tesis por compendio de publicaciones / Objetivos Describir el desarrollo y la evaluación psicométrica inicial de un instrumento de medida de movilidad para unidades postagudas de rehabilitación (Mobam-in). Evaluar la eficacia del marco contextual Mobam para la construcción de instrumentos basados en actividades de movilidad. Determinar la incidencia de efectos adversos y sus determinantes en ancianos hospitalizados en unidades de rehabilitación. Comparar la incidencia de efectos adversos entre ancianos a partir de 75 años, y menores de 75 años. Evaluar la relación entre la ocurrencia de efectos adversos y el cambio en el nivel de discapacidad entre la admisión y el alta en pacientes ancianos hospitalizados en unidades de rehabilitación. Método Estudio prospectivo de cohortes realizado en la unidad de rehabilitación de un hospital público. Se reclutó una muestra de 239 sujetos para el estudio dirigido al desarrollo del instrumento Mobam-in. Una submuestra de 216 sujetos fue seguida durante su estancia, para estudiar la incidencia de efectos adversos, sus determinantes y los cambios en niveles de discapacidad. El desarrollo inicial del instrumento Mobam-in se basó en la integración de ítems de instrumentos en categorías de actividades de movilidad de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF). El instrumento Mobam-in fue usado para la evaluación de niveles de discapacidad y para la medición inicial de la discapacidad en las actividades de movilidad. La ocurrencia y tipo de efectos adversos fueron registrados. Se consideró tanto las variables asociadas a efectos adversos como las consecuencias de los mismos. Se usó registros y cuestionarios autoadministrados para la recogida de variables sociodemográficas, clínicas y funcionales. Resultados En la creación-desarrollo de Mobam-in, el escalaje multirasgo y los análisis factoriales confirmatorios confirmaron la asunción de unidimensionalidad de dominios. Las cinco dimensiones mostraron estabilidad a través de grupos diagnósticos. El modelo Rasch reveló que los ítems podían ser situados a lo largo de un continuo en cada dimensión, cumpliendo criterios de bondad de ajuste. La fiabilidad test-retest resultó excelente, y grupos con condiciones de mayor severidad y menor independencia puntuaron peor. Veintiséis pacientes (12%) sufrieron algún efecto adverso en el seguimiento de la cohorte, siendo las caídas el más frecuente (8.3%). El grupo de pacientes de edad igual o superior a 75 años experimentó mayor número de efectos adversos que los pacientes menores de 75 años (15.6% vs. 4.3%, P = 0.02). Los modelos de regresión logística multivariable mostraron una fuerte asociación entre la edad y cualquier efecto adverso (odds-ratio=1.06; 95%Cl=1.03-1.12), así como entre la edad y los efectos de caída (odds-ratio=1.1; 95%CI=1.02-1.17). Un total de 159 pacientes experimentaron mejora funcional entre admisión y alta, 56 permanecieron estacionarios, y nadie sufrió declinaciones. La experiencia de efectos adversos de caída (odds-ratio=0.32, 95%CI=0.11–0.97) y el grupo diagnóstico (odds-ratio=3.91, 95%CI=1.34–11.38) son factores predictores específicos de mejora en el nivel de discapacidad. Conclusiones El instrumento Mobam-in cubre cinco dimensiones, es fiable, válido y capaz de discriminar entre sujetos con diferentes niveles funcionales y de severidad. El marco contextual Mobam es eficaz para la construcción de instrumentos de medida de resultado basados en actividades de movilidad. El porcentaje de ancianos que experimentan efectos adversos en unidades postagudas de rehabilitación es similar al porcentaje hallado por otros autores en unidades no-quirúrgicas. La edad es un determinante fundamental en la ocurrencia de efectos adversos hospitalarios en unidades de rehabilitación. Pacientes ancianos con edades iguales o superiores a 75 años son más propensos a la experiencia de efectos adversos en unidades postagudas de rehabilitación. La ocurrencia de efectos adversos de caída y el grupo diagnóstico son factores predictores específicos de cambio en el nivel de discapacidad / Objectives To describe the development and initial psychometric evaluation of a mobility measure for inpatient postacute rehabilitation settings (Mobam-in). To evaluate the efficacy of the Mobam framework for building outcome instruments. To determine the incidence and determinants of adverse events between elderly patients aged 75 years and over, and patients under 75 years old. To assess the relationship between the occurrence of adverse events and the changes affecting the level of disability between admission and discharge during inpatient rehabilitation programs in a cohort of older adults admitted to a rehabilitation unit. Methods Prospective cohort study conducted in the rehabilitation unit of a public hospital. A sample of 239 subjects was recruited for the development of the Mobam-in instrument. A subsample of 216 participants was followed during their stay, to study the incidence and determinants of adverse events, as well as the changes in the levels of disability. The initial development of the Mobam-in instrument was guided by integrating items from a wide variety of patient-oriented instruments to categories of mobility activities from the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). The Mobam-in instrument was subsequently used to evaluate the levels of disability, as well as for the initial assessment of disability in mobility activities. The occurrences and types of adverse events were reported. The variables associated either with the occurrence of adverse events or with the consequences of those events were considered. Records and auto-administrated questionnaires were used for collecting socio-demographic, clinical, and functional data. Results Concerning the development of the Mobam-in instrument, multitrait and confirmatory analyses supported the assumption of unidimensionality. The five dimensions appeared to be stable across diverse diagnostic groups. Rasch model (Masters’ partial credit) showed that all items could be located along a continuum in each dimension, with goodness-of-fit criteria of infit and outfit mean-square values between 0.6 and 1.4. Test-retest reliability was excellent (intraclass correlation coefficients median, .98). Groups with more severe conditions and lower functional independence scored lower on Mobam-in scales, as hypothesized. Twenty-six patients (12%) experienced at least an adverse event during the study. Fall-related events were the most frequent (8.3%). Patients aged 75 years old and above experienced higher number of adverse events than those aged under 75 years (15.6% vs. 4.3%, P=0.02). When performing multivariable logistic regression models, age showed strong association with fall-related events (odds-ratio=1.1; 95% confidence interval=1.02-1.17) and overall, when all types of events were combined (odds-ratio=1.06; 95% confidence interval =1.03-1.12). A total of 159 participants experienced an improvement at discharge, 56 made no change, and no participants experienced a decline. The occurrence of fall-related events (odds-ratio=0.32, 95%CI=0.11–0.97) and the diagnostic group (odds-ratio=3.91, 95%CI=1.34–11.38) are specific predictive factors of change in the level of disability. Conclusions Mobam-in covers 5 dimensions of mobility activities. It is a reliable and valid instrument, useful to discriminate on the basis of both a severity-based condition and functional independence. The Mobam framework is an effective reference for building outcome instruments. The incidence rates of older inpatients experiencing adverse events in postacute rehabilitation settings are consistent with other studies using elderly patients hospitalized in non-surgical departments. Age is a major determinant in the occurrence of adverse events during hospital stays in rehabilitation units. Some older patients are more likely to experience adverse events than others, in special those aged 75 years and older. The occurrence of fall-related events and the diagnostic group are specific predictive factors for changes in the levels of disability.

