Au Canada, pour la première fois en 2015, le nombre de personnes âgées de 65 ans et plus a dépassé celui des enfants de 0 à 14 ans (Statistique Canada, 2015). Le plan d’action de l’Ontario pour les personnes âgées reconnaît que les aînés ont, entre autres, des besoins en matière de santé et de formation (Gouvernement de l’Ontario, p.8, 2017). Pour répondre en partie à ces besoins, nous proposons une approche gérontagogique (« pédagogie » pour les aînés en santé) novatrice en associant la gérontologie narrative avec la narration numérique — deux concepts existants — pour engendrer la gérontologie narrative numérique. Différentes études (Annexe L, Tableau 2) portant tant sur la gérontologie narrative que sur la narration numérique ont démontré les bienfaits sur le bien-être et la résilience ainsi que sur les bénéfices des apprentissages informels. De plus, le volet numérique de cette recherche devrait permettre aux aînés de mieux connaître et utiliser les technologies d’aujourd’hui par des apprentissages informels, mais aussi faciliter un possible partage avec les autres générations et enrichir le patrimoine socioculturel et historique canadien. Pour participer à cette recherche, nous avons choisi spécifiquement les aînés vétérans canadiens qui, par leur vécu de militaire, ont probablement développé une résilience particulière et ont peut-être encore besoin aujourd’hui de parler de leurs expériences passées. Le basin francophone de l’Ontario a été préféré pour garantir une communication optimale durant cette recherche et permettre à la minorité linguistique de s’exprimer. C’est au cours de plusieurs rencontres individuelles avec chaque participant aîné-vétéran francophone que nous avons créé — aînés et chercheuse — à partir leur narration orale, leur narration numérique dont ils ont pu faire l’usage qu’ils souhaitaient. Un journal de bord commun a permis de consigner les échanges du vécu entre l’aîné et la chercheuse, complété par le journal de bord et le carnet de notes de la chercheuse. Les questions éthiques, tels le droit d’auteur des narrations numériques ou le risque éventuel de la résurgence de moments vécus douloureux, ont fait l’attention d’une vigilance particulière et des moyens de réponses ont été prévus. Un entretien individuel semi-dirigé a permis de récolter les dernières données pour comprendre comment la gérontologie narrative numérique peut contribuer au bien-être, à la résilience et aux apprentissages informels des aînés-vétérans. Dans une perspective de développement, cette approche gérontagogique de la narration numérique pourrait être appliquée dans des communautés et milieux divers en y intégrant la jeune génération, tant en milieu scolaire que collégial ou universitaire, et pourrait permettre un apprentissage intergénérationnel en offrant l’exemple d’un « bien-vieillir » avec sérénité pour aboutir finalement et avec optimisme, à la sagesse.

Résumé : Introduction: La douleur chronique et les problèmes de sommeil ont un impact significatif sur la qualité de vie. La prévalence de ces deux conditions augmente substantiellement avec l’âge. L’objectif de cette étude était d’évaluer la faisabilité d’une étude randomisée, contrôlée par placebo et de recueillir des données sur l’efficacité de la stimulation transcrânienne par courant direct (tDCS) pour réduire la douleur et améliorer le sommeil chez des aînés souffrant de douleur chronique d’origines musculo-squelettique. Méthodes: Quatorze patients souffrant de douleur chronique et de problèmes de sommeil ont reçu cinq séances quotidiennes consécutives de tDCS anodique appliquée au cortex moteur primaire (2 mA, 20 minutes) ou cinq séances de tDCS simulée de manière randomisée. L’intensité de la douleur était mesurée avec une échelle visuelle analogue et les paramètres de sommeil avec l’actigraphie. Pendant toute la durée de l’étude, des journaux de bord de douleur et de sommeil étaient aussi utilisés afin de mesurer l'effet de la tDCS sur la douleur et le sommeil du quotidien des participants. Résultats: Les résultats indiquent que la tDCS réelle engendre une analgésie de 59 %, alors que la tDCS simulée ne réduit pas la douleur (p < 0,05). Par contre, aucun changement n’a été observé au niveau des paramètres de sommeil (tous les p ≥ 0,18). Conclusion: Il appert que cinq séances de tDCS anodique appliquée au niveau du