Le droit à la santé, en tant que droit inaliénable, constitue l’un des droits fondamentaux de tout être humain, quelles que soient sa race, sa religion, ses opinions politiques, ou encore sa condition économique ou sociale. En détention comme « dehors », la société doit faire son possible pour que la situation des malades ne soit pas menacée. De même, en tant que titulaires d’un droit subjectif et usagers du service public, les détenus doivent être capables d’exercer ce droit et de savoir comment en revendiquer le respect. La réforme de 1994, en confiant leur prise en charge sanitaire au Ministère de la Santé, a suscité de nombreux espoirs. Néanmoins, l’application des droits en détention demeure toujours aussi complexe. A la fois facteur d’équilibre et générateur d’instabilité, ce droit ne requiert-il pas, par nature ou par définition, un espace de liberté ? Comment concevoir la reconnaissance et l’exercice de ce droit dans le contexte d’une institution totale, là où la liberté n’est pas la règle mais l’exception ? Les spécificités de l’exercice du droit à la santé en détention sont en effet une parfaite illustration de cette problématique. La prise en charge sanitaire des détenus nécessite la prise en compte des impératifs de sécurité, de sûreté et de discipline. Impératifs qui viennent freiner le respect des droits de l’homme et qui exigent inlassablement de rechercher la meilleure façon de concilier les objectifs sanitaires avec les contraintes pénitentiaires. L’effectivité de ce droit, tout comme l’efficacité de leur prise en charge, en sont donc tributaires, appelant une réflexion autour des notions visées par les textes ainsi qu’un perfectionnement des pratiques / The right to health, as an inalienable right, constitutes one of the fundamental rights of all human beings, whatever their race, religion, political opinions, or even their economic and social circumstances. Whether they are in detention or “outside”, society must do its best to protect sick people. As holders of a subjective right but also as public service users, the prisoners must be able to exercise this right and must know how to demand it be respected. By putting the Ministry of health in charge of the health care of prisoners, the 1994 reform raised much hope. Nevertheless, the implementation of the rights of prisoners remains just as complicated as ever. As it brings both balance and instability to prison life, doesn’t the right to health, by nature or by definition, require a free space? How can one envision the recognition and the exercising of this right within the context of a closed-off institution, where freedom is not the rule but the exception? The specificities of exercising one’s right to health while incarcerated are a perfect illustration of this problem. The health care of prisoners necessitates taking into account security, safety and disciplinary requirements. Requirements which can impede human rights concerns and which necessitate a tireless effort to find the best way to reconcile health goals and the many constraints of the prison institution. The effectiveness of prisoners’ right to health, as well as the efficacy of the care they receive, depend on the conditions of their detention and on the scheme being applied to them, thus calling for careful examination of the notions addressed by law, and for an effort to improve practices

La loi du 27 juillet 1999 portant création de la couverture maladie universelle est intervenue dans le cadre d'une politique générale de lutte contre l'exclusion. Afin d'améliorer l'accès aux soins d'un nombre croissant de personnes pauvres, les socialistes ont élaboré un dispositif comportant deux volets. Le premier volet visait la généralisation de l'assurance maladie, en permettant l'affiliation au régime général sur un critère subsidiaire de résidence. Le second volet avait pour ambition d'offrir une couverture santé complémentaire, aux millions de personnes qui n'en bénéficiaient pas. Cette prestation étant soumise au respect d'une condition de résidence et d'une condition de ressources. L'ensemble du dispositif instauré par la loi CMU s'est substitué à l'aide médicale départementale et à l'assurance personnelle. L'ampleur des inégalités de santé, touchant en premier lieu les individus les plus pauvres et les plus isolés de la société, a conduit au bon accueil général de la loi CMU. Cependant, bien que considérée comme une grande loi de santé publique, certaines mesures ont été le théâtre de débats et d'oppositions, tant sur la scène politique que dans la société. Cela a été le cas concernant l'effet de seuil induit par l'instauration d'un plafond de ressources, le risque de déresponsabilisation des bénéficiaires ayant accès gratuitement au dispositif, les règles de financement essentiellement basées sur des taxes et contributions publiques, le choix d'une