OBJETIVOS. Comparar el impacto de la salud oral en la calidad de vida (OHRQoL) de un grupo de mujeres gestantes incluidas en un programa de salud bucodental con respecto a un grupo control de mujeres nos gestantes. Estudiar la influencia de distintas variables sociodemográficas y clínicas sobre la calidad de vida oral de las mujeres embarazadas. METODOLOGÍA. Se ha utilizado el indicador sociodental OHIP-14 en su versión validada al español aplicándolo sobre un grupo de 113 mujeres gestantes españolas de la localidad de Molina de Segura en la Región de Murcia sometidas a un programa específico de cuidados orales y otro grupo control de otras 113 mujeres en edad fértil no gestantes del municipio de Alcázar de San Juan en Castilla-La Mancha. Se recogieron en ambos grupos variables sociodemográficas, hábitos higiénicos y nutricionales, CAOD, CPI, tipo de consulta odontológica, autovaloración de salud oral y general, necesidades percibidas de tratamiento odontológico, y se estudió la influencia de las mismas sobre la calidad de vida oral. Para el análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 12.0 realizando los contrastes mediante test t de Student, ANOVA, coeficiente de correlación de Pearson y la prueba de χ2 de Pearson, según el tipo de variable. RESULTADOS: La media de edad para los grupos estudio y control fue 32,9 ± 4,9 y 32,1 ± 5,8 años respectivamente. Dentro del grupo estudio de embarazadas, el 82,3% eran españolas, tres cuartas partes de la muestra (n=113) estaban casadas (74,3%) y el 70,7% trabajadoras activas, con un 46,9% de estudios secundarios. Se ha observado un aumento significativo en los hábitos nutricionales saludables entre las mujeres gestantes. La mujer embarazada valora mejor su estado de salud general y bucal que la no gestante, además tiene menos necesidades percibidas de tratamiento odontológico. Se ha observado una peor salud periodontal para el grupo control, no detectándose diferencias estadísticamente significativas en la prevalencia de caries entre los grupos. Influyen sobre la calidad de vida oral de las gestantes: edad, desempleo, nivel de estudios, inmigración, frecuencia de cepillado, tipo de consulta odontológica, autovaloración del estado de salud general y bucal, necesidades percibidas de tratamiento. CONCLUSIÓN: Los resultados de nuestro estudio han puesto de manifiesto que las mujeres embarazadas sometidas a un programa de cuidados odontológicos durante la gestación tienen mejor calidad de vida oral que las no gestantes. / OBJECTIVES. Compare the impact of Oral Health on Quality of Life (OHRQoL) of a group of pregnant women enrolled in a program of oral health with respect to a control group of nonpregnant women. To study the influence of different sociodemographic and oral clinical variables on the quality of life of pregnant women. METHODOLOGY. We used the sociodental indicator OHIP-14, previously validated into a Spanish version, applying it to a group of 113 pregnant women in the Spanish city of Molina de Segura in Murcia, under a specific preventive oral care program and a control group of other 113 non pregnant women of childbearing age in the town of Alcazar de San Juan (Castilla-La Mancha). In both study groups were collected the following variables: sociodemographic, hygienic and nutritional habits, DMFT, periodontal communitary index, type of dental practice, self-assessment of oral and general health, perceived need for dental treatment, and the influence of all of these on the quality of oral life. For data analysis SPSS version 12.0 was used making the contrasts by Student t test, ANOVA, Pearson correlation coefficient and Pearson χ2 test. RESULTS:. The mean age for the study and control groups was 32.9 ± 4.9 and 32.1 ± 5.8 years respectively. Within the study group of pregnant women, 82.3% were Spanish, 74,3% were married and 70.7% active workers, with 46.9% secondary education. There has been a significant increase in healthy eating habits among pregnant women. Pregnant women better value hers general health and oral than nonpregnant also they have less perceived need for dental treatment. I was observed a worse periodontal health for the control group detected no statistically significant differences in the prevalence of dental caries between both groups. I have been found an influence of the quality of life in pregnant among the following variables: age, unemployment, level of education, immigration, frequency of brushing, type of dental practice, self-reported general and oral health and perceived treatment needs. CONCLUSION: The results of our study have shown that pregnant women undergoing a preventive program of dental care during pregnancy have better oral quality of life than nonpregnant.

