INTRODUÇÃO: Apesar de todos os esforços, as taxas de mortalidade no choque séptico ainda são altas, e entre as diversas complicações deste quadro, a hipertensão pulmonar é considerada um fator agravante. O sildenafil é um fármaco com efeito vasodilatador arterial pulmonar que atua através da inibição da fosfodiesterase 5, aumentando o GMPcíclico e promovendo relaxamento da musculatura lisa. OBJETIVO: Avaliar se a administração de sildenafil atenua as alterações hemodinâmicas ocasionadas pelo choque endotoxêmico, bem como os parâmetros de ventilação e oxigenação em modelo experimental de endotoxemia em suínos. MÉTODOS: Foram utilizados 20 suínos nos quais o choque endotoxêmico foi induzido através da infusão intravenosa de LPS (4ug/kg/h). Os animais foram randomizados e alocados da seguinte maneira: Controle (CTL, n=10) - submetidos apenas ao choque endotoxêmico; Sildenafil (SIL, n=10) - tratados com sildenafil na dose de 100 mg por via oral antes de serem submetidos ao choque endotoxêmico. Foram avaliados os parâmetros hemodinâmicos, ventilatórios, e de oxigenação, a partir do momento Basal até 180 minutos da infusão de LPS. Os efeitos inflamatórios e de lesão miocárdica também foram avaliados, bem como a análise histopatológica do tecido pulmonar. Os dados paramétricos foram analisados utilizando ANOVA de duas vias para medidas repetidas, seguidas por Tukey quando necessário, enquanto para os dados não paramétricos utilizou-se o teste de Mann-Whitney. RESULTADOS: A endotoxemia induziu hipertensão pulmonar com aumento significativo na pressão arterial pulmonar e no índice de resistência vascular pulmonar, e também diminuição na PaO2 / FiO2. A pressão arterial pulmonar e sistêmica foram significativamente menores no grupo Sildenafil, sendo que o os valores máximos de PAPM observados aos 30 minutos de infusão de LPS foram 35 e 52 mmHg, nos grupos Sildenafil e Controle, respectivamente. O Sildenafil manteve a oxigenação, através de maior relação PaO2/FiO2 e maior SvO2, porém não apresentou efeito sobre a fração de shunt intrapulmonar. Todas as citocinas e a troponina aumentaram após a infusão de LPS e não foi observada diferença significativa entre os grupos. O sildenafil não atenuou as lesões histopatológicas decorrente do choque endotoxêmico. CONCLUSÃO: O sildenafil atenuou a hipertensão pulmonar induzida pela endotoxemia, porém acarretou diminuição da pressão arterial sistêmica. O sildenafil manteve a oxigenação sem alterar a fração de shunt intrapulmonar. Não houve efeitos sobre as lesões pulmonares, nas citocinas inflamatórias e na troponina I cardíaca / INTRODUCTION: Despite all efforts, mortality rates in septic shock are still high, and among the various complications pulmonary hypertension is considered a poor prognostic factor. Sildenafil is a drug with pulmonary arterial vasodilator effect, acts through inhibition of phosphodiesterase V that increases GMPc promoting the vasodilator effect. OBJECTIVE: Evaluate if sildenafil attenuates hemodynamic changes caused by septic shock, as well as ventilation and oxygenation parameters in an experimental model of endotoxemia in pigs. METHODS: Twenty pigs in which endotoxemia was induced through intravenous LPS infusion (4ug/kg/h) were randomly assigned to Control group (CTL, n = 10) - which received saline solution previous the endotoxemia; or to Sildenafil group (SIL, n = 10) - which received sildenafil orally (100 mg) previous the endotoxemia. Hemodynamic, ventilation and oxygenation were evaluated from at baseline up to 180 minutes of LPS infusion. The inflammatory and myocardial damage effects were also evaluated. Lung tissue was collected for histological analysis. Parametric data were compared using two-way repeated measures ANOVA, followed by Tukey test when necessary, while for non-parametric data the Mann-Whitney test was used. RESULTS: Endotoxemia induced pulmonary hypertension with an increase in pulmonary arterial pressure and pulmonary vascular resistance index and also a decrease in PaO2/FiO2. Pulmonary and systemic arterial pressures were significantly lower in the Sildenafil group, wherein the PAPM maximum values observed at 30 minutes of LPS infusion were 35 and 52 mmHg in the sildenafil and control groups, respectively. Sildenafil maintained oxygenation with superior PaO2/FiO2 and higher SvO2, but had no effect on intrapulmonary shunt. All cytokines and troponin increased after LPS infusion and there was no significant intergroup difference. Sildenafil did not attenuate the histologic alterations from endotoxemic shock. CONCLUSION: Sildenafil attenuated pulmonary hypertension induced by endotoxemia, but decreased systemic blood pressure. Sildenafil maintained oxygenation without effecting shunt fractioning. There was no effect in lung injuries, cytokines and troponin

