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Ce travail ambitionne de comprendre comment ont évolué les dispositifs qui permettent en france aux personnes de nationalité étrangère d'accéder à la prévention et aux soins en ville et à l'hôpital. nous nous demanderons comment et pourquoi sur une période longue un etat permet ou au contraire empêche l'accès d'une population majoritairement plus pauvre que la population générale, les étrangers, à un bien supérieur, la santé.l'objectif est de rendre compte du mouvement apparemment paradoxal que l'on observe depuis près d'une trentaine d'années : d'une part, des politiques migratoires de plus en plus restrictives et répressives, de l'autre, la santé devenue 'un des derniers refuges du droit' (didier fassin) pour les étrangers. cette période a été marquée par des évolutions législatives majeures, qui scanderont notre travail, notamment la mise en place de l'aide médicale d'etat et du droit au séjour pour soins en 1999. nous nous intéresserons aux acteurs étatiques, et en premier lieu, au ministère de la santé mais également à la sécurité sociale et aux associations qui ont joué un rôle double : elles ont mené un intense travail de plaidoyer pour le maintien et le perfectionnement des dispositifs d'accès aux soins et se sont vues délégués une partie de la dispense de soins auprès des populations étrangères. l'accès aux archives officielles étant limité du fait du caractère très contemporain du sujet, nous nous appuierons sur les fonds détenus par les organismes et les personnes privés ainsi que sur la constitution d'archives orales. s'il s'agit d'un travail d'histoire, nous intégrerons des données ethnographiques recueillies lors d'enquêtes de terrain. / In France, the healthcare costs of undocumented foreign nationals are covered by a specific welfare benefitcalled State Medical Aid (Aide médicale d’État). This benefit was created in 2000, as part of the law onUniversal Medical Insurance (Couverture médicale universelle) which enables French nationals andundocumented foreign nationals to benefit from the state health insurance scheme (Assurance maladie) as longas they are resident in France. This thesis explores the origins of a measure created exclusively for people whosepresence on French territory is judged illegal and the impact of the existence of this particular healthcarecoverage.The approach brings together a history of public policy and an ethnography of care settings and reception centresfor undocumented foreign nationals.Part One retraces the stages involved in opening up access to the state health insurance scheme from the mid-1980s onwards. It focuses on the way in which a distinction progressively emerged between the public healthissue of undocumented people accessing healthcare, and that of poor people accessing healthcare. The role ofhumanitarian associations, notably Doctors without Borders and Doctors of the World, who opened freehealthcare centres in France from 1986 onwards, is underscored, as are their links with movements defending therights of foreigners. These processes are located within a longer history of debates about access to welfare forthe poorest going back to the nineteenth century, and the subordination of social policy to the objectives ofcontrolling migratory flows.Part Two, based on research carried out in a hospital and in a health rights organization, analyses theconsequences of the introduction of immigration administrative categories into the healthcare system as well asthe emergence of a degraded form of social citizenship for people living illegally in France.

Introduction: Au Nigeria, la couverture de la détection et du traitement de la tuberculose pharmaco-résistante (TPR) est toujours faible malgré la mise en place de services gratuits depuis 2011. Le pays se classe au sixième rang mondial avec une proportion de cas de patients résistants aux médicaments de 4,3% et de 15% dans les cas d’une réinitialisation au traitement. Le pays a aussi un fardeau élevé pour la tuberculose, la TPR, et le VIH, avec une prévalence de 219 et 11 pour 100 000 habitants pour la tuberculose et la TPR et de 1,28 pour 1 000 habitants pour le VIH. Sans traitement, la mortalité due à la tuberculose est d'environ 70% en dix ans, augmentant avec la coïnfection par le VIH, et la résistance aux médicaments; et descendant en dessous de 5% avec traitement. Les taux de survie de la tuberculose pharmaco-résistante sont plus faibles et le traitement est plus long, plus coûteux et plus toxique. Cela peut poser des défis différents à la fois pour les patients et les systèmes de santé comparativement à la tuberculose de la forme commune. Cependant, la réponse au traitement et la survie sont influencées par la détection précoce et à l'initiation rapide au traitement, idéalement dans les quatre semaines suivant le diagnostic, en particulier avec la coïnfection par le VIH. Les caractéristiques sociodémographiques