Resumo: Angiotensina II, um peptídeo hipertensivo, e bradicinina, um peptídeo hipotensivo, são fatores humorais cruciais para a regulação da pressão sanguínea. A enzima chave desse sistema é a enzima conversora de angiotensina que produz angiotensina II a partir de angiotensina I e degrada bradicinina. A descoberta dos primeiros inibidores naturais dessa enzima, os peptídeos potenciadores de bradicinina (BPPs), tornou possível o desenvolvimento dos primeiros medicamentos utilizados no controle da pressão arterial humana. Caracteristicamente, os BPPs contêm de 5 a 13 resíduos de aminoácidos apresentando um resíduo de piroglutâmico no N-terminal e um resíduo de prolina no Cterminal. O precursor de BPPs encontrado na glândula de veneno de Bothrops jararaca contém 256 resíduos de aminoácidos e codifica para sete BPPs alinhados em tandem seguidos pelo peptídeo natriurético tipo-C. Até o momento, não se conhecem os mecanismos envolvidos para a liberação desses peptídeos da proteína precursora. Dessa forma, a resolução da estrutura dessa proteína pode contribuir para a elucidação do mecanismo evolvido no processamento do precursor para a liberação dos BPPs. Duas construções da proteína precursora de BPPs (domínio BPP e domínios BPP+CNP) da glândula de veneno de B. jararaca foram expressas, purificadas e suas identidades confirmadas por experimentos de western blotting. A pureza das amostras foi avaliada por SDS-PAGE e a presença de enovelamento após expressão heteróloga foi observada por experimentos de dicroísmo circular e fluorescência. Os ensaios de cristalização não foram promissores. Isso pode ser explicado pela baixa concentração da proteína usada no experimento. Assim, devido ao baixo nível de expressão de ambas as proteínas, métodos para maximização da expressão foram empregados resultando em significante...(Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Abstract: Angiotensin II, a hypertensive peptide, and bradykinin, a hipotensive peptide, are crucial humoral factors for the regulation of blood pressure. The key enzyme for this system is the angiotensin-converting enzyme that produces angiotensin II from angiotensin I and degrades bradykinin. The discovery of the first natural inhibitors for this enzyme, the bradykinin potentiating peptides (BPPs), made it possible to develop the early drugs aimed at controlling unbalanced cardiovascular functions. Characteristically, BPPs contain 5 to 13 amino acid residues that have a pyroglutamyl residue at the N-terminus and a praline residue at the C-terminus. The BPP precursor protein contains 256 amino acid residues coding for seven BPPs aligned in tandem followed by the C-type natriuretic peptide. At present, there are no suggested mechanisms for understanding the release of BPPs from the precursor protein. Two constructs of the BPP precursor protein (BPP domain and BPP+CNP domains) from the venom gland of Bothrops jararaca were over-expressed, purified and the identity of both recombinant proteins confirmed by western blotting experiments. The purity of the samples was assessed by SDS-PAGE and the protein fold after expression was observed by circular dichroism and fluorescence experiments. Crystallization assays were not successful, probably due to the low protein concentration used for the experiment. Considering the low expression level observed for both recombinant proteins, the experimental methods were optimized to maximize the yield and resulted in high protein amounts in inclusion bodies. Methods were applied aiming at the solubilization of the proteins from the insoluble fraction and protein purification under denaturing conditions was carried out yielding high amounts of pure protein. Until this moment, none of the procedures were successful in producing refolded proteins. Work ...(Complete abstract click electronic access below) / Orientador: Raghuvir Krishnaswamy Arni / Coorientador: Mirian Akemi Furue Hayashi / Banca: Fátima Pereira de Souza / Banca: Patrick Jack Spencer / Mestre

Orientador: Luiz Carlos de Mattos / Banca: Antonio Carlos Pires / Banca: Haroldo Wilson Moreira / Resumo: O diabetes melito (DM) é um grupo heterogêneo de alterações metabólicas, caracterizado por hiperglicemia crônica, com alterações do metabolismo de carboidratos, ácidos graxos e proteínas. O diabetes melito tipo 2 (DMT2) é a forma mais comum dessa doença, acomentendo aproximadamente 90% dos indivíduos que apresentam DM. Caracteriza-se principalmente por modificações da ação e secreção de insulina, embora sua etiologia, genética e fisiopatologia específicas ainda não estejam completamente determinadas. Os pacientes com DMT2 apresentam maior risco de desenvolvimento de complicações macro e microvasculares. Estudos revelaram que a enzima conversora de angiotensina (ECA) e a adenosina deaminase (ADA) podem estar relacionadas ao desenvolvimento de DMT2 ou de suas complicações. Com base nesses dados, foram estudados os polimorfismos I/D do gene ECA e TaqI do gene ADA em 162 indivíduos com DMT2, e 160 indivíduos saudáveis. Segundo a Associação Americana de Diabetes, os indivíduos diabéticos que apresentam HDLc abaixo de 40mg/dl ou LDLc acima de 100 mg/dl ou triglicerídeos acima de 150 mg/dl apresentam maior risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares. Por isso, foram selecionados 81 indivíduos com essas características para compor o grupo de estudo de pacientes diabéticos com "risco de doença cardiovascular". Os polimorfismos foram avaliados por PCR e PCR-RFLP para os genes da ECA e ADA respectivamente. As frequências obtidas para o polimorfismo do gene ECA foram: pacientes diabéticos: I/I (19,1%); I/D (52,5%); D/D (28,4%); grupo controle I/I (12,5%); I/D (55,6%); D/D (31,9%) e grupo de diabéticos com riscos de doença cardiovascular I/I (16%); I/D (59,3%); D/D (24,7%). E para o gene ADA: em pacientes diabéticos ADA*1/*1 (89,31%); ADA*1/*2 (10,06%); ADA*2/*2 (0,63%); grupo controle ADA*1/*1 (91,25%); ADA*1/*2 (7,50%); ADA*2/*2 (1,25%); pacientes... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Abstract: Diabetes mellitus (DM) is a heterogeneous group of metabolic disorders characterized by chronic hyperglycemia, with changes in the carbohydrates, fatty acids and proteins metabolism. Diabetes mellitus type 2 (DMT2) is the most common form of this disease, that affect approximately 90% of people who have DM. It is characterized mainly by changes in the action and insulin secretion, although the etiology, genetics and specific pathophysiology of the disease is not yet completely determined. DMT2 patients have a higher risk of developing macro and microvascular complications. Studies have shown that angiotensin-converting enzyme (ACE) and adenosine deaminase (ADA) may be related to the development of DMT2 or its complications. Based on these data, we studied the polymorphisms I / D of the ACE gene and the polymorphism TaqI in the ADA gene, in 162 patients with DMT2, and 160 blood donors. According to the American Diabetes Association, people with diabetes who have HDL-C below 40 mg / dL or LDL-C above 100 mg / dl or triglycerides above 150 mg / dl are at increased risk of developing cardiovascular disease. Therefore, we selected 81 individuals with these characteristics to compose the study group of diabetic patients named "risk of cardiovascular disease ". The polymorphisms are evaluated by PCR for ACE gene and PCR-RFLP for the ADA Gene. The frequencies obtained for the ACE gene polymorphism were: diabetic patients: I / I (19.1%), I / D (52.5%) and D / D (28.4%), control group: I / I ( 12.5%) I / D (55.6%) and D / D (31.9%) and group of patients with cardiovascular disease risk: I / I (16%) I / D (59.3% ), D / D (24.7%). And for the ADA gene polymorphism: in diabetic patients: ADA * 1 / * 1 (89.31%); ADA * 1 / * 2 (10.06%), ADA * 2 / * 2 (0.63%); control group: ADA * 1 / * 1 (91.25%); ADA * 1 / * 2 (7.50%); ADA * 2 / * 2 (1.25%), and patients with cardiovascular risk:... (Complete abstract click electronic access below) / Mestre

O sistema renina-angiotensina (SRA) circulante é um sistema endócrino que promove a produção de angiotensina (Ang) II, a qual exerce seus efeitos pela interação com receptores específicos. O conceito clássico do SRA circulante está sendo modificado, pois tem sido demonstrada a existência de sistemas locais capazes de gerar angiotensinas de forma independente do SRA circulante em vários tecidos e órgãos. Trabalhos recentes sugerem a existência de alguns componentes do SRA em tecido gengival e fibroblastos gengivais de diferentes espécies. Porém, não são encontrados na literatura achados inequívocos sobre a presença de importantes componentes do SRA, tais como renina e angiotensinogênio, no tecido gengival de rato. Portanto, os objetivos do presente trabalho foram: 1) estudar a expressão e localização de componentes do SRA no tecido gengival de rato e 2) estudar in vitro a funcionalidade do SRA local em homogenato de tecido gengival de rato quanto à formação de Ang II e outros peptídeos vasoativos a partir de precursores de Ang II. Transcrição reversa seguida de reação em cadeia da polimerase (RTPCR) foi utilizada para avaliar a expressão de RNAm. Análise imunohistoquímica foi utilizada para detecção e localização de renina no tecido gengival de rato. Um método fluorimétrico padronizado com o tripeptídeo Hipuril-Histidina-Leucina (Hip-His-Leu) foi usado para medir a atividade da ECA em homogenatos de tecido gengival de rato. A técnica de cromatografia líqüida de alto desempenho (HPLC) foi usada para analisar os produtos formados após a incubação de homogenatos de tecido gengival de rato com Ang I ou tetradecapeptídeo substrato de renina (TDP). RT-PCR revelou a expressão de RNAm para renina, angiotensinogênio, ECA e receptores de Ang II (AT1a, AT1b e AT2) em tecido gengival; em fibroblastos cultivados de tecido gengival foi observada expressão de RNAm para renina, angiotensinogênio e receptor AT1a. A técnica de imunohistoquímica demonstrou a existência de renina em vasos de tecido gengival de rato. Atividade da ECA foi detectada por meio do ensaio fluorimétrico (4,95±0,89 nmol His-Leu/g.min). Quando Ang I foi usada como substrato, análises de HPLC mostraram a formação de Ang 1-9 (0,576±0,128 nmol/mg.min), Ang II (0,066±0,008 nmol/mg.min) e Ang 1-7 (0,111±0,017 nmol/mg.min), enquanto que os mesmos peptídeos (0,139±0,031; 0,206±0,046 e 0,039±0,007 nmol/mg.min, respectivamente) e Ang I (0,973±0,139 nmol/mg.min) foram formados quando TDP foi usado como substrato. Adicionalmente, análises de HPLC revelaram a ausência de enzimas que degradam Ang II em homogenatos de tecido gengival de rato. Em conclusão, os resultados apresentados neste trabalho mostram claramente a existência de um SRA local em tecido gengival de rato, que é capaz de gerar Ang II e outros peptídeos vasoativos in vitro. Estudos adicionais são necessários para elucidar o papel deste sistema local no tecido gengival de rato. / Systemic renin-angiotensin system (RAS) promotes the plasmatic production of angiotensin (Ang) II, which acts through the interaction with specific receptors. The concept of this classic circulating RAS has been modified since there is growing evidence that local systems in various tissues and organs are capable of generating angiotensins independently of the circulating RAS. Recent works suggest the existence of some RAS components in the gingival tissue and cultured gingival fibroblasts of different species, but there is paucity of data in the literature regarding the unequivocal existence of crucial RAS components, such as renin and angiotensinogen, in the rat gingival tissue. Therefore, the aims of the present work were to: 1) study the expression and localization of RAS components in the rat gingival tissue and 2) evaluate the in vitro production of Ang II and other peptides catalyzed by rat gingival tissue homogenates incubated with different precursors of Ang II. Reverse transcription-polymerase chain reaction (RT-PCR) was used to assess mRNA expression. Immunohistochemical (IHC) analysis aimed to detect and localize renin in the rat gingival tissue. A standardized fluorimetric method with the tripeptide Hippuryl-Histidyl-Leucine (Hip-His-Leu) was used to measure tissue ACE activity in rat gingival tissue homogenates. High performance liquid chromatography (HLPC) was used to analyze the products formed after the incubation of rat gingival tissue homogenates with Ang I or tetradecapeptide renin substrate (TDP). RT-PCR revealed the mRNA expression for renin, angiotensinogen, ACE and Ang II receptors (AT1a, AT1b and AT2) in the rat gingival tissue; cultured gingival fibroblasts expressed renin, angiotensinogen and AT1a receptor. IHC demonstrated the existence of renin in vessels of the rat gingival tissue. ACE activity was detected by the fluorimetric assay (4.95±0.89 nmol His-Leu/g.min). When Ang I was used as the substrate, HPLC analyses showed the formation of Ang 1-9 (0.576±0.128 nmol/mg.min), Ang II (0.066±0.008 nmol/mg.min) and Ang 1-7 (0.111±0.017 nmol/mg.min) whereas these same peptides (0.139±0.031; 0.206±0.046 and 0.039±0.007 nmol/mg.min, respectively) and Ang I (0.973±0.139 nmol/mg.min) were formed when TDP was the substrate. Additionally, HPLC revealed absence of Ang II degrading enzymes in rat gingival tissue homogenates. In conclusion, the results presented here clearly show the existence of a local RAS in the rat gingival tissue, which is capable of generating Ang II and other vasoactive peptides in vitro. Further studies are required to elucidate the role of this system in the rat gingival tissue.