gestion partenariale entre sécurité sociale et partenaires privés, ou encore concernant la réticence d'une minorité de professionnels de santé à l'égard du dispositif. / The law of the bearing July 27th, 1999 creation of the universal health coverage intervened within the framework of a general policy of fight against exclusion. In order to improve the access to the care of a growing number of poor people, the Socialists worked out a device comprising two facets. The first facet aimed at the generalization of the health insurance, by allowing the affiliation the general scheme on a subsidiary criterion of residence. The second facet had as an ambition to offer a complementary coverage health, to the million people who did not profit from it. This service being subjected to the respect of a condition of residence and a condition of resources. The whole of the device founded by law CMU replaced for the departmental medical assistance and the personal insurance. The extent of the inequalities of health, concerning initially the poorest individuals and most isolated from the society, led to general warm welcome of law CMU. However, although regarded as a great law of public health, certain measurements were the theatre of debates and oppositions, as well on the political scene as in the society. That in particular was the case concerning the effect of threshold induced by the introduction of a ceiling of resources, the risk of deresponsabilisation of the recipients having access free to the device, rules of financing primarily based on public taxes and contributions, the choice of a partnership management between social security and private partners with in particular the organizations of complementary health, or concerning the reserve of a minority of health professionals with regard to the device leading to refusal of care.

Les patients atteints de mono-traumatisme à un membre doivent consulter un médecin de première ligne qui assurera la prise en charge initiale et référera au besoin le patient vers un orthopédiste. L‟objectif principal de cette étude est de décrire ce mécanisme de référence envers un Service d‟orthopédie affilié à un Centre de traumatologie Niveau 1. La collecte de données concernant l‟accès aux soins spécialisés et la qualité des soins primaires a été faite lors de la visite en orthopédie. Nous avons étudié 166 patients consécutifs référés en orthopédie sur une période de 4 mois. Avant leur référence en orthopédie, 23 % des patients ont dû consulter 2 médecins de première ligne ou plus pour leur blessure. Le temps entre la consultation en première ligne et la visite en orthopédie (68 heures) dépasse le temps compris entre le traumatisme et l‟accès au généraliste (21 heures). Parmi les cas jugés urgents, 36 % n‟ont pas été vus dans les temps recommandés. La qualité des soins de première ligne fut sous-optimale chez 49 % des patients concernant l‟analgésie, l‟immobilisation et/ou l‟aide à la marche. Les facteurs associés à une diminution d‟accès en orthopédie et/ou une qualité de soins inférieure sont : tabagisme, jeune âge, habiter loin de l‟hôpital, consulter initialement une clinique privée, avoir une blessure au membre inférieur ou des tissus mous et une faible sévérité de la blessure selon le patient. Ces résultats démontrent qu‟il faut mieux cibler l‟enseignement relié aux mono-traumatismes envers les médecins de première ligne afin d‟améliorer le système de référence. / Patients with isolated traumatic limb injuries usually consult primary care for first line treatment. The primary care physician will often refer the patient to an orthopaedic surgeon when needed. The research objective was to study the referral mechanism to an Orthopaedic Service in a Level 1 Trauma Center for patients with an isolated limb injury. Access to specialized care and quality of primary care are used to describe the referral mechanism. We studied 166 consecutives patients referred to orthopaedic surgery over a 4 months period. Before the orthopaedic visit, 23 % had seen 2 or more doctors for their injury. The time between the first primary care visit and the orthopaedic evaluation was greater (68 hours) then the interval between the injury and the visit with primary care (21 hours). Among the cases that were considered urgent, 36 % had not been seen within the recommended delay. Quality of initial care was judged sub optimal for 49 % of patients in terms of immobilization, analgesia and/or walking aids. Factors associated with decreased access or quality of care are: smoking, younger age, living far from the hospital, consulting first in a private clinic, lower limb or soft tissue injury and a patient‟s low self-perception of severity. These results underline the necessity of targeting primary care education and improving the referral mechanism for patients with isolated limb injuries.