interagissent souvent de manière complexe avec des facteurs systémiques, pour accroître la vulnérabilité et les désavantages - ces interactions sont particulièrement bien examinées à travers un cadre conceptuel d'équité à l'accès à la santé, et pourrait offrir des analyses et des recommandations pertinentes pour les politiques. Cette thèse explore les barrières et les facilitateurs à l’accès au diagnostic et au traitement au niveau des patients et du système de santé au Nigéria. Méthodes: Cette thèse est une étude transformative de méthodes mixtes. Nous avons d’abord réalisé une revue systématique mixte pour identifier les obstacles et les facilitateurs influençant l’accès au diagnostic et au traitement de la TPR en Afrique subsaharienne. Nous avons par la suite mené une méta-synthèse qualitative pour examiner en profondeur les obstacles aux soins de la tuberculose auxquels se heurtent les patients, la communauté, et le système de santé. Nous avons utilisé les résultats des deux revues systématiques pour affiner notre cadre conceptuel afin d'orienter la conception et l'analyse de l'étude empirique qui a suivi. Le cadre conceptuel adapté est basé sur le cadre de Levesque. Ce cadre centré sur les patients conceptualise l’accès aux soins selon des dimensions du système de santé et des patients. Cette étude comprenait également une analyse rétrospective d’une cohorte de patients diagnostiqués en 2015 (n = 996) à l'aide de données secondaires nationales et une analyse en cascade des soins de la tuberculose pharmaco-résistante entre 2013 et 2017. Nous avons mené des analyses statistiques descriptives et analytiques. Nous avons effectué une régression logistique et d'autres tests d’association pour mesurer la relation entre les variables catégorielles. L’étude qualitative était une étude de cas qui consistait à examiner la dynamique de soins du point de vue des patients (n = 86 participants, n = 7 groupes de discussions, 5 entretiens approfondis avec des patients diagnostiqués et non traités), leurs familles (n = 19 participants, n = 1 groupe de discussion, 7entretiens approfondis ), membres de la communauté (n = 23 , n=2 groupes de discussion), agents de santé (n = 5 entretiens approfondis) et gestionnaires de programme (n = 29 entretiens approfondis) dans quatre États du Nigéria. Nous avons analysé nos données qualitatives à l'aide d'une analyse thématique. Résultats: Notre revue systématique mixte et notre méta-synthèse qualitative ont indiqué des obstacles et des facilitateurs à l’accès aux soins de la tuberculose pharmaco-résistante au niveau du système de santé et des patients. Les problèmes de fonctionnement des laboratoires et des cliniques, l’absence de connaissances et les attitudes des prestataires de soins, et la gestion de l'information étaient des obstacles à l’accès aux soins de la TPR. Les facteurs facilitateurs comprenaient des outils de diagnostic plus récents, la décentralisation des services et le coût gratuit des soins. Au niveau des patients, la perte de suivi avant ou pendant les soins en raison de la perception négative des soins dans les services publics, le genre, la famille, l’engagement professionnel ou scolaire, et le recours aux soins dans le secteur privé constituaient des obstacles. Les facilitateurs étaient la séropositivité pour VIH, la multitude de symptômes, et le soutien financier des patients. Nos résultats quantitatifs ont révélé une certaine amélioration mais des progrès insuffisants dans le diagnostic et la couverture du traitement au Nigeria entre 2013 et 2017. Notre analyse en cascade a montré des abandons significatifs entre chaque étape des soins, en commençant par les tests et en terminant par l'achèvement du traitement. En moyenne, 80% des cas estimés n'ont pas eu accès au test; 75% de ceux qui ont été testé n'ont pas été diagnostiqués; 36% des personnes diagnostiquées n'ont pas commencé le traitement et 23% d'entre elles n'ont pas terminé le traitement pour la période entre 2013-2017. En 2015, les patients et les enfants atteints de la TB qui résident au nord du Nigéria avaient une probabilité de 0,3 [IC à 95% 0,1-0,7] et 0,4[0,3-0,5] de terminer le traitement une fois la maladie diagnostiquée comparativement aux patients et aux enfants qui résident au sud du pays. Les hommes avaient une probabilité de 1,34 [IC à 95% 1,0-1,7] plus élevée de terminer le traitement après le diagnostic comparativement aux femmes. La localisation géographique et les niveaux de soins étaient associés à un traitement et / ou à un traitement rapide. Notre étude qualitative a identifié des obstacles aux soins aux niveaux individuel, familial, communautaire, et du système de santé. Certains groupes sociodémographiques de patients avaient un accès inéquitable aux soins de la TPR. Alors que les patients étaient pour la plupart traités de manière égale au niveau de l'établissement, certains patients avaient plus de difficulté à accéder