A experiência de construção do Sistema Único de Saúde vem possibilitando reflexões e inovações conceituais tanto em relação ao processo de gestão quanto à organização do cuidado. Proposições aparentemente quase inquestionáveis, como a hierarquização dos serviços de saúde e sistema de referência e contrarreferência, tendo a atenção básica como base da pirâmide, vêm sendo alvo de ressignificações importantes. A Atenção Especializada configura-se como um lugar crítico na atenção à saúde, tradicionalmente construído como um espaço de produção de consultas e procedimentos, principalmente médicos, descolado da discussão de gestão do cuidado e da constituição de uma rede cuidadora. Esse espaço também é marcado por uma pobreza de formulações e debates a respeito de apostas, conceitos e possibilidades. As poucas publicações sobre o assunto têm como marcadores principais a regulação burocrática e a gestão de filas. Assim, dispositivos que aproximem os trabalhadores da atenção especializada aos diferentes lugares da atenção, rompendo com as lógicas fragmentadas, configuram experiências que devem ser, mais do que compartilhadas, cartografadas e analisadas, melhor ainda se a partir da experiência, da vivencia e da implicação dos diversos atores. A proposta desta dissertação foi fazer um estudo cartográfico da experiência de São Bernardo do Campo/SP na organização do cuidado especializado dentro da rede de atenção, com destaque para os dispositivos que possibilitaram aproximação, constituição de espaços de conversa e troca entre os trabalhadores para construção de novos sentidos aos enunciados de integralidade, responsabilização, cuidado compartilhado e solidariedade. / The experience of building the Brazilian Public Health System has allowed reflections and changes of concept both in relation to the management process and the organization of care. Seemingly almost unquestionable propositions, such as the hierarchization of health services and the reference and counter-reference system, with Primary Attention Care as the basis of the pyramid, have been the subject of important resignifications. The specialized care is set up as a critical place in health care, traditionally built as a production space of consultations and procedures, detached from the discussion of care management and the constitution of a care network. This space is also marked by a lack of formulations and debates about bets, concepts and possibilities. The few publications on the subject have as main markers the regulation and management of queues. Thus, devices that approach workers from the specialized attention to the different places of care, breaking with the fragmented logics, configure experiences that must be more than shared, mapped and analyzed, better still if from experience, living experience and implication of various actors. The purpose of this dissertation was to make a cartographic study of the experience of São Bernardo do Campo/SP in the organization of specialized care within the care network, highlighting the devices that allowed the approach,constitution of spaces of conversation and exchange among workers to build new meanings to the integrality statements, accountability, shared care and solidarity.

Introdução: A situação epidemiológica da tuberculose (TB) no âmbito mundial e no Brasil ainda evidencia importante magnitude, acrescentandose o problema crescente da Tuberculose Multirresistente (TBMR). A TB é exemplo consagrado que evidencia as desigualdades sociais e as limitações de acesso à saúde. A adesão ao tratamento da TBMR é um dos aspectos cruciais do cotidiano da assistência em saúde e uma das maiores dificuldades no controle da enfermidade. Objetivos: Analisar como se processa a adesão ao tratamento para a TBMR, em um grupo de indivíduos que completaram com sucesso o tratamento medicamentoso; e propor alternativas para incrementar a adesão. Métodos: Estudo de abordagem qualitativa, desenvolvido em Centro de Referência para Controle da TB e TBMR do Estado de São Paulo, Brasil. Foram coletados, no período de abril a setembro de 2012, depoimentos de indivíduos que vivenciaram o adoecimento por TBMR e que aderiram ao tratamento medicamentoso até a alta por cura. Os depoimentos foram analisados segundo técnica de análise de discurso e interpretados à luz da Hermenêutica-Dialética e da Teoria da Determinação Social do Processo Saúde-Doença. Resultados: Entrevistouse 21 sujeitos, sendo: 17 (80,9%) pertencentes ao sexo masculino; 19 (90,4%) encontravam-se na faixa etária produtiva; 11 (52,4%) tinham 9 ou mais anos de escolaridade; 14 (66,7%) estavam afastados do