Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Résumé: Les signes de détérioration clinique chez les patients hospitalisés ne sont pas toujours détectés ou interprétés adéquatement, occasionnant des arrêts cardiaques, des transferts vers les unités de soins intensifs et des décès évitables. Afin de bien reconnaître les signes de détérioration clinique, les infirmières doivent avoir un raisonnement clinique adéquat. Évaluer le raisonnement clinique d’infirmières en contexte de détérioration clinique pourrait aider à identifier les difficultés associées à la reconnaissance de ses signes. A l’heure actuelle, il n’y a pas d’instrument de mesure disponible pour ce faire. Le test de concordance de script (TCS) est un instrument de mesure du raisonnement clinique qui pourrait être développé dans ce but. Cette étude méthodologique vise à élaborer un TCS évaluant le raisonnement clinique d’infirmières en contexte de détérioration clinique en milieu hospitalier et à évaluer ses qualités sychométriques, soit sa fidélité et sa validité, ainsi que son appréciation. Un TCS de 22 scénarios cliniques (88 items) a été conçu, puis administré à 47 infirmières au baccalauréat en sciences infirmières et 21 infirmières expertes. Douze des étudiantes ont rempli le test à nouveau pour un test-retest. Après son optimisation, il contenait 20 scénarios et 68 items. Il a obtenu un coefficient alpha de Cronbach de 0,76. L’étude de sa stabilité temporelle a révélé un coefficient de corrélation intra-classe modéré de 0,554 (p < 0,05). Les indices de la validité du contenu pour la pertinence et la clarté du TCS ont été de 0,99. Le TCS a aussi démontré une différence statistiquement significative dans les scores des deux groupes d’infirmières (p < 0,01) et une relation linéaire positive entre les scores moyens et l’expertise clinique (p < 0,01). Finalement, son appréciation générale a été jugée bonne. Cette étude a rendu disponible un TCS fidèle, valide et apprécié pour évaluer le raisonnement clinique infirmier en contexte de détérioration clinique en milieu hospitalier. Des études restent à faire pour déterminer si le TCS permet de déceler l’effet d’interventions éducatives.||Abstract: Hospitalised patients may present warning signs of clinical deterioration that are not always detected or well interpreted leading to preventable heart attack, intensive care unit transfer or even death. In order to recognize clinical signs of deterioration, nurses must have well developed clinical reasoning skills. Assessing nurse's clinical reasoning skills in situations of clinical deterioration could help to identify difficulties associated with the detection of its signs. At the present time no such tool for this purpose exists. Script concordance test (SCT) is a tool used to assess clinical reasoning that could be constructed for this purpose. This methodological study aims to develop a SCT to assess nurse's clinical reasoning in situations of clinical deterioration as well as to validate its psychometrics qualities, its validity, its reliability and the appreciation of the SCT. A SCT of 22 clinical situations (88 items) was developed. It was then completed by 47 nurses who were students undergoing their bachelor of nursing studies and by 21 expert nurses. Twelve students took the SCT twice to establish a test re-test. The SCT demonstrated good psychometrics qualities. After optimization, it had 20 clinical situations and 68 items. The SCT had a Cronbach's alpha coefficient of 0.76. The study of temporal stability demonstrated a moderate intra-class correlation coefficient of 0.554 (p < 0.05). Content validity generated indices of 0.99 both for relevance and clarity of the entire tool. TCS has also distinguished a statistically significant difference in the scores of the two groups of nurses (p < 0.01) and a positive linear relationship between mean scores and clinical expertise (p < 0.01). Finally, its overall appreciation is good. This study has made it possible to measure nurses' clinical reasoning skills in situations of in-hospital clinical deterioration using a reliable, valid and appreciated SCT. Other studies are needed to see if the SCT can detect the effect of educative interventions.