aux soins en fonction de leur sexe, de leur âge, de leur profession, de leur niveau d'éducation, et de leur religion. La dynamique familiale et conjugale influencent l’accès aux soins des patients, en particulier des enfants et des femmes. Elle agissait parfois comme un obstacle aux soins. D’autres facteurs qui ont probablement entravé l’accès incluaient l’absence de considérations sur les droits d’accès et la protection des patients dans les directives de traitement et les protocoles de soins. Les patients ignoraient pour la plupart les causes de la tuberculose pharmaco-résistante et la disponibilité des soins gratuits. Le nombre d'agents de santé et les problèmes de formation, la faible performance des laboratoires et des cliniques sont des obstacles aux soins de la tuberculose au niveau du système de santé. Les principaux facilitateurs à l’accès aux soins comprenaient le soutien familial, le soutien financier aux patients et le traitement gratuit. Conclusions: Malgré la gratuité des tests et des traitements de la TB pharmaco-résistante au Nigéria depuis 2011, les couvertures de diagnostic et de traitement restent constamment faibles. Les obstacles à l’accès au diagnostic et au traitement de la TB et de la TB pharmaco-résistante sont similaires. Toutefois, la TB pharmaco-résistante présente des défis particuliers en raison de la complexité des procédures de prétraitement et des toxicités résultant des médicaments eux-mêmes. Notre étude avait pour objectif de mieux comprendre les facteurs qui influencent l’accès à l'initiation au traitement de la TB pharmaco-résistante. Nos résultats montrent que les obstacles les plus importants sont l'accès aux tests et au diagnostic, malgré les progrès technologiques de diagnostic et des protocoles cliniques. Notre étude a identifié plusieurs obstacles liés aux patients et au système de santé. La plupart des patients atteints de TB pharmaco-résistante n'ont pas accès aux tests et ne sont pas diagnostiqués, souvent en raison d'un manque d'information. Les politiques et les programmes de lutte contre la tuberculose pharmaco-résistante ne sont pas toujours équitables, en particulier pour les populations vivant dans les zones rurales, les enfants, et les femmes. Les résultats de notre étude ont généré des données probantes pertinentes pour les décideurs et les partenaires internationaux pour remédier aux disparités systémiques et fournir des services plus équitables. L'élimination des obstacles à l’accès aux soins en temps opportun devrait être une priorité urgente pour améliorer le programme de lutte contre la tuberculose au Nigéria. Dans la faible détection des cas et la couverture thérapeutique, les interventions devraient viser l'équité en facilitant l’accès aux soins des populations vulnérables. / Background: Detection and treatment coverage for drug-resistant tuberculosis (DR-TB) in Nigeria are persistently low despite the implementation of free diagnostic and treatment services since 2011. Nigeria has a high burden for tuberculosis, ranking 6th globally with 4.3% drug resistance in new, and 15% in retreatment cases. The World Health Organization classifies the country as a high burden for TB, DR-TB, and HIV, with a prevalence of 219 and 11 per 100,000 population for TB and DR-TB, and 1.28 per 1,000 population HIV. Without treatment, mortality from tuberculosis is approximately 70% within ten years, increasing with HIV co-infection and drug resistance - and decreasing to below 5% with treatment. DR-TB survival rates are lower, and treatment is longer, costlier, and more toxic; this may pose different challenges to both patients and health systems than is the case for drug-sensitive (DS-) TB. However, treatment response and survival are positively impacted by early detection and treatment initiation, ideally within four weeks of diagnosis, especially with HIV co-infection. Socio-demographic characteristics often interact in complex ways with systemic factors, to increase vulnerability and disadvantage – these interactions are particularly well examined through an equity of health access framework and could offer policy-relevant analyses and recommendations. This study explores patient and health system barriers and facilitators to diagnosis and treatment for DR-TB in Nigeria. Methods: This is a sequential transformative mixed-methods study. First, a mixed-methods systematic review identified barriers and facilitators affecting diagnosis and treatment for DR-TB in sub-Saharan Africa. A subsequent qualitative meta-synthesis was used to examine in more depth the patient, community, and health system barriers to TB care. The results of the systematic reviews were used to refine our conceptual framework and to guide the design and the analysis of the subsequent empirical study. The adapted conceptual framework is based on the Levesque framework for patient-centred healthcare access, which conceptualises access to care as having