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L’objectif de la présente thèse est de générer des connaissances sur les contributions possibles d’une formation continue à l’évolution des perspectives et pratiques des professionnels de la santé buccodentaire. Prônant une approche centrée sur le patient, la formation vise à sensibiliser les professionnels à la pauvreté et à encourager des pratiques qui se veulent inclusives et qui tiennent compte du contexte social des patients. L’évaluation de la formation s’inscrit dans le contexte d’une recherche-action participative de développement d’outils éducatifs et de transfert des connaissances sur la pauvreté. Cette recherche-action aspire à contribuer à la lutte contre les iniquités sociales de santé et d’accès aux soins au Québec; elle reflète une préoccupation pour une plus grande justice sociale ainsi qu’une prise de position pour une santé publique critique fondée sur une « science des solutions » (Potvin, 2013). Quatre articles scientifiques, ancrés dans une philosophie constructiviste et dans les concepts et principes de l’apprentissage transformationnel (Mezirow, 1991), constituent le cœur de cette thèse. Le premier article présente une revue critique de la littérature portant sur l’enseignement de l’approche de soins centrés sur le patient. Prenant appui sur le concept d’une « épistémologie partagée », des principes éducatifs porteurs d’une transformation de perspective à l’égard de la relation professionnel-patient ont été identifiés et analysés. Le deuxième article de thèse s’inscrit dans le cadre du développement participatif d’outils de formation sur la pauvreté et illustre le processus de co-construction d’un scénario de court-métrage social réaliste portant sur la pauvreté et l’accès aux soins. L’article décrit et apporte une réflexion, notamment sur la dimension de co-formation entre les différents acteurs des milieux académique, professionnel et citoyen qui ont constitué le collectif À l’écoute les uns des autres. Nous y découvrons la force du croisement des savoirs pour générer des prises de conscience sur soi et sur ses préjugés. Les outils développés par le collectif ont été intégrés à une formation continue axée sur la réflexion critique et l’apprentissage transformationnel, et conçue pour être livrée en cabinet dentaire privé. Les deux derniers articles de thèse présentent les résultats d’une étude de cas instrumentale évaluative centrée sur cette formation continue et visant donc à répondre à l’objectif premier de cette thèse. Le premier consiste en une analyse des transformations de perspectives et d’action au sein d’une équipe de 15 professionnels dentaires ayant participé à la formation continue sur une période de trois mois. L’article décrit, entre autres, une plus grande ouverture, chez certains participants, sur les causes structurelles de la pauvreté et une plus grande sensibilité au vécu au quotidien des personnes prestataires de l’aide sociale. L’article comprend également une exploration des effets paradoxaux dans l’apprentissage, notamment le renforcement, chez certains, de perceptions négatives à l’égard des personnes prestataires de l’aide sociale. Le quatrième article fait état de barrières idéologiques contraignant la transformation des pratiques professionnelles : 1) l’identification à l’idéologie du marché privé comme véhicule d’organisation des soins; 2) l’attachement au concept d’égalité dans les pratiques, au détriment de l’équité; 3) la prédominance du modèle biomédical, contraignant l’adoption de pratiques centrées sur la personne et 4) la catégorisation sociale des personnes prestataires de l’aide sociale. L’analyse des perceptions, mais aussi de l’expérience vécue de ces barrières démontre comment des facteurs systémiques et sociaux influent sur le rapport entre professionnel dentaire et personne prestataire de l’aide sociale. Les conséquences pour la recherche, l’éducation dentaire, le transfert des connaissances, ainsi que pour la régulation professionnelle et les politiques de santé buccodentaire, sont examinées à partir de cette perspective. / This thesis aims to generate knowledge on how a continuing education course might contribute to the evolution of oral health professionals’ perspectives and practices. Promoting patient centered care, the course aims to sensitize professionals to poverty issues and to encourage socially inclusive practices that take into account the social context of patients. The course evaluation is nested within a participatory action research project aimed at developing educational and knowledge transfer tools to sensitize oral health professionals to poverty issues and Our research strives to contribute to the fight against social inequities in health and in access to care in Québec; it is grounded in our intent for greater social justice and reflects our