La presencia de malnutrición en los pacientes con cirrosis hepática (CH) tiene una etiología multifactorial. Dentro de los principales factores, destaca la malabsorción, el hipercatabolismo y la anorexia. Por ello, resulta importante realizar una evaluación nutricional considerando los factores múltiples de malnutrición en la CH. El uso de la herramienta ESG-CH resulta útil como indicador nutricional en pacientes con CH. Principalmente, porque considera a las complicaciones fenotípicas y otras ocurridas en la evolución de la CH, También, por poseer una buena correlación con la medición de circunferencia de brazo (CB) que la hace más precisa. De esa manera, resulta importante realizar una evaluación nutricional en pacientes con CH atendidos en un hospital de EsSalud, el cual ha reportado la atención a 77 pacientes con CH entre enero y abril del presente año en el servicio de gastroenterología

La cirrosis hepática constituye uno de los principales problemas de salud en el mundo, debido a su alta morbilidad y mortalidad. Se estiman 800 mil muertes cada año a nivel mundial. En el Perú, la cirrosis hepática ocupa el quinto lugar entre las defunciones generales, el segundo lugar entre las enfermedades digestivas y hepatobiliares. Objetivo: Describir las características clínicas, complicaciones y evaluación de sobrevida de los pacientes con diagnóstico de cirrosis hepática. El presente estudio es retrospectivo, descriptivo y transversal. Incluye 91 pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina del Hospital Hipólito Unanue de Tacna durante los años 2010 al 2012. Se hospitalizaron 104 pacientes con cirrosis hepática Durante el periodo 2010 al 2012 en el Servicio de Medicina del Hospital Hipólito Unanue de Tacna. Las principales características de los pacientes con cirrosis hepática son: sexo masculino (53,8%), edad mayor a 60 años (71,4%), sin enfermedades asociadas (20,9%), tiempo de enfermedad menor de 1 año (53,8%), etiología alcohólica (72,5%), diagnóstico clínico laboratorial (56,0%). En Conclusión, La tasa de complicaciones fue 100%, las más frecuentes fueron: la ascitis descompensada (71,4%), encefalopatía hepática (61,5%) e ictericia (59,3%), anemia (81,3%), pancitopenia (34,1%). El 81,3% presentaba Child-Pugh de Grado C. La tasa de mortalidad fue 23,1%, principalmente causados por sepsis y disfunción multiorgánica (52,4%).

Objetivo: Identificar los factores de riesgo de sangrado variceal post profilaxis primaria con endoligadura variceal con bandas más Propanolol en los pacientes cirróticos del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Material y métodos: Se utilizó un diseño observacional, longitudinal, comparativo, prospectivo, identificándose a todos los pacientes cirróticos que recibieron profilaxis primaria con endoligadura variceal con bandas más Propanolol durante el periodo Agosto-Diciembre 2006, los mismos que fueron seguido por un periodo de 6 meses, para luego determinar la incidencia y factores de riesgo de resangrado. / Objective: To identify the risk factors of variceal bleeding post primary prophylaxis with endoscopic variceal band ligation plus Propanolol in the cirrhotics patients at the Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Method: An observational, longitudinal, comparative, retrospective design was used, identifying itself to all cirrhotics patients who received primary prophylaxis with endoscopic variceal band ligation plus Propanolol during the August-December 2006, which were followed by 6 months, soon to determine the re-bleeding incidence and risk factors.

