Dans un premier temps, la thèse propose une analyse critique des discours de la psychologie, du XXe siècle à nos jours, concernant le psychisme des malades du cancer. Dans un second temps, s'y trouve exposée la construction d'une clinique de l'accompagnement des patients atteints de cancer au sein de l'institution de soin, orientée par les repères de la psychanalyse. A travers la construction de seize cas cliniques, l'auteur propose une approche différentielle des logiques subjectives (hystérique, obsessionnelle, schizophrénique, paranoïaque, mélancolique), et met en exergue le caractère central du transfert, comme celui du repérage d'autres éléments cliniques témoignant de la logique subjective de chaque sujet, pour orienter les accompagnements cliniques et leur élaboration théorique. / Doctorat en Sciences psychologiques et de l'éducation / info:eu-repo/semantics/nonPublished

ABSTRACT Introduction Caesarean practice as a major obstetrical intervention is widely recognized as an effective way to reduce maternal and perinatal mortality when used in appropriate way. Its rate is still low in many sub-Saharan African countries where there is still a considerable inequality in the access to caesarean section. In these countries, the policy of free caesarean practice has been initiated to solve the problem of unequal access. However, this policy of gratuity alone is not enough to reduce maternal and perinatal mortality. Having contribuated significantly to the high rate of caesarean practice, its decrease in maternal and perinatal mortality is left to be desired. It is therefore necessary that the debate on caesarean takes place not only in terms of quantity, but also in terms of quality. However, the literature review has focused on the caesarean rate but not on its quality. Since 2009, Benin, like other sub-Saharan African countries, has been implementing the policy of free caesarean practice. This led to an increase in the rate of caesarean section, but the quality of the caesarean has not been sufficiently documented. The objective of this thesis is to contribute to a better knowledge and understanding of the quality of caesarean section (in terms of accessibility, availability of resources, compliance with clinical standards and results) in Benin and to make available to the Agency for the management of free Caesarean section some criteria for the summary assessment of the quality of caesarean section with a view for better improvement.Method This research work has been carried out in three phases, namely literature review on the criteria to assess the quality of caesarean section, a cross-sectional study and the proposal of evaluation chart of the quality of caesarean practice. 1. Literature review on the criteria to assess the quality of caesarean section aimed at identifying the different models and criteria available in the literature for the assessment of the quality of cesarean section. The research conducted in five electronic databases, in the gray literature and follow-up by quotations, targeted all available studies published in French or English on the evaluation of the quality of caesarean section. 2. The aim of the cross-sectional study was to study the quality of caesarean section in the hospitals of Benin using the model of "quality caesarean practice" found in the literature review. This model has been chosen because it gives a systemic view of caesarean. It organizes the criteria for the quality of caesarean section into four pillars also called the determinants of the quality of the caesarean practice. The first pillar, access to health services, includes the reference system, financial, geographical and temporal accessibility, the acceptability of health services. The other three pillars correspond respectively to diagnosis, technical procedure and post-surgery follow-up. The study was conducted from December 18, 2013 to February 8, 2014, in 12 hospitals performing caesarean operation and chosen by simple random selection, with one hospital in each of the 12 departments of Benin. In each hospital, the study targeted the hospital manager, the mothers who gave birth through caesarean during the data collection period and their accompanying persons. The hospital managers and mothers were selected in an exhaustive way and the accompanying persons, by a rational method. Data collection was done in each hospital by two midwives, under our supervision. These midwives were external to the hospital, recruited on the basis of their experience in data collection and their understanding of the local language. The data were collected using the obstetrical records, through observation, by semi-structured individual interviews and by questionnaire surveys. They were processed using the Epi info 3.5.1 software. The study structured in four phases related respectively to "the quality of caesarean section in Benin hospitals", "the accessibility to caesarean section", "the results of caesarean section for the mother and the baby" and "the opinion on caesarean section of those who have delivered". Phase 1 aimed at assessing the quality of caesarean section using the Dujardin et al. model of "quality caesarean section". The variables mainly focused on the four pillars of the said model. The quality of caesarean section was considered "good" if at least 70% of the criteria were met and "bad" if not.  The objective of Phase 2 was to measure the accessibility to caesarean section in terms of geographical and financial accessibility and the functionality of the obstetrical emergency referral system. Geographical accessibility was measured by the estimation of the distance between the residence of the parturient and the hospital. This distance was estimated using the database of the Institute of National Geography of Benin, supplemented if necessary by the sanitary map of the health zones. The maximum distance deemed to be "accessible" was set at 15 kilometers. As financial accessibility, we considered the average direct cost of caesarean section which is the sum of the medical and non-medical costs incurred during the stay and calculated from the bills, cashier receipts and declarations by the accompanying persons. The functionality of the referral system was assessed on the basis of the referral conditions of the obstetrical emergencies (filling out referral form, taking a venous approach, means of transport used, and accompaniment of a health agent). Phase 3 was about the description of morbidity and maternal and perinatal mortality and about the identification of the factors associated with post-caesarean stillbirth in the hospitals of Benin. The dependent variable was stillbirth at the end of the caesarean section, defined as any "baby born by caesarean section, without spontaneous respiratory or cardiac movement", as mentioned in the obstetrical records and surgical protocols. The independent variables were the socio-demographic and gyneco-obstetric characteristics of the mothers, the baby and the medical data. The description was made with the parameters of dispersion and of central tendency. The associated factors were identified through unvariable analysis and "step-by-step descending" multiple logistic regression, at the significance level of 5%.  