La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más frecuente y, sin duda alguna, el principal proceso determinante en el desarrollo de fracturas en los individuos de más de 50 años. La fractura de cadera representa su complicación más grave debido a su importante morbilidad y mortalidad. Al ser la osteoporosis una enfermedad ligada al proceso de envejecimiento, el proceso involutivo asociado a la edad favorece su aparición. Durante la segunda mitad del siglo XX se han analizado las tasas de incidencia de la fractura de cadera en las mujeres y en los varones de la mayoría de los países del mundo, con la intención de identificar su tendencia secular, a fin de implementar programas eficientes de prevención y de planificación del gasto sanitario. El objetivo de esta tesis es analizar sí se han producido cambios en la incidencia de la fractura de cadera en Cantabria entre los años 1988 y 2010 así como identificar las variables implicadas en la evolución de la tendencia secular de la fractura de cadera en nuestra región. / Osteoporosis is the most common metabolic bone disease and, undoubtedly, the major determinant factor in the development process of fractures in individuals over 50 years. Hip fracture is the most serious complication of osteoporosis due to its significant morbidity and mortality. As osteoporosis is a disease linked to the aging process, the involution associated with age favors its appearance. During the second half of the twentieth century, the incidence rates of hip fracture in women and in men in most countries, had been studied, in order to establish its secular trend, to implement effective prevention programs and planning the health spending. The objective of this thesis is to analyze the changes occurred in the incidence of hip fracture in Cantabria between 1988 and 2010 and identify the variables involved in the evolution of the secular trend of hip fracture in our region.

Sugammadex revierte de manera rápida y eficaz el bloqueo neuromuscular (BNM) inducido por rocuronio y vecuronio. Sin embargo, la dosis requerida para la reversión del BNM superficial es aún desconocida, y se utiliza la misma dosis que para revertir el BNM moderado. Se investigó si dosis menores de sugammadex en la reversión del BNM superficial obtienen resultados no inferiores a la dosis empleada habitualmente y si sugammadex a estas dosis es superior a la neostigmina. Se valora el impacto farmacoeconómico de sugammadex en la reversión del BNM superficial. Material y métodos: Tras la aprobación por el Comité de Ética e Investigación Clínica, se realizó un estudio observacional postautorización del fármaco sugammadex de no inferioridad de comparación de tres cohortes asincrónicas en pacientes tratados a diferentes dosis de sugammadex y con neostigmina. Se incluyeron un total 102 pacientes. Las intervenciones quirúrgicas se realizaron en el Hospital General Universitario Santa Lucía (Área de Salud II, de la Región de Murcia, Cartagena). Para llevar a cabo la evaluación económica, se realizó un análisis de coste-efectividad y un análisis umbral. Resultados: Sugammadex a dosis de 1 mg•kg-1 revierte de manera eficaz y segura el BNM superficial y es superior a la neostigmina en este grado de bloqueo. Existen menos efectos adversos al utilizar sugammadex a dosis de 1 mg•kg-1 en la reversión del BNM superficial que al emplear la dosis recomendada. La evaluación económica realizada demostró que sugammadex acorta la estancia del paciente en quirófano y en la Unidad de Reanimación. Conclusiones: Sugammadex 1 mg•kg-1 revierte de manera efectiva el BNM superficial y es no inferior a la dosis empleada habitualmente de 2 mg•kg-1. Sugammadex, de acuerdo al análisis umbral desarrollado, es coste-efectivo en la reversión del BNM superficial respecto a neostigmina. El uso de sugammadex supone un ahorro de tiempo que permitiría aumentar la programación quirúrgica. Palabras claves: sugammadex, neostigmina, bloqueo neuromuscular superficial, dosis, farmacoeconomía, coste-efectividad. / Introduction: Sugammadex effectively and rapidly reverses rocuronium and vecuronium-induced neuromuscular block (NMB). However, the required dose of sugammadex for smaller degrees is still unknown, so the same dose to reverse moderate BNM is used. We investigated if lower doses of sugammadex employed in shallow NMB produce no-inferior results compared to the common dose used and if this new dose of sugammadex is better than neostigmine. The analysis of the pharmacoeconomic impact of sugammadex in shallow NMB was also performed. Methods: After getting Ethics Committee and Clinical Research approval, an observational study post-authorization of non-inferiority with comparison of three asynchronous cohorts in patients treated with different doses of sugammadex and neostigmine was performed. A total of 102 patients were included. Surgical procedures were carried out at Santa Lucia Universitary Hospital (Cartagena, Spain). To perform the economic assessment, a cost-effectiveness and a threshold analysis were realized. Results: Sugammadex at doses of 1 mg•kg-1 reverses safely and effectively shallow NMB and is better than neostigmine. Less adverse effects have been seen employing sugammadex at doses of 1 mg•kg-1 in reversing shallow NMB compared to the recommended dose. The economic assessment showed that sugammadex reduces the patient's stay in the operating room and in the recovery unit. Conclusions: Sugammadex 1 mg•kg-1 effectively reverses shallow NMB and it is not inferior to the commonly used dose of 2 mg•kg-1. Sugammadex, according to the economic assessment developed, is cost-effective in reversing shallow NMB compared to neostigmine. The use of sugammadex saves time that can be employed to schedule more surgeries

