Les trois études de cette thèse documentent les coûts et les facteurs liés à la variation des coûts associée avec un programme Logement d’abord (LD). La première étude évalue les coûts du programme LD, par l’entremise d’analyses des coûts et d’évaluation économique complète selon la perspective du système de santé, du système de justice et la perspective sociétale. La deuxième étude présente des modèles prédictifs des coûts qui distinguent l’effet selon l’intervention et dans un second temps au cours de l’intervention. La troisième étude documente un modèle théorique, documentant le lien entre l’intervention, la stabilité résidentielle et les coûts des services selon leurs fonctions (urgence ou soutien). Utilisant un devis quasi expérimental, les analyses portent sur 164 des 178 individus recrutés, 87 ayant bénéficié de l’intervention LD du programme Ottawa Supportive Housing for People with Problematic Substance Abuse (OSHPPS) et 77 participants recevant les services habituels. Les participants furent suivis aux six mois pour une période de deux ans. Dans le premier article, à partir d’une perspective sociétale, incluant les coûts du programme, les coûts pour les deux ans de l’étude s’élèvent à 115 729 $ (IC 95%= 95 801; 135 658) pour le groupe LD et à 97 963 $ (IC 95%= 79 938; 115 989) pour le groupe de comparaison. Le coût incrémental d’une nuit de logement stable est de 177,98 $ (IC 95%= 89,03; 266,93) pour la première année, 31,74 $ (IC 95%= -21,47; 84,96) pour la deuxième année et de 106,80 $ (95 IC%= 55,20; 158,40) pour la durée de l’étude. Les modèles testés dans le deuxième article indiquent qu’un plus grand nombre de jours en institution avant l’étude est associé à des coûts plus élevés, et ce, dans chacun des deux groupes. L’augmentation de l’âge et du nombre de jours en institution avant l’étude indiquent une tendance vers une relation significative, ces deux variables sont associées à une diminution des coûts pour le groupe LD par rapport au groupe de services habituels. L’effet des symptômes psychiatriques sur les coûts est révélé uniquement lorsque l’effet est mesuré en fonction du temps au cours de l’intervention LD. Les symptômes plus aigus prédisent des coûts plus élevés, cependant cette relation tend à diminuer au cours de l’étude. Les analyses des pistes causales du troisième article confirment que l’intervention LD est associée à une plus grande stabilité résidentielle. La stabilité de logement est associée à une diminution des coûts d’utilisation de services, indépendamment qu’il s’agisse de services d’urgence ou de services de soutien. Les coûts liés à l’utilisation des services de soutien ne sont pas liés aux coûts des services d’urgence. L’approche LD entraine une utilisation prometteuse des fonds publics, les implications pour les recherches futures et les politiques sont discutées.

Ce mémoire vise à mesurer l'impact de la réglementation et de la privatisation sur l'indutrie de l'électricité dans 19 pays membres de l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE). Un modèle économétrique a été construit à partir de données de panel de 1987 à 2006 et on trouve que la concurrence dans le marché de détail a un effet négatif sur les prix industriel et résidentiel. La séparation légale et comptable du secteur de la génération et de la transmission a quant à elle un effet positif sur le prix résidentiel. On cherche également à établir un lien entre ces résultats et l'industrie de l'électricité au Québec. Suite à une analyse des coûts marginaux de court et de long terme de la production d'électricité, nous trouvons que la tarification devrait être plus élevée en période de pointe, afin d'envoyer un signal cohérent aux consommateurs. En 1980, la majorité des pays membres de l'OCDE avait une industrie de l'électricité dominée par un monopole verticalement intégré. En 1990, le Royaume-Uni entreprenait une vaste opération de libéralisation et de privatisation de son industrie dans le but d'améliorer l'efficacité de celle-ci. Plusieurs autres pays ont par la suite entrepris des réformes similaires. Au Québec, Hydro-Québec Transénergie a été créée en 1997 et la Régie de l'énergie en 1996. Depuis quelques années, un débat public est engagé sur la privatisation d'Hydro-Québec et ce mémoire a comme objectif de mesurer empiriquement l'effet de ces réformes. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Réglementation électricité, Privatisation électricité, Modèle linéaire données de panel, Coût marginal électricité, Tarification électricité, Hydro-Québec.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

