Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Avec l'Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC) -Cycle 2.2, nous avons évalué quels étaient les principaux déterminants de l'obésité et du surpoids chez les jeunes canadiens. Notre but était de déterminer s'il y avait des facteurs socio-économiques ou autres pouvant favoriser l'éclatement de ce phénomène, au-delà de la balance calorique. Le principal point fort de cette base de données est le fait qu'elle soit la seule enquête canadienne à utiliser des données d'IMC pour laquelle le poids et la taille de chaque enfant ont été mesurées. Ses principaux points faibles sont que le nombre d'heures d'activité physique et d'activité sédentaire n'a pas été répertorié pour les enfants de moins de 6 ans. De plus, certaines variables qui auraient pu être pertinentes à notre enquête selon la littérature (comme le poids des parents) n'étaient pas présentes. Nous y avons trouvé plusieurs résultats. Entre autre la prévalence de l'obésité varie selon leur niveau de sédentarité chez tous les enfants (de 6 à 17 ans). Mais à partir de l'âge de 12 ans, l'IMC varie également selon la province d'origine, le sexe, l'éducation des parents, le revenu familial et le niveau d'activité physique, pour ne nommer que ces variables et cela à des degrés divers selon la catégorie d'âge auquel appartient l'enfant. Une difficulté dans cette recherche consiste à cerner avec certitude un déterminant. Par exemple, la province d'origine n'est probablement pas un déterminant en soi, mais ce serait les conditions que l'on retrouve à l'intérieur de celles-ci qui causeraient l'obésité. Ces conditions peuvent partiellement être prises en compte par d'autres variables de notre échantillon, mais il est possible que d'autres ne soient pas prises en compte (par exemple le bagage génétique hérité des vagues d'immigration qui peut différer d'une province à l'autres) ou les lois différentes qui prévalent dans celles-ci pouvant diminuer l'obésité (comme la loi interdisant la publicité visant les enfants au Québec). ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Économie de la santé, Déterminants de l'obésité, Santé des jeunes au Canada, Surpoids.

Cette thèse étudie plusieurs défis auxquels sont confrontés les systèmes de santé modernes avec des modèles calibrés inspirés des théories du capital-santé et du cycle de vie. Dans le premier chapitre, nous développons le premier modèle dynamique de demande de soins de santé dans un cadre public. Dans ce modèle, les agents choisissent d'utiliser les soins si la désutilité encourue en file d'attente est dominée par les gains dynamiques permis par l'impact des soins sur la santé. Nous intégrons ensuite cette modélisation de la demande dans un modèle macroéconomique, que nous calibrons à l'aide de données québécoises de 2005. À l'aide de simulations, nous questionnons la pertinence, du point de vue du bien-être social, de permettre à de longs temps d'attente d'émerger afin de réduire les coûts de santé. Nous trouvons que les temps d'attente constituent un mécanisme faible de rationnement de la demande et mènent à d'importants coûts sociaux. En contrepartie, toutes les politiques simulées menant à des réductions de temps d'attente génèrent des gains substantiels de bien-être. Dans le second chapitre, nous étendons notre méthodologie afin d'étudier les impacts du vieillissement de la génération du "baby-boom" sur les systèmes publics de santé. Nous faisons évoluer la distribution d'agents selon les prévisions des démographes de l'Institut de la statistique du Québec (ISQ) et anticipons l'évolution de l'utilisation des soins et des temps d'attente de 2005 à 2050. Nous trouvons que la politique actuelle d'augmentation de 5% par an du budget de la santé mènera à un allongement important des temps d'attente d'ici 2030, et ce malgré une augmentation marquée de la part des coûts de santé dans l'économie. D'ici à 2050, nous estimons qu'il sera nécessaire de doubler la part de l'économie allouée au système de santé afin de maintenir les temps d'attente à leurs niveaux de 2005. Dans le dernier chapitre, nous nous questionnons sur l'évolution à venir de la santé, de la longévité et des coûts des soins des États-Unis d'Amérique (É-U). Nous développons un modèle de demande de soins dont le point focal est l'incertitude pour les agents de contracter une maladie chronique. Nous calibrons ce modèle sur l'évolution des données américaines de 1985 à 2005. Selon nos simulations, les dépenses de santé atteindront 22% du PIB des É-U d'ici 2050 si les tendances récentes continuent au même rythme. Nous trouvons que la prévalence de maladies chronique continuera de croître durant cette période, mais n'entraînera pas d'augmentations importantes de coûts des soins. Ce sont plutôt les progrès technologiques en santé et l'augmentation des revenus qui entraîneront la hausse des dépenses. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Systèmes publics de santé, demande de soins de santé, coûts des soins de santé, temps d'attente, vieillissement, maladies chroniques.