Introdução: A disfunção de múltiplos órgãos induzida pela sepse é a principal causa de morte em Unidades de Terapia Intensiva. Complexas anormalidades hemodinâmicas, microcirculatórias e do metabolismo promovem dano tecidual e disfunção orgânica. Em particular, no território esplâncnico, os distúrbios da perfusão são precoces, desproporcionais ao comprometimento sistêmico e persistem apesar de uma ressuscitação sistêmica adequada, contribuindo para a disfunção de múltiplos órgãos. A reposição volêmica, fundamental no manejo inicial do choque séptico, é mais eficaz quando guiada por metas derivadas de oxigenação. Objetivo: avaliar os efeitos hemodinâmicos sistêmicos e regionais da ressuscitação volêmica guiada pela saturação venosa mista de oxigênio e avaliar se a utilização de uma solução isooncótica e hipertônica (poli O-2 hidroxietil amido a 6% e cloreto de sódio 7,2%, Hyper Haes®) promove benefícios adicionais à ressuscitação com cristalóides em modelo experimental de choque séptico induzido pela infusão de cepas vivas de E.coli. Método: Dezessete cães anestesiados e ventilados mecanicamente foram monitorados com cateterização da aorta abdominal e com cateter de artéria pulmonar. Após esplenectomia, foi cateterizada a veia porta e foram posicionados transdutores ultrasônicos de fluxo ao redor da veia porta e artéria hepática. O lactato e as variáveis de oxigenação foram obtidos a partir de amostras de sangue arterial, venoso misto e porta. Os animais foram randomizados em três grupos: Controle, n=3: E. coli 1,2 x1010ufc/kg em 30 minutos; sem intervenções adicionais; SF n=7: E. coli 1,2 x1010ufc/kg em 30 minutos + reposição volêmica inicial com SF 0,9% 32ml/kg, HS, n=7: E. coli 1,2x1010ufc/kg em 30 minutos + reposição volêmica inicial com Hyper Haes® 4ml/kg. Se após 30 e 60 minutos, SvO2 < 70%, reposições adicionais com SF 0,9% 32ml/kg eram realizadas em ambos os grupos. Posteriormente, os animais foram observados por 90 minutos e então sacrificados. Resultados: Após a inoculação de bactérias, houve redução de 20% do índice cardíaco, 15% da pressão arterial média e queda de 50% dos fluxos regionais com recuperação parcial e transitória após a ressuscitação volêmica. Observamos aumento progressivo das taxas de extração de oxigênio sistêmica e porta e dos gradientes veno-arterial e porta-arterial de CO2 nos três grupos. Embora os benefícios hemodinâmicos sistêmicos e regionais tenham sido parciais e transitórios nos dois grupos, o grupo tratado com Hyper Haes® apresentou menor grau de apoptose de células do epitélio intestinal. Conclusões: A ressuscitação volêmica guiada pela saturação venosa mista de oxigênio promoveu benefícios hemodinâmicos sistêmicos e regionais parciais e transitórios insuficientes para a restauração da perfusão sistêmica e regional neste modelo experimental de choque séptico hipodinâmico. A utilização de uma pequena quantidade de solução salina hipertônica e isoncótica promoveu benefícios hemodinâmicos sistêmicos e regionais semelhantes à ressuscitação volêmica com grandes volumes de cristalóides neste modelo de choque séptico hipodinâmico. Entretanto, observamos um menor grau de apoptose de células do epitélio intestinal no grupo tratado com solução salina hipertônica e isoncótica / Introduction: Sepsis related multiple organ failure is the leading cause of death in intensive care units. Complex hemodynamic abnormalities and microcirculatory and cellular alterations promote tissue damage and organ dysfunction. Moreover, splanchnic perfusion is prone to early injury and is compromised in a larger extent than systemic perfusion and persists despite normalization of systemic hemodynamic and oxygen derived variables leading to multiple organ dysfunction. Volume replacement is essential in the management of septic shock and is more efficient when guided by oxigenation endpoints. Objectives: evaluate systemic and regional effects of resuscitation guided by mixed venous oxygen saturation and evaluate if a hypertonic isoncotic solution (poli O-2 hydroxyl ethyl amid 6% and NaCl 7.2%, Hyper Haes®) would improve the benefits of crystalloid resuscitation in experimental septic shock induced by live E.coli infusion. Methods: Seventeen dogs were anesthetized and mechanically ventilated; they were monitored with aorta and pulmonary artery catheterization. After splenectomy, portal vein was canullated. Ultrasonic flow probes were placed around portal vein and hepatic artery. Blood gases and lactate levels were obtained from arterial, mixed venous and portal vein samples. Animals were randomized into three groups: Control, n=3: E. coli 1,2 x1010cfu/kg in 30 minutes; no additional interventions; NS n=7: E. coli 1,2 x1010cfu/kg in 30 minutes + initial fluid replacement with normal saline 32ml/kg, if after 30 and 60 minutes, SvO2 was below 70%, additional replacement with normal saline 32ml/kg was performed; HS, n=7: E. coli 1,2x1010cfu/kg in 30 minutes + initial fluid replacement with Hyper Haes® 4ml/kg, if after 30 and 60 minutes, SvO2 was below 70%, additional replacement with normal saline 32 ml/kg was performed. Animals were observed for 90 minutes and than were euthanized. Results: After bacterial infusion, decreases of cardiac index (20%) mean arterial blood pressure (15%), and regional blood flows (50%) were observed. Both solutions promoted similar and transient benefits at systemic and regional levels. We also observed increases in systemic and portal oxygen extraction rates and veno-arterial and portalarterial pCO2 gradients in all groups. A lesser degree of gut epithelial cells apoptosis was observed in Hyper Haes® treated group. Conclusions: Normalization of mixed venous oxygen saturation was not able to restore splanchnic perfusion markers or other systemic perfusion variables. Although both solutions promoted similar, partial and transient benefits at systemic and regional levels in this experimental model of hypodynamic septic shock hypertonic saline administration was associated with a decrease in gut epithelial cells apoptosis