cortex moteur primaire seraient efficaces pour réduire la douleur des aînés souffrant de douleur chronique, mais pas pour améliorer leur sommeil. De futures études seront nécessaires afin de déterminer si d’autres paramètres de stimulation pourraient avoir un impact sur le sommeil et si ces résultats peuvent être reproduits en utilisant un plus grand nombre de patients. / Abstract : Introduction: Chronic pain and sleep problems have a significant impact on quality of life. The prevalence of these two conditions increases substantially with age. The objective of this study was to assess the feasibility of conducting a randomized sham-controlled trial and to collect preliminary data on the efficacy of transcranial direct current stimulation (tDCS) for reducing pain and improving sleep in older adults suffering from chronic musculoskeletal pain. Methods: Fourteen patients with chronic pain and sleep problems were randomized to receive five consecutive daily sessions of anodal tDCS applied to the primary motor cortex (2 mA, 20 minutes) or five sessions of sham tDCS. Pain intensity was measured with a visual analogue scale, and sleep parameters with actigraphy. Throughout the study, pain and sleep logbook were also used to measure the effect of tDCS on daily pain and sleep. Results: Our results indicate that the real tDCS causes greater pain relief than sham tDCS (59 % vs -19 %; p <0.05). By cons, no change was observed in sleep parameters (all p ≥ 0.18). Conclusion: Five sessions of anodal tDCS applied to the motor cortex seem to be effective to reduce pain in elderly individuals suffering of chronic pain, but not to improve their sleep. Future studies are needed to determine whether other stimulation parameters could have an impact on sleep and whether these results can be replicated using a larger number of patients.

Ce mémoire propose l'étude de la situation des aidants familiaux d'un proche atteint d'Alzheimer. Plus précisément, il s'oriente, de façon exploratoire, sur le sens et la définition que représente pour eux la prise en charge de leur proche. Nous nous sommes intéressées à recueillir le point de vue et le témoignage de leur expérience afin de mieux comprendre les motivations qui les mènent à poursuivre leur rôle et à mieux comprendre leur situation. Il nous est apparu que, hormis le foisonnement d'études sur le sujet des personnes âgées dépendantes et leur prise en charge par des aidants, très peu d'études ont porté sur la question précise de la perception du rôle d'aidant par celui-ci, notamment en milieu rural où les ressources sont réparties de manière totalement différente. Nous avons choisi les régions de la Montérégie et de l'Estrie pour mener à bien notre projet. Nous avons recruté dix aidants sur une base volontaire. Nous avons opté pour la formule de l'entretien semi-dirigé qui nous permettait de laisser plus de place à l'aidant. Parmi les dix aidants, trois sont des hommes et sept sont des femmes; quatre sont des enfants et six sont des conjoints ou conjointes des proches. Dans un premier temps, nous avons abordé les événements et le contexte des débuts de la prise en charge. Ensuite, nous avons soulevé le thème de la trajectoire comme telle en termes de temps de la prise en charge, et ce, à travers les deux grandes dimensions que sont la responsabilité et l'organisation. Puis, nous nous sommes penchées plus précisément sur le contexte entourant le rôle de l'aidant, c'est-à-dire l'existence et la nature des liens (actuels et passés) entretenus avec les membres du réseau de soutien (membres de la famille, amis, ressources formelles). Enfin, la dernière partie de l'entretien a porté sur les valeurs véhiculées au sujet de la prise en charge d'un proche. L'entretien se terminait par un questionnaire permettant de dresser le profil sociodémographique de l'aidant. Nous avons procédé à une analyse qualitative des résultats assistée par le logiciel de traitement des données Atlas*TI. En somme, nous avons décrit et analysé nos résultats de recherche selon trois grandes catégories de sens que sont la perception de la maladie, la perception de la prise en charge et la perception du rôle d'aidant. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : prise en charge, aidants familiaux, démence, rôle, personnes âgées dépendantes