trabalho ou desempregados durante o tratamento e relataram ter recebido auxílio, como vale transporte e cesta básica; 14 (66,7%) eram acompanhados pela Estratégia Saúde da Família; 18 (85,7%) tinham tratamento anterior para TB; 20 (95,2%) realizaram o tratamento da TBMR na modalidade Diretamente Observado, executado na Unidade Básica de Saúde (19: 95,0%); 16 (76,2%) caminhavam até o local para o Tratamento Diretamente Observado; sendo que 17 (80,9%) levavam até 30 minutos para o deslocamento; 16 (76,1%) realizaram o tratamento por 18 a 20 meses; 7 (33,6%) possuíam outra doença além da TBMR; 4 (40,0%) faziam uso de cigarro e nenhum sujeito fazia uso de álcool, durante o tratamento.Verificou-se que, como produto da forma como se realiza o trabalho e a vida, há uma variedade de questões que acabam por mediar o processo de adesão ao tratamento, que são determinadas por relações de interdependência e de subordinação. Fundamentalmente, a adesão ocorreu devido ao desejo de viver face à inevitabilidade da morte; ao suporte físico, emocional/psicológico e financeiro; e à forma como o serviço de saúde oferece o cuidado e se organiza para o tratamento medicamentoso. Conclusão: A adesão ao tratamento medicamentoso da TBMR não se reduz a um ato de vontade estritamente individual, mas depende da forma como se realiza a vida em sociedade e da acessibilidade aos serviços de saúde. Ressalta-se a necessidade de entender tais processos para apoiar a prática assistencial dos profissionais de saúde envolvidos no tratamento das pessoas com TBMR, em particular a Enfermagem, com vistas a fortalecer a adesão e apoiar as estratégias para o controle da TBMR. / Introduction: The epidemiological situation of Tuberculosis (TB) in the world, as well as in Brazil, shows an important magnitude, adding to the growing problem of Multidrug-Resistant Tuberculosis (MDR-TB). TB is an enshrined example highlighting the social inequalities and limited access to health care. Adherence to treatment of MDR-TB is a crucial aspect of everyday health care and one of the greatest difficulties in controlling the disease. Objetive: To analyze the adherence process to the treatment for MDR-TB in a group of individuals who have successfully completed drug treatment; and propose alternatives for increasing the treatment adherence for MDR-TB. Methods: A qualitative study, developed in a Reference Center for Tuberculosis Control and MDR-TB in the state of São Paulo, Brazil. During the period of April - September 2012, testimonials were collected from individuals who experienced MDR-TB and who adhered to drug treatment until discharge for being cured. The reports were analyzed according to discourse analysis technique and interpreted in the light of hermeneutics-dialectics and the Theory of Social Determination of the Health-Disease Process. Results: Twenty-one (21) subjects were interviewed, 17 (80.9%) were male; 19 (90.4%) were in the productive age group; 11 (52.4%) had 9 or more years of schooling; 14 (66.7%) were out of work or unemployed during treatment and reported receiving aid, such as transportation vouchers and food baskets; 14 (66.7%) were accompanied by the Family Health Strategy; 18 (85.7%) had previous treatment for TB; 20 (95.2%) underwent the treatment of MDR-TB in the form Directly Observed, performed in the Basic Health Care Unit 19: (95.0%); 16 (76.2%) walked to the location for the Directly Observed Treatment; and 17 (80.9%) took 30 minutes for the displacement; 16 (76.1%) underwent treatment for 18 to 20 months; 7 (33.6%) had diseases other than MDR-TB; 4 (40.0%) were tobacco smokers and no subject was using alcohol during treatment. It was found that, as a product of how the work is done and life, there are a variety of issues that ultimately mediate the adherence process to the treatment, which are determined by relations of interdependence and subordination. Fundamentally, the treatment adherence for MDR-TB was due to the desire to live, given the inevitability of death; physical support, emotional/psychological and financial; and how the health service offers care and is organized for medical treatment. Conclusion: Adherence to medication treatment of MDR-TB is not limited to a strictly individual act of will, but it depends on how one lives life in society and their access to health services. The need to understand these processes to support the care practice of health professionals, involved in the treatment of people with MDR-TB, needs to be emphasized, particularly in nursing, in order to strengthen the membership and support the strategies for the control of MDR-TB.