Phase 4 aimed at documenting the opinion of the women who gave birth through caesarean practice in Benin. The qualitative data from the semi-structured interview were manually processed by thematic analysis. The themes were identified during the analysis and not from a pre-existing list. 3. The proposal for a caesarean section quality assessment chart aimed at developing operational criteria for the summary assessment of the quality of the caesarean section. The criteria were selected from the "quality caesarean section" model and submitted to the appreciation of the experts through a Delphi survey. Consensus is met for a criterion when at least 80% of the experts agree or strongly agree with this criterion.Results 1. Literature review on the criteria to assess the quality of caesarean section: It helped select 12 studies of which 75 criteria to assess the quality of caesarean section were identified. These criteria could be divided into two assessment models, namely the "Inputs, processes and results" model and that of "quality caesarean section" of Dujardin et al.2. Cross-sectional study: A total of 579 women, of median age of 26 (15; 50) years old, who underwent caesarean section, were included. The average rate of caesarean section was 37.6%, ranging from 23.4 to 53.3%. The caesarean sections were 80.7% performed in emergency. The results according to the different phases are as follows:  Phase 1: The entrance examination was complete in 12.6% of the parturients. Among the 144 parturients followed for delivery labor, partograph was used in 32.6%. The average response time was 124 minutes (2h 04 minutes), ranging from 5 to 918 minutes (15h 18 minutes). The caesarean sections were 48.0% performed for absolute maternal indications, 84.2% performed under spinal anesthesia. In 98.3% of the cases, the anesthetists were nurses or midwives. Caesarean section was found to be of poor quality, with an average quality score of 60.0 ± 10.0%.  Phase 2: The average distance between the place of residence of the mothers and the hospital was 20.2 ± 22.3 kilometers (km), varying from 8.6 to 37.7 km depending on the hospital. Among the parturients coming from the hospital area, 36.0% were living at more than 15 km. There were 63.0% of women who underwent a caesarean section who have been referred from a peripheral structure, of which 46.0% were carried by motorcycle and 21.8% by an ambulance. For about half of the parturients referred from a peripheral structure to the hospital, the referral conditions had not been documented. The referral form has been filled out 34.4%, the venous approach was taken in 28.5% and the referral was accompanied in 1.7% of the cases. The direct cost of caesarean section for the families ranged from 0 to 200,000 Francs of the Financial Community in Africa (CFAF), with an average of 36,782 ± 30,859 CFAF. It was higher in case of eclampsia, suppuration of the surgery wound/release of wire and in case of hospital stay over 3 days. Phase 3: There were 8.6% maternal complications, including haemorrhage, surgical wound suppuration, puerperal infection and anesthetic complications. Intra-hospital maternal mortality was 1.7 ‰ and perinatal mortality was 74.3 ‰. Stillbirth was 66 per 1,000 births. For 58% of these stillbirths, fetal heart sounds were negative during the entrance examination of the mother's admission to the hospital. The risk factors for stillbirth were the referral of the mother with obstetrical complications (p = 0.0011), general anesthesia (p = 0.0371), low birth weight (p = 0.0001) retroplacental hematoma (p = 0.0083) and umbilical cord prolapse (p = 0.0229). On the other hand, acute fetal distress (p = 0.0308) and anesthesia administered by a nurse or midwife (p = 0.0337) resulted in a lower risk of stillbirth.  Phase 4: The quality of care was deemed good by 93.9% of the women who gave birth, the main reason being the improvement in their health state (92.8%). The cost of caesarean section was considered affordable by 58.9% of the beneficiaries. However, 16.6% of them found it still high due to additional prescriptions and parallel expenses. Nearly half of the women who gave birth through caesarean section were reassured of the success of subsequent deliveries, whatever the mode. 3. Development of criteria for summary assessment of the quality of caesarean section: The Delphi survey was conducted in two rounds, with the participation of 15 experts in the first round and 10 in the second. Out of 16 criteria submitted to the experts, 12 were validated by consensus. Among the validated criteria, nine were related to the technical quality of the caesarean section, one to the referral of the parturient and two to the outcome of the caesarean section for the mother and the newborn. The criteria related to the technical quality of the caesarean section are all based on clinical recommendations from the World Health Organization (WHO) and the National Institute for Clinical Excellence (NICE).Conclusion The research work showed a low level of the quality of caesarean section in the twelve hospitals, regarding the four pillars of our assessment model. Beyond the technical quality of caesarean section, the model of "quality caesarean section" used assumes the importance of the accessibility of caesarean section and the continuity of obstetrical and neonatal emergency care from the health center to the referral hospital. These results can guide decision-making for the effective implementation of the principles of the free policy. Moreover, caesarean section quality assessment chart proposed in this thesis is an operationalized tool which will help the Free Caesarean Section Management Agency initiate the process of improving the quality of caesarean practice in Benin. In this way, we hope to contribute to the reinforcement of the policy of free caesarean section, with a view to reducing maternal and perinatal mortality in Benin. / IntroductionLa