L’hypothèse de cette thèse est qu’une pratique collaborative médecins de famille-pharmaciens communautaires (PCMP) où le pharmacien fournit des soins pharmaceutiques avancés avec ajustement posologique d’une statine permettrait aux patients avec une dyslipidémie une réduction plus importante de leur LDL et augmenterait le nombre de patients atteignant leurs cibles lipidiques. Dans une étude clinique contrôlée et randomisée en grappe visant à évaluer une PCMP pour des patients ayant une dyslipidémie (l’étude TEAM), une journée de formation basée sur un protocole de traitement et des outils cliniques a été offerte aux pharmaciens PCMP pour les préparer à fournir des soins pharmaceutiques avancés. Les connaissances des pharmaciens sur les dyslipidémies étaient faibles avant la formation mais se sont améliorées après (moyenne de 45,8% à 88,2%; p < 0,0001). Après la formation, les pharmaciens avaient un haut niveau d’habiletés cliniques théoriques et pratiques. Bref, une journée de formation basée sur un protocole de traitement et des outils cliniques était nécessaire et adéquate pour préparer les pharmaciens à fournir des soins pharmaceutiques avancés à des patients ayant une dyslipidémie dans le contexte d’une étude clinique. Dans l’étude TEAM, 15 grappes de médecins et de pharmaciens (PCMP : 8; soins habituels (SH) : 7) ont suivi pendant un an, 225 patients (PCMP : 108; SH : 117) à risque modéré ou élevé de maladie coronarienne qui débutaient ou étaient déjà traités par une monothérapie avec une statine mais qui n’avaient pas atteint les cibles lipidiques. Au départ, par rapport aux patients SH, les patients PCMP avaient un niveau de LDL plus élevé (3,5 mmol/L vs 3,2 mmol/L) et recevaient moins de statine à puissance élevée (11,1 % vs 39,7 %). Après 12 mois, la différence moyenne du changement de LDL entre les groupes était égale à -0,2 mmol/L (IC95%: -0,3 à -0,1) et -0,04 (IC95%: -0,3 à 0,2), sans ajustement et avec ajustement, respectivement. Le risque relatif d’atteindre les cibles lipidiques était 1,10 (IC95%: 0,95 à 1,26) et 1,16 (1,01 à 1,32), sans ajustement et avec ajustement, respectivement. Les patients PCMP ont eu plus de visites avec un professionnel de la santé et d’analyses de laboratoire et étaient plus enclins à rapporter des changements de style de vie. La PCMP a amélioré l’adhésion aux lignes directrices en augmentant la proportion de patients aux cibles lipidiques. Les données intérimaires de l’étude TEAM (PCMP : 100 patients; SH : 67 patients) ont permis d’évaluer les coûts directs annuels du suivi du pharmacien du groupe PCMP (formation, visites, laboratoire), du médecin (visites, laboratoire) et du traitement hypolipémiant. Le suivi du pharmacien a coûté 404,07$/patient, incluant 320,67$ pour former les pharmaciens. Le coût global incrémental était 421,01$/patient. Une pratique collaborative pour des patients ayant une dyslipidémie engendre un coût raisonnable. / The hypothesis was that a family physician-community pharmacist collaborative care (PPCC) model where the pharmacist provides advanced pharmaceutical care including statin dosage adjustment would provide a greater LDL reduction to dyslipidemia patients and increase the number of patients reaching their target lipid levels. . In a cluster randomised controlled trial to evaluate a PPCC model for patients with dyslipidemia (TEAM study), a one-day workshop based on a treatment protocol and specific clinical tools was offered to prepare PPCC pharmacists to provide advanced pharmaceutical care to dyslipidemia patients. Pharmacists knowledge on dyslipidemia was low before the workshop but significantly improved thereafter (overall score from 45,8% to 88,2%; p < 0,0001). After the workshop, pharmacists showed a high level of theoretical and practical skills. Finally, a one-day workshop based on a treatment protocol and clinical tools was necessary and adequate to prepare pharmacists to provide advanced pharmaceutical care to patients with dyslipidemia in the context of a clinical trial. In the TEAM study, 15 clusters of physicians and pharmacists (PPCC: 8; usual care (UC) : 7) followed for 1 year, 225 patients (PPCC: 108; UC:117) at moderate or high risk of coronary heart disease who initiated or were already treated with a statin monotherapy but who did not achieved target lipid levels. At baseline, compared to UC patients, PPCC patients had a higher level of LDL (3.54 mmol/L vs 3.22 mmol/L) and were prescribed less high-potency statin (11,1% vs 39,7%). At 12 months, the crude and adjusted between group-differences in the mean change in LDL-C were equal to -0.2 mmol/L (95%CI: -0.3 to -0.1) and -0.04 (95%CI: -0.3 to 0.2), respectively. The crude and the adjusted relative risk of achieving lipid targets were equal to 1.10 (95%CI: 0.95 to 1.26) and 1.16 (1.01 to 1.32), respectively. PPCC patients had more health-professional visits and laboratory tests, were more likely to have their lipid-lowering treatment changed, and to report lifestyle changes. PPCC improved adherence to treatment-guideline recommendations with higher proportion of patients achieving their target lipid levels. From an interim analysis of the TEAM study (PPCC: 100 patients; UC: 67 patients) the annual direct costs for the pharmacist follow-up in the PPCC group (training, visits, laboratories), physician follow-up (visits, laboratories) and lipid-lowering treatment were evaluated. The cost for the pharmacist follow-up was $404.07/patient, including $320.67 to train pharmacists. The incremental overall cost was $421.01/patient. Finally, a PPCC for patients with dyslipidemia entails a reasonable cost.