Tesis por compendio de publicaciones / Objetivos: los objetivos esta tesis doctoral son determinar los efectos genotóxicos y citotóxicos de los bisfosfonatos en combinación con la radiación ionizante, con el fin de evaluar un posible efecto tóxico sinérgico de ambos tratamientos y determinar un posible efecto protector de algunos antioxidantes que podría permitir un aumento del efecto terapéutico y/o de las dosis administradas. Metodología: el efecto genotóxico se estudió con el test de micronúcleos en linfocitos humanos bloqueados citocinéticamente antes y después de una irradiación de 2 Gy; mientras que el efecto citotóxico se estudió con un ensayo de viabilidad celular (MTT) en las líneas celulares normales de próstata PNT2, tumorales de próstasta TRAMP-C1 y de melanoma metastásico B16F10 antes y después de la exposición a diferentes dosis de rayos X (0-20 Gy) en tratamientos combinados con bisfosfonatos (ácido zoledrónico, ibandronato y pamidronato) y con antioxidantes (apigenina, carnosol y ácido rosmarínico). Resultados y Conclusiones: los bisfosfonatos presentaron un efecto citotóxico según la dosis administrada, destacando la capacidad genotóxica y citotóxica de ácido zoledronico; y un efecto citotóxico sinérgico en el tratamiento combinado de radiación ionizante con ácido zoledronico. La administración de ciertos antioxidantes junto con los bisfosfonatos reduce la toxicidad de estos. La administración de antioxidantes disminuye el efecto lesivo inducido por la radiación ionizante, comportándose como una sustancia radioprotectora tanto del tumor como de las células normales no tumorales. Sin embargo, el carnosol y el ácido rosmarínico mostraron un efecto paradójico en las células del melanoma, ya que se comportan como radiosensibilizadores en estas células, por lo que podrían permitir una nueva estrategia que implicaría un efecto radiosensibilizador en estas células tumorales, pero al mismo tiempo con un efecto radioprotector en el tejido normal adyacente incluido en el mismo campo de irradiación. / ABSTRACT Objectives: the aims this Doctoral Thesis are determine the genotoxic and cytotoxic effects of bisphosphonates both separately and in combination with ionizing radiation, in order to assess the possible existence of a synergically toxic effect resultant from both therapies and determine the potentially protective effect of antioxidants against the toxicity induced by the bisphosphonates which might enable an increase in their therapeutic effect and/or the dose administered. Methods: the genotoxic effect was studied by means of the micronucleus test in cytokinesisblocked cells of human lymphocytes irradiated before and after a 2 Gy irradiation, while the cytotoxic effect was studied by a cell viability test (MTT) in the PNT2, TRAMP-C1 and B16F10 cell line before and after exposure to different X-ray doses (0–20 Gy) in the combined treatments with bisphosphonates (zoledronic acid, ibandronate and pamidronate) and antioxidants (apigenin, carnosol and rosmarinic acid). Results & Conclusions: the bisphosphonates tested present a dose-dependent cytotoxic effect, highlighting the genotoxic and cytotoxic capacity of zoledronic acid and a synergic cytotoxic effect exists in the combined treatment of ionizing radiation plus zoledronic acid, while the administration of certain antioxidants together with bisphosphonates reduces toxicity. The administration of certain antioxidants diminishes the toxic effects induced by the ionizing radiation, behaving in a radioprotective manner in both tumour and normal, non-tumour cells. However, carnosol and rosmarinic acid display a paradoxical effect in melanoma cells since they behave in a radiosensitizing manner in melanoma cells only and thus might allow for a new strategy involving a radiosensitizing effect in the aforementioned cells, yet at the same time a protective effect in normal adjacent tissue.

Objetivos: comparar las características dosimétricas, la supervivencia global y la calidad de vida de pacientes con cáncer de cabeza y cuello tratados con dos técnicas de radioterapia: 3D e IMRT. Metodología: se estudia el tratamiento y la evolución clínica de 168 pacientes consecutivos remitidos para tratamiento radioterápico a nuestra unidad desde agosto de 2005 hasta diciembre del 2009. Resultados: nuestros resultados muestran dosis de radiación menores en los tejidos sanos adyacentes al tumor con IMRT (p<0,001), con una supervivencia global de los pacientes similar en ambas técnicas y mejor calidad de vida en los pacientes tratados con IRMT a 2 y 3 años de seguimiento (p>0,001), fundamentalmente por el estado de dientes y saliva; observándose, además, una disminución significativa de intervenciones quirúrgicas en los pacientes tratados con IMRT (p<0,01). La técnica IMRT permite un mayor control dosimétrico de la radiación administrada al paciente con el aumento de su calidad de vida, aunque sin un incremento significativo de su supervivencia global. / Objectives: To compare dosimetric characteristics, global survival rates and quality of life (QoL) in head and neck cancer patients treated via two radiotherapy techniques: 3D and IMRT (intensity-modulated radiation therapy). Methodology: Treatment and clinical evolution of 168 consecutive patients referred to our unit for radiotherapy treatment from August 2005 to December 2009 were studied. Results: our results show lower radiation doses in healthy tissue surrounding the tumor when using IMRT (p<0.001), together with a similar global survival rate for both techniques and a higher quality of life at 2 and 3 year follow ups in those patients treated via IMRT (p<0.001), mainly due to the better condition of teeth and saliva; furthermore a significant decrease in surgical interventions required in patients treated via IMRT (p<0.01) was observed. IMRT allows for improved dosimetric control of the radiation administered in head and neck cancer patients with a resultant increase in quality of life, albeit without a significant increase in global survival rates.