The post-exercise hypotension (HPE) is considered a non-pharmacological strategy adopted for the reduction of blood pressure (BP). However, some factors may influence the HPE, among them stand out the genetic mutations that are responsible for 30% of the predisposition to cardiovascular disease. In this regard, recent studies have directed attention to better understand how the presence of genetic polymorphisms, such as I / D angiotensin-converting enzyme (ACE) gene may influence the pressure response after performing the exercise. The objective of this study was to analyze the influence of the ACE ID polymorphism on PEH in different intensities as well as the possible attenuation of the reactivity of BP after a cardiovascular stress test in normotensive, young and physically active men. Voluntarily participated in the study 26 young normotensive adults, male and were grouped into two genotype groups (DD = 11, ID / II = 15). All underwent a maximal exercise session of 1.600 meters, on the athletics track, in order to estimate the anaerobic threshold and the indirect VO2max. Subsequently, randomly assigned to three experimental sessions of 20 minutes was carried out: # 1. Moderate Test at 6% below the anaerobic threshold; # 2. Intense Test at 6% above the anaerobic threshold; # 3. Control session without exercise. All sessions were composed of five times, being: 1. Previous PA measurement (rest) for 20 min; 2. Realization of the sessions; 3. Record of post-exercise BP during 60 minutes; 4. Realization of cardiovascular stressor test (CPT); 5. Measurement of PA for over 30min. The main result was that moderate exercise resulted HPE, independent of genotypic group, especially for systolic BP at 45 and 60 min (p . 0.05). This reduction persisted after CPT only for allele carrier group |I| (p . 0.05). Thus, it was concluded that moderate intensity was more effective to cause HPE and the carrier group allele |I| showed effective attenuation of pressor reactivity. / A hipotensao pos-exercicio (HPE) e considerada uma estrategia nao farmacologica adotada para a reducao da pressao arterial (PA). Contudo, alguns fatores podem influenciar a HPE, entre eles destacam-se as mutacoes genicas, que sao responsaveis por 30% da predisposicao as doencas cardiovasculares. Neste sentido, estudos recentes direcionaram as atencoes para melhor compreender o quanto a presenca de polimorfismos geneticos, como o I/D do gene da enzima conversora da angiotensina (ECA), podem influenciar na resposta pressorica apos a realizacao do exercicio fisico. Assim, o objetivo do presente estudo foi analisar a influencia do polimorfismo ID da ECA sobre a HPE em diferentes intensidades, bem como a possivel atenuacao da reatividade da PA apos a realizacao de um teste de estresse cardiovascular em jovens normotensos e fisicamente ativos. Participaram voluntariamente do estudo 26 adultos jovens, normotensos, do sexo masculino, sendo agrupados em dois grupos genotipicos (DD=11, ID / II=15). Todos foram submetidos a um sessao de exercicio maxima de 1.600 metros, na pista de atletismo, com o intuito de estimar o limiar anaerobio e o VO2max indireto. Posteriormente, de forma randomizada, foram realizadas tres sessoes experimentais de 20 minutos, sendo: #1. Teste moderado a 6% abaixo do limiar anaerobio; #2. Teste intenso a 6% acima do limiar anaerobio; #3. Sessao controle sem exercicio fisico. Todas as sessoes foram compostas por cinco momentos, sendo: 1. Afericao previa da PA (repouso) durante 20min; 2. Realizacao das sessoes; 3. Afericao pos-exercicio da PA durante 60min; 4. Realizacao do teste estressor cardiovascular (CPT); 5. Afericao da PA por mais 30min. O principal resultado foi que o exercicio moderado ocasionou HPE independente do grupo genotipico, principalmente para a PA sistolica aos 45 e 60min (p.0,05). Tal reducao perdurou apos o CPT apenas no grupo carreador do alelo gI h (p.0,05). Desse modo, conclui-se que a intensidade moderada foi mais efetiva para ocasionar HPE e que o grupo carreador do alelo gI h apresentou efetiva atenuacao da reatividade pressorica.