belief in the importance of a critical public health founded on a « science of solutions » (Potvin, 2013). Four scientific articles, grounded in constructivism and in the concepts and principles of transformative learning theory (Mezirow, 1991), constitute the heart of this thesis. The first presents a critical review of the literature on health professional education for patient-centered care. We focus on the concept of shared epistemology as a foundation for patient-centered care and determine and analyse the educational principles allowing for its development in students and practitioners. Our second article, located within the participatory developmental process, delves into the co-construction of a social realist screenplay portraying poverty and issues of access to dental care. The article examines and reflects on the participatory processes, in particular the co-learning that took place among the partners involved in writing the screenplay and in producing the educational tools on poverty. We discover the potency of shared knowledge among professionals, citizens, educators and academics for enhancing reflection on bias and perspective taking. The educational tools developed have been integrated into an onsite credited continuing education course on poverty and oral health, privileging critical reflection, founded on transformative learning theory, and integrating dimensions of person-centered care. The results of an instrumental case study among the 15 members of a dental team having participated in the course constitute the last two articles of the thesis. The first describes and analyzes the new meanings and actions among course participants, emphasizing shifts in thinking about the causes of poverty, about life on welfare, about certain patient behaviors and about the participants themselves. New actions refer to changes made in verbal and non-verbal communication and appointment giving policy. The article also examines unanticipated and paradoxical effects of learning, such as the reinforcement of certain beliefs. The final thesis article presents the case study results in terms of the participants’ experience of their workplace ideologies and how these constitute obstacles or objections to learning or to making practice or policy changes. These ideologies include 1) identification with a for-profit and private market oral health care system; 2) “equal treatment”, a belief constraining concern for equity and the recognition of discriminatory practices; 3) a predominantly biomedical orientation to care; and 4) stereotypical categorization of publically insured patients into « deserving » vs. « non-deserving » poor. This knowledge contributes to our understanding of systemic influences on professionals’ practices and interactions with patients living on welfare. We discuss implications for research, dental education and knowledge translation, as well as in terms of oral health policy and oral health professional regulation.

La ville d’Abidjan est localisée au Sud de la Côte d’Ivoire. Elle est la capitale économique depuis 1983 et la première ville du pays. Elle concentre le potentiel humain et une offre de soins dense et diversifiée répartie sur de faibles distances physiques, donnant l’impression que tout est accessible. En effet, l’État Ivoirien a consenti d’importants investissements pour construire et équiper des services de santé depuis l’émergence de la ville au début du siècle dernier pour améliorer l’accès aux soins des abidjanais. Pourtant, malgré une augmentation considérable du nombre d’infrastructures sanitaires et de leur disponibilité, les taux d’utilisations et de fréquentations des services de santé modernes dans les communes de la ville d’Abidjan restent faibles et les indicateurs de santé demeurent très préoccupants et les besoins de soins sont importants. En plus, la croissance spatiale et démographique accélérée que connaît la ville entraînent des changements rapides dans son organisation territoriale empêchant les autorités publiques chargées de la planification de suivre le rythme de sa croissance urbaine. Ils ne sont pas toujours parvenus à équiper en services urbains les nouveaux espaces au fur et à mesure de leur création et à intégrer les nouveaux citadins aux origines diverses. Cette thèse permet d’étudier, comment, dans un contexte considéré comme privilégié, se pose la problématique de l’accès et du recours aux services de santé modernes. Pour réaliser ce projet, cette étude, à partir des combinaisons d’analyses spatiales, statistiques, et d’un travail de terrain, analyse les inégalités socio-spatiales d’accès aux services de santé pour mettre en exergue le problème de l’accessibilité aux soins, tant physique, culturelle, matérielle que sociale. Elle mesure également l’adéquation de cette offre de soins moderne aux besoins de soins des populations