Objetivo: Identificar los factores de riesgo de sangrado variceal post profilaxis primaria con endoligadura variceal con bandas más Propanolol en los pacientes cirróticos del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Material y métodos: Se utilizó un diseño observacional, longitudinal, comparativo, prospectivo, identificándose a todos los pacientes cirróticos que recibieron profilaxis primaria con endoligadura variceal con bandas más Propanolol durante el periodo Agosto-Diciembre 2006, los mismos que fueron seguido por un periodo de 6 meses, para luego determinar la incidencia y factores de riesgo de resangrado. Material y métodos: Se utilizó un diseño observacional, longitudinal, comparativo, prospectivo, identificándose a todos los pacientes cirróticos que recibieron profilaxis primaria con endoligadura variceal con bandas más Propanolol durante el periodo Agosto-Diciembre 2006, los mismos que fueron seguido por un periodo de 6 meses, para luego determinar la incidencia y factores de riesgo de resangrado. / Objective: To identify the risk factors of variceal bleeding post primary prophylaxis with endoscopic variceal band ligation plus Propanolol in the cirrhotics patients at the Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Method: An observational, longitudinal, comparative, retrospective design was used, identifying itself to all cirrhotics patients who received primary prophylaxis with endoscopic variceal band ligation plus Propanolol during the August-December 2006, which were followed by 6 months, soon to determine the re-bleeding incidence and risk factors. / Tesis de segunda especialidad

Introducción: La cirrosis hepática es un problema de salud pública que representa la 5ta causa de muerte en el Perú; causada por múltiples etiologías y muchas de ellas prevenibles. Objetivo: Determinar los principales factores de riesgo asociados a la cirrosis hepática en los pacientes del servicio de gastroenterología del Hospital Militar Central del 2012 al 2014. Materiales y métodos: Se realizó un Estudio de enfoque cuantitativo de tipo observacional, analítico y diseño caso-control retrospectivo de 100 pacientes atendidos con diagnóstico de cirrosis hepática, y 100 controles con características clínico epidemiológicas similares. Resultado: Se encontró que la ingesta de alcohol presento un OR: 4.5, hepatitis B un OR:4.42 y hepatitis C un OR:3 constituyendo así los principales factores de riesgo. Conclusión: La ingesta de alcohol es el principal factor de riesgo asociado a cirrosis hepática entre los pacientes del servicio de gastroenterología del Hospital Militar Central.

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La encefalopatía hepática es una complicación mayor de la cirrosis que se asocia a un peor pronóstico y a una peor calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Los trabajos previos que han investigado la CVRS en la cirrosis adolecen de una serie de limitaciones metodológicas. Faltan estudios que evalúen la influencia de la encefalopatía hepática sobre la CVRS, y que combinen cuestionarios genéricos y específicos de enfermedad hepática. En la primera parte de esta tesis, el objetivo es describir cuáles son los factores potencialmente tratables que disminuyen la CVRS y valorar si la encefalopatía hepática es uno de estos factores. Además, se analiza el efecto de estos factores sobre diversos aspectos de la CVRS mediante la combinación de cuestionarios genéricos y específicos. En la segunda parte, se plantea un estudio de intervención, multicéntrico, controlado, randomizado y doble ciego en el que se compara el efecto de un suplemento de aminoácidos ramificados (AAR) con un suplemento isocalórico de maltodextrina en pacientes con antecedente reciente de encefalopatía hepática episódica. Este estudio transmite dos mensajes claros de gran interés práctico: 1) Los AAR no disminuyen la recurrencia de los episodios de encefalopatía hepática; 2) No existen diferencias entre una dieta normoproteica y una dieta hipoproteica en la evolución de pacientes con antecedente de encefalopatía hepática episódica. Por otro lado, se concluye que los aminoácidos ramificados pueden ser beneficiosos en pacientes con encefalopatía hepática mínima y en aquellos con un estado nutricional deficiente. Además, esta tesis sirve para analizar una gran cohorte de pacientes con cirrosis y antecedente de encefalopatía hepática. Esto nos permite extraer importantes hipótesis de trabajo para futuros proyectos. En primer lugar, se muestra que la recurrencia de la encefalopatía hepática puede depender de factores como la albúmina, la creatinina y el sodio, lo cual está de acuerdo con los resultados de otros grupos. Estos hallazgos sugieren la posibilidad de tratamientos dirigidos a nuevas dianas terapéuticas en la encefalopatía. En segundo lugar, los pacientes que desarrollan un episodio de encefalopatía hepática muestran un deterioro persistente de su función cognitiva. Esto plantea la importancia de la prevención primaria en pacientes con cirrosis y riesgo de desarrollar encefalopatía hepática. / Hepatic encephalopathy is a main complication of liver cirrhosis that is associated with a poorer prognosis and a poorer health-related quality of life (HRQOL). Previous studies about HRQOL in cirrhosis have significant methodological limitations such as lack of combination of generic and specific questionnaires of HRQOL. The aim of the first part of this thesis is to assess the involvement in HRQOL of potentially treatable factors including hepatic encephalopathy. In addition, we analyze the effect of these factors on multiple domains of HRQOL combining generic and specific questionnaires. In the second part of the thesis, we conduct a double-blind, randomized, multicentric, placebo-controlled study that compares the effect of a supplement of branched-chain amino acids (BCAA) with an isocolaric supplement of maltodextin in patients with a recent episode of hepatic encephalopathy. This study shows two practical conclusions: 1) BCAA does not decrease recurrence of episodic hepatic encephalopathy; 2) There are not differences between a normal-protein diet and a low-protein diet in the outcome of patients with prior hepatic encephalopathy. Nevertheless, BCAA may have a beneficial effect in patients with minimal hepatic encephalopathy and in those with a worse nutritional status. In addition, this thesis allows analyzing a representative cohort of patients with cirrhosis and previous hepatic encephalopathy. According to other studies, we observe that recurrence of episodic hepatic encephalopathy may be associated with some factors such as albumin, creatinine and plasmatic sodium. This association supports the role of treatments aimed at new targets in hepatic encephalopathy. Moreover, we show that patients who develop recurrence of episodic hepatic encephalopathy during follow-up have a persistent cognitive dysfunction. This result suggests the importance of primary prevention in patients with cirrhosis and high risk of development of hepatic encephalopathy.

