Le paludisme, la tuberculose et les infections respiratoires aiguës constituent un enjeu majeur de santé publique à Madagascar, les deux premières de ces maladies faisant l’objet de programmes nationaux de lutte largement inspirés et financés par des organisations internationales. Les méthodes diagnostiques, thérapeutiques et de prévention recommandées officiellement dans le système de santé conventionnel sont standardisées et reposent sur un corpus de connaissances scientifiques solidement établi. Parmi d’autres maladies, elles font explicitement partie des cibles des objectifs du développement durable (ODD). Pour les atteindre, les nations unies recommandent la mise en œuvre d’une Couverture Sanitaire Universelle (CSU). Madagascar a adopté les ODD et s’est engagé dans la voie de la mise en œuvre d’une CSU. Ces travaux sur le paludisme, la tuberculose et les infections respiratoires aiguës ont été menés dans le cadre de cette thèse de sociologie, en utilisant une approche qualitative (auprès de 83 individus) et quantitative (auprès d’environ 26.000 personnes interrogées, par enquêtes en populations), sur plusieurs terrains de Madagascar, impliquant des soignants, des soignés et des acteurs institutionnels. L’acceptation et la mise en œuvre des méthodes de prise en charge des maladies dépendent de facteurs logistiques et organisationnels, mais aussi des croyances et pratiques adoptées par les individus, les familles et les groupes sociaux ou professionnels. En pratique, les obstacles sont nombreux sur la voie d’un accès effectif des populations aux soins contre les maladies ciblées par les ODD et la CSU, y compris celles faisant déjà l’objet de programmes de lutte verticaux et soutenus internationalement. Les éléments représentatifs des zones étudiées dans cette thèse apportent un éclairage qui peut être utile pour la mise en œuvre d’une CSU à l’échelle du pays. Ils révèlent aussi les défis, pas seulement financiers, qui restent à surmonter. / Malaria, tuberculosis and acute respiratory infections constitute a major public health issue in Madagascar, the first two of which are the subject of national control programs largely inspired and financed by international organizations. The diagnostic, therapeutic and preventive methods recommended officially in the conventional health system are standardized and are based on a solid corpus of scientific knowledge. Among other diseases, they are explicitly targeted by the universal sustainable development goals (SDG). To reach them, the United nations recommend the implementation of an universal health coverage (UHC). Madagascar has adopted the SDG and is committed to the implementation of a UHC. The acceptance and implementation of these disease management methods depend on logistical and organizational factors, but also on the beliefs and practices of individuals, families and social or professional groups. In practice, there are many obstacles in the way of effective access to health care for diseases targeted by SDG and UHC, including those already covered by vertical and internationally supported control programs. These works on malaria, tuberculosis and acute respiratory infections were carried out within the framework of this sociological thesis, using a qualitative methods (among 83 individuals) and quantitative methods (with about 26,000 people interviewed), by population surveys, on several fields in Madagascar, involving caregivers, cared population and institutional actors. The acceptance and implementation of these disease management methods depend on logistical and organizational factors, but also on the beliefs and practices of individuals, families and social or professional groups. In practice, there are many obstacles in the way of effective access to health care for diseases targeted by SDGs and UHC, including those already covered by vertical and internationally supported control programs. The representative elements of the studied zones of Madagascar presented in this thesis provide an insight that could be useful for the implementation of a CSU across the country. They also reveal the challenges, not just financial, that remain to be overcome.

Dans le monde globalisé contemporain, les hommes sont de plus en plus mobiles pour des motifs aussi divers que la recherche d'un emploi, la poursuite des études ou encore la quête d'exotisme. La santé n'échappe pas à cette tendance et ainsi certains malades n'hésitent pas à traverser les frontières et à parcourir parfois des milliers de kilomètres pour consulter tel médecin renommé, bénéficier d'une prise en charge rapide, de qualité ou à bas coût. Notre étude s'intéresse à ces questions, les flux de patients, appréhendés à l'échelle régionale et plus précisément au sein de l'espace frontalier lao-thaïlandais où apparaissent des dynamiques thérapeutiques transfrontalières : le recours aux soins des Laotiens dans des hôpitaux thaïlandais limitrophes. Cette pratique engagée par une partie de la population vivant dans les bordures frontalières accompagne l'ouverture récente du Laos et souligne l'écart de développement existant entre les deux pays. La discontinuité géographique entre le Laos et la Thaïlande se double d'une discontinuité sanitaire, propice à la mobilité des patients et facilitée en outre par la proximité et les liens historiques entretenus par les populations riveraines du Mékong. Que révèlent ces mobilités de patients sur le fonctionnement de l'espace lao-thaïlandais et sur les relations entre les deux pays ? Comment participent-elles à une recomposition du territoire transfrontalier ? En utilisant les recours aux soins transfrontaliers comme révélateur, notre objectif, en tant que géographe est d'analyser les processus socio-territoriaux en présence actuellement au sein de l'espace lao-thaïlandais. L'entrée par la santé constitue un point de vue original pour renouveler la réflexion sur la notion de frontière.