Background: Subjective Memory Concerns (SMC) in seniors can be one of the earliest indicators of future dementia. There is a lack of research into the nature of these concerns and functional impairments. Methods: This retrospective secondary analysis gathered data from 67 healthy seniors aged 65+ using neuropsychological tests, memory concern questionnaires and daily functioning scales. Informants corroborated memory concerns and daily functioning. Participants comprised two groups: SMC if worried about their memory and Not Concerned about Memory if not. Results: People with SMC report more difficulty with word finding, remembering appointments, learning to use new equipment, and remembering details of social and personal events. Informants perceive word finding difficulties and minor problems with vocational abilities and bowel/bladder control in SMC participants. Conclusions: The SMC group primarily reports social difficulties. Further research is required to create a comprehensive list of cognitive concerns, which will ultimately improve care of the SMC population. Contexte: Les préoccupations subjectives de mémoire (PSM) chez les aînés peuvent être indicatives d’une démence future, bien qu’il existe un manque d’information sur les préoccupations et l’effet fonctionnel. Méthodes: Une analyse rétrospective secondaire de questionnaires de mémoire, de tests neuropsychologiques, et d’échelles fonctionnelles a été entreprise auprès de 67 personnes, en bonne santé, âgées de 65 ans et plus. Les aidants naturels ont pu appuyer les préoccupations cognitives et le niveau de fonctionnement chez deux groupes de participants: ceux avec préoccupations ou non. Résultats: Les participants PSM relèvent des difficultés de manque du mot, de rappel (rendez-vous, événements sociaux), et d’utilisation de nouveaux équipements. Les aidants naturels ont aussi trouvé de légères difficultés au travail et au niveau du contrôle intestinal et urinaire. Conclusions: Les PSM identifient principalement des lacunes au niveau social. Les recherches devront viser l’identification d’une liste exhaustive des préoccupations afin de pouvoir octroyer de meilleurs soins.

S’il est bien connu que la grande majorité des personnes vieillissantes souhaitent pouvoir vivre dans leur domicile aussi longtemps que possible, pour diverses raisons, il semble que le choix de rester à la maison n’en devienne plus un à un moment ou à un autre dans le processus de perte d’autonomie fonctionnelle pouvant subvenir avec le vieillissement. Ce changement de milieu de vie, lorsqu’il n’est pas le premier choix d’une personne apte à consentir à ce « soin », a suscité notre intérêt, plus particulièrement dans une situation où la personne aînée vit seule à domicile. Comment une personne n’ayant pas été déclarée inapte qui aspire à rester chez elle en vient-elle à la décision de se reloger vers une ressource d’habitation? L’expérience du processus décisionnel résultant du soutien à domicile ou du relogement d’un aîné en perte d’autonomie, n’ayant pas été déclaré inapte et vivant seul, n’a jusqu’à présent, à notre connaissance, pas fait le sujet d’étude au Québec. Par le biais de cette recherche, nous voulons comprendre ce processus décisionnel important en explorant les perspectives de l’aîné, des enfants impliqués dans la décision et du travailleur social. Les facteurs susceptibles d’influencer le soutien à domicile ou le relogement d’un aîné, les rôles adoptés par chacun des acteurs, le pouvoir décisionnel de chacune des personnes impliquées de même que les perspectives de tout un chacun sur la situation de l’aîné et les limites du soutien à domicile forment le centre de nos questionnements. Beaucoup d’enjeux concernent les décisions prises à l’égard des aînés au nom de leur bien et de leur intérêt et les tensions entre la sécurité et la liberté se rejoignent dans cette recherche pour questionner le rapport au risque de chacune des parties prenantes à la décision de soutien à domicile ou de relogement d’un aîné en perte d’autonomie, n’ayant pas été déclaré inapte et vivant seul. Cette recherche conduite selon une méthode qualitative procède à trois études de cas pour mieux comprendre le processus décisionnel de relogement d’aînés n’ayant pas été déclarés inaptes et vivant seuls. Chaque cas est formé d’une triade composée d’un aîné, le(s) enfant(s) impliqué(s) dans le processus décisionnel