Dissertation--Fakultät für Wirtschafts-und Sozialwissenschaften--Heidelberg--Universität, 2003. / Bibliogr. p. 355-369.

Thèse (M.A.)--Université Laval, 2004. / Bibliogr.: f. 70-74. Publié aussi en version électronique.

La Tunisie connaît une progression notable de ses dépenses de santé et de l’espérance de vie des tunisiens. Mais ces résultats vont de pair avec des inégalités dans l’accès aux soins, motivant une réforme de l’assurance maladie mise en place en 2007. Les principaux changements visent une amélioration de la couverture pour les maladies chroniques et une généralisation de l’assurance pour l’offre de soins privée. Cette thèse de micro-économétrie appliquée examine l’impact de la réforme sur l’accès aux soins et le reste à charge des individus. Les évaluations sont réalisées sur des enquêtes visant plusieurs milliers d’individus en 2005 et 2010. On présente les motivations de la réforme, avant d’analyser le choix d’assurance et son influence sur le recours aux fournisseurs de soins publics ou privés en 2010, après la réforme. Une évaluation de cette réforme a été analysée à l’aide de l’approche de différences de différences. Au total, les résultats obtenus montrent que cette réforme semble avoir atteint plusieurs de ses objectifs : amélioration de l’accès aux soins pour les affiliés à la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS), meilleur accès aux soins privés, baisse des restes à charges et des dépenses catastrophiques pour les personnes affectées d’une maladie chronique. / Tunisia experiences a noticeable growth in health expenditures and in Tunisians’ life expectancy. However, there are inequalities in health care access that motivated a reform of the health insurance which took place in 2007. The main changes were the improvement of the coverage for chronic diseases and the expansion of the access to insurance for care provided in the private sector. This PhD uses a micro econometric approach to examine the impact of this reform on access to health care and the out of pocket (OOP) born by individuals. The estimations are implemented on two surveys realized in 2005 and 2010 and relative to several thousand individuals. We first present the motivations of the reform. Then we analyze the individual insurance choice and its influence on the use of public or private care providers in 2010, i.e. after the reform. To evaluate this reform, we use a double difference approach. In total, our results show that the 2007 reform has attained many of its objectives: improvement of health care access for National Social Security Fund’s (NSSF) members, better access for private health care, decrease of OOP and catastrophic health expenses for individuals with chronic diseases.

Thèse de doctorat : Sciences économiques : Université Paris-Dauphine : 2008. / bibliogr. 185 ref.

Á l’instar des autres pays d’Afrique subsaharienne, le Burkina Faso rencontre encore d’énormes difficultés pour assurer des soins de santé de qualité, et financièrement accessibles à leurs populations. Insuffisance des structures sanitaires, coût élevé des prestations sanitaires, personnel démotivé, corruption, mauvaise qualité des soins sont autant de maux qui fragilisent le dispositif sanitaire. Abandonnées à elles mêmes, les populations utilisent plusieurs itinéraires thérapeutiques pour résoudre leur problème de santé. Guérisseurs traditionnels, consultation de devins, consommation des médicaments de rue, fréquentation simultanée des structures sanitaires et « médecins traditionnels », sont autant de ressources mises à contribution par les individus, pour vaincre la maladie. Les croyances des populations à ces pratiques restent très fortes et répondent à une certaine rationalité. Non seulement, elles ont été léguées de générations en générations mais elles ont fait leurs preuves et continuent même d’être une référence. L’étude révèle que les populations adhèrent de plus en plus aux systèmes de mutualisation des risques sanitaires. Les individus se détachent des contraintes des systèmes d’organisation classiques, en s’orientant vers des choix thérapeutiques beaucoup plus autonomes et individualisés.L’étude montre également les dysfonctionnements, mais aussi les espoirs que suscitent l’implantation des mutuelles de santé, notamment la mutuelle de santé Laafi baoré du secteur informel, la mutuelle rurale de Poa. Ces mutuelles connaissent quasiment les mêmes difficultés : contraintes culturelles, pluralité des itinéraires thérapeutiques, pauvreté des populations, irrégularité des revenus, retard de paiement des cotisations, faible engagement de l’État. Par ailleurs, l’analyse des caractéristiques socio culturelles des populations, nous enseigne la nécessité de prendre en compte, et prioritairement les valeurs sociales intériorisées par les populations concernées dans la mise en place des projets d’assurance maladie. / Like of the other fellow-countryman of sub-Saharan Africa, the meeting Burkina still of enormous difficulties to settle oneself firmly of the cares of health of quality, and financially accessible to their populations. Insufficiency of the structure medical, high cost of the medical, personal furnishings, corruption, and bad quality of the cares is as much ills that weaken the medical device. Abandoned to they same, the populations use several therapeutic itineraries to solve their problem of health. Traditional healers, consultation of diviners, consummation of the medicines of street, simultaneous frequenting of the structure medical and « traditional doctors » are as much revitalize put to tax by the individuals, to defeat the illness. The beliefs of the populations to these practices remain very strong and answer to a certain rationality. Not only, they have been bequeathed of generations in generations, but they did their proofs and continue same to be a reference. To that, the study reveals that the populations adhere more and more to the systems of mutualisation of the medical risks. The individuals detaches to him of the constraints of the systems of academic organization in orienting towards of the much more autonomous therapeutic choice and individualized. Also, the study shows the dysfunctions, but also the hopes that give rise to the planting of the mutual thing of health, notably the mutual thing of Laafi baoré health of the casual sector, the mutual rural thing of Poa. These mutual know almost the same difficulties: cultural constraints, plurality of the therapeutic itineraries, poverty of the populations, irregularity of the incomes, delay of payment of the quotas, feeble pawning of the state. By another way, the analysis of the features socio cultural of the populations, we teaches the necessity taking in account, and as a priority the social values interiorized by the concerned populations in the setting up of the plans of health insurance.