Introdução: O tratamento da Síndrome Coronária Aguda (SCA) sem supradesnivelamento do segmento ST (SSST) sofreu grandes avanços nos últimos 20 anos, com a introdução de novos medicamentos e intervenções invasivas, que reduziram significativamente os eventos clínicos graves como morte e re(infarto), em curto, médio e longo prazos, a despeito dessa entidade ainda representar uma alta taxa de mortalidade no mundo ocidental. Entre os medicamentos, os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) tiveram um papel fundamental, demonstrando redução desses eventos em pacientes com alto risco cardiovascular. Nesse período, as troponinas cardíacas consolidaram-se como os biomarcadores de necrose miocárdica de escolha para o diagnóstico e avaliação prognóstica nesses pacientes, devido às suas altas sensibilidade e especificidade. Objetivo: Determinar o efeito do uso prévio de IECA na mensuração da troponina I cardíaca em pacientes com SCASSST, e avaliar os desfechos clínicos em até 180 dias. Casuística e métodos: Estudo prospectivo, observacional, em um único centro de cardiologia, realizado entre 8 de setembro de 2009 e 10 de outubro de 2010, com 457 pacientes, consecutivamente internados no Pronto-Socorro com SCASSST. Os pacientes deveriam apresentar sintomas isquêmicos agudos, nas últimas 48 horas. Foram excluídos os que apresentassem elevação do segmento ST, ou qualquer alteração confundidora ao ECG, como ritmo de marcapasso, bloqueio de ramo esquerdo ou fibrilação atrial. Foram selecionados para análise exploratória, dados de história clínica, exame físico, eletrocardiográficos e laboratoriais, com ênfase à troponina I cardíaca. As variáveis com nível de significância menor que 10% nesta análise, foram submetidas a um modelo de regressão logística múltipla. Resultados: Na população estudada, observou-se que a idade média era de 62,1 anos (DP=11,04) e 291 pacientes (63,7%) do gênero masculino. Fatores de risco como hipertensão arterial sistêmica (85,3%) e dislipidemia (75,9%) foram os mais prevalentes, além da presença de SCA prévia em 275 (60,2%) pacientes; com 49,5% dos pacientes já submetidos a alguma revascularização prévia (Intervenção Coronária Percutânea(ICP) ou Revascularização do Miocárdio (RM), além de 35,0% de diabéticos. Na avaliação de eventos em 180 dias, ocorreram 28 óbitos (6,1%): 11 por choque cardiogênico, 8 por infarto agudo do miocárdio, 3 por choque séptico, além de outras causas. Foi elaborado um modelo de análise estatística, onde foram analisadas as variáveis que interferiam com a liberação de troponina. Por esse modelo, observou-se que cada 1mg/dL a mais na glicemia de admissão, aumentava a chance da troponina ser maior que 0,5 ng/mL em 0,8% (p=0,0034);o uso de IECA previamente à internação reduzia a chance da troponina ser maior que 0,5 ng/mL em 40,6% (p=0,0482) e a presença de infradesnivelamento do segmento ST igual ou maior a 0,5 mm, em uma ou mais derivações, aumentava a chance da troponina ser maior que 0,5 ng/mL em 2,6 vezes (p=0,0016). A estatística C para este modelo foi de 0,77. Conclusão: Os dados apresentados nesta pesquisa em um centro terciário de cardiologia, mostraram uma correlação inequívoca entre o uso de IECA e a redução do marcador de necrose miocárdica troponina I cardíaca, utilizado como medida qualitativa.Porém, ainda não há dados disponíveis para se afirmar que esta redução poderia levar a um número menor de eventos clínicos graves como morte e re(infarto), no período de 180 dias. / Introduction: The last 20 years have seen great advances in the management of non-ST elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS). The introduction of novel drugs and invasive interventions significantly reduced major clinical events such as death and (re)infarction in the short, medium and long term. Yet, mortality rates remain high in the Western world. Among these drugs, angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors have played a critical role in reducing these events in patients at high cardiovascular risk. In the meantime, cardiac troponins became firmly established as the myocardial necrosis biomarkers of choice to make the diagnosis and prognosis of these patients, due to their high sensitivity and specificity. Objective: To determine the effect of prior use of ECA inhibitors in serum levels of cardiac troponin I in patients with NSTE-ACS and to assess the clinical outcomes up to 180 days. Patients and methods: This was a prospective, observational study conducted at a single tertiary cardiology center from September 8, 2009 to October 10, 2010 with 457 consecutive patients admitted to the emergency department for NSTE-ACS. Only patients with acute ischemic symptoms within the past 48 hours were included in the study. Those with ST-segment elevation or any confounding ECG factor, such as pacemaker rhythm, left bundle branch block, or atrial fibrillation, were excluded. Study population underwent exploratory analysis, clinical history, physical examination, ECG, and laboratory tests, particularly for cardiac troponin I. Variables with a significance level less then 10% were entered into a multiple logistic regression model. Results: The mean age of the study population was 62.1 years (SD = 11.04), and 291 patients (63.7%) were male. Risk factors such as hypertension (85.3%) and dyslipidemia (75.9%) were the most prevalent, followed by previous ACS in 275 (60.2%) patients; 49.5% of the patients had already undergone previous revascularization procedures (either percutaneous coronary intervention [PCI] or coronary artery bypass grafting [CABG]). Diabetes was present in 35% of the patients. At the 180-day assessment, 28 patients (6.1%) had died: 11 as a result of cardiogenic shock, 8 of acute myocardial infarction, and 3 of septic shock, among other causes. In this study, a statistical model was developed to determine which variables affected troponin release. This model showed that each 1mg/dL increase in admission blood glucose increased the likelihood of troponin being higher than 0.5 ng/mL by 0.8% (p=0.0034); the use of ACE inhibitors prior to admission reduced the likelihood of troponin being higher than 0.5 ng/mL by 40.6% (p=0.0482), and the presence of ST-segment depression >= 0.5 mm in one or more ECG leads increased 2.6 times the likelihood of troponin being higher than 0.5 ng/mL (p=0.0016). The C-statistic for this model was 0.77. Conclusion: The data from this study conducted at a tertiary cardiology center show an unequivocal relationship between the use of ACE inhibitors and decreased levels of cardiac troponin I, a biomarker of myocardial necrosis used as a qualitative measure. However, there is no available data to determine whether or not this decrease would result in a lower number of major clinical events, such as death and re(infarction) within 180 days.

Les ressources marines constituent un réservoir considérable de substances actives, en particulier, de peptides bioactifs appelés cryptides. Les cryptides, qui sont initialement dissimulés au cœur des protéines, sont libérés lors de la digestion ou lors de procédés protéolytiques industriels. Ces cryptides pourraient procurer des bienfaits physiologiques ou assurer une protection contre des pathologies telles que celles du syndrome métabolique. Dans ce contexte, nous nous sommes intéressés à l’action de certains cryptides marins sur des cibles impliquées dans l’hypertension, le diabète et l’obésité. Nous avons pu mettre en évidence que certains cryptides pouvaient cibler in vitro plusieurs facteurs de risques associés au développement des anomalies du syndrome métabolique. / Marine products represent an important source of active substances, in particular bioactive peptides called cryptides. Cryptides are hidden within the sequence of a parent protein and are released during digestion or industrial proteolytic processes. These cryptides could provide physiological benefit or protection against diseases such as those of metabolic syndrome. In this context, we investigated the action of some marine cryptides on hypertension, diabetes and obesity. We demonstrated that some cryptides can target in vitro several factors associated with the development of metabolic syndrome.