But : La radiothérapie (RT) est disponible seulement dans les grandes villes au Québec. Les patients atteints de cancer vivant en zone rurale doivent voyager pour obtenir ces soins. Toute proportion gardée, moins de ces patients accèdent à la RT. L’accessibilité serait améliorée en instaurant de petits centres de RT qui dépendraient de la télémédecine (téléRT). Cette étude tente (1) de décrire un modèle (population visée et technologie) réaliste de téléRT; (2) d’en estimer les coûts, comparativement à la situation actuelle où les patients voyagent (itineRT). Méthode : (1) À l’aide de données probantes, le modèle de téléRT a été développé selon des critères de : faisabilité, sécurité, absence de transfert des patients et minimisation du personnel. (2) Les coûts ont été estimés du point de vue du payeur unique en utilisant une méthode publiée qui tient compte des coûts en capitaux, de la main d’oeuvre et des frais généraux. Résultats : (1) Le modèle de téléRT proposé se limiterait aux traitements palliatifs à 250 patients par année. (2) Les coûts sont de 5918$/patient (95% I.C. 4985 à 7095$) pour téléRT comparativement à 4541$/patient (95%I.C. 4351 à 4739$) pour itineRT. Les coûts annuels de téléRT sont de 1,48 M$ (d.s. 0,6 M$), avec une augmentation des coûts nets de seulement 0,54 M$ (d.s. 0,26 M$) comparativement à itineRT. Si on modifiait certaines conditions, le service de téléRT pourrait s’étendre au traitement curatif du cancer de prostate et du sein, à coûts similaires à itineRT. Conclusion : Ce modèle de téléRT pourrait améliorer l’accessibilité et l’équité aux soins, à des coûts modestes. / Purpose: Radiotherapy (RT) is centralized in urban areas in Quebec. Patients with cancer living in remote areas must travel to receive RT, and the proportion of RT patients is inferior to that of urban patients. Telemedicine could allow a minimally staffed RT unit to operate at reasonable costs in a rural setting. This study aims (1) to outline a feasible structure and target population for a tele-radiotherapy unit (teleRT); and (2) to estimate the costs of teleRT, compared to the current situation based on travel to urban centres (travelRT). Methods and Materials: (1) We developed an evidence-based teleRT model meeting the criteria of: feasibility & safety, elimination of patient travel, and minimisation of staff migration. (2) Costs were estimated from the public payor perspective using a previously published activity-based costing model for RT. The model included annualized capital costs, labour, and overhead. Results: (1) In our model, teleRT was restricted to 250 palliative care patients per year. (2) The public payor cost of teleRT was 5918$/patient (95% C.I. 4985 to 7095$) as compared to 4541$/patient (95%C.I. 4351 to 4739$) for travelRT. Yearly costs of the teleRT unit was 1,48 M$ (s.d. 0,6 M$), with a net cost increase to the payor of 0,54 M$ (s.d. 0,26 M$) compared to travelRT. Under less stringent conditions, breast and prostate cancer patients could also benefit from teleRT at similar costs to travelRT. Conclusion: Establishing a teleRT unit to treat a small rural population of palliative care patients results in a modest net increase in cost to the public payor and could lead to increased accessibility and equity.

