou uma grande quantidade de indivíduos e provocou elevado número de óbitos no mundo. No Brasil, reforçou disparidades regionais no sistema de saúde e provocou elevada mortalidade hospitalar. Isto chamou a atenção para um estresse no sistema de saúde e levantou a hipótese de que o acesso desigual poderia afetar a mortalidade hospitalar na pandemia. Assim, este estudo utilizou a metodologia da Design Science Research (DSR) junto ao ciclo de vida de Ciência de Dados para identificar como o acesso ao sistema de saúde impacta na mortalidade hospitalar. O acesso ao sistema de saúde é um conceito complexo e carente de uma definição consensual, o que motivou a elaboração de uma descrição que englobasse suas múltiplas características. Uma análise qualitativa da interação entre as camadas do acesso apontou a acessibilidade como esfera central. Portanto, este trabalho utilizou dados públicos do Sistema Integrado de Vigilância Epidemiológica da Gripe (SIVEP-Gripe) para entender como a acessibilidade impactou na mortalidade hospitalar por COVID-19 no Brasil no ano epidemiológico de 2020 ao avaliar as diferenças entre aqueles que foram internados em seus municípios de residência e os que tiveram que se deslocar para outras cidades. Os resultados mostraram que 26 por cento dos pacientes hospitalizados neste período foram internados em um município diferente do que residem. Além disso, existiu um grande deslocamento de municípios da periferia das capitais em direção às capitais. Estas periferias apresentavam elevada mortalidade hospitalar e baixo nível de recursos no sistema de saúde, o que pode ter motivado a evasão. Além disso, a partir de um modelo de regressão logística de efeitos mistos, verificou-se que aqueles que deixaram seus municípios de moradia apresentaram maior chance de óbito do que aqueles que ficaram. Isto mostrou que uma deficiência na acessibilidade impactou a mortalidade hospitalar de forma negativa. / [en] The COVID-19 pandemic infected many individuals and caused a high number of deaths around the world. In Brazil, it highlighted the regional healthcare disparities and caused high in-hospital mortality. This drew attention to the system s burden and raised the question that uneven access could affect in-hospital mortality during the pandemic. Therefore, this study used the Design Science Research (DSR) methodology paired with the Data Science life cycle to identify how the healthcare access affects in-hospital mortality. Access is a complex concept, lacking a consensual definition, which motivated us to create a conceptualization that encompasses its multiple characteristics. A qualitative analysis of the interaction among the layers of this new definition pointed to accessibility as the main issue. Thus, this work used public data from the Sistema Integrado de Vigilância Epidemiológica da Gripe (SIVEP-Gripe) to better understand how it affected the in-hospital mortality among COVID-19 inpatients in Brazil during the epidemiological year of 2020. This was conducted by evaluating the differences between those hospitalized in their city of residence and those that had to go to other cities. Results showed that, in this period, 26 per cent of inpatients were not hospitalized in their city of residence. Also, there was a noticeable flux of patients from towns on the periphery of the state capitals to the capitals. These peripheries presented higher in-hospital mortality and a lower level of healthcare resources, which may have motivated the movement. Besides, the development of a mixed effects logistic regression model evidenced that inpatients that left their cities of residence had a higher chance of death than those that stayed. This showed that a deficiency in accessibility caused a negative impact in in-hospital mortality.