A regulação em saúde exercida no Sistema Único de Saúde tem origem em um emaranhado de conceitos e foi sendo construída historicamente no Brasil acompanhando os diferentes contornos da Saúde Pública e a necessidade de regular os sistemas de saúde. Esta regulação se constituiu em um terreno de disputas entre a oferta e a demanda, produzindo efeitos no acesso dos usuários aos serviços e procedimentos. Mais recentemente a nova aposta para a regulação, é a possibilidade de que ela ocupe um papel central na produção do cuidado do usuário, juntamente com outros movimentos com este mesmo fim. Esta é uma pesquisa qualitativa de abordagem cartográfica, que contou com um usuário guia para conduzir a caminhada do pesquisador pelo território. Além do usuário guia, foram utilizados outros informantes, consulta documental, entrevistas transcritas e registro em diário de campo. O estudo teve por objetivo mapear os arranjos regulatórios presentes nas relações de produção do cuidado entre usuários, trabalhadores e gestores no cotidiano do trabalho em saúde de São Bernardo do Campo. Foram construídos analisadores a partir das cenas vivenciadas no campo e dos processamentos, que auxiliaram a dar visibilidade e dizibilidade aos arranjos do cuidado que estavam sendo produzidos. Distintas ações de regulação foram observadas, desde as que envolviam diretamente o complexo regulador até outras produzidas em ato pela rede de forma capilarizada. A aposta em novos arranjos regulatórios capazes de produzir cuidado trouxe possibilidades de empregar tecnologias mais relacionais no lugar da dureza dos protocolos e fluxos assistenciais. Estas ações foram observadas em diferentes cenários do sistema de saúde de São Bernardo do Campo / The health regulation made at Brazilian public health system originates from a set of concepts and was historically constructed in Brazil, following the different contours of Public Health and the task of regulating health systems. Regulation has become a field of disputes between supply and demand, producing effects on users\' access to services and procedures. More recently, the new focus on regulation is the possibility that it may play a central role in the production of user care, along with other movements for the same purpose. This is a qualitative research of cartographic approach with the participation of user guide to lead the walk of the researcher by the territory. In addition to the user guide, other informants were used, documentary consultation, transcribed interviews and field journaling. The purpose of this study was to map out the regulatory arrangements present in the relations of care production among users, workers and managers in the daily work of health care in São Bernardo do Campo. Analyzers were constructed from the scenes experienced in the field and from the processing, which helped to give visibility and readability to the care arrangements that were being produced. Different regulatory actions were observed, from those that directly involved the regulatory complex to others produced in act by the capillary network. The bet on new regulatory arrangements capable of producing care has brought possibilities of using more relational technologies instead of the hardness of protocols and care flows. These actions were observed in different scenarios of the health system of São Bernardo do Campo

Objetivos: Este estudo é parte do Projeto Saúde, Bem-estar e Envelhecimento (SABE), com o objetivo de identificar as desigualdades no acesso e uso de serviços de saúde entre idosos no município de São Paulo, Brasil. Métodos: Em 2000, foram entrevistados, 2143 indivíduos com 60 anos ou mais, utilizando-se o questionário padronizado do SABE. A amostra foi obtida em dois estágios, utilizando-se setores censitários com reposição, probabilidade proporcional à população e complementação da amostra de pessoas de 75 anos. Os dados finais foram ponderados, de forma a serem expandidos. Foi mensurado o uso de serviços hospitalares (internações) e ambulatoriais (consultas médicas) nos últimos quatro meses e o não uso de serviços de saúde (mesmo precisando), relacionando-os com fatores de capacidade, necessidade e predisposição (renda total, escolaridade, seguro saúde, morbidade referida, auto-percepção, sexo e idade). Resultados: A proporção dos entrevistados que referiu ter utilizado algum serviço de saúde, nos últimos quatro meses, foi de 4,7 por cento com relação à internação hospitalar e 64, 4 por cento com referência ao atendimento ambulatorial. Dos atendimentos ambulatoriais, 24,7 por cento ocorreu em hospital público e 24,1 por cento em serviço ambulatorial público sendo que nos serviços privados, 14,5 por cento ocorreu em hospital e 33,7 por cento em clínicas. A