De nouveaux composants du système rénine angiotensine (SRA) continuent d'être découverts et leurs fonctions étudiées. Cette thèse présente de nouvelles relations entre enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA), thrombose et maladies cardiovasculaires (MCV), d’une part, et d’autre part, un rôle pour le récepteur de la (pro)rénine dans le développement du système nerveux central (SNC). Tout d’abord, nous avons étudié l'association de la double mutation de l’ECA et l’inhibiteur de l’activateur du plasminogène-1 (PAI-1) sur l’incidence d’évènements cardiovasculaires chez les patients Libanais hypertendus et hypercholestérolémiques, par rapport à d'autres gènes cardiovasculaires polymorphes des cytokines pro-inflammatoires dans les cellules mononuclées circulantes. Les résultats ont montré que les patients exprimant une double mutation ECA/PAI-1, respectivement Del/4G, sont à haut risque d’apparition des MCV. Dans une deuxième partie, nous avons étudié la relation entre récepteur de la (pro)rénine dont le gène est appelé Atp6ap2, et la voie de signalisation Wnt/bêta-caténine dans les cellules souches/progénitrices neurales (CSPN). À cette fin, nous avons isolé des CSN à partir d’embryons de souris Atp6ap2-/Y, et étudié leur auto-renouvellement et leur différenciation en neurones, astrocytes et oligodendrocytes in vitro. Nos résultats suggèrent que Atp6ap2 est nécessaire à l’auto-renouvellement des CSN indépendamment de la voie de signalisation Wnt/bêta-caténine chez les mammifères. Enfin, nous avons montré qu’il existait une corrélation entre l’expression ATP6AP2 et le degré de différenciation neuronale des cellules souches mésenchymateuses humaines (CSMh) isolées à partir du tissu adipeux. / New components of the renin angiotensin system (RAS) continue to be discovered and their functions studied. This thesis provides new insights on the role of angiotensin converting enzyme (ACE) in thrombosis and cardiovascular diseases (CVD) and of the (pro)renin receptor in the development of the central nervous system (CNS). First, we studied the role of ACE in CVD by analyzing the impact and the association of a mutation in ACE and in plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) genes compared to other polymorphic cardiovascular genes of proinflammatory cytokines in peripheral blood mononuclear cells in hypertensive hypercholesterolemic Lebanese patients. We showed that Lebanese patients expressing a double mutation (Del/4G) of ACE and PAI-1, respectively, are at high risk of developing CVD, suggesting that combined ACE/PAI-1 mutations may be considered as a potential marker of CVD onset. In the second part, we studied the relation between the (pro)renin receptor, whose gene is called Atp6ap2, and Wnt/beta-catenin signaling pathway, in neural stem/progenitor cells (NSPC) during development. To this end, we used an in vitro model of neural stem cells (NSC) isolated from Atp6ap2-/Y mice embryos and studied their self-renewal capacity and their differentiation into neurons, astrocytes and oligodendrocytes. Our results suggest that Atp6ap2 is necessary for self-renewal of NSC independently of the Wnt/beta-catenin signaling pathway in mammals. In addition, we showed that the expression of ATP6AP2 in human mesenchymal stem cells (hMSC) isolated from adipose tissue was correlated with their degree of neuronal differentiation.

Orientador: Flavia Maria Netto / Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Engenharia de Alimentos / Made available in DSpace on 2018-08-07T15:37:07Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Faria_Mariza_M.pdf: 1934217 bytes, checksum: d2b5831163c6c6be9fad1f62fd40b3fc (MD5) Previous issue date: 2006 / Resumo: Peptídeos inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) presentes em alimentos têm despertado o interesse de muitos pesquisadores, pois há evidências que sua ingestão, possa auxiliar na prevenção e no tratamento não medicamentoso da hipertensão. O potencial da atividade anti-hipertensiva de peptídeos tem sido avaliado principalmente com relação à capacidade de inibir a ECA, que tem papel fundamental na regulação da pressão arterial. Desta forma, inúmeros estudos têm focado a produção e o isolamento de peptídeos com atividade inibidora da ECA a partir de proteínas de diferentes fontes alimentícias, embora ainda pouco se conhece sobre a biodisponibilidade destes peptídeos. O presente estudo teve como objetivos: avaliação da influência das enzimas do trato gastrintestinal na atividade inibitória da ECA de hidrolisados protéicos e sua correlação com a atividade anti-hipertensiva avaliada in vivo e avaliar o efeito antihipertensivo e na função renal de hidrolisados de diferentes fontes. Utilizou-se hidrolisados comerciais de diferentes fontes protéicas: caseína (Hyprol 8052), soro de leite (Hyprol 3301) e glutén de trigo (Hyprol 4137) fornecidos pela Kerry Bio-Science; caseina (CE90ACE), soro de leite (WE80BG) e soja (SE50BT), doados pela DMV International e colágenos hidrolisados de origem bovina e suína (Gelita South América). Os colágenos hidrolisados foram fracionados em sistema de ultrafiltração com membranas de cut off de 30 a 50 kDa, 5 a 8 kDa e 1 a 2 kDa, obtendo-se os permeados P1 (PM< 30-50kDa), P2 (PM< 5-8kDa) e P3 (PM< 1-2 kDa), respectivamente. Os hidrolisados foram caracterizados físico-quimicamente e em seguida analisados quanto à capacidade de inibição da ECA antes e após a digestão gastrintestinal in vitro, e atividade anti-hipertensiva em ratos espontaneamente hipertensos (SHR) por via oral. Os produtos que apresentaram as melhores atividades in vivo foram avaliados quanto à sua influência na função renal dos animais e efeito hipotensor prolongado na pressão arterial de SHR, em experimento crônico. A hidrólise gastrintestinal in vitro promoveu efeito variável sobre a atividade inibitória da ECA. Os hidrolisados de maior peso molecular, colágenos hidrolisados bovino e suíno, apresentaram aumento significativo da potência inibitória da ECA. Por outro lado, observou-se redução na capacidade de inibir a ECA dos hidrolisados com menor peso molecular, como os hidrolisados da caseína (Hyprol 8052 e CE90ACE), soro de leite (Hyprol 3301) e soja (SE50BT). Os colágenos hidrolisados bovino e suíno e suas frações, tanto antes como após a digestão gastrintestinal in vitro apresentaram menor potência inibitória da ECA que os demais