Le ministère de la Santé et des Services sociaux estime à 3% la proportion de la population québécoise présentant une déficience intellectuelle (Fédération québécoise des centres de réadaptation en déficience intellectuelle et en trouble envahissant du développement, 2006). Afin de répondre aux besoins de cette clientèle et faciliter leur intégration sociale, le ministère de la Santé et des Services sociaux a produit en 2001 un énoncé intitulé De l'intégration à la participation sociale. Constitué des premières orientations ministérielles en matière de déficience intellectuelle, ce document est à l'origine de profondes transformations et de nouvelles organisations dans le réseau de services destiné à cette clientèle. La présente étude porte sur l'implantation d'un nouveau processus clinique destiné à la clientèle adulte du Centre de réadaptation en déficience intellectuelle de Québec (CRDIQ). Ce processus a été implanté en 2004 et visait initialement à standardiser les pratiques à travers les différents points de services. Le premier objectif général de cette recherche est de connaître quelles sont les perspectives des gestionnaires et des intervenants en ce qui a trait au processus clinique du CRDIQ. Plus spécifiquement, il vise à cerner leurs points de vue concernant les objectifs spécifiques suivants, à savoir: quels étaient les objectifs initiaux du processus clinique du CRDIQ; ceux-ci font-ils consensus auprès des différents types d'acteurs (gestionnaires, intervenants, usagers, proches et partenaires); quels moyens ont été mis en oeuvre pour atteindre ces objectifs; dans quelles mesures ces objectifs ont-ils été atteints; et quelles sont les principales forces et limites de ce processus clinique. Le second objectif général de cette recherche est d'identifier si les perspectives des intervenants et des gestionnaires diffèrent de façon importante à ce sujet. L'approche privilégiée est l'évaluation formative par l'entremise de l'étude de cas; le processus clinique étant ici le ± cas ¿. Deux sources de données ont été utilisées, soit la documentation et les entrevues. Treize personnes ont été interrogées mais seulement neuf d'entre-elles ont été retenues pour l'échantillon final (N=9), les quatre autres participants appartenant à des sous-groupes différents trop faiblement représentés dans leur catégorie respective. Une partie de leur témoignage a néanmoins été retenue dans une section distincte de la discussion afin de pouvoir bénéficier de la richesse et de la complémentarité de leurs propos et d'identifier des pistes futures de recherche. Parmi les participants retenus dans l'échantillon (N=9) de cette étude, on retrouve des gestionnaires ainsi que des intervenants. Cette recherche a notamment permis de constater que bien que les objectifs du processus clinique soient rédigés de façon plutôt implicite et que le consensus à leur sujet soit nuancé, la spécialisation des pratiques ainsi que la priorité accordée aux besoins spécifiques des usagers semblent être un élément commun aux perspectives des gestionnaires et intervenants rencontrés. Quant aux principales différences de perspectives entre ceux-ci, trois différences ont particulièrement retenus l'attention : la priorité accordée à l'objectif identifiant la détermination de bases théoriques et méthodologiques de l'intervention comme étant un objectif visé initialement par le processus clinique, les causes qui expliqueraient la présence nuancée d'un consensus entourant les objectifs initiaux du processus clinique ainsi que le rôle de l'encadrement offert par les spécialistes en activités cliniques.

