社會福利的成長速度超過了一般資本主義國家的財政負擔，幾乎可以說是各國財政的夢魘。因此各國莫不企求能在不增加財政支出的原則下，調整政府組織或是者是政策執行架構，以達到一方面節約成本，另方面又能繼續施政的雙贏。因此這種原本是以因應社會福利政策高支出的辦法－成立「基金」就被許多國家重新思考與引用。 這種以「基金國家」為主體的管理與施政方式同時涉及了幾方面治理模式的改變：（一）在財政上與政府預算脫鉤；（二）政府與基金的地位在法律上相對平行，同時也由上下隸屬關係成為平行契約關係；（三）政府必須在原有的政府組織之外另設管理與獨立監督機構以進行監督與管理；（四）與政府的關係是建立在法律關係上，同時基金也享有公法人之地位，基金一切營運管理必須依照法律規定進行。這種維持「一個手臂」距離的治理方式的最大優點就是少了政府官僚組織僵化的問題，同時又能適度引進市場機制的競爭，以維持效率與效能。 中國的醫療保障制度自八○年代後展開了一連串的改革，到了九二年的「兩江模式」試點可以說是到了一個新的轉折點。改革之後的中國醫療體制度由於法令的不夠週延，卻使各地方的醫療保障基金各據山頭，成為各地方政府的小金庫。雖然如此，但是「基金國家」的雛形卻是已經出現，這是否是未來中國的一種新的治理模式，值得各界觀察。 / The rapid growth of social welfare has worsened financial difficulties of capitalist countries in general, so whatever principle that may help assure the realization of related polices without increasing fiscal expenditures becomes desirable. Thus the managerial pattern based on funds has been widely taken into account and adopted. The features of such “fund-states” pattern are as follows. First, the funds are fiscally independent of governmental budgets. Second, legally the government and the funds are relatively equal. Third, the funds must be under management and supervision of independent agencies established by the government. Fourth, while the funds are given a status of public corporation, its relationship with the government is based on laws. Such managerial pattern “one arm-swinging distance” can mostly benefit from the market competitive system properly introduced to maintain efficiency and effectiveness. In China, the problem of medicare funds is hard to solve due to the incompletion of laws. Nevertheless, the “fund-states” pattern has come into bud. Whether it will emerge as a brand-new managerial pattern of China is worth more observation. Keywords: governance；public management；market economics；medical reform；fund-states

中國醫療體制改革始自1980年代，由於正值計畫經濟向市場經濟轉型之際，醫療領域引進市場機制，而政府財政投入逐漸退出。但是醫療領域存在資訊不對稱等外部性，市場化的結果導致藥費飆漲、醫療質量低下、醫療保障不足等患者「看病難、看病貴」現象。 為解決上述問題，政府遂制訂一連串干預手段，卻由於法規不健全、配套措施不夠完善，導致政府失靈。2003年SARS事件爆發後，中國官方首度承認醫改失敗，也開啟醫改領域中「政府主導」或「市場主導」兩派之爭，至今尚未定論。2009年，中國國務院進一步推出「新醫改方案」，雖只是綱領性文件，卻因主導未來醫改而備受注目。 本研究基於以上醫改背景分五部分探討中國醫療體制改革。第一部份，藉由釐清醫療市場不同於一般商品市場的特殊性，說明其市場失靈與政府失靈之因；其次，從基層醫療衛生體系、醫療保障體制、藥品流通機制與公立醫院等層面，探討在不同階段的中國醫改歷程中，所遇到的難題與相應政策；第三，接續前一部份的醫改分層討論，剖析中國醫療體制現況與新醫改方案公布後的醫改發展， 第四，分陳市場與政府在醫改領域中的角力；最後，提出政策建議。 關鍵詞：新醫改方案、醫療改革、政府主導、市場機制