hidrolisados. Todos os hidrolisados anali sados foram capazes de induzir redução significativa da pressão arterial de SHR, exceto os colágenos hidrolisados bovino (CHB) e suíno (CHS) não fracionados. Os hidrolisados do soro de leite (WE80BG), caseína (CE90ACE), fração P1 do colágeno bovino e suíno (CHBP1 e CHSP1) e a fração P3 do colágeno hidrolisado suíno (CHSP3) foram os mais eficientes em reduzir a pressão arterial de SHR. A administração oral crônica dos hidrolisados WE80BG e CHBP1 induziu uma redução progressiva e significativa da pressão arterial de SHR, sendo a diferença de 20,60 mmHg e 10 mmHg, respectivamente, em relação à pressão basal. O hidrolisado CE90ACE, que apresentou uma das melhores atividades anti-hipertensivas in vivo, induziu redução na filtração glomerular dos animais e promoveu maior excreção de sódio na porção pós-proximal do ducto renal, provavelmente devido a um efeito vasodilatador, decorrente da inibição da ECA. Ao comparar os resultados obtidos in vivo com os valores de IC50 antes e após a hidrólise gastrintestinal, não se observou relação entre a eficiência em inibir a ECA in vitro e a redução da pressão arterial in vivo dos hidrolisados protéicos comerciais. Em conclusão, as enzimas gastrintestinais exercem grande influência sobre atividade antihipertensiva dos hidrolisados protéicos comerciais, podendo aumentar ou diminuir o efeito hipotensor in vivo. Porém, a digestão gastrintestinal in vitro dos hidrolisados antes da avaliação do potencial inibidor da ECA unicamente não se mostrou vantajosa para a predição da atividade biológica dos hidrolisados, pois além da digestão gastrintestinal há outros fatores e/ou mecanismos que podem estar envolvidos com o decréscimo da pressão arterial produzido pela ação dos peptídeos / Abstract: Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitory peptides present in foods have motivated the interest of many researchers, since there is evidence that the ingestion of these peptides, could aid in the prevention and in the non-medication treatment of hypertension. The anti-hypertensive activity of the peptides has been mainly assessed in relation to their capacity to inhibit the ACE, which has a fundamental role in regulating the blood pressure. In this way, innumerous studies have focused on the production and isolation of peptides with ACE-inhibitory activity from proteins from different food sources, though still little is known about the bioavailability of this peptides. The objectives of the present study were: assess the influence of the gastrointestinal enzymes on the ACEinhibitory activity of protein hydrolysates and the correlation with the anti-hypertensive activity assessed in vivo, and to assess the anti-hypertensive effect and kidney function of hydrolysates from different sources. Commercial hydrolysates from the following protein sources were used: casein (Hyprol 8052), milk whey (Hyprol 3301) and wheat gluten (Hyprol 4137), all provided by Kerry Bio-Science; casein (CE90ACE), milk whey (WE80BG) and soy (SE50BT), donated by DMV International, and hydrolysed collagens of bovine and porcine origins (Gelita South America). The hydrolysed collagens were fractionated in an ultrafiltration system using membranes with cut-offs of 30 to 50 kDa, 5 to 8 kDa and 1 to 2 kDa, obtaining the permeates P1 (PM<30-50 kDa), P2 (PM<5-8 kDa) and P3 (PM<1-2 kDa), respectively. The hydrolysates were physicochemically characterized and analysed for their ACE-inhibitory capacity before and after in vitro gastrointestinal digestion, and for their anti-hypertensive activity in spontaneously hypertensive rats (SHR) via oral. The products presenting the best activity in vivo, were assessed for their influence on the kidney function of the animals and for their prolonged hypotensive effect on the blood pressure of SHR in a chronic experiment. The in vitro gastrointestinal hydrolysis promoted a variable effect on the ACE-inhibitory activity. The higher molecular weight hydrolysates, bovine and porcine collagen hydrolysates, presented a significant increase in the ACE-inhibitory potential. On the other hand a reduction in the ACE-inhibitory potential was observed for the smaller molecular weight hydrolysates, such as the casein (Hyprol 8052 and CE90ACE), milk whey (Hyprol 3301) and soy (SE50BT) hydrolysates. The bovine and porcine collagen hydrolysates and their fractions, both before and after in vitro gastrointestinal digestion, presented lower ACE-inhibitory potential than the other hydrolysates.All the hydrolysates analysed were capable of inducing a significant reduction in blood pressure in the SHR, except for the non-fractionated bovine (BCH) and porcine (PCH) collagen hydrolysates. The milk whey (WE80BG) and casein (CE90ACE) hydrolysates, P1 fractions of bovine and porcine collagen (BCHP1 and PCHP1) and the P3 fraction of the porcine collagen hydrolysate (PCHP3) were the most efficient in reducing the blood pressure in SHR. The chronic oral administration of the hydrolysates WE80BG and BCHP1 induced a progressive, significant reduction in the blood pressure of the SHR, showing a difference of 20.60 mmHg and 10 mmHg, respectively, as compared to the basal pressure. The hydrolysate CE90ACE, which presented one of the best in vivo anti-hypertensive activities, induced a reduction in glomerular filtration by the animals and promoted greater sodium excretion at the post-proximal portion of the kidney duct, probably due to a vasodilatory effect on account of ACE-inhibition. On comparing the in vivo results with the IC50 values, before and after gastrointestinal hydrolysis, no relation was observed between the in vitro ACE-inhibitory efficiency and the in vivo reduction in blood pressure by the commercial protein hydrolysates. In conclusion, the gastrointestinal enzymes exert considerable influence on the anti-hypertensive activity of the commercial protein hydrolysates, and can increase or decrease the in vivo hypotensive effect. Thus the in vitro gastrointestinal digestion of the hydrolisates alone, before the assessment of the ACE-inhibitory potential, is apparently of no advantage in predicting the biological activity of the hydrolysates, since apart from the gastrointestinal digestion other factors and/or mechanisms can also be involved in the decrease in blood pressure produced by the action of the peptides / Mestrado / Nutrição Experimental e Aplicada à Tecnologia de Alimentos / Mestre em Alimentos e Nutrição

