Le droit à l’accès aux soins est considéré comme un droit fondamental des personnes, tant au niveau international qu’au niveau national. Ce droit dispose d’une valeur constitutionnelle à la fois en France et en Thaïlande, puisqu’il est inscrit dans le Préambule de la Constitution française et dans plusieurs articles de la Constitution thaïlandaise. Mais le droit à l’accès aux soins peut également être envisagé sous l’angle du service public qui appelle l’Etat à intervenir et à prendre en charge. La mise en place en France d’un système permettant d’assurer le droit à l’accès aux soins est fortement liée au système de la sécurité sociale. Cette dernière est un énorme système d’assurance de santé qui couvre la plus grande partie de la population française, notamment les personnes actives. Il n’en va pas de même enThaïlande où l’accès aux soins est mis en œuvre par trois moyens principaux : la sécurité sociale, l’assurance sanitaire destinée aux fonctionnaires et autres agents publics, et la couverture maladie universelle, appelée aussi l’assurance sanitaire nationale. Grâce à ces trois leviers, le gouvernement peut assurer actuellement jusqu’à 92,5 % d’habitants, leur permettant ainsi d’accéder aux soins. La question de la mise en place d’un système d’assurance sanitaire représente un enjeu majeur pour l’accès aux soins de la population tant en France qu’en Thaïlande. Notre recherche repose une approche comparative du droit de la santé et du droit de la protection sociale française et thaïlandaise ; elle a pour ambition d’analyser de façon systématique le système de santé et le système d’assurance sanitaire en France et en Thaïlande. Cette étude comparative pourra, nous l’espérons, aider à l’amélioration du système d’assurance sanitaire en Thaïlande. / The right to access to health care is considered, on the one hand, as a fundamental right of people, both international and national level. This right has a constitutional value in both France and Thailand, in the Preamble of the French Constitution and in many different articles of Thai Constitution. On the other hand, the right to access to health care is seen as a public service that calls the state to step in and take charge. The establishment of a French system to ensure the right to access to health care is primarily attached to the system of social security. The latter is a huge health insurance system that covers much of the French population, including active people, while in Thailand; access to care is implemented by three main categories: social security, health insurance for civil servants and other public officials, and universal health coverage, also known as the National Health Insurance. With these three categories, the government can now provide up to 92.5% of people, allowing them access to health care. The question of the implementation of a health insurance system represents a major challenge for access to care of the population both in France and Thailand. Our research will conduct a comparative study in health law and social protection law, of France and Thailand, which is based on legal, health and social base used to systematically analyze the health system and the health insurance system in France and Thailand. This comparative study will, we hope, help to improve the health insurance system in Thailand.

De nombreuses personnes meurent chaque année au Liban par manque d’accès aux soins de santé. Le seul fait qu’ils soient pauvres et qu’ils ne puissent donc pas supporter les lourdes factures sanitaires des hôpitaux libanais leur ôte leur droit à la vie. Cette situation déplorable n’étant pas irrémédiable, une des solutions qu’on lui envisage est l’instauration d’un véritable système de sécurité sociale. Certes, le Liban possède un système de sécurité sociale, qui prévoyait lors de sa création, en 1963, une couverture du risque maladie de tous les citoyens, et ce par le biais d’une branche d’assurance maladie-maternité. Toutefois, la mauvaise application de la loi libanaise relative à la sécurité sociale a privé plus de la moitié de la population du pays du libre accès aux soins. De fait, le champ d’application de la branche d’assurance maladie-maternité libanaise ne concerne aujourd’hui que les salariés, à quelques exceptions près. Ainsi, une réforme du système libanais d’assurance maladie obligatoire semble nécessaire. Afin de pouvoir structurer cette réforme, nous avons choisi de nous référer au système de sécurité sociale français. En effet, ce système partage son histoire de création avec le système libanais, et plus encore, il a été reconnu mondialement pour son très bon niveau dans le domaine de l’assurance maladie. L’objectif de notre thèse est d’étudier la possibilité d’extension de la couverture de l’assurance maladie à toute la population libanaise à la lumière de l’expérience française. Ainsi, nous allons examiner la politique de généralisation progressive de la couverture maladie adoptée par la France, ainsi que les moyens de financement qui ont accompagné cette généralisation et qui lui ont été indispensables. / Many people die in Lebanon each year for lack of access to health care. The mere fact that they are poor and therefore cannot afford the Lebanese hospitals’ heavy medical bills deprives them of their right to live. This unfortunate situation is not irretrievable; one of the solutions being considered is the establishment of a real social security system. Lebanon has, indeed, a social security system that foresaw at its establishment, in 1963, a sickness risk coverage to all its citizens, by a sickness-maternity branch. However, the misapplication of the Lebanese law on social security has deprived more than half of the country's population of free access to health care. In fact, the scope of application of the Lebanese sickness-maternity branch includes only employees today, with a few exceptions. Thus, a reform of the Lebanese mandatory health insurance system seems necessary. In order to structure this reform, we have chosen to take the French social security system as a reference. As a matter of fact, this system shares its creation history with the Lebanese system, and furthermore, it has been worldly renowned for its very high ranking in the health insurance field. The objective of our thesis is to study the possibility of extending the health insurance coverage to the entire Lebanese population in light of the French experience. To this purpose, we will examine the gradual generalization of the health cover policy taken up by the French system, and the funding methods that accompanied this generalization, and that were essential to it.