Thèse ou mémoire avec insertion d'articles / INTRODUCTION : Les personnes atteintes de lombalgie chronique et présentant un haut risque de mauvais pronostic sont responsables de la majorité de l'invalidité associée à cette condition. La prise en charge stratifiée pourrait permettre d'augmenter l'efficacité limitée des interventions chez cette population, notamment en proposant de la physiothérapie informée par la psychologie (PIP) au lieu de la physiothérapie usuelle (PU). Pourtant, d'importants problèmes d'implantation lors de la réalisation d'essais cliniques randomisés (ECR) évaluant l'efficacité de ces deux approches de physiothérapie ont été rencontrés. OBJECTIF : Déterminer la faisabilité d'un ECR testant l'efficacité de la PIP comparativement à la PU chez les personnes atteintes de lombalgie chronique présentant un risque élevé de mauvais pronostic selon l'outil de dépistage Start Back et explorer l'efficacité préliminaire des interventions. MÉTHODES : Cette étude de faisabilité évaluait l'efficacité des stratégies de recrutement, l'adhésion au traitement, le risque de contamination et les défis spécifiques. Une formation de deux jours encadrait la PIP. L'intervention comptait 8 rencontres sur 11 semaines. La capacité fonctionnelle, la douleur, la qualité de vie, la kinésiophobie, la catastrophisation, la sensibilisation centrale et l'auto-efficacité ont été évalués à 1, 6, 12 et 24 semaines. RÉSULTATS : Quarante participants ont été recrutés majoritairement par la liste de courriel de l'Université Laval et dix physiothérapeutes ont pris en charge des patients. Le taux de rétention des participants à 24 semaines était de 72,5%. L'adhésion au traitement des participants et des physiothérapeutes était très bonne. Le risque de contamination était faible et les défis spécifiques identifiés, modifiables. Une amélioration significative dans le temps de toutes les variables d'intérêts cliniques, sauf l'auto-efficacité, a été observée sans différence entre les groupes. CONCLUSION : La réalisation d'un ECR évaluant l'efficacité de la PIP et la PU est faisable avec modifications mineures. La PIP et la PU semblent similairement efficaces. / INTRODUCTION: Individuals with chronic low back pain and a high risk of poor prognosis account for most disability associated with this condition. Stratified management could increase the modest effectiveness of interventions in this population, including offering psychologically informed physical therapy (PIP) instead of usual physical therapy (UP). Yet, significant implementation problems in conducting randomized clinical trials (RCT) evaluating the effectiveness of these two physical therapy approaches have been encountered. OBJECTIVE: To determine the feasibility of a RCT testing the efficacy of PIP compared with UP in people with chronic low back pain at high risk of poor prognosis according to the Start Back screening tool and to explore the preliminary effectiveness of the interventions. METHODS: This feasibility study assessed the effectiveness of recruitment strategies, adherence to intervention, risk of contamination, and specific challenges. A two-day training session framed the PIP. The intervention consisted of 8 visits over 11 weeks. Functional capacity, pain, quality of life, kinesiophobia, catastrophization, central sensitization, and self-efficacy were assessed at weeks 1, 6, 12, and 24. RESULTS: Forty participants were recruited mainly by diffusing through the Laval University's email list, and ten physiotherapists participated in the management of participants. The retention rate of participants at 24 weeks was 72.5%. Adherence to treatment by participants and physiotherapists was very good. The risk of contamination was low and the specific challenges identified were modifiable. Significant improvement over time in all clinical variables of interest, except self-efficacy, was observed with no difference between groups. CONCLUSION: As most success criteria were met, conducting an RCT evaluating PIP and PU is feasible with modifications. PIP and UP appear to be similarly effective on functional capacity, pain, quality of life, kinesiophobia, catastrophisation, and central sensitization.