The hypothesis of this doctoral thesis is two-fold: 1. Excessive portal vein flow is present immediately after portal reperfusion in the recipient and is the instigating factors in a series of events that ultimately lead to the development of “small-for-size” syndrome (SFSS). 2. A calibrated portocaval shunt prevents postreperfusion portal hyperperfusion and, thereby, the development of SFSS in partial liver grafts. The objectives of this doctoral thesis are as follows: 1. To produce a porcine model of acute SFS injury that does not use venovenous bypass, in order to study the presentation of SFSS and characterize the cellular lesion in relation to altered hepatic hemodynamics. 2. To study the effects of modifying portal vein flow through the creation of portocaval shunts of different sizes, each calibrated to achieve a distinct decrease in the amount of flow ultimately reaching the SFS liver graft. 3. To determine the optimal decrease in the amount of portal vein flow that is capable of preventing the deleterious consequences of portal hyperperfusion and improving postoperative graft function and survival in SFS liver grafts. / El trasplante hepático es el único tratamiento para pacientes que presentan enfermedad hepática en estado terminal pero la demanda de injertos hepáticos para trasplante excede enormemente el número de órganos disponibles. Debido a que un hígado sano posee una importante reserva funcional y capacidad regenerativa, el uso de injertos parciales representa una alternativa al trasplante con injertos de hígado completo. Sin embargo, el trasplante de injertos parciales requiere un estudio preoperatorio extenso para asegurar la obtención de un injerto adecuado funcionalmente para el receptor, así como una adecuada masa hepática remanente para el donante, y de este modo evitar el desarrollo del síndrome de “small-for-size” (SFS). Dicho síndrome se diagnostica clínicamente cuando aparece colestasis prolongada, coagulopatía, encefalopatía, ascitis intratable, hemorragia gastrointestinal y/o fallo renal en un paciente con una masa hepática <0.8% del peso del receptor o <30-40% del volumen hepático estándar, una vez se han excluido otras causas. Cuando el síndrome SFS aparece, provoca el fracaso del injerto hasta en el 50% de los receptores. La patogénesis del síndrome SFS es multifactorial y se ha asociado no sólo al hecho de trasplantar una masa hepática reducida, también a la presencia de un excesivo flujo portal, a una dificultad en el drenaje venoso a través de las venas hepáticas, a las condiciones físicas y metabólicas del receptor, a la esteatosis hepática y a una funcionalidad insuficiente del propio injerto en general. El flujo portal en particular es considerado como un factor esencial involucrado en la aparición de la disfunción y el fallo de un injerto hepático parcial. Aparte de una cuidadosa evaluación preoperatoria para evitar el trasplante de un injerto pequeño, se han utilizado varias estrategias adicionales en el ámbito clínico para evitar la aparición del síndrome SFS. La mayoría de dichas estrategias son quirúrgicas y consisten en procedimientos para favorecer el flujo de salida del injerto mediante la reconstrucción de las venas tributarias de la vena hepática media y/o la realización de venoplastias en las venas hepáticas, o en la reducción del flujo de entrada portal al injerto a través de la ligadura de la arteria esplénica, la realización de una esplenectomía y/o la creación de un shunt portocaval parcial. Las estrategias farmacológicas para la prevención de síndrome SFS han sido extensamente aplicadas en el contexto experimental, pero la experiencia clínica es muy limitada. El estudio del síndrome SFS en humanos es complicado ya que su aparición no es frecuente y cuando se sospecha se utilizan todos los mecanismos para intentar evitarlo. Por tanto, para obtener un mejor conocimiento de la patogénesis del síndrome de SFS en el contexto del trasplante hepático parcial, es importante desarrollar un modelo animal apropiado. Para conseguir este objetivo, varios grupos de investigadores han establecido diferentes modelos animales; algunos con animales pequeños como rata y ratón. Sin embargo, los modelos con animales grandes presentan características anatómicas y de tamaño que son directamente aplicables al ámbito clínico.