Depuis 1975, Vientiane est la capitale de la République Démocratique Populaire Lao, un régime autoritaire qui, bien qu'ouvert à l'économie de marché depuis 1986, maintient un parti unique et une ligne socialiste affichée. Le système de soins étant un appareil d'Etat à l'usage de la population, il constitue de fait un objet d'analyse traduisant l'action des dirigeants et leur projet de société. Or, compte tenu du contexte politique laotien, entre autoritarisme et libéralisation économique, quelle géographie du système de soins peut-on dresser à Vientiane ? Est-elle l'expression d'un interventionnisme d'Etat ? L'étude des différentes inscriptions spatiales du système de soins - localisation de l'offre, aire d'attraction des structures publiques, recours aux soins -, qui correspond à la trame de notre développement, rendra compte de l'attitude des dirigeants en ce qui concerne le contrôle social et territorial, la couverture sanitaire ou encore l'assistance publique. Ces trois marqueurs spatiaux formant chacun un territoire - entendu ici comme un espace pratiqué par un acteur -, ce concept, vu son intérêt analytique, fonde notre démonstration. La démarche privilégiée, qui met au centre du système explicatif les acteurs concernés, montre les capacités d'action des institutions sanitaires, des soignants, publics comme privés, des patients, et donc, en définitive, l'implication de l'Etat dans le secteur des soins. La géographie du système de soins ainsi appréhendée à Vientiane révèle les motivations du pôle dirigeant laotien et, en somme, sa manière de contribuer à la production de l'espace vientianais.

Le paludisme est une grave maladie infectieuse provoquant chaque année plus d'1 million de décès, qui touche à 80 % des enfants africains. Cette situation s'explique en partie par des facteurs sanitaires et sociaux. La thèse s'intéresse aux comportements de recours aux soins d'enfants fébriles résidant au Sénégal. Les résultats montrent une intense pratique des soins à domicile et un faible recours aux structures sanitaires, avec de long délais et une mauvaise observance des prescriptions. Cependant, les comportements suivent une logique pragmatique, au regard des déficiences de l'offre de soins biomédicale. La prise en charge de la maladie de l'enfant s'inscrit dans un cadre collectif, dans lequel chaque membre de la cellule familiale intervient selon un registre d'action prédéfini et spécialisé. Les comportements de recours aux soins sont influencés par de nombreux facteurs, dont la symptomatologie, la morphologie de la cellule familiale et les paramètres contextuels.

Cette recherche a été menée dans le cadre d'un programme ORSTOM/IRD "environnement et santé" dans le sud-ouest du Burkina Faso entre 1993 et 1995. Ce pays communément classé parmi les plus pauvres de la planète bénéficie de multiples aides financières, techniques... tant des ONG que des organismes internationaux comme la Banque Mondiale. L'orientation des politiques sanitaires est fortement influencée par l'OMS qui a lancé de nombreux slogans associés à des engagements dont "la santé pour tous d'ici Tan 2000", plus connu sous le nom de politique d'Alma-Ata, est le plus marquant. Cette étude qui s'inscrit dans les travaux de géographie de la santé a tenté d'évaluer l'impact de cette politique au Burkina Faso. Une géographie de l'offre de soins publics a ainsi été réalisée en s'appuyant sur l'organisation territoriale. Dans cette optique, deux approches ont été privilégiées: * celle de l'État puisque dans les politiques de développement les structures de soins constituent des éléments de base attribués aux villages selon des critères qui ne respectent pas uniquement les règles statistiques, * celle de la population dont l'organisation sociale et la pratique du territoire viennent parfois en contradiction avec la représentation du territoire par l'État. Cette double approche vise à comprendre l'inadéquation constatée entre offre et demande de soins au Burkina Faso. Elle a été rendue possible grâce à des niveaux d'analyse différents.