Ajuster adéquatement pour les variables confondantes est une problématique majeure en économie de la santé. Différentes méthodes ont été proposées. Les études qui ont comparé ces méthodes l'ont rarement fait à partir de données simulées, mais plutôt sur la base d'arguments conceptuels. Notre étude visait ainsi à réaliser des simulations de Monte-Carlo pour comparer les méthodes les plus recommandées dans la littérature telles que la régression par le bénéfice monétaire net et les régressions apparemment indépendantes, en générant des données pour les réponses en log-linéaire et linéaire. Nous avons estimé l'effet causal sous la forme d'un rapport de coût-efficacité différentiel et d'un bénéfice monétaire net, soit pour la population générale, soit chez les traités, afin de déterminer les méthodes qui contrôlent le mieux le biais en utilisant divers scénarios où la taille d'échantillon et les corrélations variaient. Seul la méthode d'appariement complet sur le score de propension ajusté pour tous les confondants permettait d'obtenir un biais faible. Des analyses supplémentaires ont permis de déterminer que lorsque les réponses sont générées selon des modèles log-linéaires, la modélisation linéaire de ces réponses induit un biais. Ce biais n'était pas atténué par la modélisation des confondants à l'aide de splines cubiques, alors qu'il était résorbé en utilisant l'estimation ciblée par maximum de vraisemblance couplé à l'apprentissage machine, d'autant que les coûts soient ajustés pour leurs propres confondants ainsi que les confondants simultanés des coûts et de l'efficacité, et que l'efficacité soit ajustée pour ses propres confondants et les confondants simultanés des coûts et de l'efficacité. Puisque les réponses en évaluation économique sont potentiellement souvent log-linéaires, nous recommandons l'utilisation de l'appariement complet en ajustant pour tous les confondants, ou l'utilisation d'apprentissage machine pour modéliser les réponses où chaque réponse est ajustée pour ses confondants et les confondants simultanés du coût et de l'efficacité. / Adjusting for confounding variables is a major issue in health economics. Various methods have been proposed. Studies that have compared these methods have rarely done so on the basis of simulated data, but rather on the basis of conceptual arguments. The aim of our study was therefore to carry out Monte Carlo simulations to compare the methods most recommended in the literature, such as regression by net monetary benefit and seemingly unrelated regressions, by generating log-linear or linear outcome data. We estimated the causal effect in the form of incremental cost-effectiveness ratio and net monetary benefit, either for the general population or among the treated, to determine which methods best controlled for bias using various scenarios where sample size and correlations varied. Only the full matching on a propensity score adjusted for all confounders achieved a low bias. Further analysis determined that when outcomes were generated according to log-linear models, linear modeling of these outcomes induced bias. This bias was not mitigated by modeling confounders using cubic splines, whereas it was removed using targeted maximum likelihood estimation coupled with machine learning, provided that costs were adjusted for their own confounders as well as simultaneous cost and effictiveness confounders, and effectiveness was adjusted for its own confounders and simultaneous cost and effectiveness confounders. Since outcomes in economic evaluation are potentially often log-linear, we recommend the use of full matching by adjusting for all confounders, or the use of machine learning to model outcomes where each outcome is adjusted for its confounders and the simultaneous confounders of cost and effectiveness.