L’hypothèse de cette thèse est qu’une pratique collaborative médecins de famille-pharmaciens communautaires (PCMP) où le pharmacien fournit des soins pharmaceutiques avancés avec ajustement posologique d’une statine permettrait aux patients avec une dyslipidémie une réduction plus importante de leur LDL et augmenterait le nombre de patients atteignant leurs cibles lipidiques. Dans une étude clinique contrôlée et randomisée en grappe visant à évaluer une PCMP pour des patients ayant une dyslipidémie (l’étude TEAM), une journée de formation basée sur un protocole de traitement et des outils cliniques a été offerte aux pharmaciens PCMP pour les préparer à fournir des soins pharmaceutiques avancés. Les connaissances des pharmaciens sur les dyslipidémies étaient faibles avant la formation mais se sont améliorées après (moyenne de 45,8% à 88,2%; p < 0,0001). Après la formation, les pharmaciens avaient un haut niveau d’habiletés cliniques théoriques et pratiques. Bref, une journée de formation basée sur un protocole de traitement et des outils cliniques était nécessaire et adéquate pour préparer les pharmaciens à fournir des soins pharmaceutiques avancés à des patients ayant une dyslipidémie dans le contexte d’une étude clinique. Dans l’étude TEAM, 15 grappes de médecins et de pharmaciens (PCMP : 8; soins habituels (SH) : 7) ont suivi pendant un an, 225 patients (PCMP : 108; SH : 117) à risque modéré ou élevé de maladie coronarienne qui débutaient ou étaient déjà traités par une monothérapie avec une statine mais qui n’avaient pas atteint les cibles lipidiques. Au départ, par rapport aux patients SH, les patients PCMP avaient un niveau de LDL plus élevé (3,5 mmol/L vs 3,2 mmol/L) et recevaient moins de statine à puissance élevée (11,1 % vs 39,7 %). Après 12 mois, la différence moyenne du changement de LDL entre les groupes était égale à -0,2 mmol/L (IC95%: -0,3 à -0,1) et -0,04 (IC95%: -0,3 à 0,2), sans ajustement et avec ajustement, respectivement. Le risque relatif d’atteindre les cibles lipidiques était 1,10 (IC95%: 0,95 à 1,26) et 1,16 (1,01 à 1,32), sans ajustement et avec ajustement, respectivement. Les patients PCMP ont eu plus de visites avec un professionnel de la santé et d’analyses de laboratoire et étaient plus enclins à rapporter des changements de style de vie. La PCMP a amélioré l’adhésion aux lignes directrices en augmentant la proportion de patients aux cibles lipidiques. Les données intérimaires de l’étude TEAM (PCMP : 100 patients; SH : 67 patients) ont permis d’évaluer les coûts directs annuels du suivi du pharmacien du groupe PCMP (formation, visites, laboratoire), du médecin (visites, laboratoire) et du traitement hypolipémiant. Le suivi du pharmacien a coûté 404,07$/patient, incluant 320,67$ pour former les pharmaciens. Le coût global incrémental était 421,01$/patient. Une pratique collaborative pour des patients ayant une dyslipidémie engendre un coût raisonnable. / The hypothesis was that a family physician-community pharmacist collaborative care (PPCC) model where the pharmacist provides advanced pharmaceutical care including statin dosage adjustment would provide a greater LDL reduction to dyslipidemia patients and increase the number of patients reaching their target lipid levels. . In a cluster randomised controlled trial to evaluate a PPCC model for patients with dyslipidemia (TEAM study), a one-day workshop based on a treatment protocol and specific clinical tools was offered to prepare PPCC pharmacists to provide advanced pharmaceutical care to dyslipidemia patients. Pharmacists knowledge on dyslipidemia was low before the workshop but significantly improved thereafter (overall score from 45,8% to 88,2%; p < 0,0001). After the workshop, pharmacists showed a high level of theoretical and practical skills. Finally, a one-day workshop based on a treatment protocol and clinical tools was necessary and adequate to prepare pharmacists to provide advanced pharmaceutical care to patients with dyslipidemia in the context of a clinical trial. In the TEAM study, 15 clusters of physicians and pharmacists (PPCC: 8; usual care (UC) : 7) followed for 1 year, 225 patients (PPCC: 108; UC:117) at moderate or high risk of coronary heart disease who initiated or were already treated with a statin monotherapy but who did not achieved target lipid levels. At baseline, compared to UC patients, PPCC patients had a higher level of LDL (3.54 mmol/L vs 3.22 mmol/L) and were prescribed less high-potency statin (11,1% vs 39,7%). At 12 months, the crude and adjusted between group-differences in the mean change in LDL-C were equal to -0.2 mmol/L (95%CI: -0.3 to -0.1) and -0.04 (95%CI: -0.3 to 0.2), respectively. The crude and the adjusted relative risk of achieving lipid targets were equal to 1.10 (95%CI: 0.95 to 1.26) and 1.16 (1.01 to 1.32), respectively. PPCC patients had more health-professional visits and laboratory tests, were more likely to have their lipid-lowering treatment changed, and to report lifestyle changes. PPCC improved adherence to treatment-guideline recommendations with higher proportion of patients achieving their target lipid levels. From an interim analysis of the TEAM study (PPCC: 100 patients; UC: 67 patients) the annual direct costs for the pharmacist follow-up in the PPCC group (training, visits, laboratories), physician follow-up (visits, laboratories) and lipid-lowering treatment were evaluated. The cost for the pharmacist follow-up was $404.07/patient, including $320.67 to train pharmacists. The incremental overall cost was $421.01/patient. Finally, a PPCC for patients with dyslipidemia entails a reasonable cost.