Ce Doctorat en Théologie Pratique (DThP) est du type « modèle d'intervention ». Il se présente sous la forme d’un « dossier ordonné », c’est-à-dire un ensemble de parties reliées par l'intention qui détermine l'ensemble du geste et nécessaires au développement du projet, mais ayant également leur finalité propre et partant une forme d'autonomie. Ce travail est situé, dans le sens où il est centré sur la situation des accompagnants spirituels du canton de Vaud en Suisse. Le but de cette démarche est triple. Premièrement expliquer que l’accompagnement spirituel tel qu’il est pratiqué au Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV) obéit à un paradigme déterminé. Deuxièmement montrer qu’une intégration effective des accompagnants spirituels dans les équipes de soins nécessite un nouveau paradigme et troisièmement expérimenter le fait que l’utilisation d’un modèle d’évaluation de la détresse spirituelle peut à la fois donner du poids à l’expérience spirituelle en temps de maladie vécue au cours de l’hospitalisation et impacter la prise en charge globale du patient par des changements dans le plan de soins. Cette vision doit naturellement être relue et critiquée théologiquement. C’est pourquoi une partie importante du développement de la thèse est consacrée à la méthode en Théologie Pratique et à la définition d’une posture pour le théologien intégré dans une institution laïque de santé. Enfin, le thème théologique de la Kénose est mobilisé et utilisé non seulement pour une critique de l’activité des accompagnants spirituels déterminée par ce nouveau paradigme, mais également pour une mise en perspective de leurs responsabilités. / This Doctorate in Practical Theology (DPT) is practice-based, and presented in the form of an "organized portfolio", in other words a series of sections linked by an underlying intention that determines the whole. Each section is necessary to the development of the project, but has its own goals and is to a degree autonomous. The work is also specific to a particular location, since it focuses on the situation of spiritual support workers in the Canton of Vaud, Switzerland. The project has a three-fold goal. First, to explain how the spiritual support provided at the university hospital centre for the Canton of Vaud (Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, or CHUV) is based on a determined paradigm; second, to demonstrate how the integration of spiritual support workers in care teams requires a new paradigm; and third, to show how the use of a model to assess spiritual distress can both add meaning to the spiritual experience during hospitalization for an illness, and also have an impact on the patient's overall treatment through changes to the care plan. This approach must naturally be reviewed and critiqued from a theological point of view. For this reason, a large portion of the thesis is devoted to the practical theological method applied, and to the definition of an appropriate stance for theologians working for a secular healthcare institution. Last, the theological theme of kenosis is explored not only to critique the activities of spiritual support workers as determined by the new paradigm, but also to view their responsibilities within a broader perspective.

Malgré la prévalence élevée de l’insomnie et sa morbidité importante en termes de problèmes de santé et d’utilisation des soins de santé, ce trouble reste sous diagnostiqué et sous traité chez les patients consultant dans les cliniques de médecine générale. Afin de faciliter son dépistage, il importe que des outils d’évaluation simples, pratiques et valides soient mis à la disposition des médecins. Cette étude évalue les propriétés psychométriques de l’Index de sévérité de l’insomnie (ISI) chez les patients de cliniques de médecine générale. Elle vise également à valider la capacité de l’ISI à identifier les cas d’insomnie chez cette population et à déterminer le seuil clinique permettant le dépistage optimal de l’insomnie. Un échantillon de 410 patients a été recruté dans six cliniques médicales de la région métropolitaine de Québec et a rempli l’ISI, un questionnaire de sept items évaluant la nature, sévérité et impact de l’insomnie (score total allant de 0 à 28). Un sous échantillon de 101 individus a également complété une entrevue clinique (Entrevue Diagnostique de l’Insomnie). Le tiers d’entre eux ont reçu un diagnostic de trouble d’insomnie. La cohérence interne de l’ISI s’est avérée excellente, de même que la capacité discriminante des items individuels. Des analyses de courbe ROC ont été utilisées afin de déterminer le point de rupture optimal à l’ISI permettant de classifier correctement les individus ayant un trouble d’insomnie. L’aire sous la courbe était de 0,87, indiquant une capacité discriminante modérée à élevée. Un point de rupture de 14 était optimal (82,4% sensibilité, 82,1% spécificité) pour détecter un niveau clinique d’insomnie. La convergence entre le score total à l’ISI et le diagnostic posé à l’entrevue clinique était modérée (k= 0,62). Ces résultats suggèrent que l’ISI est un outil de dépistage valide pour détecter l’insomnie dans les cliniques de médecine générale.