En dépit des objectifs énoncés de respect du principe d'équité horizontale, on observe des inégalités sociales dans la consommation de soins des pays dotés de systèmes de santé socialisés.Cette thèse se propose, au travers de quatre études, de contribuer à l’analyse des politiques publiques dans le système de santé, du point de vue de l’équité de recours aux services de santé. L’introduction propose des éléments descriptifs des inégalités sociales de recours aux soins en France ainsi que des principaux mécanismes qui, à l’intérieur du système de santé français, peuvent en être à l’origine.Le premier chapitre étudie les liens entre barrières financières à l’accès aux soins et état de santé. Il montre que le fait de renoncer à des soins pour des raisons financières est associé à un état de santé futur plus détérioré.Le deuxième chapitre propose une analyse de l’interaction médecin-patient et de son rôle dans la formation des inégalités de recours aux soins. Nous étudions les catégorisations opérées par les médecins au sujet de leurs patients en fonction de leurs situations sociales. Nous montrons ensuite les relations entre ces catégorisations et les pratiques observées.Un troisième chapitre collige deux études portant sur la réforme du médecin traitant. La première propose une analyse de la réforme et de son contexte, en particulier le rôle des différents acteurs. La seconde propose une étude des conséquences de la réforme sur l’accès financier aux soins de spécialistes / Although horizontal equity is considered a universal guiding principle in socialized health systems, most of the countries where such systems are implemented show social inequalities in health care services consumption.This thesis brings together four studies. It aims at contributing to the analyses of health system reforms regarding equity in access to health care services.The introduction provides a description of social inequalities in health care services consumption in France as well as of the main mechanisms which, inside the French health system, can give rise to these inequalities.In the first chapter we study the links between financial barriers in accessing healthcare and health status. We show that unmet needs for financial reasons are associated with worse future health status.The second chapter proposes an analysis of the doctor-patient interaction and how it can affects inequalities in health care consumption. We first study the categorizations operated by the doctors about their patients according to the patients’ socioeconomic status. We then study how these categorizations interact with observed practices patterns.The third chapter brings together two analyses of the “preferred doctor reform”. A first study analyses the reform and its context, with a focus on the role of the stakeholders. A second study investigates the consequences of the reform on financial access to specialist care.

En France, en 2014, les dépenses de santé s’élèvent à 190 milliards d’euros. Ce montant, qui croît années après années, est financé à hauteur de 76,6% par une assurance sociale, obligatoire et proportionnelle au revenu, prenant en charge l’ensemble des résidents - l’Assurance Maladie ; 13,5 % sont financés par les assurances complémentaires et 8,5 % directement par les ménages sous la forme de restes-à-charge. La relation entre assurances publique et privée caractérise les systèmes mixtes.Au sein des systèmes mixtes, les assurances peuvent se complémenter mais aussi être à l’origine d’interactions inefficaces. Dans une première partie, on étudie théoriquement un système où l’assurance publique peut être complétée par une assurance complémentaire et/ou supplémentaire. Alors qu’il existait une confusion entre ces deux types d’assurance dans la littérature (Petretto, 1999), on trouve des effets parfois opposés entre assurances complémentaire et supplémentaire. L’utilité marginale des plus pauvres étant plus élevée que celle des plus aisés, on trouve qu’en utilisant simplement comme fonction d’utilité de bien-être social la somme des utilités individuelles, le taux d’assurance publique optimal est positivement lié au caractère redistributif de l’assurance.Dans cette première partie, on remarque que le partage entre ce qui est du domaine de l’assurance complémentaire et supplémentaire est fonction de la définition du panier de biens publics. Le second chapitre étudie la composition optimale de ce panier public. Au cœur du choix de critères à employer pour sélectionner les biens remboursés socialement, se pose la possibilité de comparer des préférences, longuement débattue au sein de la théorie du bien-être et formalisée par le théorème d’incompatibilité d’Arrow. Le principe d’équivalent-revenu de Fleurbaey et al. (2013) propose de dépasser cette limite. Ce critère ordinal, défini comme le revenu en pleine santé équivalent au revenu en mauvaise santé, permet des comparaisons interpersonnelles. En adaptant un modèle théorique étudiant la définition d’un panier optimal social (Hoel, 2007) et en utilisant le principe d’équivalent-revenu, on trouve que la présence d’assurance privée modifie le classement des biens devant être couverts socialement et réduit le budget social optimal. Les individus sans assurance privée peuvent alors être dans l’impossibilité d’accéder à des traitements auxquels ils