não utilização foi relacionada à pouca gravidade da doença, qualidade e distância dos serviços e custo. Na regressão logística multivariada, observou-se associação entre a utilização de serviços e sexo, presença de doenças, auto-percepção de saúde, interação da renda e escolaridade e posse de seguro saúde, sendo que a escolaridade isoladamente apresentou efeito inverso. Conclusão: Foram observadas desigualdades no uso e acesso aos serviços de saúde e inadequação do modelo de atenção, indicando necessidade de políticas públicas que levem em conta as especificidades dessa população, facilitem o acesso e possam reduzir essas desigualdades / Objectives: This research is part of a project called Health, Well-being and Aging in Latin America and the Caribbean, “SABE study", and aims to study the inequalities in use and access to health care services among the elderly persons in the Municipality of São Paulo, Brazil. Methods: In 2000, 2.143 individuals aged 60 or older, dwelling in the urban area of São Paulo, were interviewed using census sectors with replacement and probability proportional to population. To achieve the desired number of respondents 75 or older, additional homes close to the selected census sector were used, with weighting of the final results. The use and access to health services were measured for outpatient medical services and hospital admission in the context of the personal characteristics of the subjects, context and need for health care. Results: Considering the elderly who needed healthcare assistance in the four months prior to the interview, 4,7% were hospitalized and 64,4% needed ambulatory care, being 24,7% in public hospitals and 24,1% in public ambulatory health services. As for the private services, this number was 14, 5% for hospitals and 33, 7% for medical clinics. In the multivariate analysis, there is an association between use of health services, sex, diseases, wealth quintiles and health insurance. However, the opposite effect was found for the variable “educational level". Conclusions: The results demonstrate inequalities in use and access to health services and a problematic health care system. Public policies should take into account the different needs of this older population, in order to facilitate access to health care services and reduce inequalities.

De forma acentuada nos últimos anos, há ênfase de que os cuidados de saúde oferecidos à população devam ser ofertados por ações e serviços qualificados de Atenção Primária à Saúde (APS). O Brasil tem feito esforços no sentido de orientar seu Sistema Único de Saúde, de caráter universal e descentralizado, por meio de um modelo de APS, que é a Estratégia Saúde da Família (ESF). Nesse contexto, em 2002, o município de Belo Horizonte, com uma população de 2.412.937 habitantes promoveu uma mudança macro estrutural no seu sistema de saúde, expandindo o acesso à saúde a 70% da população por meio da Estratégia de Saúde da Família. Essa reorientação pressupõe o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos, a efetivação da integralidade em seus vários aspectos, bem como, a coordenação dos usuários na rede de serviços, devendo proporcionar maior racionalidade na utilização dos demais pontos da rede de atenção à saúde, como nas internações hospitalares. No contexto internacional, uma série de investigações sobre indicadores da atividade hospitalar tem sido utilizados como medida da efetividade da APS. Entre eles, o ambulatory care sensitive conditions (Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária – ICSAP), utilizado como medida indireta do funcionamento da atenção primária à saúde, tanto para avaliar impacto global da adequação da atenção primária nos sistemas de saúde , seu acesso ou qualidade, como para analisar a utilização inadequada da atenção hospitalar. Analisou-se espaço-temporalmente as taxas de ICSAP, modelando sua associação para variáveis relacionadas às características organizacionais das equipes de saúde da família e aos indicadores demográficos e sócio-econômicos da população do município, modeladas através de modelos mistos. Do total de 435.253 internações (249/10.000/ano) que ocorreram no município entre 2003 e 2006, as ICSAP somaram 115.340 (26,4% - 66/10.000/ano). O declínio global nas internações por ICSAP foi de 17,9% ao longo do período, enquanto das não ICSAP apenas 8,3% ( p<0,001). Em 2003, as mulheres dos setores censitários de médio IVS tiveram 110 internações /10.000 habitantes a mais em comparação com mulheres dos setores de baixo IVS. Nos setores de elevado IVS, partiam de 204/10.000 internações a mais que nas de baixo risco (P<0,001). No entanto, houve nítida diminuição dessas desigualdades com o decorrer de tempo, após a implantação das