Thèse ou mémoire avec insertion d'articles. / Le trouble développemental de la coordination (TDC) est un désordre neurodéveloppemental affectant l'acquisition des activités motrices. Il touche 6 à 8% des enfants d'âge scolaire au Canada. Ces enfants sont connus pour avoir une participation restreinte à l'activité physique comparativement à leurs pairs ayant un développement typique. Ceci augmente leur risque de développer des problèmes de santé puisque le niveau d'activité physique est associé aux différentes composantes de la forme physique liée à la santé, dont la force musculaire. Bien que les acteurs clés tels que les professionnels de la réadaptation et les enseignants d'éducation physique soient conscients de leurs responsabilités pour favoriser l'activité physique chez ces enfants, plusieurs sont peu outillés pour y parvenir. De plus, les données et les valeurs métrologiques des tests permettant d'évaluer et de suivre les composantes de la forme physique chez ces enfants sont incomplètes et parfois inexistantes. L'objectif principal des travaux de cette thèse est d'élaborer un guide de pratique clinique (GPC) sur la participation à l'activité physique des enfants ayant un TDC à partir des recommandations disponibles dans la littérature blanche et grise et d'avis d'experts. Les objectifs secondaires sont de 1) évaluer la relation entre la force musculaire des membres inférieurs et les mesures anthropométriques (taille et masse corporelle) d'enfants ayant un TDC comparativement à des enfants ayant un développement typique (de mêmes âges et sexe), 2) déterminer la fidélité test-retest et le changement minimal détectable de tests cliniques mesurant des composantes de la forme physique liée à la santé chez des enfants ayant un TDC, 3) synthétiser et évaluer le niveau d'évidence des recommandations dans la littérature grise et blanche sur la promotion de l'activité physique des enfants ayant un TDC et 4) explorer les barrières et les facilitateurs liés à l'implantabilité du GPC chez des physiothérapeutes travaillant auprès de ces enfants. Les résultats démontrent que, pour un même gain de taille, le gain de force musculaire est moindre chez les enfants ayant un TDC comparativement à leurs pairs, pour tous les groupes musculaires sauf pour les extenseurs des genoux et les fléchisseurs dorsaux chez les filles. Nous avons également démontré une fidélité modérée à excellente pour des tests cliniques qui sont souvent utilisés pour l'évaluation des principales composantes de la forme physique liée à la santé (force musculaire, endurance musculaire, endurance cardiorespiratoire) chez cette population. Les 14 thèmes découlant de la recension des écrits ont été le point de départ pour développer, avec les acteurs clés, le GPC favorisant l'activité physique chez les enfants ayant un TDC. Le GPC comporte des recommandations spécifiques pour chaque groupe d'acteurs clés : parents (n=12 recommandations), intervenants/entraineurs (n=22), parents et intervenants/entraineurs (n=10) et professionnels de la réadaptation (n=6). Une exploration des barrières et des facilitateurs à son implantation auprès de physiothérapeutes a démontré qu'ils ont majoritairement une vision très positive du GPC en tant que tel et de son impact. La réussite de son implantation devra s'appuyer sur le déploiement d'outils d'implantation, de formation et le développement de partenariats. Cette thèse présente des résultats originaux qui comblent des lacunes identifiées au sujet de l'évaluation des composantes de la forme physique liée à la santé et offre aux acteurs clés un outil puissant de partage des connaissances, soit un premier GPC, sur lequel ils peuvent s'appuyer afin de favoriser la participation des enfants ayant un TDC à l'activité physique dans les divers milieux où ils évoluent. / Developmental coordination disorder (DCD), seen in 6-8% of school-aged childrenin Canada, is a neurodevelopmental disorder affecting the acquisition of motor activities. Children with DCD are known to participate less in physical activities than their typically developing peers. This increases their risk of developing health problems since it is recognized that the level of physical activity is associated with different components of health-related fitness, like muscle strength. Although key stakeholders such as rehabilitation professionals and physical education teachers are aware of their responsibilities to promote the physical activity of these children, many report they are ill-equipped to do so. Moreover, data and psychometric values of the health-related fitness tests of these children are incomplete and sometimes