auraient eu accès en l’absence d’un marché de l’assurance privée.Alors que la seconde partie a permis de révéler quels traitements l’Assurance Maladie devrait renoncer à rembourser en priorité dans un contexte de budget limité, le dernier chapitre étudie un marché caractérisé par une très faible participation de l’assurance sociale. Le marché de l’optique est un marché caractérisé par des asymétries d’information et de la différentiation des produits. Au-delà de financer les dépenses de santé, on se demande si les assurances privées sont, en mesure de réduire ces défaillances de marché et de maitriser les dépenses de santé. S’inscrivant dans la littérature sur le managed-care et la concurrence pour le droit de servir une demande, la dernière partie étudie l’impact des réseaux mis en place par les assurances privées sur le marché de l’optique pour diminuer les dépenses. A partir d’une base de données exclusive assemblée par l’auteur sur un réseau d’opticiens conventionnés mis en place par la mutuelle de santé de l’Éducation Nationale (MGEN), on teste empiriquement l’effet du réseau sur le nombre de ventes et les prix exercés. L’effet de la concurrence pour le réseau et dans le marché sur les prix en verres unifocaux et bifocaux est estimé au sein de 450 regroupements de communes françaises. On constate empiriquement que la concurrence pour le réseau réduit significativement les prix exercés dans le réseau alors que la concurrence dans le marcher affecte les prix à l’extérieur du réseau. / In France, in 2014, health expenditures represented EUR 190 billion. This figure grows year after year; 76.6% is financed by a compulsory social insurance (Assurance Maladie), with contributions proportional to income; 13.5% is financed by private complementary insurances and 8.5% is financed directly by households in the form of out-of-pockets. The relationship between Social Health Insurance (SHI) and Private Health Insurance (PHI) is what characterises a mixed system.Within mixed systems, insurances can complement each other but also interact in inefficient ways. In a first part, I study a system where SHI can be complemented by a complementary or supplementary private insurance. Whereas there was a confusion in the theoretical literature between complementary and supplementary insurances, we find that these insurances can have opposing effects. This model underlines the importance of the nature of the health good (in terms of elasticity) insured by SHI on the optimal rate of social insurance. The higher the rate of low income individual purchasing the socially insured good, the higher the redistributive effect of insurance will be. Marginal utility of poor individuals being higher than high income individuals, I find that using an unweighted additive welfare function, the optimal social insurance rate of insurance is positively related to the redistributive characteristic of insurance.In this first part we underline that the selection of goods that should be insured privately depends on the definition of social insurance. The second part studies what criteria should be used to select the goods to socially insure. At the heart of the selection of goods to socially insure is the possibility of comparing individual preferences debated extensively within welfare economics and formalised by Arrow’s incompatibility theorem. The equivalent income principal developed by Fleurbaey et al. (2013) offers to overcome this limitation. This ordinal criteria, defined as the income in perfect health which yields the same satisfaction as the income in a sick state (i.e. the income in good health minus the willingness to pay to be in good health), allows making interpersonal comparisons. By adapting a theoretical model studying the optimal selection of goods to insure socially (Hoel, 2007) and by using the equivalent income criteria, we find that the introduction of private health insurance decreases the marginal benefit of social insurance. This modifies the ranking function and decreases the optimal social budget, leaving uninsured individuals facing the impossibility to use certain efficient treatments.Whereas the second part revealed what treatment social insurance should first renounce reimbursing in a within a limited budget, the last chapter studies a market characterised by minimal social participation. The market of eyewear (glasses) is characterised by strong asymmetric information and product differentiation. Beyond financing health expenditures, we ask whether, similarly to social insurance, PHI are able to reduce the effects of market failures and manage health expenditures. Following the literature on managed-care and competition for the right to serve a demand, the effect of networks of preferred provides on prices is analysed. Using an exclusive dataset of all purchases in eyewear made by MGEN (Mutuelle Générale de l’Education Nationale) enrollees between 2012 and 2014, we test empirically the effect of the network on the number of purchases and the prices of lenses. The effect of competition for the network and in the market on prices of unifocal and bifocal lenses, within 450 areas of France, is estimated. We find that competition for the network reduces significantly prices of purchases made inside the network and competition in the market reduces prices outside the network.