La complexité qui traverse l'épidémiologie sociale et la médecine légale du vivant est de celle que l'on cherche à saisir par la variété des observations et par l'intrication de points de vue et d'échelles différentes - l'individu, le groupe, la société. Les méthodes du biomédical sont encore peu adaptées au traitement de la complexité, à sa représentation qui ne soit pas normative, statistique. Il existe un ensemble d'approches non statistiques, " non classiques ", qui puissent traiter simultanément un grand nombre de dimensions et qui permettent de réduire la complexité apparente en dégageant des objets d'étude spécifique. Nous présentons ici les principes et l'utilisation des techniques de reconnaissance de forme dans le cadre de l'épidémiologie sociale, en les appliquant à la recherche d'une typologie de recours aux soins, sur la base des données de la cohorte SIRS. Nous expliquons en quoi ces approches ont leur place, épistémologiquement et techniquement parlant, aux côtés des méthodes expérimentales classiques type essais randomisés contrôlés. Nous exposons également un autre moyen de réduire la complexité des données, tout en en préservant les qualités topologiques. Nous introduisons en médecine légale la notion de dimension intrinsèque, plus petite dimension nécessaire et suffisante à la description des données, et de techniques non linéaires de réduction de la dimension. Nous en appliquons les principes au cas de l'intégration de sources d'information multiples pour l'estimation de l'âge chez les adolescents migrants. Enfin, nous discutons les avantages et limites de ces approches ainsi que les perspectives qu'elles ouvrent à ces deux disciplines complémentaires. / Social epidemiology and clinical legal medicine are hybrid objects that articulate several fields, accounting for social and interpersonal relationships. The complexity that characterizes them both is investigated through different viewpoints, scales and dimensions: the individual scale, the group scale and the society scale. The techniques used in biomedicine are not designed to properly deal with such a complexity, in a non-normative way. A wide range of alternative non-statistical, “non-classical” methods exist that can process simultaneously various dimensions so that we can reduce the apparent complexity of data while discovering scientific objects. Here, we present the principles and the use of clustering techniques, applied to social epidemiology. We applied different clustering techniques on data from the SIRS cohort to build a typology of healthcare utilization in the Paris metropolitan area. From an epistemological and technical viewpoint, we explain why these methods should take place beside other recognized but limited techniques such as randomized controlled trials. We introduce another but complementary kind of complexity reduction technique. The concept of intrinsic dimension is explained – the littlest dimension needed to describe properly data – and nonlinear dimensionality reduction techniques are applied in clinical legal medicine. With these tools, we explore whether the integration of multiple information sources is relevant in age estimation of living migrants. Finally, we discuss the pros and cons of these methods, as well as the opportunities they may create for both fields of social epidemiology and clinical legal medicine.

Les liens entre migration et santé sont complexes et les données épidémiologiques sont rares en France et en Guyane. D'une part, la santé peut être un déterminant de la migration et d'autre part la migration peut affecter la santé de ceux qui émigrent.Cette thèse s'appuie sur les résultats de plusieurs enquêtes épidémiologiques conduites en 2009 en Guyane. Les objectifs de cette recherche étaient de mesurer le poids de la santé parmi l'ensemble des déterminants des migrations vers ce territoire et d'analyser l'état de santé et le recours aux soins des populations en fonction de leur statut migratoire. Nous avons mis en évidence que certaines caractéristiques des immigrés (leur pays d'origine), du processus migratoire (la durée de résidence en Guyane) ou des conditions d'accueil en Guyane (le statut juridique sur le territoire français et le statut socio-économique) sont des facteurs qui modulent leur état de santé. Nos résultats sont en faveur de l'hypothèse du " healthy migrant effect ", suggérant que les migrants arrivent sur le territoire en relativement bonne santé. Les personnes en situation irrégulière semblent être les plus vulnérables en matière de santé et cumulent des difficultés d'accès aux soins. Nos résultats montrent enfin que les migrations pour soins ne représentent qu'une minorité des mouvements migratoires vers la Guyane (3,1%). Les politiques de santé publique en Guyane ne semblent pas répondre aux enjeux - ni actuels ni futurs - des besoins de santé et de soins des migrants. De part ses caractéristiques, la Guyane pourrait être un terrain d'expérimentation en matière de politique de santé publique à destination des migrants. / The links between migration and health are intricate and the epidemiological data are scarce in France and French Guiana. On the one hand, health can be a decisive element for migration and on the other hand migration can affect the health of those who emigrate. This thesis relies on the results coming from different epidemiological surveys led in 2009 in French Guiana. The aim of this research was to estimate the burden of health-related determinants among those of immigration to French Guiana and to analyze the populations? health status and their access to healthcare according to their migratory status. We found that some immigrants? characteristics in terms of demographics (their native country), migratory process (duration of residence in French Guiana) and hosting conditions provided by French Guiana (the legal status and their socio-economic conditions inside the French territory) were as many factors which do modulate their health status. Our results support the hypothesis of a « healthy migrant effect » and suggest that the immigrants are relatively healthy when they reach the territory. Illegal immigrants appeared to be not only the most vulnerable healthily speaking, but also those who struggled the most to get access to healthcare. Finally our results show that migrations for health care reasons represent only a minority of the migration flows towards French Guiana (3.1%). Healthcare policies in French Guiana do not address properly the present and future challenges of migrants? health and healthcare needs. Considering its particular feature, French Guiana could be a suitable land of experiments for public health policies dedicated to immigrants.