RESUMEN Introducción: Desde que en 1996 el Club Internacional de la Ascitis (CIA) publicó los criterios diagnósticos de la ascitis refractaria (AR) y del síndrome hepatorrenal (SHR) pocos estudios han evaluado la historia natural de la ascitis en series amplias de pacientes. Además, aunque el SHR es un tipo de insuficiencia renal (IR) bien caracterizado en pacientes cirróticos con ascitis, la información sobre otros tipos de IR funcional (IRF) en estos pacientes es escasa. Hipótesis: Un mejor conocimiento de la historia natural de la ascitis y de sus complicaciones podría mejorar el manejo de los pacientes cirróticos con ascitis. Objetivos: 1. Estudiar la historia natural de la ascitis y sus complicaciones en una serie amplia de pacientes cirróticos e identificar los factores pronósticos que determinan la aparición de hiponatremia dilucional (HD), AR, SHR y la supervivencia de los pacientes cirróticos con ascitis. 2. Evaluar la incidencia y pronóstico de los diferentes tipos de IRF que pueden complicar la historia natural de la ascitis, así como identificar los factores pronósticos que intervienen en su desarrollo. Métodos: Estudio prospectivo-retrospectivo realizado en una cohorte de 263 pacientes consecutivos con cirrosis, hospitalizados en dos Hospitales Universitarios del área de Barcelona y seguidos durante una media de 41 ± 3 meses a partir de su primera descompensación ascítica. Se consideraron 3 tipos de IRF: IR-prerenal cuando la IR se asoció a depleción del volumen intravascular, IR asociada a infección que no cumplía criterios de SHR y el SHR. Resultados: Durante el seguimiento 74 (28,1%) pacientes desarrollaron HD, 30 (11,4%) AR y 20 (7,6%) SHR (tipo1, 7; tipo 2, 13). La probabilidad a los 5 años de desarrollar HD, AR y SHR fue del 37,1, 16,7 y 11,4%, respectivamente. La probabilidad de supervivencia a 1 y 5 años fue del 85 y 56,5%, respectivamente. Los factores predictivos independientes de supervivencia fueron la edad y Child-Pugh basales y el desarrollo de HD. La probabilidad de supervivencia al año tras desarrollar HD, AR, SHR tipo 2 fue del 25,6, 31,6 y 38,5%, respectivamente. La supervivencia media tras desarrollar SHR tipo 1 fue de tan solo 7±2 días. En nuestra cohorte, 129 (49%) pacientes desarrollaron algún tipo de IRF, siendo la pre-renal la más frecuente (27,4%), seguida de la asociada a infección (14,1%) y el SHR (7,6%). La probabilidad al año de desarrollar cualquier tipo de IRF fue del 23,6%. Los factores predictivos independientes de desarrollo de IRF fueron la edad, el Child-Pugh y la creatinina sérica basales. La probabilidad de supervivencia al año fue del 91% en los pacientes sin IR y del 46,9% en los que desarrollaron cualquier tipo de IRF (p=0,0001). Conclusiones: 1. La supervivencia de los pacientes cirróticos con un primer episodio de ascitis es relativamente elevada y viene determinada por la edad y la puntuación de Child-Pugh en el momento de la descompensación ascítica y el desarrollo de HD. 2. La probabilidad de desarrollar AR y SHR es baja pero se asocia a un mal pronóstico.3. Aproximadamente el 50% de los pacientes cirróticos con ascitis desarrolla algún tipo de IRF durante el seguimineto, lo que se asocia a un peor pronóstico.4. Deberían tomarse medidas para prevenir la aparición de IRF en estos pacientes. / Background: Since the International Ascitis Club published the diagnostic criteria of refractory ascites (RA) and hepatorenal syndrome (HRS) in 1996, there have been few studies assessing the natural history of ascites. Moreover, although HRS is a well characterized type of terminal renal failure (RF) that occurs in patients wtih ascites, information about other types of functional renal failure (FRF) in these patients is scarce. Hypothesis: Best knowledge of natural history of ascites and their complications could improved management of cirrhotic patients with ascites. Aims: 1. To define the natural history of ascites and their complications in a large cohort of cirrhotic patients and to identify prognostic factors for dilutional hyponatremia (DH), RA and HRS development and survival. 