Alterações metabólicas são muito frequentes em doentes graves. Sepse grave e choque séptico são condições clínicas muito prevalentes em unidades de terapia intensiva (UTI). A mortalidade da sepse grave e, especialmente do choque séptico, persiste alta, apesar das terapêuticas desenvolvidas nas últimas décadas. Controle rigoroso da glicemia parece ser uma terapia adjuvante muito importante, especialmente em doentes cirúrgicos graves. Ainda há controvérsias sobre o controle glicêmico rigoroso em doentes clínicos. Além da hiperglicemia, alguns estudos procuraram associar distúrbios no metabolismo de lipoproteínas e pior prognóstico para doentes graves. Também foi descrita a associação de hiperglicemia e quantidades mais baixas de lipoproteínas, sugerindo, possivelmente, o controle glicêmico rigoroso como fator importante para correção dos distúrbios do metabolismo de lipoproteínas. Neste estudo, dosamos LDL, HDL, triglicerídeos, colesterol total, ácidos graxos livres e Ox-LDL em 63 pacientes com diagnóstico de sepse grave ou choque séptico, divididos em dois grupos, sendo um grupo mantendo controle glicêmico rigoroso e outro grupo mantendo um controle glicêmico mais liberal, com internação em unidade de terapia intensiva (UTI) nas primeiras 72 horas de internação. Independentemente do grupo alocado, as concentrações séricas de LDL, HDL, colesterol total estiveram abaixo dos valores considerados normais. De outro modo, as concentrações séricas de ácidos graxos livres, triglicérides e Ox-LDL estiveram acima dos valores considerados normais. Ao longo das 72 horas houve manutenção das concentrações séricas de HDL e de colesterol total e das concentrações séricas elevados de ox-LDL e triglicérides. Houve um aumento progressivo das concentrações séricas de LDL e diminuição das concentrações séricas de ácidos graxos livres mais pronunciada nos doentes submetidos a controle glicêmico rigoroso. Ao longo do período de estudo, os pacientes sobreviventes apresentaram menores necessidades de insulina exógena, porém com concentrações séricas glicêmicas similares. As dosagens de Ox-LDL, LDL, HDL e PCR permaneceram similares entre os sobreviventes e os não sobreviventes / Metabolic disturbances are very frequent among critical care patients. Severe sepsis and septic shock are clinical conditions responsible for a great number of patients admitted to ICU. Severe sepsis and septic shock mortality rates remain high instead of new approaches developed in last decades. Intensive glycemic control appeared to be an important adjuvant therapy, especially among surgical intensive care patients. There are still some controversies about the benefits of intensive glycemic control among clinical intensive care patients. Beyond hyperglycemia, some studies have tried to associate lipid metabolism disturbances to worse prognosis. There are also descriptions of association between hyperglycemia and lower lipoproteins levels, suggesting the possible positive effects of intensive glycemic control and better control of lipid disturbances. In this study, we collected sequential serum LDL, HDL, triglycerides, total cholesterol, free fatty acids and Ox-LDL for 63 patients diagnosed as severe sepsis or septic shock admitted to ICU, in the first 72 hours after beginning of the symptoms. Patients were randomly allocated into two different groups, one for intensive glycemic control and the other maintaining more liberal glycemic levels. Results: Serum levels of LDL, HDL, and total cholesterol were below levels considered normal in both groups. Contrary, serum levels of free fatty acids, triglycerides and Ox-LDL were above normal levels in both groups. Along initial 72 hours we noticed a clear increase in LDL serum levels and decrease in free fatty acids serum levels more pronounced in the intensive glycemic control group. Survivors needed less dosages of exogenous insulin, despite of similar glycemic levels. Serum levels of Ox-LDL, LDL, HDL and CRP were similiar for survivors and non-survivors

O choque séptico é a complicação mais comum da sepse e responsável por um grande número de casos de morte em unidades de terapia intensiva. Em pacientes com diagnóstico de sepse, a febre é um dos sinais mais comuns, entretanto a hipotermia pode ocorrer e geralmente está associada a infecções severas, prognóstico pior e alta mortalidade. A confluência de vários fatores contribui para a deterioração da condição clínica do paciente que evolui para choque séptico. Um dos principais fatores é a aumentada síntese de óxido nítrico, que pode mediar alterações na função cardiovascular e termorregulatória. O enfermeiro é capaz de detectar o início dos sinais clínicos desses quadros, que incluem: complicação do quadro pulmonar (com presença de taquipnéia), sudorese fria, confusão mental, oligúria, taquicardia, hipotensão arterial e alteração da temperatura corporal. A detecção desses sinais pode ser facilmente realizada com instrumentos apropriados e exame físico. Neste estudo, o objetivo foi correlacionar os valores de temperatura e as concentrações plasmáticas de óxido nítrico em pacientes com diagnóstico de