césarienne est une intervention obstétricale majeure largement reconnue comme un moyen efficace pour réduire la mortalité maternelle et périnatale, quand son utilisation est appropriée. Son taux est encore bas dans de nombreux pays d’Afrique sub-saharienne où persiste une grande inégalité d’accès à la césarienne. Dans ces pays, la politique de gratuité de la césarienne a été initiée pour résoudre le problème d’inégalité d’accès. Or, cette politique de gratuité, à elle seule, n’est pas suffisante pour réduire la mortalité maternelle et périnatale. En effet, elle a contribué à une augmentation du taux de césarienne mais sans une baisse significative de la mortalité maternelle et périnatale. Il est donc nécessaire que le débat sur la césarienne soit mené non seulement en termes de quantité, mais aussi en termes de qualité. Toutefois, la littérature abonde de publications sur le taux de césarienne mais très peu sur sa qualité. Le Bénin, à l’instar des autres pays d’Afrique subsaharienne, applique depuis 2009, la politique de gratuité de la césarienne. Il s’en est suivi un accroissement du taux de césarienne mais la qualité de ces césariennes n’a pas été suffisamment documentée. L’objectif de la présente thèse est de contribuer à une meilleure connaissance et compréhension de la qualité de la césarienne (en termes d’accessibilité, de disponibilité des ressources, de respect des normes cliniques et des résultats) au Bénin et de mettre à disposition de l’Agence de gestion de la gratuité de la césarienne, des critères d’évaluation sommaire de la qualité de la césarienne en vue de son amélioration.MéthodeLes travaux de la présente thèse se sont déroulés en trois phases à savoir :une revue de littérature sur les critères d’évaluation de la qualité de la césarienne, une étude transversale et la proposition d’une grille d’évaluation de la qualité de la césarienne.• La revue de littérature sur les critères d’évaluation de la qualité de la césarienne visait à recenser les différents modèles et critères disponibles dans la littérature pour l’évaluation de la qualité de la césarienne. La recherche effectuée dans cinq bases de données électroniques, dans la littérature grise et par suivi des citations, a ciblé toutes les études disponibles, publiées en français ou en anglais, ayant porté sur l’évaluation de la qualité de la césarienne. • L’étude transversale visait à étudier la qualité de la césarienne dans les hôpitaux du Bénin avec le modèle de la "césarienne de qualité", recensé dans la revue de littérature. Ce modèle a été retenu parce qu’il donne une vue systémique de la césarienne. Il organise les critères de qualité de la césarienne en quatre piliers appelés aussi déterminants de la qualité de la césarienne. Le premier pilier, l'accès aux services de santé regroupe le système de référence, l’accessibilité financière, géographique et temporelle, l'acceptabilité des services de santé. Les trois autres piliers correspondent respectivement au diagnostic, à l’acte technique et au suivi post-opératoire. L’étude a été réalisée du 18 décembre 2013 au 8 février 2014, dans 12 hôpitaux pratiquant la césarienne et sélectionnés par choix aléatoire simple, à raison d’un hôpital dans chacun des 12 départements que compte le Bénin. Dans chaque hôpital, l’étude a porté sur le gestionnaire de l’hôpital, les mères ayant accouché par césarienne au cours de la période de collecte des données et leurs accompagnants. Les gestionnaires et les mères ont été retenus de façon exhaustive et les accompagnants, par choix raisonné. La collecte des données a été assurée dans chaque hôpital par deux sages-femmes, sous notre supervision. Ces dernières étaient externes à l’hôpital, recrutées sur la base de leur expérience de collecte des données et de la compréhension de la langue du milieu. Les données ont été collectées par exploitation des dossiers obstétricaux, observation et par enquête par questionnaire. Elles ont été traitées à l’aide du logiciel Epi info 3.5.1. L’étude a été structurée en quatre volets portant respectivement sur "la qualité de la césarienne dans les hôpitaux du Bénin", "l’accessibilité de la césarienne", "les résultats de la césarienne pour la mère et le bébé" et "l’opinion des accouchées sur la césarienne".- Le volet 1 visait à évaluer la qualité de la césarienne avec le modèle de "césarienne de qualité" de Dujardin et al. Les variables portaient essentiellement sur les quatre piliers dudit modèle. La qualité de la césarienne a été jugée "bonne" si au moins 70% des critères étaient respectés et "mauvaise" dans le cas contraire.- Le volet 2 avait pour objectif de mesurer l’accessibilité à la césarienne en termes d’accessibilité géographique et financière et de la fonctionnalité du système de référence des urgences obstétricales. L’accessibilité géographique a été mesurée par l’estimation de la distance entre la résidence des parturientes et l’hôpital. Cette distance a été estimée à l’aide de la base de données de l’Institut Géographique National du Bénin, complétée en cas de besoin par la carte sanitaire des zones sanitaires. La distance maximale jugée comme "accessible" a été fixée à 15 kilomètres. Comme accessibilité financière, nous avons considéré le coût moyen direct de la césarienne qui est la somme des coûts médicaux et non-médicaux engagés pendant le séjour et calculés à partir des factures, reçus de caisse et déclarations des accompagnants. La fonctionnalité du système de référence a été appréciée sur la base des conditions de référence des urgences obstétricales (remplissage de fiche de référence, prise d’un abord veineux, moyens de transport utilisés, accompagnement par un personnel de santé).- Le volet 3 portait sur la description de la morbidité et de la mortalité maternelle et périnatale, ainsi qu’à l’identification des facteurs associés à la mortinaissance post-césarienne dans les hôpitaux du Bénin. La variable dépendante était la mortinaissance à l’issue de la césarienne, définie comme tout "bébé né par césarienne, sans mouvement respiratoire ou cardiaque spontané", tel que mentionné dans les dossiers obstétricaux et protocoles opératoires. Les variables indépendantes étaient les caractéristiques socio-démographiques et gynéco-obstétricales de la mère, celles du bébé et les données médicales. La description de l’échantillon a été faite avec les paramètres de tendance centrale et de dispersion. Les facteurs associés ont été identifiés par analyse univariée et régression logistique multiple "pas à pas descendante", au seuil de signification de 5%.