equipes de saúde da família: as ICSAP em mulheres dos setores de baixo IVS, a queda das taxas padronizadas anuais das ICSAP de 2003 a 2006 foi de 5,9/10.000 hab., para aquelas de setores de médio IVS de 34,8/10.000 hab. e nos setores de elevado IVS. 55,9/10.000 hab (P<0,001). Cinco grupos de diagnósticos representam 59,3% do total das ICSAP no período. Em termos percentuais, o maior declínio correspondeu às internações por doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos femininos (71%), doenças imunizáveis (58%) e hipertensão (49%), enquanto que as internações por broncopneumonia bacteriana e acidente vascular cerebral não apresentaram redução no período. A associação de aspectos ligados à qualidade dos serviços, como a manutenção do mesmo médico nas equipes, foi capaz de reduzir em 0,53 ICSAP por 10.000 hab./ano para as mulheres (IC (95%) -1,03; -0,04) e de 0,22 ICSAP por 10.000 hab./ano para os homens (IC (95%) -0,62; 0,16), por cada mês a mais de permanência do mesmo médico nas equipes. Os resultados sugerem que a Estratégia Saúde da Família pode contribuir de maneira importante não apenas na diminuição das taxas de internação por condições sensíveis à atenção primária em grandes metrópoles, como na promoção de maior eqüidade na atenção à saúde da população. / The role of qualified actions and services of primary health care has received a pronounced emphasis in recent years. In this regard, Brazil has organized its universal and decentralized National Health System using its model of primary care - the Family Health Strategy (FHS). In this context, in 2002, the city of Belo Horizonte, whith 2,412,937 inhabitants, promoted a change in its macro structural health system, expanding the population access to health though an increase of 70% in Family Health Strategy coverage. This shift presupposes universal and continuous access to resolutive and qualified health services, the achievement of integrality in various aspects, as well as the coordination of users of the network of health services, aiming to result in a greater efficiency in the use of other points of health care, such as in hospital care, in the network. In the international context, a series of investigations of indicators of hospital activity have been used as a measure of the effectiveness of primary care. Among them, the construct of Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSC) has been applied as an indirect measure of the functioning of primary health care, both to assess the overall impact of primary care in health systems, including questions of access and quality, and to evaluate the inappropriate use of hospital care. In this study, we investigated trends and factors associated with avoidable hospitalizations due to ACSC following the implementation of the Family Health Strategy in Belo Horizonte - Brazil. To do so, we considered spacetime rates of these hospitalizations, modelling their association with organizational characteristics of the strategy and socio-economic and demographic indicators of the population. Of the total of 435,253 hospitalizations (249/10.000/year) that occurred in the municipality between 2003 and 2006, those sensitive to ambulatory care totaled 115,340 (26.4%, 154,07/10.000 in 2006). The overall decline in admissions for these sensitive conditions was 17.9% over the period, while that of non-sensitive ones was only 8.3% (p<0.001). The reduction in standardized rates of annual ACSC from 2003 to 2006 was higher in census tracts of greater socioeconomic vulnerability. This decline was more pronounced in women, with reductions of 5.9, 34.8 and 55.9 hospitalizations /10.000 inhabitants in areas of low, medium and high vulnerability during the period (p <0.001). Five groups of diagnoses led to 59.3% of total ACSC hospitalizations during the period. In percentage terms for diagnostic groups, the biggest declines were for inflammatory diseases of female pelvic organs (71%), diseases preventable by immunization (58%) and hypertension (49%); while hospitalizations for bacterial pneumonia and stroke showed no reduction in the period. In terms of aspects related to quality of services, maintaining the same physician in the Family Health Team associated with lower rates of hospitalization - 0.53 less hospitalizations per 10,000 inhabitants/year for women (- 0,53 CI (95%) -1.03, -0.04) and 0.22 less per 10,000 inhabitants/year for men (- 0,22 CI (95%) -0.62, 0.16) for each additional month that the same doctor remained with the team. The results suggest that the Family Health Strategy can play an important role in reducing the rates of hospitalizations for ambulatory care sensitive conditions in large cities, as well as in promoting greater equity in health care.