2. To assess the incidence and prognosis of different types of FRF that could complicate natural history of ascites and to investigate prognostic factors for these disorders. Methods: A prospective-retrospective study was performed in a 263 consecutive cirrhotic patients cohort, hospitalized in two university hospitals in the area of Barcelona and followed for 41 ± 3 months after their first significant ascites. Three types of FRF were considered: pre-renal failure (when RF was associated with a depletion of intravascular volume), RF induced by infection that did not result in HRS, and HRS. Results: During follow-up 74 (28.1%) patients developed DH, 30 (11.4%) RA and 20 (7.6%) HRS (type 1, 7; type 2, 13). The 5-year probability of DH, RA and HRS was 37.1%, 16.7% and 11.4%, respectively. The probability of survival at 1 and 5 years was 85% and 56.5%, respectively. The independent predictors for survival were baseline age, baseline Child-Pugh score and DH development. The 1-year probability of survival after developing DH, RA, and type 2 HRS was 25.6%, 31.6% and 38.5%, respectively. In contrast, the mean survival was only 7±2 days in those patients developing type 1 HRS. In our cohort, 129 (49%) patients developed some type of FRF. The most frequent was pre-renal failure (27.4%), followed by RF induced by infection (14.1%), and then HRS (7.6%). The 1-year probability of developing the first episode of any FRF was 23.6%. the independent predictors of FRF development were baseline age, Child-Pugh score, and serum creatinine. Although the 1-year probability of survival was 91% in patients without RF, it decreased to 46.9% in those patients who developed any FRF. (P=.0001). Conclusions: 1.The survival of cirrhotic patients with ascites is relatively high, and is mainly influenced by age and Child-Pugh score at the time of ascites descompensation, as well as by DH development. 2. The probability of RA and HRS development is relatively low, but they are associated with a poor prognosis. 3. Approximately 50% of the cirrhotic patients with ascites developed some type of FRF during the follow-up period. RF was associated with worse prognosis.4. Efforts should be made to prevent RF in cirrhotic patients with ascites.

El documento digital no refiere un asesor / Publicación a texto completo no autorizada por el autor / Determina el comportamiento clínico y epidemiológico de los pacientes con cirrosis hepática en el Hospital Nacional Dos de Mayo desde enero 2008 a diciembre del 2013. Estudio descriptivo, retrospectivo de corte transversal. Se estudian a 81 pacientes con diagnóstico de cirrosis hepática atendidos en el Hospital Nacional Dos de Mayo. Para describir las variables cualitativas se usan frecuencias absolutas y relativas, mientras que para las cuantitativas se emplearon medidas de tendencia central y dispersión. La edad promedio de los pacientes es 59,8 15,2 años, donde la mayoría están entre los 35 y 65 años, y eran de sexo masculino. La etiología más frecuente encontrada es el alcoholismo (45.7%), seguido de la infección por hepatitis B (14,8%), hepatitis autoinmune (6,2%) y criptogénica (3,7%). Entre otras etiologías menos frecuentes se encuentran trombosis portal, infección por hepatitis C, CEP y NASH, al 23,5% de los pacientes no se les realizan estudios para identificar la etiología de la cirrosis. Por otro lado, la clasificación alcanzada por la mayoría de pacientes (48,1%) según el Score Child-Pugh es B, 37 (45,7%) pacientes tienen pronósticos menos alentadores al tener una clasificación C. Solo 5 pacientes tienen mejor pronóstico, al tener una