health system and patient dimensions. This study also included a retrospective cohort analysis of patients diagnosed in 2015 (n= 996 ) using National secondary data, and a DR-TB care cascade analysis of the period between 2013 and 2017. We used descriptive statistics, logistic regression and other tests of association to measure the relationship between variables categorical. The qualitative phase used a case study design to examine the dynamics of care from patients' perspectives (n= 86 participants, N= 7 focus group discussions (FGD), 5 in-depth interviews (IDIs) with diagnosed and untreated patients), their relatives (n= 19 participants, N= 1 FGD, 7 IDIs ), community members (n=23 in 2 FGDs), healthcare workers (n= 5 IDIs ), and program managers (n= 29 IDIs) in four States in Nigeria. We analysed our qualitative data using thematic analysis. Results: Our mixed methods systematic review and qualitative meta-synthesis revealed barriers and facilitators to DR-TB care at the health system and patient levels. Health system laboratory and clinic operational issues, poor provider knowledge and attitudes and information management were some barriers. Facilitators included newer diagnostic tools, decentralisation of services and free cost of care. At the patient level, loss to follow-up before or during care due to negative public sector care perceptions, gender, family, work or school commitments and using private sector care were some barriers. Facilitators were HIV positivity, having more symptoms, and financial support. Our quantitative findings revealed some improvement but inadequate progress in diagnosis and treatment coverage in Nigeria between 2013 and 2017. Our cascade analysis showed significant dropouts between each stage of care, starting with testing and ending with treatment completion. On average, between 2013-2017, 80% of estimated cases did not access testing; 75% of those who test were not diagnosed; 36% of those diagnosed were not initiated on treatment and 23% of these did not finish treatment. In 2015, children and patients in Northern Nigeria had odds of 0.3 [95% CI 0.1-0.7] and 0.4 [0.3-0.5] of completing treatment once diagnosed; compared with adults and patients in Southern Nigeria; while males were shown to have a 1.34 [95% CI 1.0-1.7] times greater chance of completing treatment after diagnosis compared to females.. Geographic locations and levels of care were associated with ever receiving treatment and or timely treatment. Our qualitative data and document review identified barriers to care at individual, family, community, and health systems levels. Some patient socio-demographic groups had inequitable access. While patients were mostly treated equally at the facility level, some patients experienced more difficulty accessing care based on their gender, age, occupation, educational level and religion. Parental and spousal influences affected patients, particularly children, and women, and were sometimes barriers to care. Other factors that likely hampered access include the absence of considerations for patients’ access rights and protection in the treatment guidelines and workers manuals. Patients were mostly unaware of the causes of DR-TB disease and the availability of free care. Health worker numbers and training, clinic, and operational laboratory issues limited patients’ access at the health system level. The main facilitators to care included family support, patient financial support, and free treatment. Conclusions: Despite the provision of free DR-TB testing and treatment in Nigeria since 2011, coverage for diagnosis and treatment remain persistently low. Our literature review identified many of the same access factors affecting both DS-TB and DR-TB. However, DR-TB had peculiar challenges due to complexities in pre- treatment procedures, and in toxicities as a result of the medications themselves. This study was designed to investigate the access factors impacting DR-TB treatment initiation identified in literature. However, our findings showed that the biggest barriers to DR-TB care were essentially in access to testing and diagnosis, making any advances in diagnostic technology and treatment regimens of little benefit to DR-TB patients in Nigeria. Several patient and health system factors were shown to impede access to DR-TB care, particularly for certain groups of patients. Most DR-TB patients are not accessing testing and do not get diagnosed, often due to a lack of information. Also, DR-TB policies, structures and processes are not always equitable, especially for rural dwellers, children and women. Findings from our mixed methods study provided the additional insights needed by policymakers and implementing partners to address systemic disparities and provide more equitable services based on the population's needs. Eliminating barriers that negatively impact timely access to care should be an urgent priority for the TB program in Nigeria. In Nigeria's low case-finding and treatment coverage, interventions should target equity and ease of access, specifically for the barriers identified at the patient and health system levels.