Une des stratégies de lutte contre le VIH vise à identifier et à traiter les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) afin de réduire le risque de transmission du virus. Au Québec, les immigrants africains et des Caraïbes représentent 54,1% des cas de transmission hétérosexuelle. Les études montrent que les PVVIH immigrantes africaines sont plus susceptibles d’être perdues pendant le suivi. Peu d’études portent sur leur parcours de soins. Cette étude vise à identifier les parcours de soins et à comprendre les facteurs qui les façonnent chez les PVVIH immigrantes africaines subsahariennes à l’aide d’une étude qualitative descriptive menée auprès de 32 PVVIH et d’entrevues dirigées auprès de neuf intervenants. Un cadre conceptuel basé sur les modèles d’accès aux soins a servi de toile de fond. Une approche interprétative a soutenu l’analyse des transcriptions d’entrevues. Quatre types de parcours de soins ont été identifiés. Le parcours conventionnel inclut une prise en charge initiale et continue de la PVVIH. Le parcours de soins retardé dénote un retard dans la prise en charge initiale après le diagnostic. Le parcours de soins accidenté réfère quant à lui à des périodes de manque de soins reliées aux facteurs individuels malgré une prise en charge initiale. Quant au parcours à incidents complexes, il se caractérise par des périodes de manque de soins, de six mois et plus, associées à une combinaison de barrières malgré la volonté de la personne à se soigner. Les facteurs facilitant les soins incluent la réinsertion sociale, l’accès à un médecin et la gratuité des antirétroviraux. Les barrières aux soins incluent les expériences négatives liées à la maladie, la pauvreté, la complexité du système de santé et le coût des ARV. Le counseling pré et post-test du VIH est peu pratiqué lors de l’examen médical de l’immigration. Il n’existe pas un système uniforme de référence des PVVIH vers les services de soins, ni de suivi de leur prise en charge effective. Les facteurs facilitants et les barrières qui influent sur le parcours de soins sont multidimensionnels. Le manque de counseling pré et post-test du VIH ainsi que d’un système pour référer et suivre les PVVIH prédisposeraient à un parcours non conventionnel et à un risque élevé de transmission du virus pour le partenaire malgré la disponibilité de services au Canada. Nos recommandations appellent les décideurs et les intervenants à promouvoir les parcours conventionnels. Elles portent sur la formation des intervenants, l’éducation de la population, la réinsertion sociale et le système uniforme de référence des PVVIH ainsi que la gratuité des ARV et le suivi post-diagnostic des cas.

Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Cette thèse étudie le fonctionnement d’un hôpital, à partir d’une ethnographie de son service de pédiatrie. La question principale porte sur les normes pratiques et leurs effets sur la qualité de prise en charge des enfants malades. Cette étude qualitative concilie deux dimensions : la dimension diachronique et la dimension synchronique. La première, diachronique, rend compte de l’histoire de la construction de la pédiatrie à l’intersection de trois données : une spécialité (pédiatres), une patientèle (enfances) et de diverses transformations des sensibilités. La deuxième dimension est synchronique. Elle porte sur le suivi du parcours de soins de 25 enfants malades et l’analyse thématique de 122 entretiens. Elle a permis d’éclairer le quotidien du service de pédiatrie du Centre Hospitalier Universitaire Gabriel Touré de Bamako (Mali). Notre étude a mis en évidence, les clivages entre les dispositifs institutionnels et l’empirie des processus de la prise en charge. Ce clivage serait dû aux poids des traditions et pratiques sociales, mais aussi aux logiques comportementales des agents de santé à tous les niveaux du circuit du patient. En outre, on peut y ajouter les problèmes, non négligeables, de la faiblesse des moyens financiers des parents et l’ineffectivité des différents plateaux techniques. Ces éléments mis l’un dans l’autre compliquent l’effectivité du respect des dispositifs institutionnels et déconstruisent la profession et l’acte médical. On note cependant dans les relations entre les enfants et les adultes l’émergence d’une conception de l’enfant acteur. Toutefois, ce rôle d’acteur est souvent difficile à porter pour certains enfants issus des milieux défavorisés. Pour ces derniers, on attend d’eux qu’ils restent dans leur position de cadet social, obligé de se soumettre aux décisions des « ainés. » / This thesis is an ethnographic study of a hospital through its pediatric department. The research question relates to practical norms and their effects on the quality of care for sick children. This qualitative study addresses jointly the diachronic and the synchronous dimensions of the hospital. The diachronic dimension develops the history of the construction of pediatrics at the intersection of three data domains: a medical specialty with pediatricians, a type of patient (childhood) and various transformations of sensitivities. The synchronous dimension followed the care path of 25 sick children and the thematic analysis of 122 interviews. It informs the daily life of the pediatric department of the Gabriel Touré University Hospital Center in Bamako (Mali). Our study highlighted, the divide between institutional arrangements and the empirical processes of care. This divide is influenced by social traditions and practices, but also by the behavioral logics of health workers at all levels of the patient's pathway. Limited financial resources of the parents and the ineffectiveness of the various medical technics and materials are also important explanatory factors of this divide. Those elements, together, make it complicated to respect the institutional norms and deconstruct the profession and the medical act. The concept of “child actor” is emerging in the relations between children and adults. This role of actor is often difficult for some children from disadvantaged groups, as they are expected to remain in their position of social younger, subject to the decisions of the elders.

Ce travail porte sur l’étude du traitement de la question sociale dans le domaine de la santé à l’hôpitalpublic au prisme des rapports de pouvoir et de l’organisation du système de santé. Ainsi, l’enquête sociologiquea porté sur les Permanences d’accès aux soins de santé (PASS) présentes au sein d’hôpitaux publics enFrance et dont l’accès est réservé aux personnes éloignées du système de santé, dont le cas emblématiqueest celui de l’étranger sans papier.La méthode a consisté à combiner des éléments sociohistoriques et une enquête empirique qui s’est dérouléesur trois années auprès de seize PASS implantées dans huit villes et au sein d’organismes en lien avecelles, telles des associations ou encore les tutelles institutionnelles. Des observations et des entretiens semidirectifsauprès de professionnels ont été réalisés (n=40).D’abord, l’étude de la généalogie de la question sociale en santé en France montre comment s’estprogressivement constitué à la fin du XXe siècle un espace du soin de la précarité visant à prendrespécifiquement en charge des groupes sociaux parmi les plus défavorisés. Cet espace de soin spécifique aconnu une institutionnalisation dans le système hospitalier public français au cours des années 1990,s’inscrivant à la fois dans le champ de la santé publique et dans celui de la lutte contre l’exclusion. Il remplitdes objectifs (bio-)politiques multiples : lutter contre l’exclusion sociale, garantir un droit à la santé, protégerla santé de la population générale. En second, l’étude des PASS dans l’organisation hospitalière conclut à leurmise en difficulté par les deux modèles dominants concurrents (spécialisation technique et néo-managérial).Face à cette situation, diverses stratégies (d’adaptation et d’autonomisation) sont déployées par différentsacteurs à l’intérieur et à l’extérieur de l’hôpital. Enfin un troisième