But : La radiothérapie (RT) est disponible seulement dans les grandes villes au Québec. Les patients atteints de cancer vivant en zone rurale doivent voyager pour obtenir ces soins. Toute proportion gardée, moins de ces patients accèdent à la RT. L’accessibilité serait améliorée en instaurant de petits centres de RT qui dépendraient de la télémédecine (téléRT). Cette étude tente (1) de décrire un modèle (population visée et technologie) réaliste de téléRT; (2) d’en estimer les coûts, comparativement à la situation actuelle où les patients voyagent (itineRT). Méthode : (1) À l’aide de données probantes, le modèle de téléRT a été développé selon des critères de : faisabilité, sécurité, absence de transfert des patients et minimisation du personnel. (2) Les coûts ont été estimés du point de vue du payeur unique en utilisant une méthode publiée qui tient compte des coûts en capitaux, de la main d’oeuvre et des frais généraux. Résultats : (1) Le modèle de téléRT proposé se limiterait aux traitements palliatifs à 250 patients par année. (2) Les coûts sont de 5918$/patient (95% I.C. 4985 à 7095$) pour téléRT comparativement à 4541$/patient (95%I.C. 4351 à 4739$) pour itineRT. Les coûts annuels de téléRT sont de 1,48 M$ (d.s. 0,6 M$), avec une augmentation des coûts nets de seulement 0,54 M$ (d.s. 0,26 M$) comparativement à itineRT. Si on modifiait certaines conditions, le service de téléRT pourrait s’étendre au traitement curatif du cancer de prostate et du sein, à coûts similaires à itineRT. Conclusion : Ce modèle de téléRT pourrait améliorer l’accessibilité et l’équité aux soins, à des coûts modestes. / Purpose: Radiotherapy (RT) is centralized in urban areas in Quebec. Patients with cancer living in remote areas must travel to receive RT, and the proportion of RT patients is inferior to that of urban patients. Telemedicine could allow a minimally staffed RT unit to operate at reasonable costs in a rural setting. This study aims (1) to outline a feasible structure and target population for a tele-radiotherapy unit (teleRT); and (2) to estimate the costs of teleRT, compared to the current situation based on travel to urban centres (travelRT). Methods and Materials: (1) We developed an evidence-based teleRT model meeting the criteria of: feasibility & safety, elimination of patient travel, and minimisation of staff migration. (2) Costs were estimated from the public payor perspective using a previously published activity-based costing model for RT. The model included annualized capital costs, labour, and overhead. Results: (1) In our model, teleRT was restricted to 250 palliative care patients per year. (2) The public payor cost of teleRT was 5918$/patient (95% C.I. 4985 to 7095$) as compared to 4541$/patient (95%C.I. 4351 to 4739$) for travelRT. Yearly costs of the teleRT unit was 1,48 M$ (s.d. 0,6 M$), with a net cost increase to the payor of 0,54 M$ (s.d. 0,26 M$) compared to travelRT. Under less stringent conditions, breast and prostate cancer patients could also benefit from teleRT at similar costs to travelRT. Conclusion: Establishing a teleRT unit to treat a small rural population of palliative care patients results in a modest net increase in cost to the public payor and could lead to increased accessibility and equity.