non-existant. The main objective of the thesis is to develop a clinical practice guide (CPG) on the participation of children with DCD in physical activities that take place in the home, school, community, or rehabilitation clinic contexts, based on available recommendations and expert opinions. The secondary objectives are to; 1) assess the relationship between lower limb muscle strength and anthropometric measurements (height and body mass) of children with DCD compared to typically developing children (of the same age and sex), 2) determine the test-retest reliability and minimal detectable change of clinical tests measuring health-related fitness in children with DCD, 3) synthetize and evaluate available grey and white literature on activity recommendations for children with DCD, and 4) explore the barriers and facilitators to the implementability of the CPG with physiotherapists working with this population. The results demonstrated that for the same gain in height, the gain in muscle strength is lower in children with DCD compared to their peers for all muscle groups except for the knee extensors and ankle dorsiflexors in girls. Our results also demonstrate moderate to excellent reliability for the different clinical tests used to assess of the main components of health-related fitness (muscle strength, muscle endurance, cardiorespiratory endurance) in this population. The 14 themes that emerged from a literature review were a starting point for developing, along with key stakeholders, the CPG to promote the physical activity participation of children with DCD. The CPG contains specific recommendations for each stakeholder group: parents (n=12), instructors (n=22), parents and instructors (n=10) and rehabilitation professionals (n=6). An exploration of the barriers and facilitators to the implementation of the CPG with physiotherapists showed that most of them had a very positive view of this CPG including its impact. Successful implementation will require the use of implementation tools, training and the development of partnerships. This thesis presents original findings that address identified gapsregarding the assessment of health-related fitness components, and it provides key stakeholders with a powerful knowledge sharing tool, an initial CPG which they can use to promote and enhance the participation of children with DCD into physical activities that take place in the home, school, community, or rehabilitation clinic contexts.

L'objectif principal de ce mémoire était de mesurer l'association entre la survie des patientes avec un cancer du sein ayant participé à un essai clinique (EC) par rapport à celles qui n'y avaient pas participé. MÉTHODES : L'étude est basée sur une cohorte de 6 794 femmes issues d'un centre spécialisé dans les maladies du sein, diagnostiquées d'un cancer du sein infiltrant non métastatique entre 1982 et 2008. Des courbes de Kaplan-Meier ont été représentées graphiquement et le modèle de Cox, ajusté pour différents facteurs pronostiques, a été utilisé. RÉSULTATS : Au total, 1 137 (16,7%) femmes diagnostiquées d'un cancer du sein ont participé à au moins un EC. Ces patientes étaient significativement plus jeunes et présentaient des facteurs pronostiques plus défavorables. Le rapport de hasard brut pour la survie de toutes causes était de 0,84 (IC 95% [0,73-0,97]; p = 0,02) et ajusté de 0,96 (IC 95% [0,81-1,14]; p = 0,61) en faveur des patientes sous EC. CONCLUSION : La participation à un EC n'améliore pas la survie des patientes atteintes d'un cancer du sein.

Thèse ou mémoire avec insertion d'articles / L'importance d'adopter une pratique fondée sur les données probantes (PFDP) est reconnue dans le domaine de la santé afin de favoriser la santé des populations. En dépit de cette reconnaissance, les écrits scientifiques tendent à démontrer que les PFDP peinent à être intégrées en contexte clinique. Les connaissances issues des domaines de l'application des connaissances (AC) et du développement professionnel (DP) suggèrent que les dispositifs d'AC-DP les plus susceptibles de soutenir ce processus de mise en œuvre sont ceux qui mettent de l'avant des opportunités d'apprentissage actif et interactif, dont le contenu est adapté aux besoins et au contexte clinique des cliniciens et qui privilégient une approche multifacette, c'est-à-dire intégrant une diversité de stratégies. Toutefois, divers autres déterminants, par exemple liés aux cliniciens, à leur environnement de travail ou aux PFDP à mettre en œuvre, influenceraient également l'efficacité d'un dispositif d'AC-DP. Le but de cette thèse a donc été de documenter les stratégies et les déterminants