Dans ce travail, nous modélisons le nombre de médicaments consommés par les Canadiens en estimant deux modèles de données de comptage en panel. Les données incluent des observations effectuées sur 17 276 individus entre 1994 et 2007. Les modèles de Poisson et binomial négatif à effets fixes sont donc estimés afin de contrôler pour les effets individuels non observés. Allison et Waterman (2002) ont démontré que le modèle binomial négatif conditionnel à effets fixes proposé par Hausman, Hall and Griliches (1984) ne contrôle pas vraiment pour les effets fixes étant donné que le modèle inclut des régresseurs individuels fixes. Malgré cette argumentation, l'estimation de ce modèle, effectuée avec le progiciel Stata en utilisant les données de l'enquête nationale sur la santé de la population au Canada (ENSP), fournit des résultats presque identiques à ceux obtenus avec l'estimation du modèle de Poisson à effets fixes. En effet, une partie de la corrélation de certaines variables explicatives avec l'hétérogénéité inobservée n'existe plus lorsque nous estimons le modèle à effets fixes, comparativement aux modèles à effets aléatoires. Cela fait radicalement changer les effets individuels et prouve alors l'importance de contrôler pour les effets fixes. Wooldridge propose un modèle similaire au modèle binomial négatif à effets fixes. Celui-ci permet de contrôler et d'interpréter les effets du modèle binomial négatif à effets fixes en estimant les effets fixes à l'aide des moyennes des variables explicatives, qui seront introduites dans le modèle binomial négatif. Nous n'aurons donc plus besoin d'utiliser la commande Xtnbreg avec l'option FE (qui s'est révélée non performante) car le modèle alternatif de Wooldridge s'estime en utilisant les options RE ou GEE. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Régression de Poisson, Binomial négatif, Effets fixes, Effets aléatoires.

Ce travail étudie le lien qui existe entre état de santé et croissance économique au sein de 22 pays de l'OCDE. Les pays développés ont en effet consenti d'énormes investissements dans leurs systèmes de santé au cours des dernières décennies. Si cela a facilité l'accessibilité aux soins et contribué à l'amélioration de l'état de santé de leurs populations, la croissance des dépenses qui en résulte se révèle toutefois préoccupante. Les pouvoirs publics sont ainsi interpellés sur leur capacité à assurer une meilleure allocation des ressources qui leur sont confiées. Cette recherche, après avoir jeté un regard dans la littérature sur le lien qui existe entre santé et croissance, réexamine cette problématique au sein de ces 22 pays. À l'aide d'une fonction de production en présence d'un input public, une régression de la croissance de la production privée par habitant est effectuée sur la variable santé approximée par quatre de ses déterminants : l'espérance de vie, le nombre de médecins par 1000 habitants, le nombre de lits par 1000 habitants et l'éducation. Pour spécifier notre fonction de production, nous avons utilisé la formulation duale développée par Christensen, Jorgenson et Lau (1971, 1973), laquelle est ensuite estimée par les moindres carrés généralisés (MCG) dans le cas des équations apparemment non reliées. Les valeurs des coefficients de régression révèlent que les variables nombre de médecins et éducation sont les principaux déterminants de la santé qui influencent de manière positive et statistiquement significative la croissance économique. ______________________________________________________________________________

Cette thèse s’intéresse, d'une part à la question de la maîtrise des dépenses de médicaments, et d'autre part à l’analyse de la concurrence en prix sur le marché des médicaments non remboursables, à la lumière des politiques de déremboursement.Ces dernières années, des actions visant à modifier les pratiques des prescripteurs se développent avec des actions de ciblage des médecins. Le premier chapitre de cette thèse pose ainsi la question de l’identification de ces médecins dans les systèmes d’informations actuels. Les résultats montrent que si les médecins généralistes outliers peuvent être identifiés correctement, il est néanmoins nécessaire, pour élargir le ciblage, de