A tuberculose (TB) é um grave problema de saúde pública no Brasil e no mundo, necessitando ainda de pesquisas que considerem aspectos operacionais de tratamento e controle de sua disseminação, de forma a contemplar questões econômicas; especialmente no que tange à avaliação de tecnologias em saúde. Objetivo: Conduzir uma análise custo-efetividade de tratamento diretamente observado (TDO) da tuberculose, comparando estratégias de tratamento sob perspectiva da sociedade. Materiais e métodos: Avaliação econômica completa do tratamento de pacientes com tuberculose via administração de medicamentos com acompanhamento de visitador sanitário (VS), contemplando microcusteio parcial por meio de coleta de dados em prontuários de amostra de 92 pacientes e entrevistas com profissionais de saúde do Programa de Controle de Tuberculose no Centro de Saúde Escola da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, seguida de análise custo-efetividade baseada em inquérito aplicado na forma de entrevistas a 92 pacientes nos cinco distritos sanitários de saúde de Ribeirão Preto (SP). Resultados: Os custos estimados para TDO realizado com visitadores sanitários (TDO-VS) foram US$1.642,93 ao sistema de saúde e US$942,35 aos pacientes e familiares. O custo global societário foi US$2.585,28. Em comparação com TDO realizado por supervisores domiciliares (TDO-SD), cujo custo médio por paciente foi US$430,03 em estudo recentemente publicado, o custo médio por paciente em TDO-VS foi US$363,12; sendo que ambos apresentaram efetividade similar. Conclusão: O TDOVS apresentou menor custo em relação ao mesmo grau de efetividade no que tange à cura de tuberculose em comparação com TDO-SD. Os resultados obtidos apresentam subsídios à adoção de uma alternativa de tratamento de TB aos gestores em saúde no processo de tomada de decisão no contexto do Programa de Controle da Tuberculose. / Tuberculosis (TB) is a serious public health problem in Brazil and worldwide, requiring further research to consider operational aspects of treatment and control its spread, in order to cover economic issues; especially with regard to the evaluation of health technologies. Objective: Conduct a cost-effectiveness of directly observed treatment (DOTS) tuberculosis, comparing treatment strategies in perspective of society. Methods: Full Economic evaluation of the treatment of tuberculosis patients via administration of drugs with accompanying health visitor (HV), covering partial microcusteio through data collection sample of medical records of 92 patients and interviews with Program health professionals Tuberculosis Control in the health Center of Ribeirão Preto Medical School, University of São Paulo, followed by cost-effectiveness analysis based on survey conducted in the form of interviews with 92 patients in five health districts Ribeirão Preto health, estate of São Paulo. Results: The estimated costs for DOT conducted with health visitors (DOT-HV) were US$ 1,642.93 to the health system and US$ 942.35 to patients and families. The corporate overall cost was US $ 2,585.28. Compared with DOT done by home supervisors (DOT-HS), the average cost per patient was US $ 430.03 in a recent study, the average cost per patient in DOT-HV was US $ 363.12; both of which showed similar effectiveness. Conclusion: DOT-HV had lower cost compared to the same degree of effectiveness with regard to tuberculosis cure compared with DOT-HS. The results obtained are subsidies to the adoption of an alternative TB treatment to health management in the decision-making process in the context of the Tuberculosis Control Program.