Les bases de données de l’Assurance Maladie ont surtout été créées dans un objectif comptable et non de recherche. Leurs points forts et leurs limites spécifiques sont à prendre en compte dans le cadre de leur usage en pharmacoépidémiologie. Les travaux menés ont porté sur l’évaluation de l’intérêt et des limites de l’utilisation de ces bases dans le cadre des pharmacothérapies de l’ostéoporose. Ont ainsi été investiguées plusieurs questions de recherche de nature descriptive et analytique. Dans un premier temps, nous avons montré que 1) en l’absence de recommandation institutionnelle, il existait une grande variabilité des pratiques dans la gestion des carences en vitamine D, 2) un dosage suivi d’une supplémentation n’était pas suivi de changement majeur dans les consommations de soins des patients concernés et 3) la vitamine D était souvent copréscrite avec les autres molécules disponibles lors de l’initiation d’un traitement de l’ostéoporose conformément aux recommandations (77%). Suite à ce travail, nous avons prolongé ces recherches sur les pratiques de prescriptions dans le cadre de l’ostéoporose dans deux directions: d’une part, nous nous sommes intéressés tout particulièrement aux dosages sériques de la vitamine D, et d’autre part, nous avons évalué la proportion de femmes recevant un traitement de l’ostéoporose suite à une première hospitalisation pour une fracture du poignet. Nous avons montré que l’augmentation massive des remboursements des dosages sériques de vitamine D constatée ces dernières années était essentiellement due à une augmentation du nombre de patients recevant ponctuellement un dosage, sans modification des pratiques de prescription en termes d'âge ni de sexe des patients ni de nombre ou de répétition de ces dosages. Enfin, nous avons mis en évidence que la proportion de patientes ayant un traitement antiostéoporotique suite à une fracture du poignet entre 2009 et 2011 demeurait faible en France (39 %) / French National Health Insurance reimbursement databases were primarily created for economic purpose and not research. Both strengths and limitations have to be accounted for when used in research. The current work has focused on the assessment of the value and limitations of these databases for pharmacoepidemiology studies, particularly in the context of osteoporosis drug therapies. Several descriptive and analytical research questions have been investigated. We described 1) that there was great variability of practices in the management of vitamin D deficiency, 2) patient having an assay followed by supplementation did not change their care consumptions and 3) vitamin D was often prescribed along with other molecules as recommended (77%). Following this work, we extended this research on prescribing practices in the context of osteoporosis management in two directions: the description of the use of serum levels of vitamin D in France and the evaluation of the proportion of women receiving osteoporosis treatment after a first hospitalization for a broken wrist. We observed that the massive increase in repayments of serum levels of vitamin D found in recent years was mainly due to an increase in the number of patients receiving timely prescription dosage rather than a repetition of these assays in a small fraction of the population. Finally, we found that proportion of patients with osteoporosis treatment following a wrist fracture between 2009 and 2011 remained low in France (39%)