Objetivo Dada la asociación de polimorfismos en genes que codifican para los receptores de muerte (DR) con la susceptibilidad a padecer cáncer o enfermedades autoinmunes y con la respuesta al tratamiento anti-TNF decidimos estudiar SNPs en genes que codifican moléculas involucradas en la apoptosis por la vía extrínseca como son los TRAILR, FAS, TNFR y sus ligandos. El objetivo es evaluar la influencia de polimorfismos en genes que codifican para moléculas relacionadas con la apoptosis por vía extrínseca, como son rs763110, rs1800682, rs20576, rs2230229 y rs12488654, en los genes FASL, FAS, TRAILR1A y TRAIL respectivamente, en la susceptibilidad a padecer Espondilitis Anquilosante (EA) y en la variabilidad de respuesta al tratamiento con infliximab en pacientes diagnosticados de EA. Método Estudio observacional prospectivo de una población de pacientes diagnosticados de EA en tratamiento con infliximab procedentes de los Servicios de Reumatología de dos áreas de salud de la Región de Murcia. En el estudio de susceptibilidad genética se comparó la distribución de genotipos en los pacientes con EA con un grupo de controles sanos pertenecientes a la misma área geográfica. La evaluación de la respuesta al tratamiento con infliximab se realizó a través del porcentaje de mejora en el BASDAI y BASFI (20, 50 y 70%) a los 3, 6 y 12 meses desde el inicio del tratamiento. Para la detección de los polimorfismos se utilizaron sondas KASPar basadas en una PCR competitiva alelo específica empleando la tecnología FRET y un equipo de PCR a tiempo real 7500F de Applied Biosystems en placa de 96 pocillos. El estudio estadístico se realizó empleando el programa Epidat versión 4.1 y el estudio estadístico por haplotipos utilizando la página web SHEsis. Resultados El genotipo CC del polimorfismo rs763110 parece conferir un papel protector a desarrollar la enfermedad. Se observó una asociación significativa entre los portadores del alelo C del rs1800682 en FAS y una mayor respuesta al infliximab a los 3 meses desde el inicio del tratamiento según criterios de respuesta BASFI. En el estudio genético por haplotipos cabe destacar la combinación de los alelos T-T en el par ligando-receptor FAS y FASL y la combinación de alelos A-A en TRAILR1 se asociaron con una mayor respuesta al tratamiento con infliximab. Su presencia podría considerarse un predictor de respuesta al tratamiento con infliximab. Conclusiones La identificación de polimorfismos en genes relacionados con la apoptosis y la respuesta inmune podría ser útil en el manejo clínico de los pacientes con EA tratados con terapia biológica anti-TNF. / Objetive Given the association of polymorphisms in genes coding for Death Receptors (DRs) with susceptibility to cancer, autoimmune diseases and the response to anti-TNFα therapy we decided to study SNPs in genes coding for molecules involved in the apoptotic extrinsic pathway such as TRAILR, FAS, TNFR and their ligands. The objective is to evaluate the association between FASL, FAS, TRAILR1A and TRAIL gene polymorphisms involved in the apoptotic extrinsic pathway (rs763110, rs1800682, rs20576, rs2230229 and rs12488654) and genetic susceptibility to Ankylosing Spondylitis (AS) and the pharmacogenetics of patients with AS treated with anti-TNFα therapies. Method Longitudinal study of all patients with AS from Rheumatology Departments from two hospitals located in different geographical regions of Spain treated with infliximab. Genetic susceptibility genotype distribution was compared in AS patients with a group of healthy controls belonging to the same geographical area. The response to infliximab was assessed using the improvement percentage of Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) and Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI) (20, 50 and 70%) at 3, 6 and 12 months after starting infliximab therapy. Genotypes were determined using competitive allele-specific PCR (Kaspar), an SNP genotyping system that uses fluorescence resonance energy transfer (FRET) quencher cassette oligonucleotides. A 7500F real-time thermocycler was used for plate reading (Applied Biosystems). The statistical and haplotype analyses were made using the Epidat V.4.1. computer programme and the SHEsis on-line application respectively. Results The CC genotype rs763110 polymorphism FASL gene appears to confer a protective role to develop the disease. A significant association was observed between the C allele of rs1800682 polymorphism FAS gene and better response to infliximab at 3 months in AS patients according to response criteria BASFI. Genetic study by haplotypes include the combination of TT alleles in the ligand-receptor pair FAS and FASL and the combination of AA allels of TRAILR1 were associated with a better response to treatment with infliximab. This presence could be considered a predictor of response to treatment with infliximab. Conclusions The identification of polymorphisms in apoptosis-related genes could be useful in the clinical management of anti-TNFα therapy in AS patients.

Objetivos Estudiar polimorfismos presentes en genes relacionados con la activación de la apoptosis por la vía extrínseca para: 1. Valorar, mediante un estudio de susceptibilidad genética, la influencia de polimorfismos presentes en los genes que codifican para TRAILR1, TRAIL, FAS y FASL en el riesgo de padecer artritis reumatoide (AR). 2. Estudiar, a través de un estudio de farmacogenético, la influencia de polimorfismos presentes en los genes que codifican para TRAILR1, TRAIL, FAS y FASL en la respuesta al tratamiento con infliximab a los tres, seis y doce meses desde el inicio del tratamiento. 