pour identifier les zones et les populations défavorisées pour l’accès aux soins. Et enfin, cette étude analyse les pratiques citadines du recours aux soins, ainsi que les déterminants qui limitent ou facilitent l’accès aux soins dans la ville d’Abidjan. Les résultats des études montrent que les services de santé existent, ils sont denses et diversifiés, mais ils ne sont pas repartis là où il y a le plus de besoins de soins. Dans notre étude, on souligne aussi une prédominance de la prise en charge à domicile des épisodes morbides notamment à travers l’automédication et une diminution de l’utilisation des services de soins modernes. Le recours aux structures de soins se fait rare dans les quartiers où les besoins en soins de santé sont les plus importants. L’automédication ou la médecine de rue sont généralement les plus privilégiées. Les structures de soins sont sollicitées que lorsque la maladie devient très grave. Nos résultats montrent également qu’il est difficile d’attribuer à un facteur le rôle déterminant des recours thérapeutiques, car les comportements sont à la fois déterminés par les caractéristiques socio-démographiques de l’individu, de sa famille et par des paramètres contextuels, mais aussi par les caractéristiques de l’épisode morbide, par la connaissance du système de soins environnant et les attitudes vis-à-vis du système de soins. Néanmoins, nous pouvons dire qu’à Abidjan, les pratiques citadines du recours aux soins sont tributaires de la capacité économique des ménages avec le risque accru de marginaliser les personnes les plus vulnérables. / The city of Abidjan is located in the South of the Ivory Coast. It is the economic capital since 1983 and the first city of the country. It concentrates human potential and health of dense care supply modern and diversified divided on weak physical distance, giving the impression that everything is approachable. In effect, the State Of the Ivory Coast approved important investments to construct and equip services of health care since the emergence of the city at the beginning of last century to ameliorate the access to health care of abidjanais. However, in spite of a considerable increase among health facilities and among their availability, the rates of uses and company of the services of modern health care in the spaces of the city of Abidjan remain weak and the indicators of health remain very worrying and the needs in care of health are important. On top of that, the space and demographic speeded up growth which knows the city draw away quick changes in her territorial organization preventing the public authorities made responsible with planning for following the rhythm of its urban growth. They did not always manage to equip new urban spaces with timely urban services and to integrate new citizens at the various origins. This thesis allows to be studying, how, in a considered context as privileged, settle the problems of access and health care seeking in the services of modern health. To accomplish this plan, this study, from the combination of spatial analysis, statistics, and field work, analyses the socio- spatial inequality of access to the services of health to head with the problem of accessibility in care, so physical, cultural, material that social. It also measures the adequacy of health care supply at the Needs in care of health of populations to identify zones and populations discriminated for the access to health care. And finally, this study analyses the city practices in the use of health care, as well as the determinants that hinder or facilitate access to health care in the city of Abidjan. Study results show that the services of health exist, they are dense and manifold, but they did not leave again where there are most needs in care of health. In our study, they also underline a predominance of the taking care at home of morbid episodes notably across self-medication and a reduction of the use of the services of modern care. The seeking in structures of health care becomes rare in the space where the needs in care of health are the most important. Self-medication or street medicine are the most favouring in general. Structures of health care are solicited that when illness becomes very serious. Our results also show that it is difficult to allocate to a factor the role determining therapeutic seeking, because behaviours are determined at the same time by the socio-demographic characteristics of the individual, his family and by contextual parameters, but also by the characteristics of morbid episode, by the knowledge of the ambient the health care system and attitudes in relation to the health care system. However, we can say that in Abidjan, the city practices of health care seeking are dependent on the economic capacity of household with risk augmented to marginalize the most vulnerable persons.