A população mundial vem envelhecendo, diante dessa premissa a Organização Mundial de Saúde (OMS), bem como, o Ministério da Saúde (MS) do Brasil, vem buscando adaptar-se a esta realidade através de políticas públicas capazes de promover o envelhecimento ativo e da atenção à saúde adaptada às necessidades da população idosa. A OMS propôs a adequação da Atenção Primária à Saúde (APS) às necessidades dos idosos. O Brasil, por sua vez, segue as orientações da OMS, dentro da linha de cuidado voltada para a saúde dos idosos, na Estratégia de Saúde da Família e dentro da Política de Atenção à Saúde da Pessoa Idosa. No entanto, ainda não há evidências quanto à avaliação da adequação destas políticas e de sua relação com a forma como os idosos percebem sua saúde geral e bucal. Desta forma, esta pesquisa teve como objetivo verificar a extensão do cuidado em saúde que é acessado por idosos moradores de dois distritos de Porto Alegre/RS, em relação ao preconizado para efetividade da Atenção Primária à Saúde, e realizar um censo das unidades de saúde de APS dos mesmos distritos a fim de estabelecer uma relação entre os dados empíricos levantados e: i) Políticas de Saúde relacionadas com a Atenção Primária à Saúde voltadas às necessidades das pessoas idosas, ii) autoavaliação de saúde geral e iii) percepção de saúde bucal. A metodologia do estudo contou com um estudo teórico realizado através de um levantamento de documentos, um estudo epidemiológico de base populacional de delineamento transversal e um censo de unidades de saúde. Os resultados deste estudo apontam para uma realidade distinta entre o que as Políticas voltadas para os idosos preconizam e o que é oferecido para os idosos. Foram observadas limitações em relação ao acesso, longitudinalidade, integralidade e qualidade do cuidado. Além disso, foi possível observar que em relação à autoavaliação de saúde os resultados mostraram associações entre a avaliação positiva da saúde e fatores psicossociais (sintomatologia depressiva), características pessoais (nº de morbidades) e ambientais (orientação do serviço para a APS). Já em relação à percepção de saúde bucal, os resultados apontaram associação com determinantes primários (satisfação com último atendimento odontológico, resiliência e renda suficiente para as necessidades da família), comportamentos em saúde (hábito tabágico) e condições de saúde bucal (número de dentes e presença de restos radiculares). A conclusão que se chegou a partir de tais resultados é que há uma necessidade premente de ampliação do acesso e qualificação do cuidado para que a Atenção Primária disponibilizada para os idosos que vivem nos distritos Lomba do Pinheiro e Partenon em Porto Alegre possa ser realmente considerada adequada às necessidades dos idosos. Além disso, é necessário que se leve em consideração o papel da Atenção Primária a saúde na avaliação da sua própria saúde e na percepção de saúde bucal por parte de idosos. / The world population is aging. In response to those trends the World Health Organization (WHO), as well as the Brazilian Ministry of Health (MH), are aiming at tackling such matters through public policies that promote active aging through health care adapted to the needs of the elderly population. The WHO has proposed an Age-friendly Primary Health Care (PHC) that lies in accordance with the needs of the elderly. In Brazil, the WHO guidelines are followed within older people care provision, in the Family Health Strategy, and within the National Health Policy for the Elderly Person. However, there is still no evidence concerning the assessment of adequacy of these policies and its association with how older people perceive their general and oral health. Thus, this study aimed to verify the extension towards primary health care provided by health services accessed by older persons living in two sanitary districts of Porto Alegre/RS in relation with the recommendation in terms of effectiveness of primary health care. In addition, a census of the primary health care services of the two sanitary districts was carried out forming, along with the epidemiological survey, the basis of the empirical data that allowed establish a relationship with: i) Health Policies related to Primary Health Care and targeting on the needs of older persons, ii) self-rated health and iii) self-perceived oral health. The methodology included: theoretical study made by a documental research, a cross-sectional population-based epidemiological study and a health PHC services census. The results of this study show a distinct reality between what policies targeting older persons recommend and what is actually provided, limitations in terms of access, longitudinally, comprehensiveness and quality of care were observed. Furthermore, it was observed that positive self-rated health was associated with psychosocial factors (depressive symptomatology), personal characteristics (number of morbidities) and environmental characteristics (orientation towards PHC Attributes). Self-perceived oral health was associated with primary determinants of health (satisfaction with prior dental appointment, resilience and income that was enough to meet family needs), 17 health behaviors (smoking habit) and oral health status (number of teeth and of root remnants). Concluding, there is an urgent need to increase access and to qualify care so that Primary Health Care services made available for older people, at least for those who live in the Lomba do Pinheiro and Partenon sanitary districts of Porto Alegre/RS, reach its goals of providing adequate and resolutive care that is adequate to the needs of the elderly. Furthermore, it is necessary to take into account the role of Primary Health Care on the rate of health and perception of oral health by the elderly. Still, advances in relation to equity and quality of care in respect to primary health care professionals continued education attainment were observed.