Le diagnostic virologique est un sujet d’actualité particulièrement du fait des récentes épidémiesou pandémies telles que la pandémie d’influenza A(H1N1) en 2009 ou la diffusion du virus Zika dansles Amériques et la région du Pacifique entre 2014 et 2017, associée à des cas de microcéphalie et dessyndromes de Guillain Barré. Encore plus récemment, en août 2018, le ministre de la santé de laRépublique Démocratique du Congo annonçait la 10e épidémie de virus Ebola dans le pays et endécembre 2019, le coronavirus SARS-CoV-2 est à l’origine d’une pandémie au départ de la Chine. Avecle nombre croissant de migrants et de voyageurs favorisant la dissémination des maladies virales, leslaboratoires diagnostiques doivent être parés à la fois pour l’identification des virus communs maisaussi de ceux importés.Les techniques les plus anciennes de diagnostic virologique tendent à devenir obsolètes suite audéveloppement rapide des techniques moléculaires depuis les années 90. Cependant, nous utilisonstoujours un mélange de techniques moléculaires et non moléculaires au sein de notre laboratoire.Les objectifs de ce travail sont de passer en revue les différentes techniques communémentutilisées pour la détection directe des virus avec leurs avantages et leurs inconvénients et de fournirune réflexion sur la place de chaque technique, en 2020, dans un laboratoire diagnostique.Nous aborderons tout d’abord les cultures cellulaires et nous insisterons sur leur polyvalence quipermet parfois de mettre en évidence des micro-organismes que l’on ne suspectait pas. Nousillustrerons ce point par un article relatant la mise en évidence de Chlamydia trachomatis du serovar Lresponsables de la lymphogranulomatose vénérienne dans des prélèvements envoyés pour suspiciond’infection herpétique.Le travail se focalisera ensuite plus particulièrement sur le diagnostic des infections viralesrespiratoires. Nous verrons les principes des tests de détection antigéniques et discuterons de leurslimites en se basant sur un article qui traite du diagnostic des virus influenza A et B par 3 différentstests immunochromatographiques. Cet article montre que la sensibilité des tests varie en fonction dela charge virale dans le prélèvement ainsi que du sous-type de virus.Nous poursuivrons avec les tests d’amplification d’acides nucléiques (tests moléculaires) enexpliquant la technique de PCR (Polymerase Chain Reaction) et une technique d’amplificationisothermique (Nicking Enzyme Amplification Reaction - NEAR). Nous illustrerons par un article portantsur l’évaluation du test Alere i influenza A&B (technique NEAR) en comparaison du test Sofia influenzaA+B (immunochromatographie). Cet article montre un gain de sensibilité de l’Alere i par rapport auSofia pour le diagnostic de l’influenza A mais pas pour l’influenza B. Il constitue également un travailpréliminaire sur l’appréciation de l’utilité d’une technique PCR rapide dans la prise en charge despatients. La conclusion est qu’il pourrait y avoir un apport de ce type de technique pour la diminutiondes hospitalisations, de la prescription des examens complémentaires et des antibiotiques. Celapermettrait également une prescription plus adéquate de l’oseltamivir pour le traitement de la grippe.Le point important est que l’impact du résultat est d’autant plus grand qu’il est délivré précocementdans la prise en charge des patients, idéalement lorsqu’ils sont encore aux urgences.Suite au travail sur l’Alere i, nous avons entrepris d’évaluer un test PCR multiplex (FilmArrayRespiratory Panel) pour le diagnostic des virus afin de voir si la détection d’un plus grand nombre depathogènes pourrait avoir un impact plus grand sur la prise en charge des patients. Cette évaluation adonné lieu à deux articles. Le premier détaille les avantages et inconvénients des différents outils dediagnostic pour la détection des virus respiratoires et sert d’état des lieux sur les tests utilisésactuellement dans les laboratoires de virologie. Le deuxième article porte plus particulièrement surl’apport du FilmArray dans la prise en charge des patients. La conclusion est que ce n’est pas le résultatdu test qui a un impact sur cette prise en charge mais plutôt d’autres facteurs notamment l’âge ou desmarqueurs inflammatoires biologiques.Nous terminerons ce travail par un aperçu des techniques de séquençage qui seront sans aucundoute de plus en plus utilisées pour le diagnostic en virologie. / Doctorat en Sciences médicales (Médecine) / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Le cancer du sein a touché près de 49000 femmes en France en 2012. Deux pour cents surviennent chez des femmes de moins de 35 ans. Comme beaucoup de femmes reportent leur maternité à plus tard, les médecins font de plus en plus face aux questions relatives à une grossesse post-traitement. L’histoire reproductive, les influences hormonales et le cancer du sein semblent liés. Pourtant aucune étude n’a rapporté d’impact péjoratif de la grossesse sur l’évolution du cancer ; par contre beaucoup d’études ont annoncé que la grossesse n’avait aucun impact, et