A tuberculose (TB) é um grave problema de saúde pública no Brasil e no mundo, necessitando ainda de pesquisas que considerem aspectos operacionais de tratamento e controle de sua disseminação, de forma a contemplar questões econômicas; especialmente no que tange à avaliação de tecnologias em saúde. Objetivo: Conduzir uma análise custo-efetividade de tratamento diretamente observado (TDO) da tuberculose, comparando estratégias de tratamento sob perspectiva da sociedade. Materiais e métodos: Avaliação econômica completa do tratamento de pacientes com tuberculose via administração de medicamentos com acompanhamento de visitador sanitário (VS), contemplando microcusteio parcial por meio de coleta de dados em prontuários de amostra de 92 pacientes e entrevistas com profissionais de saúde do Programa de Controle de Tuberculose no Centro de Saúde Escola da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, seguida de análise custo-efetividade baseada em inquérito aplicado na forma de entrevistas a 92 pacientes nos cinco distritos sanitários de saúde de Ribeirão Preto (SP). Resultados: Os custos estimados para TDO realizado com visitadores sanitários (TDO-VS) foram US$1.642,93 ao sistema de saúde e US$942,35 aos pacientes e familiares. O custo global societário foi US$2.585,28. Em comparação com TDO realizado por supervisores domiciliares (TDO-SD), cujo custo médio por paciente foi US$430,03 em estudo recentemente publicado, o custo médio por paciente em TDO-VS foi US$363,12; sendo que ambos apresentaram efetividade similar. Conclusão: O TDOVS apresentou menor custo em relação ao mesmo grau de efetividade no que tange à cura de tuberculose em comparação com TDO-SD. Os resultados obtidos apresentam subsídios à adoção de uma alternativa de tratamento de TB aos gestores em saúde no processo de tomada de decisão no contexto do Programa de Controle da Tuberculose. / Tuberculosis (TB) is a serious public health problem in Brazil and worldwide, requiring further research to consider operational aspects of treatment and control its spread, in order to cover economic issues; especially with regard to the evaluation of health technologies. Objective: Conduct a cost-effectiveness of directly observed treatment (DOTS) tuberculosis, comparing treatment strategies in perspective of society. Methods: Full Economic evaluation of the treatment of tuberculosis patients via administration of drugs with accompanying health visitor (HV), covering partial microcusteio through data collection sample of medical records of 92 patients and interviews with Program health professionals Tuberculosis Control in the health Center of Ribeirão Preto Medical School, University of São Paulo, followed by cost-effectiveness analysis based on survey conducted in the form of interviews with 92 patients in five health districts Ribeirão Preto health, estate of São Paulo. Results: The estimated costs for DOT conducted with health visitors (DOT-HV) were US$ 1,642.93 to the health system and US$ 942.35 to patients and families. The corporate overall cost was US $ 2,585.28. Compared with DOT done by home supervisors (DOT-HS), the average cost per patient was US $ 430.03 in a recent study, the average cost per patient in DOT-HV was US $ 363.12; both of which showed similar effectiveness. Conclusion: DOT-HV had lower cost compared to the same degree of effectiveness with regard to tuberculosis cure compared with DOT-HS. The results obtained are subsidies to the adoption of an alternative TB treatment to health management in the decision-making process in the context of the Tuberculosis Control Program.

A Tomografia Computadorizada Dual-Source (TCDS) é uma tecnologia de imagem que permite a visualização da estenose coronária de uma maneira não-invasiva. Estudos recentes demonstraram uma alta acuracia deste teste diagnóstico, quando comparado ao padrão de referência, a angiografia coronária invasiva (ACI). O objetivo deste trabalho foi sintetizar as evidências de acurácia desta tecnologia por meio de uma revisão sistemática e uma síntese quantitativa (meta-análise) e avaliar possíveis diferenciais de acurácia relacionados aos seguintes subgrupos de pacientes: com frequência cardíaca elevada, arritmias cardíacas, escore de cálcio elevado e índice de massa corporal (IMC) elevado. Foi realizada uma busca bibliográfica nas bases de dados MEDLINE e LILACS no período de janeiro de 2000 a outubro de 2009. Foram selecionados estudos em inglês, espanhol e