摘要 　　為了解決1980年代以來中國農村普遍「病不起與看病難」的問題，中共國務院從2009年開始推動新醫改方案，期望2020年能消除城鄉、戶籍差異，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度和健全的醫療保障體系。 　　長期的城鄉二元的結構，使目前醫療保險體系主要分為城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療，部分地區也還保留公費醫療制度，分別覆蓋城鎮就業人口、城鎮非就業人口和農村人口，雖在制度面上實現「建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度和健全的醫療保障體系」，但各醫療保障制度分立的管理系統，不同人群不僅參保繳費標準不同，各項醫保待遇標準也有區分，造成城鄉居民看病就醫的可選擇性受到限制，且以戶籍區分身份的制度，難以滿足龐大流動人口看病就醫的需求，並成為各級地方財政和經辦管理的沉重負擔，需儘快整合管理體制。 　　推動醫療城鄉一體化的具體措施，包含了《國務院關於進一步推進戶籍制度改革的意見》、《中共中央關於推進農村改革發展若干重大問題的決定》、《關於深化醫藥衛生體制改革的意見》等，改革戶籍管理制度、社會保障制度及醫療保障制度。並先推動在籌資模式、籌資水準、待遇水準、參保者收入狀況等方面都有類似的新農合與城鎮居民醫保合一，部分省級地區及城市已實行城鄉居民基本醫療保險的一體化，依各地區社經條件，整合城鄉醫保的經辦機構，並分為統一待遇、兩制整合及一制多檔等三種主要模式，本文並分別列舉東莞市、鎮江市及成都市，說明城鄉統籌的發展模式，已成為保障農村醫療品質的既定發展路線。 儘管中央政策以推動醫保全覆蓋及城鄉一體化為目標，但由於改革開放時，為促進地方經濟發展推動財政改革，地方政府為了發展經濟爭奪及分配資源，理性選擇的結果下形成地方國家各自為政的自利傾向，各地方政府只願意照顧本地居民，導致民眾在異地就醫時的遇到許多困難，經常在全國各地流動的農民工也因為這樣的制度，無法享有公平的醫療待遇。因此在推動醫療城鄉一體化之餘，推動異地就醫結算機制，及解決農民工醫保關係轉續問題的相關政策，將是接下來的挑戰。 未來如何將城鄉居民與城鎮職工結合，以及分析統一待遇、兩制整合及一制多檔三種醫保模式分別適合何種社經條件，皆有助於中國大陸在不同地域環境推動新醫改時，因地制宜，消除城鄉、戶籍差異，向城鄉一體化邁進，逐步達成2020建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度和健全的醫療保障體系。

一個國家要維持正常穩定的運作狀態，作全面性的有效管理，是立足於現代社會環境的必要條件。如何建立一個低風險、高水準的生活環境與社會保障（Social Security）體制，是現代社會中急切而且必要的措施。 在各項社會保障體制下，醫療保險的保障範圍最大、內容最繁複，且攸關人民健康與生命最密切，世界各國均非常重視。中共在建政之初，醫療制度由國家包攬，由於缺乏成本概念，加上管理制度不健全，造成許多醫藥資源浪費，使國家財政難以負擔。改革開放後，隨著經濟體制的轉軌，原有計劃經濟體制下的醫療保險已不合時宜，因而於1998年正式將以往之醫療保險做全新的變革，由於中國大陸地大人多，各地在醫療改革上的重點及進度不一，且實行上都未臻完善，然改革目標卻是一致的。為配合醫療保險制度的完善，中共政府除於1998年頒訂醫療保險改革措施外，複於2000年推出醫藥衛生體制改革措施與之配套，期能「在醫療保險制度改革中引入分擔機制；在醫藥衛生體制改革中引入競爭機制」。而於其醫療改革實施方式中，多處可見其參酌國外觀念與台灣全民健康保險之蹤影存在。 在連串的試點、擴充改革範圍的執行下，中國大陸一方面發展其既定之改革與配套措施，一方面也面臨許多執行上的瓶頸。然而無可否認的，隨著中國大陸加入WTO，外來醫療資源的進入，對中國大陸醫療相關產業與社會發展造成相當的刺激。中國大陸在躋身國際，走入全球化的腳步中，對於本身特殊條件造成的醫療改革缺點與障礙必須努力排除，否則其與世界的接軌，將因內部貧富不均等社會因素所造成的社會不穩定而功虧一簣。本論文在對中國大陸醫療改革措施的肯定與鼓勵之同時，亦針對轉軌中的改革政策及執行缺失提出檢討。 關鍵辭：社會保障、醫療保險、醫療改革、全民健康保險 / Overall and effective management is indispensable to a nation to assure sound and secure operation. How to set up a low risk, high level social security system is the very essential for the society today. Under all sorts of social security systems, medical insurance offers the largest coverage and most complicated contents. Such medical insurance is closely related to nationals' health and assurance of life. In People's Republic of China, the medical system was provided by the nation in package in the initial phase after it came into being. With lack in cost concept and unsound managerial systems, they have undergone critical waste in medical resources, leading to heavy burden to the nation. After People's Republic of China launched the reform and open-door policy, the economic systems have been restructured. The previous medical insurance system under planned economy no longer oriented itself to the trends. In 1998, therefore, it launched an overall reform. With vast territories and huge number of population, the medical reforms have been launched in varied highlights and paces, not satisfactorily though they have all aimed at the same objectives. The PRC government launched the medical reform in 1998 and further worked out the supporting package for the medical and health system reform in 2000 in an effort to "bring in sharing instrument in the medical insurance reform and bring in competition instrument in the medical & health system reform". In the medical reform, foreign concepts and the National Health Insurance launched in Taiwan have been significantly seen. In the series of tests and expansions. People's Republic of China has launched the established reform policies on the one hand and run into significant bottlenecks on the other. Undeniably, anyway, with foreign medical resources pouring in in the wake of the WTO admission, the business lines and society in China have undergone tremendous stimulation. In the pace of playing a pivotal role in the global village, China must try by all means to remove the stumbling blocks on the way of medical reform otherwise the significant gaps between the rich and the poor and such social problems must ruin the entire efforts. This thesis focuses on the reassessment on the shortcoming China has undergone in enforcement of the policies while approving the praiseworthy performance in the medical reform. Key words: Social security, medical insurance, medical reform, National Health Insurance