Le facteur le plus important de pronostic de l'asthme professionnel (AP) est la durée des symptômes avant le retrait de lʼexposition à lʼagent causant lʼAP. La qualité de vie réduite, la détresse psychologique et les maladies psychiatriques sont des conditions souvent associées à l'AP. Notre objectif était d'identifier les facteurs, incluant le statut socioéconomique, qui ont une influence sur lʼintervalle de temps nécessaire pour présenter une requête à une agence médicolégale à la suite de lʼapparition de symptômes dʼasthme et de confirmer qu'un tel délai est associé à un moins bon pronostic respiratoire et à des coûts directs plus élevés. En outre, nous avons examiné la relation entre les variables cliniques et socio-économiques dʼune part et leur influence sur les facteurs psychologiques et économiques dʼautre part chez des travailleurs atteints d'AP. Ensuite, nous avons voulu évaluer si les individus souffrant de détresse psychologique (DP) et de morbidité psychiatrique pourraient être identifiés en utilisant un instrument mesurant la qualité de vie (QV). Lʼétude a été effectuée auprès dʼindividus ayant déposé des demandes d'indemnisation pourʼAP auprès du Commission de la sécurité et de la santé du travail du Québec (CSST). Les données ont été recueillies au moment de la réévaluation, soit environ deux ans et demi après le diagnostic. Outre la collecte des marqueurs cliniques de l'asthme, les individus ont été soumis à une évaluation générale de leur histoire sociodémographique et médicale, à une brève entrevue psychiatrique (évaluation des soins primaires des troubles mentaux, PRIME-MD) et à un ensemble de questionnaires, incluant le Questionnaire sur la qualité de vie - AQLQ(S), le Questionnaire respiratoire de St. George (SGRQ) et le Psychiatric Symptom Index (PSI).Soixante personnes ont été incluses dans l'étude. Etre plus âgé, avoir un revenu supérieur à 30 000$ CA etêtre atteint dʼAP dû à un allergène de haut poids moléculaire ont une association positive avec le nombre dʼannées dʼexposition avec symptômes avant le retrait. Au cours de la période de suivi, le nombre dʼannées dʼexposition avec symptômes était plus grand chez les individus ayant une hyperréactivité bronchique persistante. Par ailleurs, la présence de symptômes au poste de travail pendant moins d'un an est associée à une réduction des coûts directs. Les paramètres de QV et de DP avaient des corrélations modérées avec les marqueurs cliniques de lʼAP. Les plus fortes associations avec ces variables ont pu être observées dans les cas de la sévérité de l'asthme, des statuts dʼemploi et matrimonial, du revenu et de la durée de la période de travail avec l'employeur. Un seuil de 5,1 au niveau de la sous-échelle de la fonction émotionnelle de lʼAQLQ(S) sʼest avéré avoir la meilleure valeur discriminante pour distinguer les individus avec ou sans détresse psychiatrique cliniquement significative selon le PSI. Nous avons été en mesure d'identifier les variables socio-économiques associées à un intervalle plus long dʼexposition professionnelle en présence de symptômes dʼasthme. De même, une plus longue période d'exposition a été associée à un moins bon pronostic de la maladie et à des coûts de compensation plus élevés. Ces résultats s'avèrent utiles pour la surveillance de lʼAP qui pourrait cibler ces sous-groupes d'individus. La QV et la PS sont fréquemment réduites chez les individus atteints d'AP qui perçoivent une compensation. Elles sont associées à des marqueurs cliniques de lʼasthme et à des facteurs socio-économiques. En outre, nos résultats suggèrent que le questionnaire de lʼAQLQ(S) peut être utilisé pour identifier les individus avec un niveau de détresse psychologique potentiellement significatif. / The most important factor in the prognosis of occupational asthma (OA) is the length of exposure with symptoms prior to removal from exposure. Impaired quality of life, psychological distress and psychiatric disease are conditions frequently associated with OA. Our goal was to identify factors, including socio-economic status, that can influence the delay in submitting a claim to a medicolegal agency after the onset of asthmatic symptoms, and to confirm that such a delay is associated with a worse respiratory prognosis and higher direct costs. Further, we examined the association between clinical and socio-economic variables and their influence on psychological and cost outcomes in individuals with OA. Next, we wanted to evaluate whether individuals with clinically significant psychological distress (PD) and psychiatric morbidity could be identified by using a quality of life (QOL) measurement instrument. This is a study of individuals who filed claims for compensation for occupational asthma from the Workersʼ Compensation Board of Quebec (the CSST). Data were collected at re-evaluation, approximately two and a half years after diagnosis. Besides collecting clinical markers of asthma, individuals underwent a general socio-demographic and medical history evaluation, a brief psychiatric interview (Primary Care Evaluation of Mental Disorders, PRIME-MD) and completed a battery of questionnaires, including the Asthma Quality of Life Questionnaire - AQLQ(S), the St. Georgeʼs Respiratory Questionnaire (SGRQ), and the Psychiatric Symptoms Index (PSI). Sixty individuals were included in the study. Being older, having a revenue of >$30,000 Can. (CAD$) and having OA due to high- molecular- weight agents were all positively associated with the number of years of exposure with symptoms before removal from exposure. Individuals with persistent airway hyperresponsiveness at follow-up had a higher number of years with symptoms. Experiencing symptoms in the workplace for less than one year generated lower direct costs. QOL and PD parameters had moderate correlations with clinical markers of OA. Asthma severity, employment and marital status, income and length of employment with the employer showed the strongest associations with QOL and PD. More impaired QOL was associated with higher direct costs for compensation. A cut-off of 5.1 on the AQLQ(S) emotional function subscale had the best discriminative value to distinguish individuals with or without clinically significant psychological distress according to the PSI. We were able to identify socio-economic variables that were associated with a longer interval during which individuals remained symptomatic in the workplace before being removed from exposure. This longer exposure time was associated with worse disease outcomes and higher compensation costs. These findings could prove to be useful in surveillance programs that could be preferentially targeted for these subgroups of individuals. Impaired QOL and PD are frequent among individuals with OA receiving compensation and are associated with clinical markers of OA and socio-economic factors. Further, our findings suggest that the AQLQ(S) questionnaire could be used to identify individuals with potentially clinically significant levels of psychological distress.