3. Evaluar en un estudio de haplotipos si la combinación de los polimorfismos estudiados tiene relación con la susceptibilidad a AR o con la respuesta al tratamiento con infliximab a los tres, seis y doce meses desde el inicio del tratamiento. Los polimorfismos objeto de estudio son en TRAILR1: rs20576 y rs2230229, en TRAIL: rs12488654, en FAS: rs1800682 y en FASL: rs763110. Material y métodos Los pacientes incluidos en el estudio proceden del Servicio de Reumatología del Hospital Universitario Santa María del Rosell de Cartagena (HUSMR). El periodo de estudio estuvo comprendido entre febrero de 2007 y febrero de 2010. En el estudio de susceptibilidad genética fueron incluidos 90 pacientes diagnosticados de AR, que se compararon con un grupo de 151 controles sanos. En el estudio farmacogenético de respuesta al tratamiento fueron incluidos 43 pacientes diagnosticados de AR y en tratamiento con infliximab. La valoración de la respuesta se hizo según los criterios de respuesta establecidos por la EULAR (European League Against Rheumatism). Estos criterios están basados en el cálculo del índice DAS-28(28-Disease Activity Score). El DAS-28 incluye la evaluación del dolor e inflamación en 28 articulaciones y considera además la VSG y la valoración global de la enfermedad. Según los criterios EULAR la respuesta al tratamiento puede ser clasificada como buena, moderada o ausente. Los pacientes se clasificaron en respondedores y no respondedores. La detección de los polimorfismos se realizó utilizando sondas KASPar basadas en una PCR competitiva alelo específica empleando la tecnología FRET para la detección de genotipos. Para ambos estudios el análisis estadístico se llevó a cabo utilizando los programas SHEsis y Epidat 3.1. Se confirmó que los genotipos cumplían con el equilibrio de Hardy-Weinberg Se empleó el test de χ2 de Pearson para los análisis y se consideró p<0,05 como estadísticamente significativo. Conclusiones 1. Los polimorfismos estudiados no han mostrado asociación con la susceptibilidad a padecer AR. 2. Se ha observado una tendencia a la significación en la asociación del alelo T en rs1800682 de FAS con el riesgo de AR. 3. Los haplotipos que incluyen los alelos T y C en las posiciones rs1800682 de FAS y rs763110 de FASL respectivamente, conjuntamente con el alelo A en rs20576 y rs2230229 de TRAILR1 se asocian con un mayor riesgo de padecer AR. 4. Los polimorfismos estudiados no mostraron asociación significativa con la respuesta a infliximab a los tres, seis y doce meses desde el inicio del tratamiento. 5. Los haplotipos que incluyen la combinación de alelos TT en rs1800682 de FAS y rs763110 de FASL, conjuntamente con la combinación AG en rs2230229 de TRAILR1 y rs12488654 de TRAIL se asocian a una peor respuesta al tratamiento con infliximab a los tres meses del inicio. 6. Los polimorfismos en genes relacionados con la apoptosis extrínseca parecen contribuir de forma combinada en la asociación con la respuesta al infliximab y podrían ser de utilidad en el manejo clínico de los pacientes AR tratados con este anticuerpo monoclonal. / Objectives: Study polymorphisms in genes related to activation of apoptosis by the extrinsic pathway to: 1. Assess, through a genetic susceptibility study, the influence of polymorphisms in genes encoding TRAILR1, TRAIL, FAS and FASL in the risk of rheumatoid arthritis (RA). 2. Study, through a pharmacogenetic study, the influence of polymorphisms in genes encoding TRAILR1, TRAIL, FAS and FASL in the response to infliximab at three, six and twelve months from the start of treatment. 3. Evaluate, through a haplotype study, whether the combination of the polymorphisms studied is associated with RA susceptibility or with response to treatment with infliximab at three, six and twelve months from the start of treatment. Polymorphisms under study are TRAILR1: rs20576 and rs2230229 in TRAIL: rs12488654, in FAS: rs1800682 and FASL: rs763110. Material and methods: Patients included in the study come from the Department of Rheumatology at the University Hospital Santa María del Rosell de Cartagena (HUSMR). The study period was between February 2007 and February 2010. 90 patients diagnosed with RA were included in genetic susceptibility study, which were compared with a group of 151 healthy controls. 43 patients diagnosed of RA and treated with infliximab were included in the pharmacogenetic study of response to treatment. Assessment of response was made according to response criteria established by the EULAR (European League Against Rheumatism). These criteria are based on the calculation of the DAS-28 index (Disease Activity Score 28). The DAS-28 includes the assessment of pain and inflammation in 28 joints and also considered the ESR (erythrocyte sedimentation rate) and the global disease assessment. This index takes into account the degree of improvement and the current situation of the patient. According to EULAR criteria of response to treatment it can be classified as good, moderate or absent. Patients were classified as responders and no responders. Detection of polymorphisms was performed through a competitive allele-specific PCR (KASPar) using the FRET technology for detection of genotypes. For both studies, statistical analysis was performed using 3.1 Epidat and SHEsis software. The genotype distributions were consistent with the Hardy-Weinberg equilibrium (p>0.5) Pearson χ2 test was used for the statistical analysis (p<0.05 was considered as statistically significant). Conclusions 1. Studied polymorphisms have shown no association with susceptibility to RA. 2. There has been a trend towards significance in the association of the T allele at rs1800682 (FAS) with RA risk. 3. Haplotypes including T and C alleles in rs1800682 (FAS) and rs763110 (FASL) and the A allele in rs2230229 and rs20576 (TRAILR1) are associated with a higher RA risk. 4. Studied polymorphisms showed no significant association with response to infliximab at three, six and twelve months from the start of treatment. 5. Haplotype including the combination of alleles TT at rs1800682 (FAS) and rs763110 (FASL) with AG combination alleles in rs2230229 (TRAILR1) and rs12488654 (TRAIL) is associated with a poorer response to treatment with infliximab at three months of onset. 6. Combination polymorphisms in the extrinsic apoptosis related genes seem to contribute in response to infliximab and could be useful in the clinical management of RA patients treated with this monoclonal antibody.