L’accès aux soins est une préoccupation des pouvoirs publics, des patients et des médecins. Après avoir identifié le rôle et les différentes aspirations de ces acteurs de santé, une synthèse reposant sur la construction des concepts en sciences sociales est proposée afin de comparer les différentes approches de l’analyse et de la mesure de l’accès aux soins. En France, ce concept est principalement étudié à travers les difficultés financières ou la distance géographique, pourtant sa nature est multidimensionnelle. A partir de cette analyse, deux enquêtes ont été menées pour recueillir les perceptions de mille patients et cinq cents médecins libéraux afin de déterminer précisément la nature et la fréquence des difficultés d’accès aux soins. Les résultats montrent que les principaux obstacles sont le temps d’attente en cabinet chez les généralistes et le délai d’obtention d’un rendez-vous chez les spécialistes. Ces éléments sont également des facteurs de renoncement aux soins. L’enquête réalisée auprès des médecins identifie leurs perceptions concernant les difficultés d’accès aux consultations de leurs patients, leurs conditions de travail et les solutions privilégiées pour diminuer lesdélais de prise en charge des patients. Un vif intérêt pour le regroupement avec d’autres confrères est exprimé, en particulier pour les jeunes médecins. Ainsi, les deux principaux modes d’organisation émergents de l’offre de soins, les maisons de santé pluriprofessionnelles et la télémédecine, sont analysés et discutés à la suite de retours d’expériences et d’entretiens semi-directifs. A l’initiative des acteurs locaux, ces coopérations entre professionnels de santé favorisent la qualité et la durabilité des services de soins sur les territoires. / Access to health care is a concern for governments, patients and physicians. This study identifies the role and aspirations of health stakeholders and, based on the construction of social science concepts, it compares the previous conceptual frameworks analyzing and measuring access to health care. Access to health care is a multidimensional concept; however it was mainly analyzed through financial difficulties or geographical distance in France. Two surveys were conducted to collect the perceptions of one thousand patients and five hundred liberal doctors to determine the origin and frequency of problems of access to health care. The results show that the main barriers are the waiting time in the office of general practitioner and the waiting period to get an appointment with specialists. These previous factors lead also to health carerenunciation. Concerning the physicians, the survey identifies their perceptions of patient’s difficulties, their working conditions and their preferred solutions against the waiting period before patients care receiving. It appears that young doctors are particularly interested in group medical practices. Thus, the two main emerging organizations offering health care i.e., multidisciplinary health house and telemedicine are analyzed and discussed as a result of feedbacks and semi-structured interviews. At the initiative of local actors, cooperation between health professionals promotes the quality and sustainability of health care services in the territories.