pourrait même avoir un effet de protection à long terme. Toutefois l’interprétation des résultats est souvent limitée par un biais de confusion connu, le « healthy mother bias » : seules les femmes se sentant en bonne santé vont mener une grossesse. La grossesse est donc un événement dont la survenue est liée au statut pronostique de la patiente et qui pourrait interagir avec l’hormonosensibilité du cancer du sein. Pour tenter de prendre en compte ce biais de confusion dans l’estimation et l’interprétation de l’effet d’une grossesse qui est un événement survenant au cours du temps, nous avons exploré deux approches. La grossesse est assimilée à une exposition survenant au cours du temps. Dans un premier temps nous avons appliqué le modèle « illness-death » sur des données de cohorte : l’exposition est l’état intermédiaire dont la valeur dépend du temps ; l’estimation des facteurs influençant le passage vers l’exposition permet une évaluation qualitative de la confusion. L’effet de l’exposition est étudié à partir de la comparaison des transitions vers l’événement d’intérêt : celles ayant eu l’événement intermédiaire versus les autres. Cet effet est estimé en prenant en compte l’interaction entre les facteurs pronostiques caractérisant le niveau de gravité de la maladie et l’exposition. Dans la seconde approche, nous avons constitué, à partir de la cohorte, des paires composées d’un sujet exposé et d’un sujet non exposé. Dans la littérature, l’appariement est réalisé en créant les paires a posteriori comme si la grossesse était connue lors du diagnostic du cancer. Nous proposons, dans ce cas particulier où l’événement caractérisant les sujets d’une paire survient au cours du temps, une nouvelle méthode d’appariement. De plus, nous étudions des modèles d’analyse connus et dédiés aux données censurées corrélées : le modèle de Cox stratifié de Holt et Prentice, le plus utilisé, et le modèle de Cox de Lee Wei et Amato. Tout le travail est basé sur une large étude de simulation afin d’estimer et interpréter l’effet pronostique d’un événement survenant au cours du temps et en lien avec le statut pronostique. Les conclusions de ces simulations ont été appliquées à l’analyse d’une cohorte réelle de patientes jeunes traitées pour un cancer du sein, afin d’évaluer l’effet d’une éventuelle grossesse post-traitement sur l’évolution de la maladie. / Almost fifty thousand women were treated for breast cancer in France in 2012. Two percents occur in women under 35 years old. As more women are postponingchildbearing until later life, physicians are more often faced with questions regarding their subsequent pregnancy. Reproductive history, hormonal influences, and breastcarcinoma may be interrelated. However no study has reported a pejorative effect of the pregnancy on the breast cancer recurrences; many studies have found that pregnancy has no adverse effects on clinical outcome in women diagnosed previously with breast cancer, and may even have a long-term protective effect in some. This phenomenon may be due to the « healthy mother bias »: only women who feel well will pursue a subsequent pregnancy. So the pregnancy is an event which occurrence is linked to the prognostic status of the patient; and its appearance might interact with the hormonal sensitivity of the breast cancer. To try to take into account this confusion bias in the estimation and interpretation of the pregnancy effect, we explore two approaches. The pregnancy is considered as an exposure. In a first way, we apply the illness-death model to analyze cohort data: the exposition is the intermediate state which value depends on time; the estimation of the factors related to the transition to the exposure allows a qualitative evaluation of the confusion. The effect of the exposure is studied through the comparison between the transitions to the event of interest: those which underwent the intermediate state and the others. This effect is estimated by taking into account the interaction between the exposure and the prognostic factors characterizing the gravity of the disease as reflecting the health status. In the second approach, pairs composed of an exposed and a non-exposed subject are created from the cohort data. In the literature, the matching is realized by creating pairs a posteriori, as if the pregnancy was known at the cancer diagnosis date. We propose in this particular case where the event characterizing the member of the pair is an event occurring over time, a newmatching method. Moreover, we studied some known models of analysis dedicated to the censored correlated data: the stratified Cox model of Holt and Prentice, the more used, and the Cox model of Lee, Wei and Amato. All the work is based on a large simulation study in order to estimate and interpret the prognostic effect of an event occurring over time and related to the prognostic status. The simulations conclusions were applied to the analysis of real data of young women treated for a breast cancer, in order to evaluate the possible prognostic effect of a subsequent pregnancy.