clasificación A. El 61,7% de los pacientes tienen un antecedente de hospitalización, el 27,2% tienen 2 hospitalizaciones y el 11,1% presentan de 3 a más hospitalizaciones. Entre las causas de hospitalización más frecuentes de los pacientes con cirrosis hepática el 53,1% presenta ascitis, el 19,8% encefalopatía hepática, el 16,0% tiene infecciones y HDA variceal en cada uno de ellos, además se observan otras causas menos frecuentes como la pancitopenia (3), colecistitis aguda (2), descompensación HVB (1), entre otras. Entre las infecciones más frecuentes encontradas en los pacientes con cirrosis hepática son infección tracto urinario (ITU) (18,5%), PBE (7,4%) y neumonía (3,7%). Otras infecciones encontradas son absceso hepático, candidiasis esofágica y TBC pulmonar. Las comorbilidades asociadas no son muy frecuentes, solo 8,6% de los pacientes presentan diabetes mellitus y litiasis vesicular, respectivamente, el 6,2% tienen hipertensión arterial, 4,9% cardiopatía, 4,9% enfermedad ulcero péptica, 4,9% alcoholismo crónico, entre otros. De todos los pacientes solo 62 se realizan estudios endoscópicos por lo que se encuentra que el 27,4% presentan várices esofágicas de III grado, el 19,4% de II grado y el 11,3% de I y IV grado en cada uno de ellos. En cambio la presencia de varices gástricas son menos frecuente, solo 5% presentan tipo IGV1 y 3,3% tipo IGV2. Respecto a las várices esófago-gástricas el 3,3% tiene GOV1 y GOV2, respectivamente. Concluye que la etiología más común de la cirrosis hepática es el alcoholismo seguido de infección por hepatitis B, donde la mayoría de pacientes tienen pronósticos poco alentadores, presentando como causa más frecuente de hospitalización la ascitis. En los pacientes que se realizan endoscopía se observa una alta frecuencia de varices esofágicas. / Trabajo académico

Publicación a texto completo no autorizada por el autor / Determina la insulinoresistencia como marcador pronóstico en cirrosis hepática avanzada en pacientes que han acudido al consultorio externo de gastroenterología del Hospital Alberto Sabogal Sologuren, así como aquellos pacientes hospitalizados en el Servicio de Especialidades Médicas 2 a cargo de gastroenterología durante el periodo de marzo del 2013 a marzo del 2014. Estudio prospectivo, descriptivo, observacional, correlacional. Se analizaron 125 pacientes con un promedio de edad de 61,70 años (DS: 43,84). Obtiene que el 58% (73) del total de los pacientes bajo estudio fueron mujeres; el 65% (81) presentaron edades entre 61 a 80 años y el 24% (30) edades entre 51 a 60 años. El 50% (63) presentaron etiología de cirrosis hepática desconocida, el 15% (19) presentaron etiología alcohólica y hepatitis C crónica, respectivamente y el 12% (15) hepatitis crónica B; el 44% (55) presentaron como escala de Child Pugh la B y el 35% (44) la A; el 63% (79) tuvieron valores de HOMAR-IR, menor a 3,2; el 62% (78) presentaron como valores de potasio 3,7 a 5,2 mEq/l. El 77% (96) del total de pacientes bajo estudio tuvieron valores de fósforo sérico menor de 2,4 a 4,1 mg/dl, el 14% (17) mayor a 4,1 mg/dl y el 53% (10) del total de pacientes con cirrosis por alcohol tuvieron valores de fósforo sérico menor de 2,4 mg/dl y el 26% (5) mayor a 4,1 mg/dl. Existe relación y correlación moderada inversa entre los valores de HOMAR-IR y escala de Child Pugh; y, existe relación y correlación leve inversa entre los valores de potasio y escala de Child Pugh con un p=0.000, respectivamente. Concluye que la insulinoresistencia se encuentra en estadios Child Pugh avanzados, pudiéndose considerar como marcador pronóstico, La hipokalemia está presente en estadios avanzados, siendo mecanismo desencadenante en estos pacientes, la hipofosfatemia se encuentra presente en cirrosis alcohólica, siendo el mecanismo patogénico de Insulinoresistencia en estos pacientes. / Trabajo académico