et un travailleur social. L’échantillonnage de type non-probabiliste s’est effectué selon la méthode boule de neige. La collecte de données a été réalisée par des entrevues individuelles semi-dirigées à l’aide de grilles d’entrevues. Cette recherche se distingue par sa méthodologie d’analyse intra-triades et inter-triades, mais aussi dans l’angle du rapport au risque qui apporte une toute nouvelle analyse à un processus décisionnel déjà très peu étudié. Les résultats démontrent l’implication non-négligeable des enfants dans le processus décisionnel de relogement de leur parent en perte d’autonomie par l’influence que leurs inquiétudes pour la sécurité de leur parent à domicile exercent sur l’analyse de la situation du travailleur social. Dans une sincère intention de faire au mieux pour la personne aînée, les enfants et les travailleurs sociaux tendent vers des interventions de protection en recherchant pour cette dernière une sécurité et une surveillance qu’ils veulent omniprésentes, au détriment de la valorisation de sa capacité à s’autodéterminer et à gérer les risques comme elle l’entend. Selon les résultats obtenus, il apparaît que de la part des parties prenantes à un tel processus décisionnel, les risques et le fardeau qu’ils représentent chez ceux qui les identifient influencent à la fois leur implication auprès de la personne à domicile et leur rôle dans le processus décisionnel. Plus les risques inquiètent les enfants, plus leur implication au domicile de leur parent augmente, de même que leur risque d’épuisement. Lorsque les enfants atteignent leur limite dans l’accompagnement à domicile de leur parent en perte d’autonomie, leur épuisement s’ajoute comme un élément favorisant le relogement de la personne aînée vivant seule dans l’évaluation du travailleur social. De plus, nous avons observé qu’une différence dans la tolérance aux risques des enfants et de leur parent aîné se manifeste chez le travailleur social comme un besoin d’apaiser les insécurités des enfants. Une négociation s’engage alors entre les travailleurs sociaux, la personne aînée et ses enfants vers une option qui semble pouvoir profiter à toutes les parties : le relogement.

Background: Subjective Memory Concerns (SMC) in seniors can be one of the earliest indicators of future dementia. There is a lack of research into the nature of these concerns and functional impairments. Methods: This retrospective secondary analysis gathered data from 67 healthy seniors aged 65+ using neuropsychological tests, memory concern questionnaires and daily functioning scales. Informants corroborated memory concerns and daily functioning. Participants comprised two groups: SMC if worried about their memory and Not Concerned about Memory if not. Results: People with SMC report more difficulty with word finding, remembering appointments, learning to use new equipment, and remembering details of social and personal events. Informants perceive word finding difficulties and minor problems with vocational abilities and bowel/bladder control in SMC participants. Conclusions: The SMC group primarily reports social difficulties. Further research is required to create a comprehensive list of cognitive concerns, which will ultimately improve care of the SMC population. Contexte: Les préoccupations subjectives de mémoire (PSM) chez les aînés peuvent être indicatives d’une démence future, bien qu’il existe un manque d’information sur les préoccupations et l’effet fonctionnel. Méthodes: Une analyse rétrospective secondaire de questionnaires de mémoire, de tests neuropsychologiques, et d’échelles fonctionnelles a été entreprise auprès de 67 personnes, en bonne santé, âgées de 65 ans et plus. Les aidants naturels ont pu appuyer les préoccupations cognitives et le niveau de fonctionnement chez deux groupes de participants: ceux avec préoccupations ou non. Résultats: Les participants PSM relèvent des difficultés de manque du mot, de rappel (rendez-vous, événements sociaux), et d’utilisation de nouveaux équipements. Les aidants naturels ont aussi trouvé de légères difficultés au travail et au niveau du contrôle intestinal et urinaire. Conclusions: Les PSM identifient principalement des lacunes au niveau social. Les recherches devront viser l’identification d’une liste exhaustive des préoccupations afin de pouvoir octroyer de meilleurs soins.

Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Contexte : L’insomnie chronique affecte un nombre important de personnes âgées; environ 34 % de ces derniers se plaignent d’une difficulté persistante à s’endormir. Beaucoup d’aînés se tournent vers la prise d’hypnotiques pour traiter leur insomnie. Plus précisément, vers une certaine classe d’hypnotiques qu’on nomme les benzodiazépines (BZD). Or, la prise de benzodiazépines est associée à plusieurs impacts négatifs sur la santé chez les personnes âgées (fracture de la hanche, mortalité, cancers et déclin cognitif). Par ailleurs, la thérapie cognitivo-comportementale pour insomnie (TCCI) est considérée comme un traitement de première ligne pour le trouble d’insomnie. De plus, elle améliore plusieurs variables de sommeil (latence d’endormissement, durée totale de sommeil, durée d’éveil et efficacité de sommeil). Objectif : L’objectif de cette étude pilote a pour but d’évaluer l’effet de la TCCI sur le sommeil au cours d’un sevrage structuré de benzodiazépines chez des participants âgés de 60 ans et plus. Méthodes : Trente-six (36) participants dont vingt-quatre (24) femmes et douze (12) hommes d’une moyenne d’âge de 69,5 ans (60-90 ans) souffrant d’insomnie chronique et prenant des BZD sur une durée moyenne de 15 ans (1-44 ans) ont effectué une évaluation de leur sommeil approfondie à travers des agendas de sommeil, des actigraphies et des enregistrements polysomnographiques, avant d’être répartis aléatoirement en deux groupes : le groupe thérapie (n = 19) avec un programme de sevrage sur seize semaines associé à huit sessions de TCCI, et un groupe témoin (n = 17) avec un programme de sevrage associé à la remise d’une brochure explicative des étapes d’un sevrage structuré. Les mêmes évaluations de sommeil ont été répétées à l’issue du sevrage des deux groupes. Des ANCOVAs à mesures répétées et des tests de χ2 de Pearson ont évalué l’effet de l’intervention thérapeutique sur les variables de sommeil et le succès de sevrage. 4 Résultats et conclusion : 65 % de la totalité des participants sont arrivés à une cessation complète de leurs BZD (73,68 % des participants du groupe thérapie et 56,25 % du groupe témoin). Selon les valeurs obtenues sur les agendas de sommeil, le groupe thérapie s’est amélioré davantage que le groupe témoin par la réduction de la latence d’endormissement (F = 6,15, ddl = 1, p = 0,02), de la durée d’éveil (F = 10,96, ddl = 1, p < 0,001) et l’augmentation de l’efficacité de sommeil (F = 4,84, ddl = 1, p = 0,03). De surcroît, le groupe thérapie montre une tendance vers une amélioration au niveau de la qualité de sommeil, tel que défini par le questionnaire d’IQSP1 (F = 3,46, ddl = 1, p = 0,06). Ces résultats préliminaires suggèrent un effet bénéfique de la TCCI sur le sommeil, dans le cadre d’un sevrage de benzodiazépines. / Background: Chronic insomnia affects a significant number of the elderly population, with approximately 34% of older adults complaining of persistent difficulty falling asleep. Many of these older adults choose to use hypnotics to treat their insomnia. To be more specific, they tend to use a certain class of hypnotics called benzodiazepines (BZD). However, benzodiazepine use is correlated with several negative health impacts in the elderly (hip fracture, increased risk of mortality, cancer and cognitive decline). In addition, Cognitive behavioral therapy for insomnia (CBTI) is considered the gold standard and the first-line treatment for primary insomnia disorder. In addition, CBTI improves several sleep variables (sleep latency, total sleep time, waking duration and sleep efficiency). Objective: The objective of this pilot study is to evaluate the effect of CBTI on sleep during a structured benzodiazepine withdrawal in participants who are 60 years of age and older. Methods: Thirty-six (36) participants, twenty-four (24) of whom are female and twelve (12) of whom are male with a mean age of 69.5 years (60-90 years) with chronic insomnia and taking BZDs over an average time of 15 years (1-44 years) completed a comprehensive sleep assessment through sleep diaries, actigraphy, and polysomnographic recordings, before being randomly divided into two groups: the therapy group (n = 19) with a 16-week weaning program associated with eight CBTI sessions, and a control group (n = 17) with a weaning program associated with providing an explanatory brochure of the steps of structured weaning. The same sleep assessments were repeated after weaning of both groups. Repeated measures ANCOVAs and Pearson’s χ2 tests evaluated the effect of therapeutic intervention on sleep variables and withdrawal success. 6 Results and conclusion: 65% of all participants reached a complete cessation of their BZDs (73.68% of participants in the therapy group and 56.25% of the control group). According to the values obtained from sleep diaries, the therapy group improved more than the control group in terms of a reduction in the sleep onset latency (F = 6.15, df = 1, p = 0.02), wake after sleep onset (WASO) (F = 10.96, df = 1, p < 0.001) and an increase in the sleep efficiency (F = 4.84, df = 1, p = 0.03). In addition, the therapy group shows a trend toward improvement in sleep quality, as reported by the questionnaire of PSQI2 (F = 3.46, df = 1, p = 0.06). These preliminary results suggest a beneficial effect of CBTI on sleep as part of a program of structured withdrawal from benzodiazepines.