português que comparassem a TCDS com a ACI em pacientes com suspeita ou doença arterial coronariana (DAC) e que permitissem a extração de dados suficientes para a construção de uma tabela 2X2. Três avaliadores independentes extraíram as características dos estudos e resultados, com as divergências resolvidas por consenso. Foram incluídos 20 estudos na revisão sistemática, que utilizaram três unidades de análise: paciente, vaso e segmento arterial. Nas unidades de análises paciente, vaso e segmento arterial, os valores das sensibilidades sumárias foram respectivamente de 98% (IC de 95%, 96% a 99%), 94% (IC de 95%, 89-% a 97%) e 93% (IC de 95%, 89% a 95%) e das especificidades sumárias foram respectivamente 84% (IC de 95%, 76% a 89%), 92% (IC de 95%, 87% a 95%) e 96% (IC de 95%, 91% a 98%). Também foi avaliada a acurácia nos subgrupos de pacientes com frequência cardíaca elevada e escore de cálcio aumentado. Na análise por subgrupos de pacientes, a sensibilidade e especificidade se mantiveram altas em pacientes com frequência cardíaca elevada 93% (IC de 95%, 90% a 95%) e 98% (IC de 95%, 95% a 99%), respectivamente. Já em pacientes com elevada calcificação (> 400 unidades de agatston) a especificidade diminuiu bastante, caindo para 79% (IC de 95%, 25% a 98%). A evidência disponível aponta para uma elevada acurácia da TCDS para a detecção da estenose coronária. Entretanto, a população que mais se beneficiaria desta tecnologia população com dor torácica e risco intermediário de DAC geralmente não esteve incluída nos estudos. Foram incluídos pacientes com alta probabilidade pré-teste da doença, já que os estudos foram realizados usualmente em centros de referência, com indivíduos com indicação prévia de angiografia coronária invasiva / Dualsource computed tomography (DSCT) is an imaging technology that enables the visualization of coronary artery stenosis in a non-invasive way. Earlier studies showed high accuracy compared to conventional coronary angiography. The aims of this study were to evaluate the evidence of this technology using a meta-analytic process and its accuracy in different subgroups such as patients with high heart rates, arrhythmia, increased calcium score and high body mass index. A search of the literature in MEDLINE and LILACS was performed and articles published between January 2000 and October 2009. Studies in English, Spanish and Portuguese that compared DSCT with conventional coronary angiography performed for all patients and included sufficient data for compilation of 2 X 2 tables were included. Three investigators independently extracted the characteristics of the studies and differences were settled by consensus. Twenty studies were included in the systematic review, using three units of analysis: patient, vessels and segment. Analysis of patients, vessels and segments yielded a sensitivity of 98% (95% CI, 96% to 99%), 94% (95% CI, 89% to 97%) and 93% (95% CI, 89% to 95%) and a specificity of 84% (95% CI, 76% to 89%), 92% (95% CI, 87% to 95%) and 96% (95% CI, 91% to 98%), respectively. We also analyzed the accuracy of DSCT in subgroups of patients with high heart rate and increased calcium score. The analyses of patients subgroups demonstrated that sensitivity and specificity remained high in patients with high heart rate 93% (CI 95%, 90% to 95%) and 98% (CI 95%, 95% to 99%), respectively. In patients with increased calcium score (> 400 Agatston units) the specificity declined significantly, falling to 79% (95%, 25% to 98%). The available evidence points to a high accuracy of DSCT for the detection of coronary artery stenosis. However, the population who might benefit from this technology - individuals with chest pain and intermediate risk of coronary artery disease, CAD have not generally been included in the retrieved studies since the studies were usually conducted in reference centers where patients usually have an indication for invasive coronary angiography, and consequently a high pretest probability of CAD