sepse, sepse grave e choque séptico. Nossos dados mostram que existe uma correlação negativa (p<0.0037; r2=0,1593; Coeficiente de Pearson -0,3991) entre os valores de temperatura corporal e os valores de concentração plasmática de nitrato em pacientes com diagnóstico de choque séptico. Estes dados mostram que quanto mais baixa a temperatura corporal, mais altas são as concentrações plasmáticas de nitrato. / Septic shock is the most common complication of sepsis and responsible for a large number of cases of death in intensive care units. In patients with sepsis, fever is one of the most common signs, but hypothermia can occur and is usually associated with severe infections, worse prognosis and high mortality. The confluence of several factors contributing to the deterioration of the clinical condition of patients who progress to septic shock. A key factor is the increased synthesis of nitric oxide may mediate changes in cardiovascular and thermoregulatory function. The nurse is able to detect the onset of clinical signs in these tables, which include: a complication of pulmonary symptoms (presence of tachypnea), cold sweating, mental confusion, oliguria, tachycardia, hypotension, and changes in body temperature. The detection of these signals can be easily accomplished with appropriate instruments and physical examination. In this study, we aimed to correlate the temperature and plasma concentrations of nitric oxide in patients with sepsis, severe sepsis and septic shock. Our data show that there is a negative correlation (p <0.0037, r2 = 0.1593, Pearson´s coefficient of -0.3991) between the values of body temperature and the values of plasma nitrate in patients with septic shock. These data show that the lower body temperature, the higher plasma concentrations of nitrate.

A sepse grave e o choque séptico são complicações decorrentes de um processo infeccioso, associados à alta mortalidade em UTI e caracterizados por disfunção cardiovascular, renal e metabólica. A terapia farmacológica (TF) visa oferecer suporte hemodinâmico e reduzir níveis glicêmicos. Nesse cenário, o presente estudo objetivou analisar o impacto da TF e da alteração glicêmica na evolução clinica do paciente em sepse grave e choque séptico nas primeiras 72 horas.Trata-se de um ensaio clínico controlado randomizado em que os pacientes (n=46) foram alocados em grupos glicêmicos intensivo (manutenção da glicemia entre 80-110mg/dl) e convencional (manutenção da glicemia entre180-220mg/dl). Os dados foram coletados no período de 2004-2006 em um Hospital Universitário do Município de São Paulo. Na análise estatística foram usados os testes t-student, Qui-Quadrado, sendo considerados significativo p<0,05. Os resultados mostraram que a amostra foi constituída por pacientes do sexo masculino (58,7%), clínicos (78,3%) que apresentaram choque séptico (78,3%) decorrente de infecções no sistema respiratório (39,1%), com disfunção cardíaca (36,9%) e que apresentaram lesão renal aguda (56,5%). A média de idade foi de 51,6 anos. Os medicamentos de suporte mais prescritos foram noradrenalina (69,6%; 56,5%), hidrocortisona (56,5%;67,4%) e insulina (67,4%;73,9%), nas 24 e 48 h. Na comparação entre os grupos, observou-se diferença estatisticamente significante (p=0,00) na média glicêmica; não houve diferença estatisticamente significantes para as variáveis FC mínima (p= 0,68), máxima (p=0,11), PAM mínima (p=0,06) e máxima (p=0,11), no DU (p=0,23), Cr (p=0,33), volume infundido de cristalóides (p=0,10) e na mortalidade (p=0,11). A instabilidade hemodinâmica no grupo convencional foi mais duradoura e os óbitos ocorreram, apenas, entre os pacientes alocados no grupo convencional. Dessa forma, os dados sugerem que o controle glicêmico intensivo favorece o restabelecimento hemodinâmico de pacientes em choque séptico e, de certo modo, os protege do desfecho mortalidade / Severe sepsis and septic shock are complications that develop from an inflammatory process leading to high mortality in the intensive care unit (ICU) and characterized by cardiovascular, renal and metabolic dysfunction. The pharmacological therapy (PT) aims at offering hemodynamic support and at reducing glycemic levels. In this scenario, the present study had the objective of analyzing the impact of PT and of the glycemic alteration in the clinical evolution of severe sepsis and septic shock patients in the first 72 hours. This is a randomized control trial in which the patients (n=46) were divided into intensive glycemic group (maintenance of glycemia between 80-110mg/dl) and conventional glycemic group (maintenance of glycemia between 180-220 mg/dl). The data were collected in the 2004-2006 period in a University Hospital in the city of São Paulo. In the statistical analysis, the tests used were t-student, Qui-Quadrado, being considered meaningful p<0,05. The results showed that the sample was formed by male patients (58.7%), clinical patients (78.3%) that presented septic shock (78.3%) as a result of infection in the respiratory system (39.1%), with cardiac dysfunction (36.9%) and those that presented acute renal lesion (56.5%). The average age was 51.6 years. The most commonly prescribed support drugs were noradrenaline (69.6%, 56.5%) and hydrocortisone (56.5%, 67.4%) in the first 24 and 48 hours. In the comparison between groups, statistically significant difference was observed (p=0,00) in the glycemic average, there was no statistically significant difference for the variables: minimal FC (p=0,68), maximum (p=0,11), minimum PAM (p=0,06) and maximum (p=0,11), DU (p=0,23), CR (p=0,33), volume infundido de cristalóides (p=0,10) and mortality (p=0,11). The hemodynamic instability in the conventional group lasted longer and deaths occurred only among the conventional group patients. Therefore, the data suggest that the intensive glycemic control favors the hemodynamic recovery of septic shock patients and, in a way, protects them from death