[pt] O não comparecimento (no-show) dos pacientes a consultas agendadas tem um impacto significativo nos sistemas de saúde. Apesar do crescimento da pesquisa científica sobre os fatores que influenciam o no-show, não há uma síntese atual do estado da arte neste tema, e até à data, nenhuma revisão sistemática que englobe todas as especialidades. Assim, na tentativa de preencher esta lacuna, esta dissertação tem como intuito realizar uma revisão sistemática com três objetivos: (i) análise das características dos estudos segundo a metodologia empregada, continente, especialidade clínica, variáveis dependentes e taxas de no-show; (ii) síntese dos resultados sobre quais os fatores que afetam significativamente as taxas de não comparecimento; (iii) comparação desta análise com pesquisas anteriores. Utilizando a base de dados Scopus, 724 artigos foram encontrados, e destes, 105 selecionados para análise. A literatura indica que o no-show de pacientes não acontece aleatoriamente, e compreender as características que estão relacionadas à perda de compromissos agendados é importante para o desenvolvimento de melhorias no que tange ao comparecimento, além de possibilitar o uso dessas informações nas práticas de programação de agendamento. Concluiu-se que a taxa média de no-show foi de 23 por cento e que é mais comum entre os pacientes: jovens; de baixo nível sócioeconômico; que residem a uma distância elevada da clínica; que tem plano de saúde público ou nenhum plano; e que são atendidos por médicos menos experientes. Têm-se como os fatores mais significativos, a data de agendamento distante da data da consulta e o aumento de histórico prévio de consultas perdidas. / [en] The failure to attend to scheduled appointments (no-show) has a significant impact on healthcare systems. Despite the growing of scientific research on the factors that influence no-show, there is not a current summary of the state of art in this area, and systematic review covering all medical fields. In order to fill this gap, this dissertation has the intention to conduct a systematic literature review with three goals: (i) to summarize the characteristics of the studies according to methodology, country, clinical specialty, dependents variables, and no-show rates; (ii) to gather and integrate the results of the factors that significantly affect the non-attendance rates; (iii) to compare this analysis with previous researches. The literature indicates that the no-show does not happens randomly, and to understand the characteristics related to missed appointments is important to improve attendance, allowing the use of this information in scheduling practices. Using the Scopus database, 724 articles were reviewed and 105 selected for analysis. The average no-show rate was 23 percent, and it is most common in patients: younger, low socioeconomic level, greater distance from home to the clinic, with public health insurance or no insurance, and attended by less experienced provider. The most significant factors are high lead time and high rates of previously missed appointment.

[pt] Os sistemas de agendamento de consultas tradicionalmente realizam as marcações dos pacientes em intervalos fixos de tempo, sem levar em consideração diversos fatores de complexidade do sistema de saúde. Isso pode causar mão de obra ociosa em alguns períodos do dia e longas filas de espera de pacientes em outros momentos. Nesse contexto, esta dissertação tem como intuito propor uma nova política de agendamento para uma clínica especializada em cirurgia bariátrica do Rio de Janeiro, considerando os fatores desse sistema: tempos de serviços estocásticos, impontualidade do paciente, atrasos e interrupções do serviço, e presenças de no-shows. Esta dissertação analisou diversos cenários com overbooking (marcação de pacientes adicionais), e testou as principais políticas por meio de simulação, propondo a mais adequada para a clínica. As 18 políticas de agendamento aplicadas foram encontradas através de uma extensa revisão sistemática da literatura. Com a utilização da política de agendamento OFFSET, foi possível aumentar o número de atendimentos em 30 por cento para o agendamento do principal provedor da clínica, mantendo o nível de serviço prestado. Além disto, foi proposta uma nova política de agendamento, denominada DOME CYCLE, que teve resultados superiores às demais políticas da literatura na média dos cenários realizados. / [en] Appointment-scheduling systems traditionally schedule patient appointments at fixed intervals, without taking into account several complexity factors of health-care system. This schedule can make the server idle at certain times of the day and can produce long queues of patients at other times. In this context, the objective of this study is to propose a new scheduling policy for a clinic specialized in bariatric surgery in Rio de Janeiro, considering the following factors of this system: stochastic service times, patient unpunctuality, delays and interruptions of the provider and presences of no-shows. This study analyzed several scenarios with overbooking, and tested the main policies with a simulation model, proposing the most appropriate for the clinic. The 18 scheduling policies applied were found through an extensive systematic review of the literature. With the use of the OFFSET scheduling policy, it was possible to increase the number of appointments by 30 percent to the scheduling of the main clinic provider, maintaining the level of service provided. In addition, a new scheduling policy, called DOME CYCLE, was proposed, which has outperformed the other policies in the average of the tests performed.