La neurostimulation périphérique (en anglais transcutaneous electrical nerve stimulation ou TENS) est une modalité thérapeutique fréquemment utilisée en réadaptation pour diminuer la douleur. À ce jour, cependant, l’efficacité analgésique du TENS chez les aînés demeure peu documentée. La majorité des études effectuées jusqu’à présent ont été réalisées chez les jeunes adultes ou chez des populations d’âge hétérogènes. La présente étude, un essai croisé randomisé à double insu, avait pour objectif de documenter l’efficacité analgésique du TENS conventionnel et du TENS acupuncture chez les aînés et d’observer si la réponse analgésique de ces deux modalités de TENS entre les aînés et les jeunes adultes est différente. Quinze aînés et quinze jeunes adultes ont participé à l’étude. Les participants étaient évalués à trois occasions distinctes pour recevoir en alternance un TENS conventionnel, un TENS acupuncture et un TENS placebo. Une douleur expérimentale était créée à l’aide d’une thermode de type Peltier, appliquée au niveau de la colonne lombaire pendant deux minutes, période durant laquelle les participants devaient évaluer l’intensité de leur douleur avec une échelle visuelle analogue reliée à un ordinateur (CoVAS). Les mesures de douleur ont été prises avant, pendant et après l’application de chaque type de TENS. Chez les jeunes adultes, lorsque comparée au niveau de douleur initiale, une diminution significative de la douleur a été observée pendant et après l’application du TENS conventionnel et acupuncture. Le TENS conventionnel et acupuncture étaient supérieurs au traitement placebo (toutes les valeurs de p < 0,05). Cependant, chez les aînés, le TENS conventionnel et acupuncture n’ont pas permis de diminuer significativement la douleur. De plus, aucune modalité TENS ne se démarquait du traitement placebo (toutes les valeurs de p > 0,05). Bien que le TENS conventionnel et le TENS acupuncture soient efficaces chez les jeunes adultes, les présents résultats suggèrent que le TENS n’est pas la meilleure option de traitement pour diminuer la douleur chez les aînés, du moins lorsqu’il est utilisé seul (monothérapie). Des études futures, visant à déterminer des façons de bonifier l’effet du TENS chez les aînés, sont nécessaires.

L’Étude sur la santé des aînés au Québec montre que les femmes âgées de 65 ans et plus ont un risque deux fois plus élevé de dépression et de troubles anxieux que les hommes âgés. La littérature scientifique des 40 dernières années suggère que le stress quotidien et le soutien social sont associés à la présence de ces troubles mentaux dans la communauté. L’objectif de la présente étude est de vérifier l’effet médiateur du stress quotidien et du soutien social sur l’association entre le genre et la dépression et les troubles anxieux. L’échantillon était composé d’individus de 65 ans et plus vivant en résidence privée au Québec. Des analyses de régression logistiques ont été menées afin d’identifier l’effet médiateur du stress et du soutien social en contrôlant pour des variables démographiques, socioéconomiques et de santé potentiellement confondantes. Les résultats de ces analyses ne permettent pas de conclure que le stress quotidien et le soutien social sont des variables médiatrices dans la relation entre le genre et la dépression ou entre le genre et les troubles anxieux chez les aînés. Puisque ces variables n’expliquent pas les différences de genre observées dans les prévalences de ces troubles psychiatriques d’autres avenues devront être étudiées. / The "Étude sur la santé des aînés" shows that elderly women, aged 65 years old or older, have a risk of depression and anxiety disorders twice higher than elderly men. Scientific literature from the last 40 years suggests that chronic stress and social support are associated with the presence of these mental disorders in the community. The aim of this study was to verify the mediator effect of chronic stress and social support on the association between gender and depression or anxiety disorders. The sample was composed of participants of 65 years old or older living in the community in Quebec. Logistic regression analyses were conducted to identify the mediator effect of chronic stress and social support while controlling for potentially confounding demographic, socioeconomic and health variables. Findings are inconclusive regarding the mediation effect of the chronic stress and social support on the association between gender and depression or between gender and anxiety disorders in the elderly population. Since those variables do not explain the observed gender differences in the prevalence of the studied psychiatric disorders, other investigation paths should be studied.