A regulação em saúde exercida no Sistema Único de Saúde tem origem em um emaranhado de conceitos e foi sendo construída historicamente no Brasil acompanhando os diferentes contornos da Saúde Pública e a necessidade de regular os sistemas de saúde. Esta regulação se constituiu em um terreno de disputas entre a oferta e a demanda, produzindo efeitos no acesso dos usuários aos serviços e procedimentos. Mais recentemente a nova aposta para a regulação, é a possibilidade de que ela ocupe um papel central na produção do cuidado do usuário, juntamente com outros movimentos com este mesmo fim. Esta é uma pesquisa qualitativa de abordagem cartográfica, que contou com um usuário guia para conduzir a caminhada do pesquisador pelo território. Além do usuário guia, foram utilizados outros informantes, consulta documental, entrevistas transcritas e registro em diário de campo. O estudo teve por objetivo mapear os arranjos regulatórios presentes nas relações de produção do cuidado entre usuários, trabalhadores e gestores no cotidiano do trabalho em saúde de São Bernardo do Campo. Foram construídos analisadores a partir das cenas vivenciadas no campo e dos processamentos, que auxiliaram a dar visibilidade e dizibilidade aos arranjos do cuidado que estavam sendo produzidos. Distintas ações de regulação foram observadas, desde as que envolviam diretamente o complexo regulador até outras produzidas em ato pela rede de forma capilarizada. A aposta em novos arranjos regulatórios capazes de produzir cuidado trouxe possibilidades de empregar tecnologias mais relacionais no lugar da dureza dos protocolos e fluxos assistenciais. Estas ações foram observadas em diferentes cenários do sistema de saúde de São Bernardo do Campo / The health regulation made at Brazilian public health system originates from a set of concepts and was historically constructed in Brazil, following the different contours of Public Health and the task of regulating health systems. Regulation has become a field of disputes between supply and demand, producing effects on users\' access to services and procedures. More recently, the new focus on regulation is the possibility that it may play a central role in the production of user care, along with other movements for the same purpose. This is a qualitative research of cartographic approach with the participation of user guide to lead the walk of the researcher by the territory. In addition to the user guide, other informants were used, documentary consultation, transcribed interviews and field journaling. The purpose of this study was to map out the regulatory arrangements present in the relations of care production among users, workers and managers in the daily work of health care in São Bernardo do Campo. Analyzers were constructed from the scenes experienced in the field and from the processing, which helped to give visibility and readability to the care arrangements that were being produced. Different regulatory actions were observed, from those that directly involved the regulatory complex to others produced in act by the capillary network. The bet on new regulatory arrangements capable of producing care has brought possibilities of using more relational technologies instead of the hardness of protocols and care flows. These actions were observed in different scenarios of the health system of São Bernardo do Campo

A experiência de construção do Sistema Único de Saúde vem possibilitando reflexões e inovações conceituais tanto em relação ao processo de gestão quanto à organização do cuidado. Proposições aparentemente quase inquestionáveis, como a hierarquização dos serviços de saúde e sistema de referência e contrarreferência, tendo a atenção básica como base da pirâmide, vêm sendo alvo de ressignificações importantes. A Atenção Especializada configura-se como um lugar crítico na atenção à saúde, tradicionalmente construído como um espaço de produção de consultas e procedimentos, principalmente médicos, descolado da discussão de gestão do cuidado e da constituição de uma rede cuidadora. Esse espaço também é marcado por uma pobreza de formulações e debates a respeito de apostas, conceitos e possibilidades. As poucas publicações sobre o assunto têm como marcadores principais a regulação burocrática e a gestão de filas. Assim, dispositivos que aproximem os trabalhadores da atenção especializada aos diferentes lugares da atenção, rompendo com as lógicas fragmentadas, configuram experiências que devem ser, mais do que compartilhadas, cartografadas e analisadas, melhor ainda se a partir da experiência, da vivencia e da implicação dos diversos atores. A proposta desta dissertação foi fazer um estudo cartográfico da experiência de São Bernardo do Campo/SP na organização do cuidado especializado dentro da rede de atenção, com destaque para os dispositivos que possibilitaram aproximação, constituição de espaços de conversa e troca entre os trabalhadores para construção de novos sentidos aos enunciados de integralidade, responsabilização, cuidado compartilhado e solidariedade. / The experience of building the Brazilian Public Health System has allowed reflections and changes of concept both in relation to the management process and the organization of care. Seemingly almost unquestionable propositions, such as the hierarchization of health services and the reference and counter-reference system, with Primary Attention Care as the basis of the pyramid, have been the subject of important resignifications. The specialized care is set up as a critical place in health care, traditionally built as a production space of consultations and procedures, detached from the discussion of care management and the constitution of a care network. This space is also marked by a lack of formulations and debates about bets, concepts and possibilities. The few publications on the subject have as main markers the regulation and management of queues. Thus, devices that approach workers from the specialized attention to the different places of care, breaking with the fragmented logics, configure experiences that must be more than shared, mapped and analyzed, better still if from experience, living experience and implication of various actors. The purpose of this dissertation was to make a cartographic study of the experience of São Bernardo do Campo/SP in the organization of specialized care within the care network, highlighting the devices that allowed the approach,constitution of spaces of conversation and exchange among workers to build new meanings to the integrality statements, accountability, shared care and solidarity.

Thesis (M. Dev) -- University of Limpopo, 2013 / Refer to document