résultat relève de l’analyse des catégoriesde patients produites lors des interactions avec les professionnels des PASS. Elle met en lumière le rôle qu’ellesjouent dans la stratification du système de santé à ses marges les plus basses. Les patients sont ainsi séparésen groupes plus ou moins légitimes selon des critères de citoyenneté et de solvabilité auxquels sont attribuéesdes valeurs de la vie différenciées. Cela se caractérise dans le quotidien des PASS, par une tension permanenteentre inclusion et exclusion du patient et une distribution différenciée des soins. Un gouvernement individualiséet flexible permet de poursuivre dans un tel contexte la multiplicité des objectifs (bio-)politiques. / This thesis explores how the “social question” (question sociale) is managed as an issue of health at publichospitals through the lens of power relations and health care structures. To this end, the sociological studyexamines the “healthcare access unit” (Permanence d’accès aux soins de santé, PASS) of public hospitals in France,which are reserved for persons who are excluded from the healthcare system – most notably irregular migrants.The employed methods combine a socio-historical analysis with ethnographic fieldwork — including participantobservation and semi-structured interviews (n=40) — conducted over the course of three years in sixteen PASSunits based at eight different hospitals, and in the broader structures within which they exist (i.e. associationsand institutional guardianships).In the first section, a genealogy of the “social question” in health in France demonstrates how space for thehealthcare of poverty has emerged at the end of the 20th century, which specifically targets social groups amongthe most destitute. This space of a particular type of care was increasingly institutionalized in the public hospitalsystem during the 1990’s, embedding itself in both the field of public health and in the fight against socialexclusion. This space fulfills several (bio)political objectives: fighting social exclusion, ensuring a right to health,and protecting the health of the population as a whole. Second, an analysis of PASS units in the organisation ofpublic hospitals exposes how they are weakened through two dominant and competing models (technicalspecialization and new public management). Faced with this situation, varied strategies (ex. of adaptation andempowerment) are employed by different actors inside and outside of the hospital. Lastly, a third section lays outthe categories of patients that are produced during interactions with professionals from PASS units. It exposesthe role of these categories in the stratification of the health care system along its lowest margins. Patients aredivided into more or less legitimate groups - based on criteria of citizenship and of solvency – each of which areafforded differentiated values of life. These dynamics are characterized by a permanent tension betweeninclusion and exclusion in the field, and by a differentiated distribution of health care. In such a context, anindividualized and flexible government allows for the pursuit of these multiple (bio)political objectives.

L'objectif principal de notre étude est d'évaluer rigoureusement les impacts de l'assurance sociale maladie philippine sur la consommation des soins de santé par la population rurale à faible revenu. Notre démarche méthodologique s'est basée sur deux méthodes économétriques, à savoir l'appariement (le matching) et la technique d'évaluation par discontinuité. Les unités locales de gouvernement ainsi que le gouvernement central philippin ont dépensé 14 millions de dollars américains en 2003, selon le rapport annuel de 2004 du ministère de la santé, pour sponsoriser les indigents philippins afin qu'ils puissent bénéficier de la couverture médicale. Mais les résultats obtenus par la présente étude montrent que les ménages indigents participants n'ont fréquenté les centres de santé que pour avoir des accouchements assistés par des professionnels de la santé alors que les autres types de soins n'ont pas attiré cette frange de la population. Cela montre bien que la gratuité des soins de santé est nécessaire pour que les indigents puissent se soigner en cas de maladie mais pas suffisante. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Assurance sociale maladie, Évaluation d'impacts, Appariement, Évaluation par discontinuité, Consommation des soins de santé et population à faible revenu.

Cette recherche explore les pratiques professionnelles confrontées à l'altérité dans le champ sanitaire, quand le public et l'offre de soins sont perçus comme mutuellement inadaptés. Elle a procédé par entretiens semi-dirigés réalisés auprès de 96 professionnels intervenant à différents niveaux de l'accès aux soins en Guyane. <br />Sont successivement analysées les catégorisations identitaires que les professionnels formulent à l'égard de leurs publics, de leurs partenaires professionnels et de l'Etat central, pour interpréter les difficultés d'accès aux soins dont ils sont les témoins ; les pratiques spécifiques qu'ils mettent en œuvre à l'égard de leurs publics ainsi catégorisés ; et enfin la façon dont l'appartenance ethnique du locuteur (créole/métropolitain) mais aussi d'autres variables, notamment d'ordre professionnel, modulent ces catégorisations et ces pratiques.