L’accès aux interventions de la prévention de la transmission mère-enfant (PTME) est limité en Afrique de l’Ouest et les mères infectées continuent de transmettre le virus à leurs enfants. D’importantes questions sur le diagnostic et traitement antirétroviral (TAR) précoce pour les enfants dans les pays à ressources-limitées restent sans réponses. La simulation est un outil utile qui permet d’intégrer toutes les données disponibles et de projeter à long terme les retombées cliniques et économiques de l’infection à VIH pédiatrique et informer les politiques de santé. Bien que les modèles de simulation soient mathématiquement sophistiqués, l’utilité des études basées sur la simulation dépend de la qualité des données de départ. L’objectif principal de ce travail était de fournir des données originales et récentes sur la mortalité, morbidité sévère et recours aux soins chez les enfants infectés par le VIH suivis dans des programmes de soins, avant et après initiation du TAR, dans le contexte du passage à l’échelle du TAR depuis 2004 en Afrique de l’Ouest. Nos résultats font ressortir un taux de mortalité comparable à d’autres études, atteignant 5.5% après 18 mois de suivi dans une cohorte d’enfants non traités par TAR, inclus à un âge médian de 5 ans. Les taux de morbidité sévère étaient élevés chez les enfants non traités mais aussi traités. Nous avons rapportés qu’une hospitalisation sur trois était provoquée par une morbidité infectieuse, évitable par une prophylaxie par cotrimoxazole, une intervention simple et efficace qui n’est toujours pas accessible à tous en Afrique de l’Ouest. Nous avons également observé un recours aux soins importants associé à la morbidité sévère. Cependant, parmi les enfants non traités, comme les traités, le recours aux soins était plus faible parmi les enfants les plus immunodéprimés. Le principal obstacle aux recours aux soins était le coût associé pour les familles. Enfin, les enfants qui initiaient un TAR l’initiaient trop tard, à un stade trop avancée de la maladie pour une restitution immunitaire pour âge ; la probabilité de rattraper une immunité normale était encore plus faible chez les enfants âgés > 5 ans comparé aux plus jeunes. Globalement, ce travail met en avant la nécessité de la mise en place de stratégies de diagnostic et traitement précoce. Optimiser le parcours de soins ainsi implique des interventions à de nombreux niveaux du système de soins et aucune approche unique ne pourra être efficace. De plus, les coûts liés à une prise en charge à vie devront être estimés dans un contexte où le VIH devient une maladie chronique engendrant un plus gros recours aux soins. Intégrer ces données dans un modèle de simulation permettra d’informer les politiques de santé et les soignants afin d’identifier les stratégies les plus efficaces et coût-efficaces pour le diagnostic, le traitement et le suivi à long terme de l’enfant infecté par le VIH dans les pays à ressources limitées. / Access to prevention of mother-to-child transmission (PMTCT) interventions is limited in West Africa and mothers continue to transmit HIV disease to their children. Important questions on early HIV diagnosis and early antiretroviral therapy (ART) for children in resource-limited settings remain unanswered. Computer simulation models can provide helpful information to project long-term patient outcomes and inform health policy. Although simulation models are computationally sophisticated, the usefulness of the results of modelling studies depends on the quality and accuracy of the data on which they are based. The main objective of the following work was to provide accurate and up-to-date data on mortality, severe morbidity and healthcare resource utilisation in HIV-infected children enrolled in care, before and after ART initiation in the context of the access to ART roll-out since 2004 in West Africa. Our findings suggest mortality rates comparable to those of other studies, reaching 5.5% by 18 months of follow-up in children enrolled in cohorts at a median age of 5 years who had not yet initiated ART. Severe morbidity rates were high, in both ART-treated and untreated children. We found that one hospitalisation in three was caused by an infectious disease, avoidable by cotrimoxazole prophylaxis, a simple and efficient intervention that is still not accessible to all in West Africa. We also reported substantial rates of healthcare resource utilisations associated with this severe morbidity. However, in both untreated and ART-treated children, healthcare resource utilisation was lower in the sickest, most immunodeficient children. Access to healthcare remains limited and one of the explanations we put forward are the costs borne by the families. Finally, children on ART remain initiated at a too late stage to be able to restore normal immunity for age; this is even less likely in those who initiated ART after 5 years compared to younger children. Overall, this work underlines the need for an effective early HIV diagnosis and treatment. Optimising this requires interventions at multiple levels of the healthcare system and no single approach is likely to be effective. Furthermore, lifetime treatment costs will need to be assessed as HIV becomes a chronic disease leading to greater healthcare resource utilisation. Integrating these data in computer simulation models will assist healthcare providers and policy-makers to identify the most effective and cost-effective strategies for diagnosis, treatment and monitoring of paediatric HIV in low income countries.