A Tomografia Computadorizada Dual-Source (TCDS) é uma tecnologia de imagem que permite a visualização da estenose coronária de uma maneira não-invasiva. Estudos recentes demonstraram uma alta acuracia deste teste diagnóstico, quando comparado ao padrão de referência, a angiografia coronária invasiva (ACI). O objetivo deste trabalho foi sintetizar as evidências de acurácia desta tecnologia por meio de uma revisão sistemática e uma síntese quantitativa (meta-análise) e avaliar possíveis diferenciais de acurácia relacionados aos seguintes subgrupos de pacientes: com frequência cardíaca elevada, arritmias cardíacas, escore de cálcio elevado e índice de massa corporal (IMC) elevado. Foi realizada uma busca bibliográfica nas bases de dados MEDLINE e LILACS no período de janeiro de 2000 a outubro de 2009. Foram selecionados estudos em inglês, espanhol e português que comparassem a TCDS com a ACI em pacientes com suspeita ou doença arterial coronariana (DAC) e que permitissem a extração de dados suficientes para a construção de uma tabela 2X2. Três avaliadores independentes extraíram as características dos estudos e resultados, com as divergências resolvidas por consenso. Foram incluídos 20 estudos na revisão sistemática, que utilizaram três unidades de análise: paciente, vaso e segmento arterial. Nas unidades de análises paciente, vaso e segmento arterial, os valores das sensibilidades sumárias foram respectivamente de 98% (IC de 95%, 96% a 99%), 94% (IC de 95%, 89-% a 97%) e 93% (IC de 95%, 89% a 95%) e das especificidades sumárias foram respectivamente 84% (IC de 95%, 76% a 89%), 92% (IC de 95%, 87% a 95%) e 96% (IC de 95%, 91% a 98%). Também foi avaliada a acurácia nos subgrupos de pacientes com frequência cardíaca elevada e escore de cálcio aumentado. Na análise por subgrupos de pacientes, a sensibilidade e especificidade se mantiveram altas em pacientes com frequência cardíaca elevada 93% (IC de 95%, 90% a 95%) e 98% (IC de 95%, 95% a 99%), respectivamente. Já em pacientes com elevada calcificação (> 400 unidades de agatston) a especificidade diminuiu bastante, caindo para 79% (IC de 95%, 25% a 98%). A evidência disponível aponta para uma elevada acurácia da TCDS para a detecção da estenose coronária. Entretanto, a população que mais se beneficiaria desta tecnologia população com dor torácica e risco intermediário de DAC geralmente não esteve incluída nos estudos. Foram incluídos pacientes com alta probabilidade pré-teste da doença, já que os estudos foram realizados usualmente em centros de referência, com indivíduos com indicação prévia de angiografia coronária invasiva / Dualsource computed tomography (DSCT) is an imaging technology that enables the visualization of coronary artery stenosis in a non-invasive way. Earlier studies showed high accuracy compared to conventional coronary angiography. The aims of this study were to evaluate the evidence of this technology using a meta-analytic process and its accuracy in different subgroups such as patients with high heart rates, arrhythmia, increased calcium score and high body mass index. A search of the literature in MEDLINE and LILACS was performed and articles published between January 2000 and October 2009. Studies in English, Spanish and Portuguese that compared DSCT with conventional coronary angiography performed for all patients and included sufficient data for compilation of 2 X 2 tables were included. Three investigators independently extracted the characteristics of the studies and differences were settled by consensus. Twenty studies were included in the systematic review, using three units of analysis: patient, vessels and segment. Analysis of patients, vessels and segments yielded a sensitivity of 98% (95% CI, 96% to 99%), 94% (95% CI, 89% to 97%) and 93% (95% CI, 89% to 95%) and a specificity of 84% (95% CI, 76% to 89%), 92% (95% CI, 87% to 95%) and 96% (95% CI, 91% to 98%), respectively. We also analyzed the accuracy of DSCT in subgroups of patients with high heart rate and increased calcium score. The analyses of patients subgroups demonstrated that sensitivity and specificity remained high in patients with high heart rate 93% (CI 95%, 90% to 95%) and 98% (CI 95%, 95% to 99%), respectively. In patients with increased calcium score (> 400 Agatston units) the specificity declined significantly, falling to 79% (95%, 25% to 98%). The available evidence points to a high accuracy of DSCT for the detection of coronary artery stenosis. However, the population who might benefit from this technology - individuals with chest pain and intermediate risk of coronary artery disease, CAD have not generally been included in the retrieved studies since the studies were usually conducted in reference centers where patients usually have an indication for invasive coronary angiography, and consequently a high pretest probability of CAD