A tese encontra-se em formato de artigos conforme norma do Programa de Pós-graduação em Genética e Bioquímica da Universidade Federal de Uberlândia. Esta tese é composta por 4 capítulos, sendo o primeiro capítulo a revisão bibliografica a qual foi escrita em português de acordo com as normas da ABNT e os demais capítulos refere-se a artigos científicos os quais estão em inglês e obdecem as normas das revistas científicas as quais serão submetidos. / CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico / A sepse é uma síndrome clínica grave responsável por grande parte dos óbitos nas Unidades de Terapia Intensiva. Há uma diversidade de causas primárias que podem evoluir para um quadro clínico de sepse o que dificulta o diagnóstico precoce e a descoberta de drogas eficientes para tratamento. Os altos custos dos tratamentos e as taxas de letalidade mundial demonstram a necessidade de uma melhor compreensão desta síndrome. Este estudo buscou avaliar a expressão gênica dos Receptores de Peptídeos Formilados (FPR) em leucócitos totais, análise de marcadores sistêmicos e o perfil proteínas globais dos monócitos para averiguar as alterações presentes no organismo do indivíduo com a síndrome da sepse. Foi realizado a caracterização das alterações sistêmicas responsáveis pelo óbito de pacientes com sepse através da quantificação simultânea de 27 biomarcadores; verificou-se o silenciamento da expressão gênica do FPR1 e o FPR2 em pacientes com sepse e choque, relatando as possíveis disfunções imunológicas provocadas pela ausência desses FPRs; e a análise proteômica dos monócitos de pacientes com choque séptico permitiu averiguar a contribuição dessa célula no colapso desta síndrome, sua influência na lesão vascular, endotoxemia, inflamação e trombose. Esta investigação identificou pela primeira vez alvos biológicos relevantes os quais podem desempenhar papeis importantes no diagnóstico, prognóstico e terapêutica. / Sepsis is a serious clinical syndrome responsible for most of the deaths in the Intensive Care Units. There are a number of primary causes that may develop for a clinical picture of sepsis, making it difficult to diagnose early and find effective treatment medications. The high costs of treatments and global lethality rates demonstrate the need for a better understanding of this syndrome. This study aimed to evaluate the gene expression of Formulated Peptide Receptors (FPR) in total leukocytes, analysis of systemic markers and the profile of monocyte global proteins to ascertain the changes present in the body of the individual with sepsis syndrome. The characterization of the systemic changes responsible for the death of patients with sepsis was carried out through the simultaneous quantification of 27 biomarkers. The silencing of the gene expression of FPR1 and FPR2 in patients with sepsis and septic shock, reporting as possible immunological dysfunctions caused by the absence of these FPRs. The proteomic analysis of the monocytes of patients with septic shock allowed us to investigate the contribution of this cell in the collapse of this syndrome, its influence on vascular injury, endotoxemia, inflammation and thrombosis. This research identified for the first time, what is more important for the diagnosis, prognosis and therapeutics. / Tese (Doutorado)

Um estudo prévio demonstrou em pacientes com choque séptico a presença de exossomos plasmáticos. Nossa hipótese é que exossomos circulantes poderiam contribuir para a disfunção contrátil da sepse. Foi colhido sangue de 55 pacientes com choque séptico. A incubação de corações isolados com exossomos de pacientes sépticos reduziu significantemente as derivadas da pressão ventricular e aumentou as concentrações de nitrato no miocárdio. A exposição de músculos papilares a exossomos reduziu a tensão desenvolvida. Concluímos que exossomos de pacientes sépticos induzem disfunção inotrópica em corações isolados e músculos papilares, possivelmente contribuindo para a disfunção miocárdica da sepse. / A previous report identified in plasma of septic shock patients the presence of exosomes. We hypothesized that circulating exosomes in sepsis could contribute to inotropic dysfunction. We collected blood samples from 55 patients with septic shock. Incubation of isolated heart preparations with exosomes induced a significant decrease in the derivatives of ventricular pressure and increased myocardial nitrate content. Exposure of isolated rat papillary muscles to exosomes reduced developed tension. We conclude that exosomes from septic patients induce myocardial dysfunction in isolated heart and papillary muscle preparations. Thus, they may contribute to myocardial dysfunction of sepsis.