- Le volet 4 visait à documenter l’opinion des accouchées sur la césarienne au Bénin. Les données qualitatives issues des questions ouvertes du questionnaire des accouchées ont été traitées manuellement par analyse thématique. Les thèmes ont été identifiés lors de l’analyse et non à partir d’une liste pré-existante.• La proposition d’une grille d’évaluation de la qualité de la césarienne visait à élaborer des critères opérationnels pour l’évaluation sommaire de la qualité de la césarienne. Des critères ont été sélectionnés à partir du modèle de "césarienne de qualité" et soumis à l’appréciation des experts, à travers une enquête Delphi. Le consensus est déclaré pour un critère lorsqu’au moins 80% des experts étaient d’accord ou tout à fait d’accord pour ce critère. Résultats• Revue de littérature sur les critères d’évaluation de la qualité de la césarienne :Elle a permis de sélectionner 12 études dont 75 critères d’évaluation de la qualité de la césarienne ont été recensés. Ces critères pouvaient se répartir en deux modèles d’évaluation à savoir le modèle "Intrants, processus et résultats" et celui de la "césarienne de qualité" de Dujardin et al. • Etude transversale :Au total 579 césarisées, d’âge médian de 26 (15 ;50) ans ont été incluses. Le taux moyen de césarienne était de 37,6%, variant de 23,4 à 53,3%. Les césariennes étaient à 80,7% réalisées en urgence. Les résultats selon les différents volets se présentent comme suit :- Volet 1 :L’examen d’entrée a été complet chez 12,6% des parturientes. Parmi les 144 parturientes suivies pour travail d’accouchement, le partogramme a été utilisé chez 32,6%. Le délai moyen d’intervention était de 124 minutes (soit 2h 04 minutes), variant entre 5 et 918 minutes (15h 18 minutes). Les césariennes étaient à 48,0% réalisées pour indications maternelles absolues, à 84,2% effectuées sous rachianesthésie. Dans 98,3% des cas, les anesthésistes étaient des infirmiers ou sages-femmes. La césarienne a été jugée de mauvaise qualité, avec un score moyen de qualité de 60,0±10,0%. - Volet 2 :La distance moyenne entre le lieu de résidence des mères et l’hôpital était de 20,2 ± 22,3 kilomètres (km), variant de 8,6 à 37,7 km selon les hôpitaux. Parmi les parturientes provenant de la zone de desserte des hôpitaux, 36,0% résidaient à plus de 15 km. Il y avait 63,0% de césarisées référées d’une structure périphérique, dont 46,0% transportées à motocyclette et 21,8%, en ambulance. Pour environ la moitié des parturientes référées d’une structure périphérique pour l’hôpital, les conditions de référence n’avaient pas été renseignées dans les dossiers. La fiche de référence a été remplie chez 34,4%, l’abord veineux était pris chez 28,5% et la référence a été accompagnée dans 1,7% des cas. Le coût direct de la césarienne pour les familles variait de 0 à 200 000 Francs de la Communauté Financière Africaine (F CFA), avec une moyenne de 36 782 ± 30 859 F CFA. Il était plus élevé en cas d’éclampsie, de suppuration de la plaie opératoire/lâchage de fil et en cas de durée d’hospitalisation supérieure à 3 jours.- Volet 3 :Il y avait 8,6% de complications maternelles, dont l’hémorragie, la suppuration de la plaie opératoire, l’infection puerpérale et les complications anesthésiques. La mortalité maternelle intra-hospitalière était de 1,7‰ et la périnatale, de 74,3‰. La mortinaissance était de 66 pour 1000 naissances. Pour 58% de ces mort-nés, les bruits du cœur fœtal étaient négatifs lors de l’examen d’entrée à l’admission de la mère à l’hôpital. Les facteurs de risque de la mortinaissance étaient la référence de la mère présentant des complications obstétricales (p = 0,0011), l’anesthésie générale (p = 0,0371), le petit poids de naissance (p = 0,0001), l’hématome rétro-placentaire (p = 0,0083) et la procidence du cordon ombilical (p = 0,0229). Par contre, la souffrance fœtale aigüe (p = 0,0308) et l’anesthésie administrée par un anesthésiste infirmier ou sage-femme (p = 0,0337) exposaient à un moindre risque de mortinaissance.- Volet 4 :La qualité des soins a été jugée bonne par 93,9% des accouchées, avec pour principale justification, l’amélioration de leur état de santé (92,8%). Le coût de la césarienne était considéré comme abordable par 58,9% des bénéficiaires. Toutefois, 16,6% d’entre eux l’ont trouvé encore élevé, à cause des ordonnances supplémentaires et des dépenses parallèles. Près de la moitié des accouchées par césariennes était rassurée du bon déroulement des accouchements subséquents, quel qu’en soit le mode.• Elaboration des critères d’évaluation sommaire de la qualité de la césarienne :L’enquête Delphi s’est déroulée en deux tours, avec la participation de 15 experts au premier tour et de 10 au deuxième. Sur 16 critères soumis à l’appréciation des experts, 12 ont été validés par consensus. Parmi les critères validés, neuf étaient relatifs à la qualité technique de la césarienne, un, à la référence de la parturiente et deux, à l’issue de césarienne pour la mère et le nouveau-né. Les critères relatifs à la qualité technique de la césarienne sont tous basés sur des recommandations cliniques de l’Organisation Mondiale de la Santé et de "The National Institute for Clinical Excellence". ConclusionLes travaux de la thèse ont montré un faible niveau de qualité de la césarienne dans les douze hôpitaux, concernant les quatre piliers du modèle d’évaluation. Au-delà de la qualité technique de la césarienne, le modèle de la "césarienne de qualité" utilisé montre l’importance de l’accessibilité de la césarienne et de la continuité des soins obstétricaux et néonataux d’urgence, depuis le centre de santé jusqu’à l’hôpital de référence. Ces résultats pourront orienter la prise de décision en vue de la mise en œuvre effective des principes de la politique de gratuité. Par ailleurs, la grille d’évaluation de la qualité de la césarienne proposée dans la présente thèse est un outil opérationnalisé qui permettra à l’Agence de gestion de la gratuité de la césarienne d’initier le processus d’amélioration de la qualité des césariennes au Bénin. Nous espérons ainsi contribuer au renforcement de la politique de gratuité de la césarienne, en vue de la réduction de la mortalité maternelle et périnatale au Bénin. / Doctorat en Santé Publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Cette étude traite des écueils de communication que rencontrent les apprenants de l’anglais langue étrangère dans l’enseignement secondaire en Tunisie, et à partir de ces constats, propose quelques recommandations susceptibles de les aider à surmonter ces obstacles.Il s’est avéré que ces difficultés de communication ont pour origine deux facteurs principaux: le manque d’exposition