[pt] A gestão adequada dos recursos de saúde é essencial para fornecer os cuidados ideais aos pacientes, especialmente em condições de alta pressão no sistema ou recursos limitados. O benchmarking é útil para avaliar o desempenho e a qualidade do atendimento em sistemas de saúde e para identificar pontos de melhoria. Na unidade de terapia intensiva (UTI) isto é essencial, pois nela há ocorrência de casos complexos, custos elevados e geração de conhecimento relevante para o tratamento de doenças graves. Em condições normais, a avaliação do desempenho em terapia intensiva é uma tarefa difícil, uma vez que métricas de desempenho devem levar em conta o perfil dos paciente admitidos e os aspectos organizacionais da unidade. Condições de alta pressão no sistema aumentam a variabilidade no uso de recursos e, portanto, a unidade passa desempenhar de maneira incomum. Um desses cenários é a pandemia COVID-19, que sobrecarregou os sistemas de saúde pelo mundo desde dezembro de 2019, especialmente em termos da terapia intensiva. Esta tese tem como objetivo avaliar a utilização de recursos e o desempenho dos sistemas de saúde nos cenários de pré e durante a pandemia de COVID-19. Utilizando dados de hospitais brasileiros, desenvolvemos seis estudos individuais com o objetivo de realizar benchmarking em UTIs em um período pré-pandêmico e compreender o uso de recursos e resultados da unidade durante a progressão da pandemia. Cada trabalho foi executado como um projetosde Ciência de Dados seguindo o Ciclo de Vida da Ciência de Dados, embasado pelo Design Science framework, e usando diferentes técnicas e modelagens estatísticas para analisar dados. Os principais resultados mostraram que antes da pandemia os dados de UTIs brasileiras indicavam que a avaliação das métricas de qualidade e a vigilância ativa de infecções eram atividade organizacionais associadas às unidades eficientes. Além disso, durante o período de pandemia o uso de recursos e os desfechos variaram temporal e regionalmente no Brasil. Regiões com sistemas de saúde mais vulneráveis e menor disponibilidade de recursos de UTI, tais como Norte e Nordeste, apresentaram panoramas desfavoráveis em comparação às regiões Sul e Sudeste. Este impacto no sistema de saúde brasileiro foi intensificado em um segundo surto da pandemia, mostrando aumento no uso de recursos respiratórios e mortalidade. Por fim, ao avaliar uma rede de hospitais privados com grande disponibilidade de recursos, verificamos que a mortalidade geral foi baixa, e o suporte respiratório não invasivo foi independentemente associado à redução da mortalidade. / [en] The adequate management of healthcare resources is essential to provide optimal patient care, especially under high stress/strain conditions or limited resources. Benchmarking is helpful to evaluate the performance and quality of care within these systems and provide targets for improvement. This is especially important for the intensive care units (ICUs), which deal with complex cases, high costs and provides relevant insights for treating severe diseases. Under usual conditions, assessing performance in intensive care is complex since metrics must account for the patient s case-mix and the unit s organizational settings. When high strain or stress conditions arise, the resource use increases, and the unit performs in unusual conditions. One of these settings is the COVID-19 pandemic, which has overwhelmed healthcare systems worldwide since December 2019, notably intensive care resources. This thesis aims to evaluate the use of resources and performance of healthcare systems under the perspectives of before and during the COVID-19 pandemic. Using data from Brazilian hospitals, we developed six individual studies aiming to perform ICU benchmarking in a pre-pandemic period and understand the use of ICU resources and outcomes during the progression of the pandemic. We managed each work as data science projects following the Data Science Life Cycle, under the Design Science research framework, and used different statistical approaches to analyze data. Our main results show that before the pandemic, the assessment of quality-of-care metrics and active surveillance of infections were associated with efficient ICU units. During the pandemic period, the use of resources and outcomes varied temporally and regionally in Brazil. North and Northeast, regions with more vulnerable healthcare systems, showed poor outcomes and lower availability of ICU resources than South and Southeast regions. The impact on the Brazilian healthcare system was intensified in a second pandemic surge, showing increasing use of respiratory resources and mortality. Finally, when evaluating the mortality evolution in a network of private hospitals that underwent preparedness and presented large availability of resources, the overall mortality was low and decreased over time. Noninvasive respiratory support was independently associated with a reduction in mortality.