Cette recherche se situe dans le champ de la psychopathologie sociale clinique. En référence à la métapsychologie psychanalytique, elle est construite à partir de l’étude de cas. Depuis la place de clinicienne en institution, en portant notre attention sur les différents espaces de la réalité psychique, nous proposons de questionner les liens entre exclusion sociale et temporalité. Nous avons rencontré, dans la clinique et dans le processus de la recherche, différents niveaux de confusion dans l’ordre du temps et avons proposé, pris par la question de l’origine, qu’un espace intérieur se constitue à l’orée de la vie dans le lien avec les premiers objets : l’espace du silence. A partir d’une analyse de la relation transféro-contre-transférentielle dans le cadre d’une clinique individuelle, groupale, institutionnelle ainsi qu’avec l’analyse d’une oeuvre littéraire, nous avons interrogé, à travers la formation de cet espace premier, le devenir sujet dans le lien à l’autre. Ce devenir implique une ouverture à une temporalité propre à chacun et permettant l’inscription dans une histoire singulière. Le sujet "exclu" se construirait comme étranger en lui-même, dans une forme de confusion qui renverrait à un brouillage entre l’intérieur et l’extérieur, entre fantasme et réalité. Sa temporalité serait construite à partir de cryptes renfermant le temps de l’objet, elle ouvrirait sur un temps qui s’étalerait dans un "en dehors" enfoui : un temps qui tournerait sur lui-même, nous renvoyant aux figures de la mélancolie. A sa rencontre, le clinicien serait convoqué à un point de retour, lieu de l’absence totale. Il y aurait, et ce travail de recherche en serait une voie, à figurer quelque chose de ce chaos des origines. / This research has been conduct in the field of clinical social psychopathology. It is based on case study, in reference to psychoanalytical metapsychology. By focusing our attention on the different spaces of psychic reality, and through a vast experience as a clinical psychologist, we are going to question the links between social exclusion and temporality. Throughout the clinical cases and research process, we have been confronted with different levels of time order confusion. As we took in account the question of origin, we have suggested that an inner space is constituted at the edge of life in the bond with the first objects: the space of silence. On the basis of an analysis of the transference and countertransference relationship in the context of an individual, group and institutional therapy, as well as the analysis of a literary work, we have questioned the establishment of interpersonal relationships of one subject, through the construction of its first space. This process involves an opening to a temporality proper to each one that allows the integration in a singular history. The "excluded" subject would build itself as a stranger to itself in a form of confusion that would refer to a blur between the inside and the outside, between fantasy and reality. Its temporality would be built from crypts containing the time of the object, it would open on a time that would spread out in a buried "outside": a time that would turn on itself, referring us to the figures of melancholy. When meeting the subject, the clinical psychologist would be brought back to a point of return, the place of nothingness. This research work would be one way to decipher and understand the chaos of origins.

Reproduction de : Mémoire du D.E.S. : Pharmacie spécialisée : Nantes : 2008. Reproduction de : Thèse d'exercice : Pharmacie : Nantes : 2008. / Bibliogr.

Reproduction de : Thèse de doctorat : Psychologie sociale : Lyon 2 : 2006. / Titre provenant de l'écran-titre. Bibliogr.

Thèse de doctorat : Psychologie : Nancy 2 : 2004. / Bibliogr.

Reproduction de : Thèse d'exercice : Pharmacie : Nantes : 2009. / Bibliogr.

Thèses (LL.M.)--Université de Sherbrooke (Canada), 1998. / Titre de l'écran-titre (visionné le 20 juin 2006). Publié aussi en version papier.