Le système de santé français repose sur une dichotomie publique-privée. Cette dualité juridique se retrouve dans l’offre de soins proposée aux patients qui disposent du libre choix de se faire hospitaliser aussi bien en établissement de santé public qu’en établissement de santé privé, l’hospitalisation privée devenant prépondérante en France. Pour le patient peu importe la structure d’hospitalisation, puisque les droits des patients étant des droits fondamentaux, pour certains constitutionnellement garantis, ce dernier doit bénéficier des mêmes droits quel que soit le lieu de son hospitalisation. Or les conséquences engendrées par la spécificité « privée » de l’établissement de santé amène à s’interroger sur une éventuelle disparité dans l’application des droits du patient, qui pourraient être à l’origine d’un statut propre au patient hospitalisé en établissement de santé privé. / The French healthcare system relies on a public-private dichotomy. This difference in legal status is reflected in the actual provision of healthcare, as patients have the right to choose their preferred type of hospitalization with private sector hospitalizations now becoming predominant in France. However, patients must be granted the same rights regardless of which type of hospital they have chosen, due to the fact that patients' rights are fundamental rights, and for some of them they are constitutionally guaranteed. The implications of the specific nature of private hospitals raise questions about a potential disparity in the application of patients' rights, which would result in a different status for patients entering private hospitals.

L'imagerie médicale est une activité de soins à la croisée de toutes les spécialités médicales. Elle est devenue une activité de soins primordiale au coeur du diagnostic et du traitement de nombreuses pathologies en oncologie, neurologie et cardiologie, par exemple. Son rôle essentiel dans le parcours de soins du patient est le résultat du développement important des technologies, mais également des indications cliniques. L'encadrement de l'imagerie médicale dans le système de santé français reste néanmoins flou et bordé de contraintes juridiques et économiques. Ce flou juridique et économique est un frein à l'accès effectif aux techniques d'imagerie médicale pour les patients à travers notamment un contrôle exacerbé des installations des équipements et une tarification des actes désorganisée. Par ailleurs, l'absence d'évaluations médico-économiques retarde l'implémentation des innovations et crée même des risques d'atteinte à la sécurité et à la qualité des examens d'imagerie réalisés. / Medical imaging is a care activity at the crossroads of all medical specialties. It has become a primary care activity at the heart of the diagnosis and treatment of many pathologies in oncology, neurology and cardiology, for instance. Its essential role in the care path of the patient is the result of the important development of the technologies, but also of the clinical indications. The framing of medical imaging in the French healthcare system remains nevertheless unclear and bordered by legal and economic constraints. This legal and economic uncertainty is an obstacle to the effective access to medical imaging technology for patients through, in particular, an exacerbated control of equipment installations and a disorganized acts pricing procedure. Furthermore, the lack of medico-economic evaluations delays the implementation of innovations and even creates risks to the safety and quality of the imaging tests performed.

Le Congo a signé bon nombre d'accords internationaux relatifs à la protection du droit à la santé. Cependant, en dépit de la signature et la ratification de ces accords, le droit à la santé n'est pas encore devenu un droit protégé stricto sensu et la population congolaise connait toujours de grands écueils dans l'accès aux soins. D'aucuns affirment que cette notion "d'accès aux soins" n'est qu'un slogan au Congo. Que la santé ne fait pas partie des priorités de politiques publiques et que le manque de volonté des autorités publiques comme en témoigne l'absence d'assurance maladie ne rendent pas possible le recours effectif aux soins. D'autres nuancent par contre ces affirmations et considèrent que même si,des difficultés existent dans l'accès aux soins au Congo, ces difficultés ne sont pas spécifiques à ce pays. Dans bon nombre de pays africains, voire occidentaux, des obstacles existent également dans l'accès aux soins. Par ailleurs, le Congo a essayé tout de même d'entreprendre des actions pour améliorer l'accès aux soins de sa population. Que ces actions menées ont été appuyées par le soutien des Organisations internationales comme l'OMS et aussi par des ONG. / Congo has signed a number of international agreements on the protection of the right to health. Despite the signing and ratification of these agreements, however, the right to health has not yet become a protected right stricto sensu, and the Congolese population still faces great pitfalls in access to care. Some say that this notion of "access to care" is only a slogan in the Congo. That health is not part of public policy priorities and that the lack of will of the public authorities as evidenced by the lack of health insurance do not make effective use of the care possible. Others, on the other hand, qualify these assertions and consider that even if difficulties exist in access to care in the Congo, these difficulties are not specific to this country. In many African and even western countries there are barriers to access to care. On the other hand, Congo has tried to take action to improve access to health care for its population. That these actions were supported by the support of International Organizations such as WHO and also by NGOs. Ac