[pt] Inspirada pelo instrumental teórico-metodológico foucaultiano e pós-colonial, a presente tese investigará os sentidos atribuídos ao direito à saúde, argumentando que as políticas que permitem a preservação da vida na atualidade têm envolvido, sobretudo, um processo doméstico de (re)definição do demos e de quem a ele pertence, ao mesmo tempo em que tem seus limites influenciados e constrangidos pela política internacional. Para tanto, esta tese observará que a defesa do direito à saúde nos territórios pós-coloniais levanta três problemas. Em primeiro lugar, está a urgência em se enfrentar a racialização que mantém viva a opressão colonial no âmbito doméstico, e que impede a inclusão das parcelas mais vulneráveis da população no conjunto de direitos humanos que devem ser preservados pelo Estado. Em segundo lugar, está o desafio de gerir, de maneira sustentada, políticas globais que tenham como ponto de partida os determinantes sociais da saúde que perpetuam a vulnerabilidade das populações nos países em desenvolvimento. Em terceiro lugar, a presente tese argumentará ainda que é justo quando se logra conceber, constitucionalmente, a totalidade da população como cidadã no terreno nacional, que a própria concepção de cidadania é ressignificada e esvaziada na esfera internacional, impedindo a completude do ciclo de direitos. Na virada para o século XXI, a consolidação da governança neoliberal facilitou as manobras nas interrelações entre saúde, direitos e economia, normalizando o sofrimento humano em escala global e reduzindo a saúde à possibilidade do consumo médico e não à realização de uma vida plena e saudável. Ao excluir as dimensões políticas, socioeconômicas e ambientais dos processos de tomada de decisão que tornam possível a vida com boa saúde, a governança neoliberal nos levaria a um cenário global de generalização da necropolítica, onde o direito à saúde seria ressignificado pela complexidade de sua fragmentação e da multiplicidade de atores envolvidos em sua execução. À luz da experiência brasileira na construção do maior sistema de saúde pública do mundo, esta tese buscará compreender as condições de possibilidade para a preservação da vida em um contexto de encolhimento de direitos e de espaços democráticos ao redor do mundo. / [en] Inspired by a Foucauldian and postcolonial theoretical-methodological framework, this thesis will investigate the meanings attributed to the right to health, arguing that the policies that allow the preservation of life today have involved, above all, a domestic process of (re)definition of demos and of who belongs to it, while having its limits influenced and constrained by international politics. Thus, this thesis will observe that the defense of a right to health in post-colonial territories raises three problems. Firstly, there is an urgent need to tackle the racialization that keeps colonial oppression alive at home, and that prevents the inclusion of the most vulnerable parts of the population in the set of human rights that must be preserved by the State. Secondly, there is the challenge of managing, in a sustainable manner, global policies that have as their starting point the social determinants of health that perpetuate the vulnerability of populations in developing countries. Thirdly, the present thesis will argue that it is right when it is possible to conceive, constitutionally, the entire population as a citizen in the national territory, that the very conception of citizenship is re-signified and emptied in the international sphere, preventing the completion of a cycle of rights. At the turn of the 21st century, the consolidation of neoliberal governance facilitated the maneuvers in the interrelationships between health, rights, and the economy, normalizing human suffering on a global scale and reducing health to the possibility of medical consumption and not to the accomplishment of a full and healthier life. By excluding political, socioeconomic, and environmental dimensions from decision making process that make life in good health possible, neoliberal governance would lead us to a global scenario of necropolitics generalization, where the right to health would be re-signified by the complexity of its fragmentation and the multiplicity of actors involved in its execution. Considering the Brazilian experience in constructing the largest public health system in the world, this thesis will seek to understand the conditions of possibility for the preservation of life in a context of shrinking rights and democratic spaces around the world.