à l’anglais et l’inadéquation de certaines méthodes pédagogiques.En effet, l’anglais semble être enseigné tout simplement comme une matière scolaire. Les apprenants ne sont exposés à cette langue qu’en milieu institutionnel, et ce pendant seulement quelques heures par semaine.Il faut noter, par ailleurs, l’inadéquation de certaines méthodes pédagogiques: le recours à la langue maternelle dans l’enseignement de l’anglais en est un exemple. Ceci est une technique qui s’est révélée plus nuisible que bénéfique du fait qu’elle est souvent utilisée uniquement pour expliquer des termes lexicaux et des structures syntaxiques difficiles.Quant à l’approche communicative, elle n’a pas permis d’atteindre les objectifs d’apprentissage escomptés en raison de certaines contraintes sérieuses qui ont entravé sa mise en application.Le fait que cette approche mette l’accent sur le sens aux dépens de la forme et donne la priorité à l’expression orale au détriment de l’expression écrite d’une part, ainsi que les classes nombreuses et le manque ou l’indisponibilité de matériaux pédagogiques, d’autre part, sont d’autres éléments qui ne favorisent pas l’apprentissage.Outre ces facteurs, on remarque également l’absence quasi‐totale de cours théoriques sur les diverses compétences à acquérir avant que ne débute l’apprentissage de la langue étrangère.Donc, afin d’aider les apprenants à progresser dans leur apprentissage et de contribuer à l’amélioration de leur compétence communicative, il serait utile de créer un environnement anglophone au lycée même et dans la mesure du possible, à l’extérieur de l’institution. Il serait également pertinent d’adopter des approches diversifiées et attacher davantage d’importance aux leçons théoriques en parallèle avec l’enseignement pratique. / This study explores the whys and wherefores of the communication difficulties experienced by Tunisian secondary school learners of English as a foreign language, and aims at offering ways out of the issue.It has been demonstrated that the issue proceeds broadly from the woeful dearth of exposure to and practice of the language and certain inadequacies of the teaching methodology.English seems to be learned as a mere curricular discipline, in that students have only a few weekly sessions confined solely to a classroom setting.The inadequacies of the teaching methodology are manifest in a number of aspects. The use of the mother tongue in EFL classes has proved to generate more harm than good. In the very framework, it has also been revealed that Communicative Language Teaching (CLT) has not been at the level of the expected outcome. Two CLT principal principles, focus on meaning to the detriment of form, and prioritizing oral fluency over written proficiency, as well as certain constraints, mainly the severe lack of instructional materials and large classes have intervened with its successful implementation in EFL classes. An added factor related to teaching methodology is the quasi‐absence of theoretical teaching as a prerequisite for the success of specific learning activities.Accordingly, exposing learners profusely to English in various ways inside and outside the classroom, adopting an only‐English eclectic approach to teaching the language, and combining theoretical instruction with practical teaching can considerably contribute to surmounting the students’ learning difficulties, and hence to the achievement of their communicative competence.

Alors que l’accès aux traitements antirétroviraux se généralise dans les pays en développement, l’émergence de résistances virales, liées aux échecs thérapeutiques, constitue une menace sur un plan individuel et collectif. Au Cameroun, la prévention, la détection et la prise en charge des échecs thérapeutiques se heurtent à différentes contraintes. A travers une approche anthropologique, cette thèse explore le contexte et les déterminants des échecs thérapeutiques. Le défaut d’observance est la principale cause de leur survenue. Les équipes médicales et psychosociales font face à l’absence de guides et de procédures adaptées. Aussi l’annonce de l’échec est-elle souvent associée à une culpabilisation des patients, auxquels les soignants attribuent la seule responsabilité de l’échec. L’adaptation des structures est limitée. La prise en charge médicale et psychosociale est focalisée sur le démarrage du traitement et le changement de traitement, mais le suivi à long terme est inexistant. La perception, par les patients, des médicaments antirétroviraux, est perturbée par la survenue de l’échec. L’échec redéfinit les relations de pouvoir et de confiance entre les soignants et les patients. L’attitude des soignants oscille entre compassion et réprobation, alors que l’échec renforce la dépendance des patients. Cette thèse vise à contribuer aux réflexions anthropologiques sur les médicaments, le système de santé et les relations soignants-soignés mais aussi à contribuer à l’amélioration de la prise en charge des patients en échec, pour préserver l’efficacité des thérapies antirétrovirales, sur laquelle repose l’espoir, d’éradiquer un jour l’épidémie. / When antiretroviral treatment becomes widespread in countries in the Global South, the emergence of viral resistance related to treatment failures is a threat for individuals and the general public. In Cameroon, various constraints hinder the prevention, detection and case management of treatment failures. Through an anthropological approach, this dissertation explores the context and determinants of treatment failures. Nonadherence is the main cause of their onset. Medical and psychosocial teams must face a lack of suitable guidelines and procedures. Also, notification of the failure is often associated with placing blame on patients, on whom caregivers assign sole responsibility for the failure. Adaptation in facilities is limited. Medical and psychosocial care is focused on starting treatment and making changes in treatment, but long-term follow-up does not exist. Patients’ perceptions of antiretrovirals are hampered by failures. The failure redefines power relationships and trust between caregivers and patients. Caregivers’ attitudes vacillate between compassion and condemnation, while the failure reinforces the patients’ dependence. This dissertation aims to contribute to the anthropological discussion on medicines, the health system and the caregiver-patient relationship as well as to improve care for patients with treatment failure to ensure the continued effectiveness of antiretroviral therapies that underlie any hopes of one day eradicating the epidemic.