Introdução: Disfunção diastólica (DD) e diminuição da reserva contrátil do ventrículo esquerdo aumentam o risco cardiovascular de pacientes com hipertensão arterial sistêmica. As estatinas, pelos seus benefícios sobre a fibrose miocárdica, podem melhorar a função diastólica ou reserva contrátil de forma mais eficaz que inibidores da enzima de conversão da angiotensina (I-ECA) nesses pacientes. Objetivos: Investigar o efeito aditivo da estatina ao I-ECA na função diastólica e reserva contrátil de hipertensos com níveis de colesterol limítrofe. Métodos: Pacientes hipertensos com DD e LDL-colesterol < 160mg/dl submeteram-se a uma fase experimental para atingir pressão arterial sistólica (PAS) < 135mmHg e pressão arterial diastólica (PAD) < 85mmHg com enalapril ou enalapril e hidroclorotiazida. Quatro semanas após atingir o objetivo terapêutico, 55 pacientes foram aleatorizados para receber 80mg de sinvastatina (n = 27) ou placebo (n = 28) por um período de 20 semanas. Ecocardiograma de repouso e de estresse com dobutamina foram realizados antes e após o tratamento. O volume máximo do átrio esquerdo (VAE) foi medido pelo método biplanar de Simpson. Foram obtidas as velocidades de Doppler convencional e tecidual (DT) na diástole precoce (E, e) e diástole tardia (A, a) em repouso e durante estresse. As velocidades de DT foram a média dos 4 anéis mitrais basais. A reserva contrátil e a reserva diastólica do VE foram calculadas. A PA foi aferida mensalmente em consultório e o perfil lipídico foi dosado a cada 2 meses. Resultados: Após 20 semanas, a sinvastatina reduziu significativamente a PAS (-4±2mmHg; p=0,02), os níveis de colesterol total (-47±6 para estatina versus 6,2±5mg/dl para placebo; p<0,0001), LDL-colesterol (-41±5 para estatina versus 9,6±4mg/dl para placebo; p<0,0001) e triglicérides (-22,8±11,1 para estatina versus 15,3±8,3mg/dl para placebo; p<0,01). A razão E/A aumentou significativamente no grupo estatina (1,00±0,05 para 1,18±0,06 para estatina versus 1,06±0,05 para 1,06±0,04 para placebo; p=0,03), ao mesmo tempo em que o VAE reduziu significativamente neste grupo quando comparado ao placebo (24,5±0,9 para 21,1±0,8ml/m² para estatina versus 23,5±1,0 para 23,2±1,1ml/m² para placebo; p=0,048). A velocidade de e aumentou marginalmente no grupo estatina (9,6±0,6 para 10,2±0,5cm/s; p=0,05), mas sem diferença entre os grupos. A reserva contrátil aumentou significativamente em ambos os grupos (0,53±0,03 para 0,66± 0,05, p=0,009 para placebo versus 0,58±0,05 para 0,70±0,05, p=0,02 para estatina). Não houve correlação entre razão E/A, VAE e mudanças na pressão arterial ou níveis de colesterol. Houve uma moderada correlação positiva entre pressão arterial e LDL-colesterol (r=0,54; p=0,004). Conclusões: 1) A adição da sinvastatina ao enalapril melhora parâmetros de função diastólica em pacientes hipertensos com níveis de colesterol limítrofe, sendo este efeito independente da redução da pressão arterial ou do colesterol. 2) A PAS reduz com a sinvastatina, sendo esta redução correlacionada à redução do LDL-colesterol. 3) A reserva contrátil melhora com o tratamento com enalapril independente do uso da sinvastatina / Background: Diastolic dysfunction (DD) and decreased contractile reserve associated with hypertension are a surrogate for increased cardiovascular risk. Statins have experimental benefits on myocardial fibrosis, and could improve diastolic function or contractile reserve to a greater extend than ACE-inhibitors in hypertension. Objectives: Test in a double-blinded, placebo-controlled randomized study the effects of simvastatin added to enalapril treatment on DD and contractile reserve in hypertensive patients with average cholesterol levels. Methods: Hypertensive patients with DD and LDL-cholesterol < 160mg/dl underwent a run-in phase to achieve a systolic blood pressure (SBP) < 135mmHg and diastolic blood pressure (DBP) < 85mmHg with enalapril. Hydrochlorothiazide was added when need to achieve SBP or DBP control. Four weeks after reaching the optimum anti-hypertensive regimen, 55 patients were randomized to receive 80mg simvastatin (n = 27) or placebo (n = 28) for a period of 20 weeks. Transthoracic echocardiograms at rest and with dobutamine stress were performed before and after treatment. Left atrial volume (LAV) was measured by biplane modified Simpsons rule. Conventional mitral Doppler velocities were obtained at early diastole (E), late diastole (A) and E/A ratio was calculated, also Tissue Doppler velocities from mitral annulus (average from 4 basal walls) were measured at early diastole (e), late diastole (a) and systole (s); both at rest and during stress. The contractile and diastolic reserves were calculated at low dose of dobutamine stress. Blood pressure was measured monthly and lipid profile was analyzed every two months. Results: After 20 weeks, statin group showed a significant decrease in SBP (-4±2mmHg; p=0.02), total cholesterol (-47±6 for statin and 6.2±5mg/dl for placebo; p<0,0001), LDL-cholesterol (-41±5 for statin and 9.6±4mg/dl for placebo; p<0,0001) and tryglicerides levels (-22.8±11 for statin and 15.3±8mg/dl for placebo; p<0,01). E/A ratio increased significantly in statin group (1±0.05 to 1.18±0.06 for statin and 1,06±0,05 to 1,06±0,04 for placebo; p=0.03) at the same time that left atrial volume decreased (24.5±0.9 to 21.1±0.8ml/m² for statin and 23.5±1.0 to 23.2±1.1ml/m² for placebo; p=0.048). Moreover, e velocity had a trend to increase in statin (9.6±0.6 to 10.2±0.5cm/s; p=0.05) but there was no difference from placebo. Contractile reserve increased equally in both groups at lower dose of dobutamine (0.53±0.03 to 0.66±0.05, p=0.009 for placebo; 0.58±0.05 to 0.70±0.05, p=0.02 for statin). There was no correlation between E/A ratio, LAV and changes in blood pressure or cholesterol levels. There was a positive moderate correlation of blood pressure and LDL-cholesterol changes (r=0.54; p=0.004). Conclusions: 1) Simvastatin added to enalapril treatment in hypertensive patients with average cholesterol levels improves parameters of diastolic function independent of blood pressure or cholesterol changes. 2) Simvastatin decrease in SBP is correlated with LDL-cholesterol decrease. 3) Contractile reserve improves with hypertensive treatment irrespective to treatment with simvastatin