L'objectif principal de ce travail est d’étudier en profondeur certaines techniques biostatistiques avancées en recherche évaluative en chirurgie cardiaque adulte. Les études ont été conçues pour intégrer les concepts d'analyse de survie, analyse de régression avec “propensity score”, et analyse de coûts. Le premier manuscrit évalue la survie après la réparation chirurgicale de la dissection aigüe de l’aorte ascendante. Les analyses statistiques utilisées comprennent : analyses de survie avec régression paramétrique des phases de risque et d'autres méthodes paramétriques (exponentielle, Weibull), semi-paramétriques (Cox) ou non-paramétriques (Kaplan-Meier) ; survie comparée à une cohorte appariée pour l’âge, le sexe et la race utilisant des tables de statistiques de survie gouvernementales ; modèles de régression avec “bootstrapping” et “multinomial logit model”. L'étude a démontrée que la survie s'est améliorée sur 25 ans en lien avec des changements dans les techniques chirurgicales et d’imagerie diagnostique. Le second manuscrit est axé sur les résultats des pontages coronariens isolés chez des patients ayant des antécédents d'intervention coronarienne percutanée. Les analyses statistiques utilisées comprennent : modèles de régression avec “propensity score” ; algorithme complexe d'appariement (1:3) ; analyses statistiques appropriées pour les groupes appariés (différences standardisées, “generalized estimating equations”, modèle de Cox stratifié). L'étude a démontrée que l’intervention coronarienne percutanée subie 14 jours ou plus avant la chirurgie de pontages coronariens n'est pas associée à des résultats négatifs à court ou long terme. Le troisième manuscrit évalue les conséquences financières et les changements démographiques survenant pour un centre hospitalier universitaire suite à la mise en place d'un programme de chirurgie cardiaque satellite. Les analyses statistiques utilisées comprennent : modèles de régression multivariée “two-way” ANOVA (logistique, linéaire ou ordinale) ; “propensity score” ; analyses de coûts avec modèles paramétriques Log-Normal. Des modèles d’analyse de « survie » ont également été explorés, utilisant les «coûts» au lieu du « temps » comme variable dépendante, et ont menés à des conclusions similaires. L'étude a démontrée que, après la mise en place du programme satellite, moins de patients de faible complexité étaient référés de la région du programme satellite au centre hospitalier universitaire, avec une augmentation de la charge de travail infirmier et des coûts. / The main objective of this work is to study in depth advanced biostatistical techniques in adult cardiac surgery outcome research. The studies were designed to incorporate the concepts of survival analysis, regression analysis with propensity score, and cost analysis. The first manuscript assessed survival, and cardiovascular specific mortality, following surgical repair of acute ascending aortic dissection. The statistical analyses included survival analyses with multiphase parametric hazard regression and other parametric (exponential, Weibull), semi-parametric (Cox) or non-parametric models (Kaplan Meier), comparison with the survival of a matched cohort for age, gender and race using State lifetables, and modelization with bootstrapping and multinomial logit models. The study showed that the early and late survival following surgical repair has improved progressively over 25 years in association with noticeable changes in surgical techniques and preoperative diagnostic testing. The second manuscript focused on outcomes following isolated coronary artery bypass grafting in patients with a history of percutaneous coronary intervention. The statistical analyses included multivariable regression models with propensity score, complex matching algorithm (1:3) and appropriate statistical analyses for matched groups (standardized differences, generalized estimating equations, and survival analyses with stratified proportional hazards models). The study showed that remote prior percutaneous coronary intervention more than 14 days before coronary artery bypass grafting surgery was not associated with adverse outcomes at short or long-term follow-up. The third manuscript evaluated the financial consequences and the changes in case mix that occurred at an academic medical center subsequent to the implementation of a satellite cardiac surgery program. The statistical analyses included two-way ANOVA multivariable regression models (logistic, linear or ordinal), propensity score, and cost analyses using Log-Normal parametric models. “Survival” analyses models were also explored, using “cost” instead of “time” as the outcome of interest, and led to similar conclusions. The study showed that, after implementation of the satellite cardiac surgery program, fewer patients of lower complexity came to the academic medical center from the satellite program area, with a significant increase in nursing workload and costs.