La présente thèse s'inscrit dans une démarche de conceptualisation de la cinéphilie grâce à la mobilisation de différentes disciplines telles que l'économie du cinéma, la sociologie des loisirs, les études culturelles ou la recherche en comportement du consommateur, dans le but de développer la compréhension du phénomène dans un contexte contemporain. Contrairement aux propositions théoriques adoptant une posture de rupture, en opposant cinéphilie populaire d'hier et cinéphilie d'aujourd'hui, ou encore cinéphilie savante et cinéphilie populaire, cette thèse fait prévaloir une approche évolutive du concept, à travers l'hypothèse d'une transition vers des cinéphilies multiples : quel que soit le contexte culturel qui les abrite, les formes de cinéphilies contemporaines ne sont pas substituées à une cinéphilie unique, construite sur un modèle idéalisé de l'amour irraisonné du cinéma. Une méthodologie qualitative reposant sur la "Grounded Theory" dans sa version "Glaserienne" est privilégiée. L'analyse par théorisation des perceptions et expériences de cinéphiles interrogés à Tunis et à Paris a permis d'identifier différents niveaux d'engagement cinéphile, caractérisé par quatre dimensions (cognitive, affective, conative et sociale) et défini par des facteurs individuels et externes. La cinéphilie s'est démultipliée et a transgressé à la fois les dispositifs de consommation et les frontières géographiques, en s'imprégnant de spécificités, tant individuelles que sociales. / This dissertation is based on a conceptualization approach of cinephilia, thanks to different reserach disciplines such as cinema economics, sociology of leisure, cultural studies or consumer behaviour, in order to better understand this phenomenon in the contemporary context. Unlike the theoritical propositions adopting a break-up posture, opposing yesterday’s cinephilia to today’s one or scholary to popular cinephilia, this dissertation makes the evolutive approach of the concept prevail, through the transition hypothesis to multiple cinephilias : regardless of the cultural context, contemporary cinephilias did not substitute a unique cinephilia, built on an idealized model of excessive love of cinema. A qualitative methodology based on the glaserian version of Grounded Theory is adopted. Theorization analysis of cinephiles perceptions and experiences in Tunis and Paris, led to the identification of different levels of the cinephile commitment, characterized by four dimensions (cognitive, affective, conative and social), and defined by individual and external factors. Cinephilia has multiplied and gone beyond consumption facilities and geographical boarders, being impregnated with individual and social specificities.

Les composites C/C sont principalement utilisés dans les applications à très haute température et notamment dans le domaine du spatial. Savoir concevoir ces matériaux est essentiel pour améliorer leurs performances et diminuer les coûts de production. Ce mémoire présente le développement d’un modèle multiéchelle basé images du comportement thermomécanique d’un composite C/C à renfort 3Daiguilleté. L’utilisation de méthodes classiques ne permet pas de décrire correctement cette architecture très complexe. La méthode CEPI (Computing Effective Properties using Images) présentée s’appuie d’une part sur les propriétés des constituants, dont certaines ont été caractérisées au laboratoire, etd’autre part sur l’architecture de ces matériaux, qui a été obtenue à partir d’une image tomographique.Les propriétés mesurées des constituants ont été directement utilisées dans un modèle microscopique de fil idéal, le modèle macroscopique étant lui directement basé sur l’image de tomographie. Les paramètres des calculs aux différentes échelles ont ensuite été étudiés et discutés pour en déterminer l’influence et permettre de valider certaines hypothèses. La comparaison des résultats numériques et expérimentaux a enfin permis de valider la méthode CEPI sur le comportement mécanique linéaire et de mettre en avant les principaux axes d’améliorations pour le comportement en dilatation des ces composites. / C/C composites are used in very high temperature applications, especially in space activities. The ability to design these materials is essential in order to enhance their performances and lower their production costs. This work introduces an images-based multiscale modeling of the thermomechanical behavior of a C/C needled composites. Standard methods cannot describe this very complex architecture.The CEPI model (Computing Effective Properties using Images) is based on one hand on the components properties, some of them having been characterized in the laboratory, and on the other hand on the architecture of the material which is directly obtained using tomography images. The components properties were used on a microscopic model of an idealistic yarn, while the macroscopic model was based on the CT scan data itself. The influence of the internal parameters of the method was studied and discussed, and allowed validating some hypotheses. Finally, the comparison between the numerical and experimental results validates the CEPI model on the linear mechanical behavior and stressed the key axes of improvement for the thermal expansion behavior of these composites.

Pour la première fois dans l’histoire de l’écriture, plusieurs personnes peuvent modifier au même moment et à distance le même document. Cette nouvelle pratique d’écriture rendue possible par la technologie numérique est l’écriture numérique collaborative synchrone. La question que pose cette recherche est celle de savoir comment des textes cohérents et lisibles peuvent émerger de tels dispositifs. De plus, les textes qui résultent de ces pratiques semblent difficilement pouvoir être réduits à des intentions de communication qui préexisteraient « dans la tête » des participants. Le texte émerge au sein même des situations et cela soulève la question méthodologique de savoir comment rendre compte de ces émergences. Cette thèse propose par conséquent d’explorer une manière de l’aborder : une enquête de type pragmatiste, et plus spécifiquement, une approche transactionnelle. Elle se caractérise par l’exigence de penser la relation dans sa dimension constitutive en ne présupposant rien des entités avant leur mise en situation. Elle implique en outre de toujours tenir pour provisoires et révisables toutes les descriptions que l’on peut donner d’une situation. Il s’agit d’une approche philosophique dont une opérationnalisation en Sciences de l’Information et de la Communication est ici proposée. Elle est mise en œuvre pour deux catégories de terrains : des situations de production d’argumentation en contexte pédagogique et des situations de production de comptes-rendus collaboratifs présentiels. Cette mise à l’épreuve permet de conclure à l’intérêt de poursuivre cette enquête selon une approche transactionnelle et d’esquisser un modèle d’analyse destiné à faciliter sa poursuite. / For the first time in the history of writing, several people can edit the same document at the same time and from a distance. This new writing practice, made possible by digital technology, is called synchronous collaborative digital writing. The question posed by this research is how a consistent and readable text can emerge from such systems. In addition, the texts that result from these practices can hardly be reduced to communication intentions that pre-exist "in the head" of the participants. The text emerges within the situations. This raises the methodological question of how to account for this emergence. This thesis therefore offers to explore a way to tackle it: a pragmatist type of investigation, and more specifically, a transactional approach. It is characterized by the need to think the relationship in its constitutive dimension without presupposing any of the entities prior to their entry in situation. It also implies that all of the descriptions of a given situation always have to be considered as provisional and subject to revision. Here, an operationalization of this philosophical approach is proposed in the field of Information and Communication Sciences. It is implemented for two categories of case studies: situations of production of argumentation in an educational context and situations of collaborative production of meeting reports. This experimentation makes it possible to conclude that it would be interesting to continue this investigation in a transactional approach and it outlines an analysis model to facilitate this pursuit.