Problématique : L’amélioration de l’accessibilité financière aux soins de santé est essentielle pour réduire la morbidité et de la mortalité infantile dans les pays à ressources limitées. Cependant, les preuves disponibles sur la relation entre un accès accru aux soins et l’amélioration la santé infantile, dans le long terme, demeurent insuffisantes et parfois inconnues. Dans le contexte spécifique de la région du Sahel au Burkina Faso où les niveaux élevés de morbidité et de malnutrition coïncident avec un faible recours aux soins, une intervention de santé publique associant la gratuité des soins à l’amélioration de la qualité des soins et à la prise en charge de la malnutrition dans la communauté a été mise en œuvre en septembre 2008. Objectifs : En utilisant des approches statistiques et épidémiologiques appliquées aux données transversales et de séries chronologiques, cette thèse vise à apporter une meilleure compréhension de la façon dont la présence de l’intervention dans les communautés peut augmenter et maintenir l’utilisation des services de santé à long terme et améliorer la santé des enfants de moins de cinq ans. Les objectifs spécifiques sont : 1) évaluer le maintien à long terme des effets de l’intervention sur l’utilisation des services de santé chez les enfants de moins de cinq ans, 2) évaluer l’effet contextuel de l’intervention, quatre ans après le début de sa mise en œuvre, sur la probabilité de survenue d’une maladie et sur la probabilité d’utilisation des services de santé chez les enfants de moins de cinq ans, et 3) évaluer l’effet contextuel de l’intervention, quatre ans après le début de sa mise en œuvre, sur le retard de croissance chez les enfants de moins de cinq ans. Méthodes : Les données proviennent du système national d’information sanitaire, d’une enquête rétrospective sur les services de santé ainsi que d’une enquête de ménages réalisée quatre ans après le début de l’intervention dans 41 villages du district d’intervention et 51 villages du district de comparaison. Nous avons utilisé un plan quasi expérimental à séries temporelles interrompues avec groupe de comparaison pour évaluer les effets immédiats et à long terme de l’intervention sur les taux d’utilisation des services de santé. Ensuite, un plan d’étude transversale post-intervention avec un groupe de comparaison nous a permis d’évaluer l’effet contextuel de l’intervention sur la probabilité de survenue d’une maladie, sur la probabilité d’utilisation des services de santé et sur le retard de croissance chez les enfants de moins de cinq ans. La stratégie analytique a combiné la méthode de pondération par les scores de propension pour équilibrer les covariables entre les deux groupes, la modélisation binomiale négative à effets mixtes, les régressions linéaire et logistique multiniveaux. Résultats : L’intervention de gratuité des soins associée à l’amélioration de la qualité des soins et à la prise en charge de la malnutrition dans la communauté était associée à l’augmentation et au maintien de l’utilisation des services de santé au-delà de quatre ans (ratio des taux d’incidence = 2,33 ; IC 95 % = 1,98 – 2,67). En outre, comparativement aux enfants vivant dans le district de contrôle, la probabilité d’utiliser les services de santé était de 17,2 % plus élevée chez les enfants vivant dans le district d’intervention (IC 95 % = 15,01–26,6) ; et de 20,7 % plus élevée lorsque l’épisode de maladie était sévère (IC 95 % = 9,9–31,5). Ces associations étaient significatives, quels que soient la distance par rapport aux centres de santé et le statut socio-économique du ménage. Par ailleurs, alors que le contexte de résidence expliquait 9,36 % de la variance du retard de croissance (corrélation intraclasse = 9,36 % ; IC 95 % = 6,45–13,38), la présence de l’intervention dans les villages n’explique que 2 % de la variance du retard de croissance. Cependant, nous n’avons pas pu démontrer que la présence de l’intervention dans les communautés était associée à une réduction de la probabilité de survenue d’un épisode de maladie (Différentiel des probabilités = 4.4 ; IC 95% = -1.0 – 9.8), ni à une amélioration significative de l’état nutritionnel des enfants de moins de cinq ans (RC = 1,13 ; IC 95 % = 0,83–1,54). Conclusion : Cette thèse souligne que la gratuité des soins associée à l’amélioration de la qualité des soins et à la prise en charge de la malnutrition dans la communauté est efficace pour augmenter et maintenir l’utilisation des services de santé et réduire les inégalités géographiques de recours aux soins. Cependant, cette intervention n’était pas associée à une amélioration des résultats de santé infantile. Bien que des études longitudinales rigoureuses soient nécessaires