L'objectif principal de ce travail est d’étudier en profondeur certaines techniques biostatistiques avancées en recherche évaluative en chirurgie cardiaque adulte. Les études ont été conçues pour intégrer les concepts d'analyse de survie, analyse de régression avec “propensity score”, et analyse de coûts. Le premier manuscrit évalue la survie après la réparation chirurgicale de la dissection aigüe de l’aorte ascendante. Les analyses statistiques utilisées comprennent : analyses de survie avec régression paramétrique des phases de risque et d'autres méthodes paramétriques (exponentielle, Weibull), semi-paramétriques (Cox) ou non-paramétriques (Kaplan-Meier) ; survie comparée à une cohorte appariée pour l’âge, le sexe et la race utilisant des tables de statistiques de survie gouvernementales ; modèles de régression avec “bootstrapping” et “multinomial logit model”. L'étude a démontrée que la survie s'est améliorée sur 25 ans en lien avec des changements dans les techniques chirurgicales et d’imagerie diagnostique. Le second manuscrit est axé sur les résultats des pontages coronariens isolés chez des patients ayant des antécédents d'intervention coronarienne percutanée. Les analyses statistiques utilisées comprennent : modèles de régression avec “propensity score” ; algorithme complexe d'appariement (1:3) ; analyses statistiques appropriées pour les groupes appariés (différences standardisées, “generalized estimating equations”, modèle de Cox stratifié). L'étude a démontrée que l’intervention coronarienne percutanée subie 14 jours ou plus avant la chirurgie de pontages coronariens n'est pas associée à des résultats négatifs à court ou long terme. Le troisième manuscrit évalue les conséquences financières et les changements démographiques survenant pour un centre hospitalier universitaire suite à la mise en place d'un programme de chirurgie cardiaque satellite. Les analyses statistiques utilisées comprennent : modèles de régression multivariée “two-way” ANOVA (logistique, linéaire ou ordinale) ; “propensity score” ; analyses de coûts avec modèles paramétriques Log-Normal. Des modèles d’analyse de « survie » ont également été explorés, utilisant les «coûts» au lieu du « temps » comme variable dépendante, et ont menés à des conclusions similaires. L'étude a démontrée que, après la mise en place du programme satellite, moins de patients de faible complexité étaient référés de la région du programme satellite au centre hospitalier universitaire, avec une augmentation de la charge de travail infirmier et des coûts. / The main objective of this work is to study in depth advanced biostatistical techniques in adult cardiac surgery outcome research. The studies were designed to incorporate the concepts of survival analysis, regression analysis with propensity score, and cost analysis. The first manuscript assessed survival, and cardiovascular specific mortality, following surgical repair of acute ascending aortic dissection. The statistical analyses included survival analyses with multiphase parametric hazard regression and other parametric (exponential, Weibull), semi-parametric (Cox) or non-parametric models (Kaplan Meier), comparison with the survival of a matched cohort for age, gender and race using State lifetables, and modelization with bootstrapping and multinomial logit models. The study showed that the early and late survival following surgical repair has improved progressively over 25 years in association with noticeable changes in surgical techniques and preoperative diagnostic testing. The second manuscript focused on outcomes following isolated coronary artery bypass grafting in patients with a history of percutaneous coronary intervention. The statistical analyses included multivariable regression models with propensity score, complex matching algorithm (1:3) and appropriate statistical analyses for matched groups (standardized differences, generalized estimating equations, and survival analyses with stratified proportional hazards models). The study showed that remote prior percutaneous coronary intervention more than 14 days before coronary artery bypass grafting surgery was not associated with adverse outcomes at short or long-term follow-up. The third manuscript evaluated the financial consequences and the changes in case mix that occurred at an academic medical center subsequent to the implementation of a satellite cardiac surgery program. The statistical analyses included two-way ANOVA multivariable regression models (logistic, linear or ordinal), propensity score, and cost analyses using Log-Normal parametric models. “Survival” analyses models were also explored, using “cost” instead of “time” as the outcome of interest, and led to similar conclusions. The study showed that, after implementation of the satellite cardiac surgery program, fewer patients of lower complexity came to the academic medical center from the satellite program area, with a significant increase in nursing workload and costs.