La patología del aparato locomotor consume gran cantidad de recursos económicos y asistenciales en la práctica médica diaria. Tan importante como solucionar dicha patología, es realizar un diagnóstico correcto de la misma, sin el cual, podríamos estar tratando determinadas patologías de forma completamente errónea. Actualmente, la radiología, supone una de las herramientas más poderosas en el diagnóstico de la patología del aparato locomotor, siendo una ayuda inestimable en identificar la causa de las molestias en el paciente. Cada problema requiere de la técnica diagnóstica correcta, y un mal uso de ellas, puede llevarnos a diagnósticos equivocados. La ecografía es una técnica asequible, rápida que permite visualizar imágenes a tiempo real. Algunos equipos de trabajo, han intentado utilizar dicha técnica en el diagnóstico de las lesiones del complejo fibrocartílago triangular (FCT), concretamente para la valoración del disco articular. No obstante, la escasa literatura publicada, así como resultados muy dispares, no ha permitido asegurar que la ecografía, sea útil para el diagnóstico de roturas en dicha estructura. En el presente trabajo, pretendemos evaluar si la ecografía, es una técnica diagnóstica válida para la identificación y valoración del disco articular del CFT. Nosotros creemos que, dada la base anatómica, así como los hallazgos descritos en los estudios referidos, la ecografía no es útil para la evaluación del disco articular del complejo, ya que, la estructura anatómica identificada en estos trabajos como disco articular, se corresponde realmente con el menisco homólogo. Para poder validar nuestra hipótesis, se realizaron varias pruebas diagnósticas sobre 20 piezas anatómicas intactas, que incluyeron antebrazo, articulación de la muñeca y mano. Dichas pruebas consistieron en: radiología simple de la articulación de la muñeca, en proyecciones anteroposterior y lateral, ecografía simple del borde cubital de la muñeca, con corte coronal preestiloideo y longitudinal paracoronal oblicuo, artrografía con inyección tricompartimental de contraste, artroecografía con punción ecoguiada de marcador metálico en la estructura anatómica tradicionalmente identificada mediante ecografía como disco articular, y por último, disección anatómica, como técnica de referencia, con el fin de valorar la localización del marcador metálico, y si efectivamente, dicha estructura se correspondía con el disco articular. Sobre los datos obtenidos se realizó un estudio estadístico descriptivo, para conocer la distribución de frecuencias, y posteriormente, un análisis estadístico de los mismos, donde se estudió la relación entre variables mediante un análisis de tablas de contingencia con el test de la χ 2 de Pearson, y la prueba de McNemar. Para la valoración de la concordancia entre los resultados obtenidos en las distintas técnicas diagnósticas del trabajo, se aplicó el índice kappa. En nuestro estudio observamos, que existía concordancia entre la artrografía tricompartimental y la disección anatómica en el diagnóstico de rotura del disco articular. Sin embargo, no existía concordancia entre la ecografía y los resultados obtenidos mediante artrografía y disección anatómica; lo mismos resultados se obtuvieron con la artroecografía. En la disección anatómica se comprobó, que el marcador metálico se encontraba alojado en el menisco homólogo en el 80% de las piezas utilizadas. Existen diferentes trabajos en los que se estudia el CFT mediante ecografía, sin embargo, muy pocos en los que se le compare con otras técnicas diagnósticas, o con disección anatómica. Los resultados obtenidos son muy variables, no obstante, todos identifican la misma estructura ecográfica como el disco articular del complejo. Dados los resultados obtenidos en nuestro trabajo, observamos que dicha estructura se corresponde realmente con el menisco homólogo, quedando el disco articular oculto por la interposición de estructuras óseas y su profundidad en la articulación. Por tanto, la ecografía no ha demostrado ser una técnica diagnóstica útil para la evaluación del disco articular del CFT. / The locomotor system pathology consumes a lot of economic and welfare resources in everyday medical practice. As important as solving this disease, it´s to make a correct diagnosis, without which, certain diseases could be treated in a completely wrong way. Currently, radiology is one of the most powerful tools in the diagnosis of musculoskeletal pathology, plain radiography, magnetic resonance, computed tomography and ultrasound, are an invaluable aid in identifying the cause of the patient discomfort. Each problem requires proper diagnostic technique, and misuse of these techniques can lead to misdiagnosis. Ultrasound is an affordable, rapid technique, which allows viewing images in real time; It is helpful in the diagnosis of muscle and ligament pathology. In recent years, some teams have tried to use this technique in the diagnosis of lesions of the triangular fibrocartilage complex, more specifically for the assessment of the articular disc. However, limited published literature and disparate results, has not allowed ensure that ultrasound is useful for the diagnosis of tears in this structure. In this work, we evaluate whether ultrasound is a valid diagnostic technique for the identification and assessment of the articular disc of the triangular fibrocartilage complex. We believe that, given the anatomical basis and findings described in the studies mentioned, ultrasound is not useful for evaluating the articular disc of the complex, as the anatomical structure identified in those works as articular disc, actually correspond with the meniscus homologue. In order to validate our hypothesis, several diagnostic tests were made on 20 intact anatomical pieces, which included forearm, wrist joint, and hand held. These tests consisted of: plain radiography of the wrist joint, anteroposterior and lateral projections, simple ultrasound of the ulnar side of the wrist, with coronal prestyloid view and paracoronal longitudinal oblique view, three-compartment arthrography contrast injection, sonoarthrography with ecoguided metallic marker puncture on the anatomical structure traditionally identified by ultrasound as articular disc, and finally, anatomical dissection, as the gold standard, in order to assess the location of the metal label, and, if indeed such structure matched the articular disc. On data obtained, a statistical descriptive study was conducted to determine the distribution of frequencies, and then, a statistical analysis of the data, where the relationship between variables was studied by analyzing contingency tables with the test of χ 2 Pearson, and the McNemar test. For the assessment of the agreement between the results obtained from the various diagnostic techniques work, the kappa index was applied. We observed that there was agreement between the three-compartment arthrography and the anatomical dissection in the diagnosis of rupture of the articular disc. However, there was no correlation between ultrasound and the results obtained by arthrography and anatomic dissection; the same results were obtained with sonoarthrography. In anatomical dissection it was found that the metallic marker was staying in the homologous meniscus in 80% of the pieces used. There are different Jobs where the triangular fibrocartilage complex is studied by ultrasound, however, very few which compare with other diagnostic, or anatomical dissection techniques. The results are highly variable, however, all identified the same ultrasound structure as the articular disc of the complex. Given the results of our work, we note that such structure actually corresponds to the meniscus homologue, leaving the disk hidden by the interposition of bony structures and it´s depth in the joint. Therefore, ultrasound has not proven to be a useful diagnostic technique for the evaluation of the articular disc of the triangular fibrocartilage complex.