pour comprendre pleinement l’influence potentielle de cette intervention sur la morbidité, cette thèse plaide pour la nécessité d’agir simultanément sur les autres déterminants sociaux de la santé et d’intégrer, de manière synergique, des interventions spécifiques à la nutrition pour plus d’impact sur la santé infantile. / Introduction: Improving financial access to health care is believed to be essential for reducing the burden of child morbidity and mortality in resource-limited settings, but the available evidence on the relationship between increased access and health remains scarce and the long-term issues are still unknown. In the specific context of the Sahel region in Burkina Faso where high levels of morbidity and malnutrition coincide with low health care use, a pilot intervention for free health care including quality of care improvement and management of malnutrition at the community level was implemented in September 2008. Objectives: Using statistical and epidemiological approaches applied to cross-sectional and time series data, this thesis aims to provide a better understanding of how the presence of intervention in communities can increase and maintain long-term use of health services and improve the health of children under five years. The specific objectives are: 1) to evaluate the long-term effects of the intervention on the use of health services in children under the age of five, 2) to estimate the contextual effect of intervention on the probability of occurrence of and the likelihood of health services being used by children under five, four years after the start of its implementation, and 3) to evaluate the contextual effect of the intervention on stunting in children under five, four years after the start of its implementation. Methods: The data for the analyses were provided from a variety of sources including the national health information system, a retrospective health services survey, and a household survey conducted four years after the intervention onset in 41 villages in the intervention district and 51 villages in the comparison district. We used a quasi-experimental controlled interrupted time-series design group to analyze the immediate and long-term effects of the intervention on the rate of health services utilization in children under five. Then, a quasi-experimental post-test-only design that included a control group allowed us to evaluate the contextual effect of the intervention on the probability of occurrence of a disease, on the probability of use of health services, and stunting in children under five. The analytic strategy combined the propensity score weighting method to balance the covariates between the two groups, two-level mixed-effects negative binomial, and linear and logistic regression models to account for the hierarchical structure of data. Results: The intervention for free health care including quality of care improvement and management of malnutrition at the community level was associated with an increased and maintained use of health services beyond four years after the onset of intervention (incidence rate ratio = 2.33; 95% CI = 1.98–2.67). In addition, compared to children living in the comparison district, the probability of using health services was 17.2% higher among those living in the intervention district (95% CI = 15.0–26.6); and 20.7% higher when the illness episode was severe (95% CI = 9.9–31.5). These associations were significant regardless of the distance to health centers and the socio-economic status of households. In addition, inequalities in the use of care were less pronounced in the intervention villages compared to those in the control village. Finally, the results also showed that the residence context accounted for 9.36% of the variance in stunting (intra-class correlation = 9.36% ; 95% CI = 6.45–13.38), and only 2% of the variance in stunting was explained by the intervention. However, we could not demonstrate that the intervention in these communities was associated with a reduced probability of an illness occurring (AME=4.4 (95% CI: -1.0 – 9.8), nor with a significant improvement in the nutritional status among children under five (OR = 1.13; 95% CI = 0.83–1.54). Conclusion: This thesis underlines the importance that affordable health care, including quality of care, as well as improving the management of malnutrition at the community level, are effective in increasing and maintaining the use of health services and reduce geographical inequalities in the use of care. However, this intervention was not associated with improved child health outcomes. Although rigorous longitudinal studies are necessary to fully understand the potential influence of this intervention on morbidity, this thesis highlights the need to simultaneously act on other social determinants of health and to synergistically integrate nutrition-specific interventions for greater impact on child health.