A sepse é uma patologia que desperta interesse crescente em virtude dos altos índices de morbidade e mortalidade e pelo impacto socioeconômico decorrente dos diversos cuidados dispensados ao paciente acometido pela doença. Pressupõe-se que a implementação de cuidados específicos embasados em diretrizes poderiam ser inseridos, avaliados e difundidos no campo da saúde a fim de se obter diagnóstico precoce com maior efetividade terapêutica, minimizando danos a saúde e aumentando a sobrevida dos pacientes sépticos. Dentre esses cuidados, destaca-se nesse estudo o controle da glicemia durante o quadro séptico e a relação da variabilidade glicêmica com desfecho clínico da doença. O objetivo desse estudo foi traçar o perfil sociodemográfico e clínico e verificar a variabilidade glicêmica dos pacientes com diagnóstico de sepse grave e choque séptico em uma unidade de terapia intensiva (UTI). O método do estudo teve delineamento de abordagem descritiva, exploratório, retrospectivo. Os dados foram obtidos por meio de revisão de prontuários dos pacientes internados em uma UTI para adultos, de um hospital público de cuidados terciários e diagnosticados com sepse grave ou choque séptico no ano de 2012. A variabilidade glicêmica foi avaliada por dois métodos: desvio padrão (DP) e a amplitude média das excursões glicêmicas (MAGE). Foram incluídos no estudo 116 pacientes. A caracterização sociodemográfica e clínica mostrou que a maioria dos pacientes era do sexo masculino (57,8%), com média de idade de 59 anos, 81,9% era da raça branca e 50,9% viviam em união consensual. A comorbidade prevalente foi a hipertensão arterial sistêmica (51,7%) e o tratamento cirúrgico foi a causa mais frequente de internação (55,2%). A maioria apresentou infecção de origem comunitária (66,3%), sendo os fungos leveduriformes os microrganismos mais frequentes (13,7%). A duração média da internação foi de 36,4 (DP = 27,9, mediana=31) dias. A condição dos pacientes ex-tabagistas foi associada ao óbito (p=0,004). Entre os pacientes sobreviventes a análise da glicose corporal média mostrou média de 134,6 mg/d e entre os pacientes não sobreviventes a média foi de 154,8 mg/dl. Dos pacientes não sobreviventes 39,8% apresentaram um episódio de hipoglicemia < 60 mg/dl. A ocorrência de episódios de hipoglicemia e hipoglicemia grave foi mais frequente nos pacientes não sobreviventes. Quando comparados com os pacientes não diabéticos os diabéticos apresentaram maior VG. Este estudo demonstrou características semelhantes a outros que investigaram a população crítica com diagnóstico de sepse grave e choque séptico, mostrou que apesar dos avanços no cuidado a esses pacientes, o número de óbitos continua inaceitavelmente alto. Há necessidade do controle glicêmico no paciente com sepse grave e choque séptico, a fim de evitar grande variabilidade nos valores da glicemia / Sepsis is a condition that arouses increasing interest because of the high morbidity and mortality and the socioeconomic impact of the various treatment provided to patients affected by the disease. It is assumed that the implementation of care grounded in specific guidelines could be inserted, evaluated and disseminated in the health field in order to obtain early diagnosis with greater therapeutic effectiveness while minimizing damage to health and increasing survival of septic patients. Among such care, stands out in this study glycemic control during sepsis and the relationship of glycemic variability with clinical outcome of the disease. The aim of this study was to trace the sociodemographic and clinical profile and verify glycemic variability in patients with severe sepsis and septic shock in the intensive care unit (ICU). The method of the study design was descriptive, exploratory and retrospective approach. The data were obtained through review of medical records of patients admitted to an adult ICU of a public tertiary hospital care and diagnosed with severe sepsis or septic shock in 2012 Glycemic variability was assessed by two methods. Standard deviation (SD) and the mean amplitude of glycemic excursions (MAGE). 116 patients were included in the study. The sociodemographic and clinical characterization showed that most patients were male (57.8%), mean age 59 years, 81.9% were white and 50.9% lived in a consensual union. A prevalent comorbidity was hypertension (51.7%) and surgical treatment was the most frequent cause of hospitalization (55.2%). Most patients with infection of Community origin (66.3%), and the yeast fungi the most frequent microorganisms (13.7%). The mean duration of hospitalization was 36.4 (SD = 27.9, median 31) days. The condition of former smokers was associated with death (p = 0.004). Among the surviving patients the analysis of average body glucose showed a mean 134.6 mg / from non-surviving patients, the mean was 154.8 mg / dl. Of not surviving patients 39.8% had an episode of hypoglycemia <60 mg / dl. The occurrence of hypoglycemia and severe hypoglycemia was more frequent in non-survivors. Compared with nondiabetic patients, diabetics had higher VG. This study showed similar characteristics to others who investigated the critical population with severe sepsis and septic shock, showed that despite the advances in the care of these patients, the number of deaths remains unacceptably high. There is need of glycemic control in patients with severe sepsis and septic shock, in order to avoid large variability in blood glucose values