L'objectif de cette thèse est discerner le rôle que l'assurance maladie pourrait jouer dans l'organisation du système de protection financière de la santé. La thèse se compose de deux parties. La première partie aborde les problèmes liés au financement de santé d'un point de vue global. Deux chapitres y consacrent. Le chapitre 1 apporte des discussions théoriques sur trois thèmes: 1) les spécificités des risques de la consommation médicale, 2) le rôle du gouvernement et du marché dans la répartition des ressources de santé. 3) les options pour l'organisation du financement de la santé. Le chapitre 2 présente une comparaison statistique sur la performance des systèmes de financement de la santé entre des pays à contextes socio-économique différents. La deuxième partie qui comporte trois chapitres étudie l'évolution du système de financement de la santé dans un pays donné: la Chine. Le chapitre 3 présente l'histoire du système de financement de la santé en Chine depuis 1950. Le chapitre 4 porte sur une étude empirique de la répartition de la charge financière de la santé en Chine dans les années 1990. Le chapitre 5 présente la réforme de l'assurance maladie lancée par le gouvernement depuis 2000. Une analyse d'impact est réalisée pour estimer l'impact de la mise en œuvre du nouveau système rural d'assurance médical (NRMCS) sur les activités et la structure financière de ces hôpitaux. Nous concluons que le système d'assurance maladie permet un partage des responsabilités financières entre prestataires de services, patient-consommateurs et acheteurs de services, ce qui rend chaque partie plus responsable vis-à-vis de son comportement. Cependant, il est nécessaire de noter que l'assurance maladie sociale n'est qu'une option parmi d'autres systèmes de financement de la santé. La mise en œuvre de ce système exige un certain niveau de développement socio-économique.

La présente thèse s'intéresse à l'articulation entre les caractéristiques du marché du travail et l'accès à la protection sociale (en particulier à l'assurance maladie) en Colombie à l'aune des transformations et réformes qu'ont connues ces deux sphères depuis les années 1990. Pour ce faire, elle adopte une approche multidimensionnelle qui combine différentes approches théoriques et méthodologiques. Selon une perspective historique et théorique, elle montre comment les modalités d'insertion de l'économie colombienne dans le capitalisme mondial ont durablement influencées les structures productives et les formes de mise au travail. Elle montre également comment la coexistence de différents styles de régulation des relations d'emplois conduit à une segmentation du marché du travail qui entrave les possibilités d'affiliation à l'assurance maladie par le biais des cotisations salariales. L'interaction de stratégies des entreprises et celles des travailleurs est analysée à plusieurs niveaux par l'utilisation des méthodes qualitatives et quantitatives.

De nombreux efforts ont été réalisés par les autorités nationales et les partenaires extérieurs au cours des dernières décennies pour améliorer l'efficacité des systèmes de santé dans les pays en développement. Mais de nombreux observateurs nationaux et internationaux constatent que les résultats ne sont pas à la hauteur des efforts consentis. Le constat sur le financement de la santé reste quasi-identique dans l'ensemble des pays à faible revenu : insuffisance de ressources, inefficience et faible protection financière des individus contre le risque maladie. La question de l'utilisation des ressources du secteur de la santé devient centrale pour les politiques de financement ainsi que la nécessité de développer des approches pour rendre plus efficientes les interventions publiques et privées de la santé. La thèse s'organise autour de quatre chapitres. Le premier chapitre est consacré à la mesure de l'efficience des systèmes de santé dans les pays en développement. L'analyse vise à approfondir la connaissance du degré d'efficience des systèmes de santé à l'échelle internationale et en tirer des implications politiques pour le secteur de la santé. Le chapitre 2 poursuit le précédent en cherchant à expliquer les différences d'efficience à l'échelle internationale en portant une attention particulière à la structure du financement des systèmes de santé. Le chapitre 3 prolonge les deux précédents par une analyse microéconomique de l'efficience. Il est consacré à la mesure et à l'analyse de la performance d'un échantillon de 21 hôpitaux en Chine rurale. Enfin, le chapitre 4 analyse les mécanismes d'assurance maladie existants en Afrique francophone et les facteurs susceptibles d'expliquer leur faible contribution au financement de la santé.

L'objectif principal de notre étude est d'évaluer rigoureusement les impacts de l'assurance sociale maladie philippine sur la consommation des soins de santé par la population rurale à faible revenu. Notre démarche méthodologique s'est basée sur deux méthodes économétriques, à savoir l'appariement (le matching) et la technique d'évaluation par discontinuité. Les unités locales de gouvernement ainsi que le gouvernement central philippin ont dépensé 14 millions de dollars américains en 2003, selon le rapport annuel de 2004 du ministère de la santé, pour sponsoriser les indigents philippins afin qu'ils puissent bénéficier de la couverture médicale. Mais les résultats obtenus par la présente étude montrent que les ménages indigents participants n'ont fréquenté les centres de santé que pour avoir des accouchements assistés par des professionnels de la santé alors que les autres types de soins n'ont pas attiré cette frange de la population. Cela montre bien que la gratuité des soins de santé est nécessaire pour que les indigents puissent se soigner en cas de maladie mais pas suffisante. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Assurance sociale maladie, Évaluation d'impacts, Appariement, Évaluation par discontinuité, Consommation des soins de santé et population à faible revenu.