Submitted by Bruno Araujo Ramalho (brunrama@hotmail.com) on 2017-03-14T18:02:34Z No. of bitstreams: 1 Dissertação - BRUNO ARAUJO RAMALHO - (versão final).pdf: 2077332 bytes, checksum: 0dd8154f4be3890a0c30271468fdb13f (MD5) / Approved for entry into archive by Publicação Direito Rio (publicacao.direitorio@fgv.br) on 2017-03-15T18:39:56Z (GMT) No. of bitstreams: 1 Dissertação - BRUNO ARAUJO RAMALHO - (versão final).pdf: 2077332 bytes, checksum: 0dd8154f4be3890a0c30271468fdb13f (MD5) / Made available in DSpace on 2017-03-23T12:17:19Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Dissertação - BRUNO ARAUJO RAMALHO - (versão final).pdf: 2077332 bytes, checksum: 0dd8154f4be3890a0c30271468fdb13f (MD5) Previous issue date: 2017-02-07 / Procedural requirements related to decision making and justification of regulatory choices may have limited application under uncertainty, informational limitation and other obstacles that lead the regulator to adopt strategies to tailor decision making to reality. Based on this hypothesis, and considering the uncertainties and issues of high technical complexity related to the 'list of health care procedures and events in health care', the objective of the research was to carry out an exploratory analysis intended to identify limitations, obstacles and observable strategies in the elaboration and justification of these norms. For this purpose, it was adopt a methodology of qualitative analysis based on documentary research, which included different documents available through the National Regulatory Agency for Private Health Insurance and Plans (ANS) website in public consultations, in the Technical Group for reviewing the list of procedures and in the Committee on Regulation of Health Care (COSAÚDE). As a result, it was verified the hypothesis mentioned above, since the dynamics of the choice presents restrictions that lead the regulator to adopt different strategies to deal with. The obstacles related to 'decision-making' dimension arise from the complexity and uncertainties related to the medical evidences, informational limitations and from interferences of the Legislative Branch and the Judiciary. Regarding the giving reasons requirement, although it is possible to see a greater density of justification starting in 2013, the reasons and replies presented in a synthesized format often do not suffice to clarify all the issues that support complex choices. Among the proposals of the study, the regulator should to provide a more detailed record about the valuation and the operationalization of its methodology criteria. / Exigências procedimentais relacionadas ao processo decisório e à justificação de escolhas regulatórias podem ter sua aplicação limitada em cenários de incerteza, limitação informacional e demais obstáculos que levam o regulador a adotar estratégias para adequar a tomada de decisão aos recursos disponíveis. Partindo-se desta hipótese, a pesquisa teve por objetivo a realização de uma análise exploratória com vistas a identificar limitações, obstáculos e estratégias observáveis na elaboração e justificação do rol de procedimentos e eventos em saúde – eis que a elaboração do 'rol' é permeada por incertezas e por questões de alta complexidade técnica. Para tanto, adotou-se a metodologia de análise qualitativa baseada em pesquisa documental, que englobou diferentes anexos disponibilizados a partir do sítio eletrônico da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em consultas públicas, no Grupo Técnico de revisão do rol de procedimentos e no Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde (COSAÚDE). Ao final, foi possível evidenciar importantes elementos que moldam ou restringem a tomada de decisão e a sua respectiva justificação. No âmbito dos resultados, os obstáculos relacionados à dimensão 'processo decisório' decorrem de diferentes fontes de incerteza, do volume (e complexidade) das informações e de interferências promovidas pelo Poder Legislativo e Judiciário – sendo observáveis diferentes providências do regulador para cada caso. No que tange ao dever de motivação, embora se percebam melhorias a partir de 2013, a apresentação de justificativas e réplicas segue um formato mais compactado e não contempla algumas questões metodológicas que servem como base para premissas elencadas pelo regulador. Dentre outras propostas do estudo, sugeriu-se que a agência disponibilize o amplo acesso a documentos ou relatórios que registrem, de forma pormenorizada, a operacionalização dos quesitos que integram a metodologia de decisão.