Les Encéphalopathies Spongiformes Subaigües Transmissibles (ESST) sont des maladies neurodégénératives caractérisées par une longue période d'incubation asymptomatique à l'issue fatale. Elles sont induites par l'accumulation, au niveau du système nerveux central (SNC), de l'isoforme pathogène de la protéine du prion (PrPSc) entraînant une dégénération des cellules neuronales ainsi qu'une astrogliogénèse. La PrPSc, qui joue un rôle central dans la transmission de la maladie, est produite par conversion de la forme physiologique de la protéine du prion (PrPC). Les mécanismes de conversion de la PrPC et de propagation de la PrPSc sont incertains ainsi que les mécanismes moléculaires à la base des maladies à prions. Dans le cadre de la création et l'amélioration de modèles de culture cellulaire, il a été montré que les Cellules Souches Neurales (CSN) issues du SNC permettent la conversion in vitro de la PrPC en PrPSc. Dans cette étude, nous avons utilisé les CSN pour optimiser et caractériser les conditions d'infection des cellules et émis l'hypothèse que la modification des conditions de culture pouvait moduler la production de PrPSc dans les CSN. Pour cela, nous avons ajouté des facteurs influençant l'identité cellulaire dans nos cultures et avons montré qu'ils étaient capables d'augmenter la propagation du prion. Ces modèles nous permettent l'étude des mécanismes moléculaires pouvant être à l'origine de l'infection. En parallèle, nous avons montré que l'ajout d'HEPES dans nos cultures inhibe la production de PrPSc dans les CSN de façon dose-dépendante. Par ailleurs, à ce jour il n'existe aucune thérapie capable de stopper la progression de la maladie chez l'homme. Ainsi, nous avons utilisé les CSN dans le but d'élaborer une approche thérapeutique permettant de distribuer des anticorps au sein du SNC pour stopper la réplication du prion. Ces cellules permettront, de plus, de réparer les zones endommagées du cerveau combinant ainsi thérapie cellulaire et génique. / Transmissible Spongiform Encephalopathies (TSE) are neurodegenerative disorders with long asymptomatic incubation periods and fatal issue. They are induced by accumulation of the pathogen isoform of the prion protein (PrPSc) in the central nervous system (CNS) resulting in neuronal degeneration and astrogliosis. PrPSc, produced by the conversion of the physiological form of the prion protein (PrPC), plays a key role in the disease transmission. The mechanisms underlying the conversion of PrPC and the propagation of PrPSc are uncertain just as the molecular mechanisms giving rise to prion diseases. In the aim of creating or improving cell culture models, it has been shown that CNS Neural Stem Cells (NSC) could support PrPC conversion into PrPSc in vitro. In this project, we used NSC to improve and characterize cellular infection and hypothesized that modification of culture conditions could modulate PrPSc production in NSC. Hence, we used factors known to influence cellular identity in our culture model and showed that higher amount of prions were produced. These models also allow molecular mechanisms studies that could be at infection origin. During the course of this study, we also demonstrated that HEPES added to our culture medium could stop prion propagation in a dose-dependant manner. Moreover, to date no therapy aimed at stopping disease progression has been established in humans. We therefore used NSC with the ultimate goal to elaborate a therapeutic strategy based on the delivery of antibodies into the CNS to block prion replication. These cells will also able to repair damaged brain area thus combining cell and gene therapy.

Dans sa conception contemporaine, l’hallucination est simplement définie comme une ‘perception sans objet à percevoir’. Elle reste cependant complexe à mettre en évidence et à appréhender en pratique clinique, notamment en population pédiatrique. L’anamnèse, au cours de laquelle le praticien devra éviter des écueils, tels que l’immaturité psychique et la potentielle existence d’un compagnon imaginaire, peut être complétée par des méthodes d’évaluation lui permettant une caractérisation plus spécificique du phénomène. Ce symptôme a fait l’objet d’un regain d’intérêt ces 30 dernières années dans le domaine scientifique. Il est maintenant admis que les hallucinations ne se retrouvent pas exclusivement dans un contexte étiologique schizophrénique, mais qu’elles peuvent également apparaître au cours du développement normal et être de résolution spontanée. Malgré cela, encore peu d’études à l’heure actuelle se sont spécifiquement intéressées à son caractère précoce, transdiagnostique et à sa thérapeutique chez l’enfant et l’adolescent. Néanmoins différentes pistes d’intervention sont à notre disposition pour nous aider à mieux appréhender ce symptôme, qu’il s’agisse de son évaluation ou de sa thérapeutique. Au cours de ce doctorat, nous nous sommes intéressés dans un premier temps aux aspects cognitifs de l’hallucination. Sur la base du modèle de défaut d’attribution de la source, postulant que les hallucinations seraient le résultat d’une tendance à attribuer plus souvent les évènements auto-générés à un sujet externe, nous avons normalisé une tâche évaluant cette capacité cognitive. Nous avons pu mettre en évidence d’une part, chez nos sujets sains recrutés pour l’étude de normalisation, un effet du vieillissement pathologique préférentiellement pour le reality monitoring (distinguant une source interne au sujet d’une source externe à lui) ; d’autre part, ces données confrontées à la pathologie, ont révélé des performances réellement déficitaires chez des patients souffrant de schizophrénie et présentant des hallucinations pharmaco-résistantes pluri-modales. Notre objectif est par la suite d’obtenir des données normatives pour une population pédiatrique. Dans un second temps, nous nous sommes intéressés à l’évaluation psychométrique des hallucinations précoces. Au vu du manque d’outils, nous avons associé l’aspect ludique des nouvelles technologies à une évaluation complète et rigoureuse du symptôme. Ainsi, nous avons développé une application pour tablette tactile combinant l’évaluation de la cognition, notamment de la théorie de l’esprit, et de la sévérité du symptôme. En effet, les capacités de théorie de l’esprit ont récemment été identifiées comme marqueurs pronostiques dans la résolution des hallucinations chez l’enfant. L’objectif premier de ce travail est donc de fournir un outil fiable d’évaluation de l’hallucination précoce, l’objectif sous-jacent de cet outil étant de permettre un suivi longitudinal de l’enfant et d’adapter au mieux sa thérapeutique. Enfin, nous