INTRODUÇÃO: Apesar de todos os esforços, as taxas de mortalidade no choque séptico ainda são altas, e entre as diversas complicações deste quadro, a hipertensão pulmonar é considerada um fator agravante. O sildenafil é um fármaco com efeito vasodilatador arterial pulmonar que atua através da inibição da fosfodiesterase 5, aumentando o GMPcíclico e promovendo relaxamento da musculatura lisa. OBJETIVO: Avaliar se a administração de sildenafil atenua as alterações hemodinâmicas ocasionadas pelo choque endotoxêmico, bem como os parâmetros de ventilação e oxigenação em modelo experimental de endotoxemia em suínos. MÉTODOS: Foram utilizados 20 suínos nos quais o choque endotoxêmico foi induzido através da infusão intravenosa de LPS (4ug/kg/h). Os animais foram randomizados e alocados da seguinte maneira: Controle (CTL, n=10) - submetidos apenas ao choque endotoxêmico; Sildenafil (SIL, n=10) - tratados com sildenafil na dose de 100 mg por via oral antes de serem submetidos ao choque endotoxêmico. Foram avaliados os parâmetros hemodinâmicos, ventilatórios, e de oxigenação, a partir do momento Basal até 180 minutos da infusão de LPS. Os efeitos inflamatórios e de lesão miocárdica também foram avaliados, bem como a análise histopatológica do tecido pulmonar. Os dados paramétricos foram analisados utilizando ANOVA de duas vias para medidas repetidas, seguidas por Tukey quando necessário, enquanto para os dados não paramétricos utilizou-se o teste de Mann-Whitney. RESULTADOS: A endotoxemia induziu hipertensão pulmonar com aumento significativo na pressão arterial pulmonar e no índice de resistência vascular pulmonar, e também diminuição na PaO2 / FiO2. A pressão arterial pulmonar e sistêmica foram significativamente menores no grupo Sildenafil, sendo que o os valores máximos de PAPM observados aos 30 minutos de infusão de LPS foram 35 e 52 mmHg, nos grupos Sildenafil e Controle, respectivamente. O Sildenafil manteve a oxigenação, através de maior relação PaO2/FiO2 e maior SvO2, porém não apresentou efeito sobre a fração de shunt intrapulmonar. Todas as citocinas e a troponina aumentaram após a infusão de LPS e não foi observada diferença significativa entre os grupos. O sildenafil não atenuou as lesões histopatológicas decorrente do choque endotoxêmico. CONCLUSÃO: O sildenafil atenuou a hipertensão pulmonar induzida pela endotoxemia, porém acarretou diminuição da pressão arterial sistêmica. O sildenafil manteve a oxigenação sem alterar a fração de shunt intrapulmonar. Não houve efeitos sobre as lesões pulmonares, nas citocinas inflamatórias e na troponina I cardíaca / INTRODUCTION: Despite all efforts, mortality rates in septic shock are still high, and among the various complications pulmonary hypertension is considered a poor prognostic factor. Sildenafil is a drug with pulmonary arterial vasodilator effect, acts through inhibition of phosphodiesterase V that increases GMPc promoting the vasodilator effect. OBJECTIVE: Evaluate if sildenafil attenuates hemodynamic changes caused by septic shock, as well as ventilation and oxygenation parameters in an experimental model of endotoxemia in pigs. METHODS: Twenty pigs in which endotoxemia was induced through intravenous LPS infusion (4ug/kg/h) were randomly assigned to Control group (CTL, n = 10) - which received saline solution previous the endotoxemia; or to Sildenafil group (SIL, n = 10) - which received sildenafil orally (100 mg) previous the endotoxemia. Hemodynamic, ventilation and oxygenation were evaluated from at baseline up to 180 minutes of LPS infusion. The inflammatory and myocardial damage effects were also evaluated. Lung tissue was collected for histological analysis. Parametric data were compared using two-way repeated measures ANOVA, followed by Tukey test when necessary, while for non-parametric data the Mann-Whitney test was used. RESULTS: Endotoxemia induced pulmonary hypertension with an increase in pulmonary arterial pressure and pulmonary vascular resistance index and also a decrease in PaO2/FiO2. Pulmonary and systemic arterial pressures were significantly lower in the Sildenafil group, wherein the PAPM maximum values observed at 30 minutes of LPS infusion were 35 and 52 mmHg in the sildenafil and control groups, respectively. Sildenafil maintained oxygenation with superior PaO2/FiO2 and higher SvO2, but had no effect on intrapulmonary shunt. All cytokines and troponin increased after LPS infusion and there was no significant intergroup difference. Sildenafil did not attenuate the histologic alterations from endotoxemic shock. CONCLUSION: Sildenafil attenuated pulmonary hypertension induced by endotoxemia, but decreased systemic blood pressure. Sildenafil maintained oxygenation without effecting shunt fractioning. There was no effect in lung injuries, cytokines and troponin