privilégier des indicateurs relevant de pathologies précises ou d’enrichir les systèmes d’informations avec les codes diagnostic pour définir des indicateurs plus généraux.Outre l'état de santé des patients, différents déterminants, sociologiques et économiques, peuvent influencer les pratiques des médecins, dont l'environnement concurrentiel. Le deuxième chapitre s’intéresse à l’effet de l’inégale répartition spatiale des médecins, dans le cas de la prescription de médicaments. Les résultats sont sensibles à la spécification retenue de la variable de densité médicale et invitent à conclure à une absence d’effet de l’évolution de la densité sur la variation des dépenses de prescription. Néanmoins, ce résultat reflète la somme de deux effets contraires qui se compensent.Le troisième chapitre s’inscrit dans un contexte où la question d’ouvrir la vente des médicaments non remboursables en dehors des officines se pose de plus en plus. Les résultats soulignent un manque de concurrence en prix entre officines sur ce segment de marché. / This thesis addresses several issues: on the one hand, we focus on policies for controlling drug expenditures: on the other hand, we analyze the price competition on the OTC drugs market, in a context of drugs delisting policies.In recent years, some plans to affect change and improve prescribing practices are developed, with the emergence of physician profiling methods. The first chapter wonders about such a profiling in the current information system. Results show that outliers can be correctly identified; but to broaden profiling, we have to use some disease-specific indicators, or to improve information systems with diagnostic codes to define more general indicators.In addition to patient health, various sociological and economic factors may influence physician practices, including the competitive environment. The second chapter focuses on the unequal spatial distribution of general practitioners on drugs prescribing variability. Results are sensitive to the specification used for the medical density variable and suggest there is no effect of the density variation on the average prescribing cost per patient and per physician. However, this result reflects the sum of two opposite effects that cancel.In a context where the sale of OTC drugs outside pharmacies is controversial, the third chapter show there is no price competition between pharmacies on this market segment.

Across multiple countries, primary school reforms have been implemented with the goal of improving school attendance and accessibility. Failing to account for spillover effects from the children directly targeted by these reforms to their siblings may underestimate the reforms’ full impact. Using a regression discontinuity design and data from six countries, I compare women whose younger siblings were exposed to an education reform with those whose younger siblings were not. I find that, across several countries, there is a significant younger-to-older sibling spillover effect on an older sister’s probability of enrolling in secondary school and on her fertility. These findings demonstrate the broad impact of education reforms, and contribute to the understanding of the links between education and fertility, and the role played by parental reallocation of resources. / Dans de nombreux pays, des réformes de l’éducation primaire ont été implanté dans le but d’améliorer l’accès et les taux d’inscription aux écoles. Nous risquons de sous-estimer l’impact de ces réformes si nous ne considérons pas les retombées de celles-ci des enfants ciblés à leurs frères et sœurs. J’utilise une approche de régression par discontinuité et des données provenant de six pays pour comparer les femmes dont les frères et sœurs cadets ont été affectés par une réforme de l’éducation à celles dont les frères et sœurs cadets ne l’ont pas été. Je constate que, dans plusieurs pays, il y a des retombées significatives sur l’éducation secondaire et sur la fertilité des sœurs ainées. Ces résultats mettent en évidence les vastes impacts des réformes de l’éducation, et permettent de mieux comprendre les liens entre l’éducation et la fertilité, ainsi que l’importance de la réallocation des ressources par les parents.