Cette recherche a été menée dans le cadre d'un programme ORSTOM/IRD "environnement et santé" dans le sud-ouest du Burkina Faso entre 1993 et 1995. Ce pays communément classé parmi les plus pauvres de la planète bénéficie de multiples aides financières, techniques... tant des ONG que des organismes internationaux comme la Banque Mondiale. L'orientation des politiques sanitaires est fortement influencée par l'OMS qui a lancé de nombreux slogans associés à des engagements dont "la santé pour tous d'ici Tan 2000", plus connu sous le nom de politique d'Alma-Ata, est le plus marquant. Cette étude qui s'inscrit dans les travaux de géographie de la santé a tenté d'évaluer l'impact de cette politique au Burkina Faso. Une géographie de l'offre de soins publics a ainsi été réalisée en s'appuyant sur l'organisation territoriale. Dans cette optique, deux approches ont été privilégiées: * celle de l'État puisque dans les politiques de développement les structures de soins constituent des éléments de base attribués aux villages selon des critères qui ne respectent pas uniquement les règles statistiques, * celle de la population dont l'organisation sociale et la pratique du territoire viennent parfois en contradiction avec la représentation du territoire par l'État. Cette double approche vise à comprendre l'inadéquation constatée entre offre et demande de soins au Burkina Faso. Elle a été rendue possible grâce à des niveaux d'analyse différents.

Les traitements antirétroviraux (TARV) sont proposés à large échelle en Afrique sub-Sahariennedepuis plus de dix ans, au départ destinés à contrôler la morbidité sévère des personnes à un stade avancé del’infection à VIH. Les recommandations pour initier les TARV ont ensuite évolué à mesure que les étudescliniques et épidémiologiques mettaient en évidence les bénéfices thérapeutiques et préventifs d’une initiationprécoce des TARV. Des essais randomisés sont actuellement en cours en Afrique australe pour vérifier lesbénéfices d’une approche universelle de dépistage et de traitement à des stades précoces de l’infection à VIH(approche « Test and Treat ») sur l’incidence du VIH en communauté. Cependant, la couverture antirétroviraleest encore loin d’être optimale au sud du Sahara, notamment en Afrique du Sud où 6,3 millions de personnesvivent avec le VIH. L’objectif de cette thèse est de comprendre quelles sont les barrières à l’initiation des TARVen nous intéressant à une zone rurale fortement touchée par le VIH au sein de la province sud-africaine duKwaZulu-Natal. Après avoir brièvement décrit le suivi des patients de l’entrée dans un large programme desoins VIH jusqu’à l’initiation des TARV, nous avons mesuré l’évolution des taux d’initiation des TARV suite àl’expansion des critères d’éligibilité dans ce programme. Nous avons ensuite identifié certaines barrières àl’initiation des TARV en croisant les données du programme de soins VIH à celles recueillies au sein d’unesurveillance démographique. Les résultats de cette thèse permettent de mieux appréhender les questionsrelatives à l’accès aux TARV qui pourraient se poser avec une approche « Test and Treat ». / Antiretroviral treatments (ART) have been available in sub-Saharan Africa for more than ten years.Their use was initially targeted with the strict aim to control severe morbidity in individuals with an advancedHIV disease. International guidelines for initiating ART have subsequently evolved as clinical andepidemiological studies highlighted the therapeutic and preventive benefits of early ART initiation. Randomizedtrials are currently underway in several southern African countries to measure the benefits of the universal“Test and Treat” approach on HIV incidence in a community. However, ART coverage is still far from optimal insub-Saharan Africa, especially in South Africa where 6.3 millions of individuals are living with HIV. We thusaimed to better understand what are the barriers to ART initiation by focusing on a rural area heavily affectedby HIV in the province of KwaZulu-Natal, South Africa. We first briefly described the journey HIV-infectedindividuals embark on, from entry into a large HIV treatment and care programme to ART initiation. Then wemeasured the temporal evolutions of ART initiation rates according to the changes of clinical guidelines. Wefinally identified some barriers to ART initiation linking data from the HIV care programme with those from ademographic surveillance system. The results of this thesis will help to better understand the issues relative toaccess to ART that might arise with the universal “Test and Treat” approach, especially in South Africa.