Introdução: A disfunção de múltiplos órgãos induzida pela sepse é a principal causa de morte em Unidades de Terapia Intensiva. Complexas anormalidades hemodinâmicas, microcirculatórias e do metabolismo promovem dano tecidual e disfunção orgânica. Em particular, no território esplâncnico, os distúrbios da perfusão são precoces, desproporcionais ao comprometimento sistêmico e persistem apesar de uma ressuscitação sistêmica adequada, contribuindo para a disfunção de múltiplos órgãos. A reposição volêmica, fundamental no manejo inicial do choque séptico, é mais eficaz quando guiada por metas derivadas de oxigenação. Objetivo: avaliar os efeitos hemodinâmicos sistêmicos e regionais da ressuscitação volêmica guiada pela saturação venosa mista de oxigênio e avaliar se a utilização de uma solução isooncótica e hipertônica (poli O-2 hidroxietil amido a 6% e cloreto de sódio 7,2%, Hyper Haes®) promove benefícios adicionais à ressuscitação com cristalóides em modelo experimental de choque séptico induzido pela infusão de cepas vivas de E.coli. Método: Dezessete cães anestesiados e ventilados mecanicamente foram monitorados com cateterização da aorta abdominal e com cateter de artéria pulmonar. Após esplenectomia, foi cateterizada a veia porta e foram posicionados transdutores ultrasônicos de fluxo ao redor da veia porta e artéria hepática. O lactato e as variáveis de oxigenação foram obtidos a partir de amostras de sangue arterial, venoso misto e porta. Os animais foram randomizados em três grupos: Controle, n=3: E. coli 1,2 x1010ufc/kg em 30 minutos; sem intervenções adicionais; SF n=7: E. coli 1,2 x1010ufc/kg em 30 minutos + reposição volêmica inicial com SF 0,9% 32ml/kg, HS, n=7: E. coli 1,2x1010ufc/kg em 30 minutos + reposição volêmica inicial com Hyper Haes® 4ml/kg. Se após 30 e 60 minutos, SvO2 < 70%, reposições adicionais com SF 0,9% 32ml/kg eram realizadas em ambos os grupos. Posteriormente, os animais foram observados por 90 minutos e então sacrificados. Resultados: Após a inoculação de bactérias, houve redução de 20% do índice cardíaco, 15% da pressão arterial média e queda de 50% dos fluxos regionais com recuperação parcial e transitória após a ressuscitação volêmica. Observamos aumento progressivo das taxas de extração de oxigênio sistêmica e porta e dos gradientes veno-arterial e porta-arterial de CO2 nos três grupos. Embora os benefícios hemodinâmicos sistêmicos e regionais tenham sido parciais e transitórios nos dois grupos, o grupo tratado com Hyper Haes® apresentou menor grau de apoptose de células do epitélio intestinal. Conclusões: A ressuscitação volêmica guiada pela saturação venosa mista de oxigênio promoveu benefícios hemodinâmicos sistêmicos e regionais parciais e transitórios insuficientes para a restauração da perfusão sistêmica e regional neste modelo experimental de choque séptico hipodinâmico. A utilização de uma pequena quantidade de solução salina hipertônica e isoncótica promoveu benefícios hemodinâmicos sistêmicos e regionais semelhantes à ressuscitação volêmica com grandes volumes de cristalóides neste modelo de choque séptico hipodinâmico. Entretanto, observamos um menor grau de apoptose de células do epitélio intestinal no grupo tratado com solução salina hipertônica e isoncótica / Introduction: Sepsis related multiple organ failure is the leading cause of death in intensive care units. Complex hemodynamic abnormalities and microcirculatory and cellular alterations promote tissue damage and organ dysfunction. Moreover, splanchnic perfusion is prone to early injury and is compromised in a larger extent than systemic perfusion and persists despite normalization of systemic hemodynamic and oxygen derived variables leading to multiple organ dysfunction. Volume replacement is essential in the management of septic shock and is more efficient when guided by oxigenation endpoints. Objectives: evaluate systemic and regional effects of resuscitation guided by mixed venous oxygen saturation and evaluate if a hypertonic isoncotic solution (poli O-2 hydroxyl ethyl amid 6% and NaCl 7.2%, Hyper Haes®) would improve the benefits of crystalloid resuscitation in experimental septic shock induced by live E.coli infusion. Methods: Seventeen dogs were anesthetized and mechanically ventilated; they were monitored with aorta and pulmonary artery catheterization. After splenectomy, portal vein was canullated. Ultrasonic flow probes were placed around portal vein and hepatic artery. Blood gases and lactate levels were obtained from arterial, mixed venous and portal vein samples. Animals were randomized into three groups: Control, n=3: E. coli 1,2 x1010cfu/kg in 30 minutes; no additional interventions; NS n=7: E. coli 1,2 x1010cfu/kg in 30 minutes + initial fluid replacement with normal saline 32ml/kg, if after 30 and 60 minutes, SvO2 was below 70%, additional replacement with normal saline 32ml/kg was performed; HS, n=7: E. coli 1,2x1010cfu/kg in 30 minutes + initial fluid replacement with Hyper Haes® 4ml/kg, if after 30 and 60 minutes, SvO2 was below 70%, additional replacement with normal saline 32 ml/kg was performed. Animals were observed for 90 minutes and than were euthanized. Results: After bacterial infusion, decreases of cardiac index (20%) mean arterial blood pressure (15%), and regional blood flows (50%) were observed. Both solutions promoted similar and transient benefits at systemic and regional levels. We also observed increases in systemic and portal oxygen extraction rates and veno-arterial and portalarterial pCO2 gradients in all groups. A lesser degree of gut epithelial cells apoptosis was observed in Hyper Haes® treated group. Conclusions: Normalization of mixed venous oxygen saturation was not able to restore splanchnic perfusion markers or other systemic perfusion variables. Although both solutions promoted similar, partial and transient benefits at systemic and regional levels in this experimental model of hypodynamic septic shock hypertonic saline administration was associated with a decrease in gut epithelial cells apoptosis