Made available in DSpace on 2011-05-04T12:36:28Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2009 / As atividades de rastreamento do horizonte tecnológico, uma forma de avaliação de tecnologia em saúde realizada no início do ciclo de vida das tecnologias, vêm sendo difundidas em países desenvolvidos desde a década de 90, visando tornar mais eficientes os processos de tomada de decisão relativos à incorporação de novas tecnologias. Trata-se de uma abordagem sistemática para a identificação e avaliação de tecnologias novas / emergentes, com o objetivo de alertar os tomadores de decisão quanto à sua existência e potenciais conseqüências de sua incorporação para o sistemade saúde, antes da difusão do seu uso. Considerando a relevância de operacionalizar as atividades de rastreamento do horizonte tecnológico para a atenção à saúde no Brasil, apresente dissertação teve o objetivo de produzir subsídios para a elaboração de diretrizes de um sistema de rastreamento do horizonte a ser criado no País. Para auxiliar o processo de elaboração, foi realizado um exercício de rastreamento do horizonte, no qual foi utilizado o caso das tecnologias envolvidas no manejo da osteoporose em mulheres na pós-menopausa, um problema de saúde considerado relevante, para o qual não existe solução razoável. Inicialmente, procedemos a uma revisão do conceito e das experiências internacionais com sistemas de rastreamento do horizonte tecnológico (SRH) em saúde. As fontes consultadas e os trabalhos analisados indicam um consenso de que um SRH deve sempre basear seu trabalho na melhor evidência preliminar disponível sobre o efeito das tecnologias, na saúde das pessoas e sobre o sistema de saúde, e atuar de maneira transparente, explicitando ao máximo a metodologia adotada no processo de trabalho. A revisão também permitiu a identificação de muitos desafios e pontos críticos para o desenvolvimento e operacionalização de tal sistema. O exercício de rastreamento realizado possibilitou a identificação de uma nova tecnologia medicamentosa, o denosumab, para o tratamentoda osteoporose, cujos ensaios clínicos de fase II e III, recentemente publicados, foram analisados. As limitações enfrentadas na realização do exercício permitiram reconhecer algumas dificuldades básicas específicas da avaliação tecnológica no início do ciclo devida. A avaliação das experiências internacionais e o exercício acima referido indicam que, para o desenvolvimento e operacionalização de um SRH no Brasil, o intercâmbio e a colaboração institucional com as unidades governamentais de monitoramento do horizonte de países desenvolvidos será fundamental, tendo em vista o corpo qualificado e a longa experiência daquelas unidades nessas atividades e, ainda, a quantidade de trabalho e de tempo envolvidos na análise de cada tecnologia e a urgência inerente a essas atividades. Além disso, deverá haver uma articulação entre os atores-chave, especialmente os do âmbito governamental, com o objetivo de discutir e estabelecer as diretrizes para a criação do sistema. Com isso, espera-se que as informações produzidas pelo SRH brasileiro sejam adequadamente utilizadas no processo de tomada de decisão do sistema de saúde. / Activities related to horizon scanning of technologies for health care, a form of health technology assessment carried out at the beginning of the life cycle of those technologies, have been adopted in several developed countries since the 90s, with the purpose of improving the efficiency of decision making related to the incorporation of new technologies. Horizon scanning consists of a systematic approach to identify and assess new and emerging technologies in order to warn health care decision makers about the existence and potential consequences of their incorporation to individuals and to the health system, before the diffusion stage. Given the importance of developing horizon scanning activities for health care technologies in Brazil, the present work had the objective of producing subsidies for the elaboration of guidelines to develop a horizon scanning system in Brazil. To aid that elaboration process, the case of technologies designed for the secondary prevention of osteoporotic fractures after menopause, a relevant public health problem far from being solved, was analyzed. Initially, a review of the concept of horizon scanning in health care and of the related international governmental experiences was carried out. The available sources and studies indicate a consensus on that: a) recommendations made by a horizon scanning 8 system must be supported by the best available early scientific evidence of the consequences on the health of the individuals and on the health system of the adoption of new/emerging technologies; b) the horizon scanning system must act in a transparent way, making explicit the criteria and methodology it uses. The review also showed that there remain several challenges to be dealt with in order to further develop such monitoring system. The horizon scanning exercise related to the secondary prevention of osteoporotic fractures enabled the identification of a new drug, called denosumab; phase II and phase III trials of that technology have been recently published and were analyzed. Limitations faced in such exercise made it possible the identification of some specific difficulties associated to technology assessment at the beginning of the life cycle. The review of the international experiences with horizon scanning of health care technologies, at central government level, along with the mentioned exercise, indicate that, for developing a horizon scanning system in Brazil, collaboration with developed countries’ units is essential, taking into account the qualified and experienced staff of such units as well as the amount of work and time involved in the analysis of each technology and the inherent urgency of such activities. Finally, key actors, specially those at central government level, must be articulated for the discussion and elaboration of the guidelines towards the creation of such system. In this way, the chances of a successful effort, with an adequate utilization of produced information in the process of decision-making, are increased.