Les liens entre migration et santé sont complexes et les données épidémiologiques sont rares en France et en Guyane. D'une part, la santé peut être un déterminant de la migration et d'autre part la migration peut affecter la santé de ceux qui émigrent.Cette thèse s'appuie sur les résultats de plusieurs enquêtes épidémiologiques conduites en 2009 en Guyane. Les objectifs de cette recherche étaient de mesurer le poids de la santé parmi l'ensemble des déterminants des migrations vers ce territoire et d'analyser l'état de santé et le recours aux soins des populations en fonction de leur statut migratoire. Nous avons mis en évidence que certaines caractéristiques des immigrés (leur pays d'origine), du processus migratoire (la durée de résidence en Guyane) ou des conditions d'accueil en Guyane (le statut juridique sur le territoire français et le statut socio-économique) sont des facteurs qui modulent leur état de santé. Nos résultats sont en faveur de l'hypothèse du " healthy migrant effect ", suggérant que les migrants arrivent sur le territoire en relativement bonne santé. Les personnes en situation irrégulière semblent être les plus vulnérables en matière de santé et cumulent des difficultés d'accès aux soins. Nos résultats montrent enfin que les migrations pour soins ne représentent qu'une minorité des mouvements migratoires vers la Guyane (3,1%). Les politiques de santé publique en Guyane ne semblent pas répondre aux enjeux - ni actuels ni futurs - des besoins de santé et de soins des migrants. De part ses caractéristiques, la Guyane pourrait être un terrain d'expérimentation en matière de politique de santé publique à destination des migrants.

Le bassin de santé de la Haute Casamance est à cheval sur quatre Etats que sont le Sénégal, la Guinée Bissau, la Guinée et la Gambie au destin lié par un passé de pratique territoriale commune. Toutefois, la construction des Etats au lendemain de la conquête coloniale a instauré une coupure de fait en balkanisant cet ensemble territorial par l'établissement de frontières artificielles en déphasage avec la manière dont les populations vivent l'espace à travers une différenciation propre à la typologie naturelle entre zones sahélienne, soudanienne et forestières. Le vécu spatial séculaire des populations toujours valable favorise un eternel recommencement de couture de cet ensemble territorial en faisant fi des frontières modernes. Ainsi des polarités transfrontalières se construisent en arborant un statut de centre gravité autour d'un espace commun entre plusieurs Etats. Le secteur de la santé n'y échappe pas. Des localités comme Kolda au coeur de cet espace transfrontalier attirent des populations d'une origine très diversifiée et non prévues au sein des infrastructures sanitaires. Des dynamiques de recours aux soins se sont mises en place et fortement caractérisées par une mobilité de soins qui façonne un territoire sanitaire original. Celui-ci entretient des flux de population à la recherche de meilleurs soins en relation avec l'accessibilité physique, la qualité des soins proposée en certains endroits, les activités économiques. Ce pendant, l'offre de soins ne suit pas cette logique de continuité du fait de l'absence de connexion des systèmes de soins des différents pays. C'est la conséquence d'une absence de coopération transfrontalière sanitaire qui fait de cet espace de partage un cadre sanitaire frappé par des disparités notables entre les Etats aux problèmes commun en matière d'endémicité.