A Insuficiência cardíaca (IC), síndrome clínica que afeta predominantemente os idosos, caracteriza-se por graus variados de comprometimento hemodinâmico e contínua estimulação neuro-hormonal, com conseqüente redução da capacidade funcional e elevação nas concentrações plasmáticas do peptídeo natriurético B (PNB). Diversos ensaios clínicos demonstraram os benefícios dos inibidores da ECA na atividade neuro-hormonal e na capacidade funcional de pacientes com IC, com a magnitude desses efeitos proporcional à dose desses agentes. Entretanto, a sistemática exclusão dos idosos, observada na grande maioria desses estudos, tem questionado a validação e incorporação de tais resultados na população geriátrica. O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos de diferentes doses de quinapril, um inibidor da ECA com meia-vida biológica >24 horas, nas concentrações plasmáticas do PNB, nas distâncias percorridas no teste da caminhada de 6 minutos (TC-6 min) e na incidência de reações adversas, em idosos com IC sistólica. Métodos: Ensaio clínico, aberto, não randomizado e prospectivo. Foram avaliados, segundo os critérios de inclusão e exclusão, 30 pacientes (76,1 ± 5,3 anos; 15 homens e 15 mulheres) com IC classe funcional II-III (NYHA), com fração de ejeção ventricular esquerda < 40% (33,5 ± 4,5%), em uso de diuréticos (30), digoxina (24) e nitratos (13). As avaliações foram realizadas no momento da inclusão (condição basal) e a cada dois meses, com a adição de 10, 20, 30 e 40 mg de quinapril, e incluíam avaliações clínicas, exames bioquímicos, análises das concentrações plasmáticas do PNB e TC-6 min. Resultados: Completados oito meses de terapêutica com inibidor da ECA, as concentrações plasmáticas do PNB foram 67,4% menores em relação à condição basal: redução de 33,3% com a dose de 10 mg em relação à condição basal, 27,1% com 20 mg em relação à dose de 10 mg, 23,6% com 30 mg em relação à dose de 20 mg e 12,5% com 40 mg em relação à dose de 30 mg de quinapril, com p<0,005 em todas as comparações. Do mesmo modo, as distâncias percorridas no TC-6 min foram, em média, 64,9% maiores no final do estudo em relação à condição basal: aumento de 22,8% com a dose de 10 mg em relação à condição basal, 13,3% com 20 mg em relação à dose de 10 mg, 12,2% com 30 mg em relação à dose de 20 mg e 5,6% com 40 mg em relação à dose de 30 mg de quinapril, com p<0,005 em todas as comparações. Reações adversas graves, como hipotensão arterial associada a sintomas de baixo débito cerebral e/ou disfunção renal, não foram observadas, o que possibilitou o emprego da dose máxima de quinapril (40 mg/dia) em todos os pacientes, incluindo-se dois octogenários e dois nonagenários. Conclusão: Os resultados deste estudo demonstraram os benefícios da terapêutica com inibidores da ECA no perfil neuro-hormonal e na capacidade funcional de idosos com insuficiência cardíaca sistólica, bem como a relação positiva entre a dose e o efeito dos inibidores da ECA. Ademais, os sucessivos aumentos nas doses de quinapril não foram associados a reações adversas, possibilitando o emprego da dose máxima em todos os pacientes, incluindo-se dois octogenários e dois nonagenários. / Heart Failure (HF), a clinical syndrome that affects specially the elderly, is characterized by varied degrees of hemodinamic compromise and continuous neuro-hormonal stimulation, with consequent reduction of the functional capacity and elevation in the plasmatic concentrations of the natriuretic peptide B (BNP). Several clinical attempts showed the benefits of the ACE inhibitors in the neuro-hormonal activity and in the functional capacity of patients with HF, with the magnitude of those effects being proportional to the dose of the agents. However, the observed systematic exclusion of the elderly in the most of studies, has questioned the validation and the incorporation of such results in the geriatric population. The objective of this paper was the evaluation of the effects caused by different doses of quinapril, an ACE inhibitor with biological half-life> 24 hours, in the plasmatic concentrations of BPN, in the distances in the walk test of 6 minutes and in the incidence of adverse reactions in elderly with sistolic HF. Methods: prospective and not randomized study. 30 patients (76,1 ± 5,3 years; 15 men and 15 women with HF - class II-III (NYHA) - were evaluated, following the criteria of enclosure and exclusion, with ejection fraction of left ventricular <40% (33,5 ± 4,5%), in use of diuretics (30), digoxina (24) and nitrates (13). The evaluations were carried out in the moment of the enclosure (basic condition) and every other month, with the addition of 10 mg, 20 mg, 30 mg and 40 mg of quinapril. It was included clinical evaluations, biochemical exams, analyses of the BNP plasmatic concentrations and walk test of 6 minutes. Results: After eight months of treatment with the ACE inhibitor, the plasmatic concentrations of BNP were 67,4% smaller than the ones in the basic condition: reduction of 33,3% with the dose of 10 mg regarding the basic condition, 27,1% with 20 mg regarding the dose of 10 mg, 23,6% with 30 mg regarding the dose of 20 mg and 12,5% with 40 mg regarding the dose of 30 mg of quinapril, with p<0,005 in all the comparisons. In the same way, the distances in the walk test of 6 minutes were, on average, 64,9% bigger in the end of the study regarding the basic condition; there was the increase of 22,8% with the dose of 10 mg regarding the basic condition; 13,3% with 20 mg regarding the dose of 10 mg; 12,2% with 30 mg regarding the dose of 20 mg and 5,6% with 40 mg regarding the dose of 30 mg of quinapril, with p<0,005 in all the comparisons. Serious adverse reactions, as arterial hypotension associated to syncope and/or kidney dysfunction, were not observed, which made possible the use of the maximum dose of quinapril (40 mg/day) in all patients, including two octogenarians and two nonagenarians. Conclusion: The results of the study showed the benefits of the treatment with ACE inhibitors in the neuro-hormonal profile and in the functional capacity of elderly with sistolic heart failure, as well as the positive relation between the dose and the effect of the ACE inhibitors. Moreover, the successive increases in the doses of quinapril were not associated to adverse reactions, making possible the use of the maximum dose in all of the patients, including two octogenarians and two nonagenarians.