nous sommes attelés à la mise en place d’une thérapeutique innovante chez l’enfant et l’adolescent, qui n’est autre que la stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS). Cette technique de neuromodulation a pour avantage de cibler un symptôme et non une pathologie et peut donc s’appliquer à un certain nombre de sujets hallucinés. L’objectif de ce travail était d’étudier plus en avant l’hallucination précoce au moyen d’approches diverses et variées facilitant la mise en confiance de l’enfant et la caractérisation tant phénoménologique que cognitive du symptôme par le praticien. Les résultats réunis dans ce travail de doctorat mettent en évidence qu’il est possible d’appréhender le symptôme hallucinatoire précoce grâce à la cognition et aux nouvelles technologiques. Ces approches nous permettent d’améliorer notre prise en charge en nous donnant une meilleure compréhension du symptôme et des mécanismes associés. / In its contemporary conception, the hallucination is simply defined as a ‘perception without object to perceive’. It remains however complex to highlight it in clinical practice, in particular in pediatric population. The clinical interview, during which the clinician have to avoid stumbling blocks, such as psychic immaturity and potential existence of an imaginary companion, can be completed by methods allowing a more specific caracterisation of the phenomenon. This symptom has been a renewed interest in the last 30 years in scientific domain. It is now accepted that the hallucinations are not found exclusively in schizophrenic etiological context, but they can also occur during normal development and be spontaneous resolution. Despite this, few studies currently have a specific interest in its early and transdiagnostic character, and his treatment in children and adolescents.Nevertheless, differents strategies for actions are available to help us better understand this symptom, whether its evaluation or therapeutic. In this PhD work, we initially focused on cognitive aspects of hallucination. Based on the source monitoring framework, assuming that hallucinations are the result of a tendency to attribute more often self-generated events to an external subject, we standardized a task assessing this cognitive ability.We first highlight an age effect in our healthy subjects enrolled in the study of standardization, preferentially for the reality monitoring task (distinction between an external source and an internal source). We then compare these data with those obtained from patients suffering from schizophrenia, revealing loss performance for both tasks. Our goal is then to obtain normative data for a pediatric population.In a second step, we are interested in the psychometric assessment of early-onset hallucinations. Given the lack of tools, we have combined the playfulness of new technologies in a comprehensive and rigorous assessment of the symptom. We thus developed an application for touchpad associating the assessment of cognition, including the theory of mind, and symptom severity. Theory of mind developpement have recently been identified as prognostic marker in the resolution of hallucinations in children. The first objective of this work is to provide a reliable assessment or early-onset hallucinations, the underlying objective is to allow longitudinal assessment of this symptom in children and adolescents and to better adapt its therapeutic. Finally, we are interested in the development of an innovative therapy in children and adolescents, which is the repetitive trancranial magnetic stimulation (rTMS). This neuromodulation technique has the advantage to target a symptom, not a disease, and can therefore be applied to a number of hallucinated subjects.The objective of this work was to study early-onset hallucination through diverse approaches facilitating the trust of the child and both phenomenological and cognitive caracterisation of the symptom by the clinician.The results gathered in this PhD work demonstrate that it is possible to understand the early-onset hallucinatory symptoms through cognition and new technologies. These approaches allow us to adapt our daily practice, gives us a better understanding of the symptoms and associated cognitive mechanisms, thereby improving our therapeutic management .

L’ Answer Set Programming (ASP) est un formalisme capable de représenter des connaissances en Intelligence Artificielle à l’aide d’un programme logique au premier ordre pouvant contenir des négations par défaut. En quelques années, plusieurs solveurs performants ont été proposés pour calculer les solutions d’un programme ASP que l’on nomme answer sets.Nous nous intéressons ici plus particulièrement au solveur ASPeRiX qui instancie les règles au premier ordre à la volée durant le calcul des answer sets. Pour réaliser cela, ASPeRiX applique un chaînage avant sur les règles à partir de littéraux précédemment déterminés.L’étude de ce solveur nous amène notamment à considérer la notion de justification dans le cadre d’une approche de calcul d’ answer sets basée sur les règles. Les justifications permettent d’expliquer pourquoi certaines propriétés sont vérifiées. Parmi celles-ci, nous nous concentrons particulièrement sur les raisons d’échecs qui justifient pourquoi certaines branches de l’arbre de recherche n’aboutissent pas à un answer set.Cela nous conduit à implémenter une version d’ ASPeRiX proposant du backjumping qui évite de parcourir systématiquement toutes les branches de l’arbre de recherche grâce aux informations fournies par les raisons d’échecs. / Answer set programming (ASP) is a formalism able to represent knowledge in Artificial Intelligence thanks to a first order logic program which can contain default negations. In recent years, several efficient solvers have been proposed to compute the solutions of an ASP program called answer sets. We are particularly interested in the ASPeRiX solver that instantiates the first order rules on the fly during the computation of answer sets. It applies a forward chaining of rules from literals previously determined. The study of this solver leads us to consider the concept of justification as part of a rule-based approach for computing answer sets. Justifications enable to explain why some properties are true or false. Among them, we focus particularly on the failure reasons which justify why some branches of the search tree does not result in an answer set. This encourages us to implement a version of ASPeRiX with backjumping in order to jump to the last choice point related to the failure in the search tree thanks to information provided by the failure reasons.