associés à l'efficacité d'un dispositif d'AC-DP qui intègre des opportunités d'apprentissage actif et interactif, un contenu adapté aux besoins et au contexte des cliniciens et une approche intégrant une diversité de stratégies pour soutenir les pratiques cliniques en réadaptation. Dans un premier temps, une revue systématique a été réalisée afin d'identifier les déterminants les plus susceptibles d'influencer la mise en œuvre de PFDP. Les déterminants rapportés ont ainsi été catégorisés à partir des (sous-)construits du Consolidated framework for implementation research (CFIR). En tout, sept (sous-)construits mentionnés le plus souvent ont été identifiés pour leur intérêt dans le développement d'un dispositif d'AC-DP. Ces (sous-)construits ont servi de points de vigilance visant à bonifier le développement du dispositif utilisé dans le cadre de ce projet. Ce dispositif a par la suite été proposé à trois équipes en réadaptation intervenant auprès de personnes ayant vécu une lésion cérébrale acquise. Les pratiques visées pour chaque équipe ont été déterminées à partir d'une évaluation de besoins des participants et ont porté sur la généralisation des compétences, le réentraînement de l'autoperception et la mise en place du programme Goal management training. L'utilisation du modèle de Coldwell et Simkins, précisé par le CFIR, a permis d'évaluer l'efficacité du dispositif d'AC-DP de même que les déterminants ayant influencé cette efficacité. Le dispositif a généré une réaction positive et une amélioration significative des connaissances pour chacune des équipes. La mise en œuvre des pratiques a cependant varié entre les équipes, puisque de 20 % à 60 % des participants ont mis en œuvre au moins une pratique. Parmi ceux ayant mis en œuvre au moins une pratique, tous ont estimé néanmoins avoir amélioré leurs capacités professionnelles de façon modeste (5/13) ou substantielle (8/13) et la majorité a observé un effet modeste (8/13) sur leurs clients. Plusieurs déterminants semblent avoir affecté l'efficacité du dispositif. Les équipes qui ont perçu l'avantage relatif des PFDP ont démontré un plus haut niveau de mise en œuvre. Un contexte organisationnel favorable et la présence d'un champion ont été des facteurs contributifs importants, mais non suffisants pour assurer la mise en œuvre pour les équipes. De plus, certaines caractéristiques des équipes (par exemple, leur sentiment d'efficacité ou leur niveau d'expérience) ont semblé avoir une influence sur la forme du dispositif souhaité, plus particulièrement sur l'ampleur du soutien et de l'accompagnement nécessaire. Finalement, concernant le dispositif déployé, il a été possible de constater l'intérêt de mettre en place des opportunités d'apprentissage actif et interactif, mais a également mis en lumière le potentiel de les utiliser à l'intérieur d'équipes de travail partageant un même contexte de pratique. Cette thèse a aussi constaté l'importance d'offrir suffisamment d'expérimentations pratiques et de temps pour permettre aux cliniciens d'assimiler les PFDP. Elle a en outre mis en évidence l'importance de ne pas sous-estimer le temps nécessaire aux cliniciens, même lorsque le contenu transmis est plus limité. Enfin, elle a vu la nécessité de mettre les cliniciens au centre du développement de tout dispositif d'AC-DP afin de favoriser l'arrimage des contenus avec le contexte de pratique des différents professionnels impliqués. Au final, ce projet a permis de souligner le potentiel d'un dispositif d'AC-DP, dont la forme intègre des opportunités d'apprentissage actif et interactif, un contenu adapté aux cliniciens et une approche multifacette, pour soutenir l'amélioration des connaissances et, dans une certaine mesure, les pratiques cliniques et les effets perçus sur les clients et sur les capacités professionnelles. Elle a surtout constaté à quel point soutenir la mise en œuvre de PFDP était un processus éminemment complexe influencé par divers déterminants. / The importance of adopting evidence-based practice (EBP) is recognized in healthcare to promote population health. Despite this recognition, the scientific literature tends to show that EBP struggles to be integrated into clinical settings. Knowledge from the knowledge translation (KT) and professional development (PD) fields suggests that KT-PD programs that most likely support implementation are those that provide active and interactive learning opportunities, whose content is tailored to the needs and clinical context of clinicians, and that embrace a multifaceted approach, i.e., incorporate a variety of strategies. However, many other determinants, related to the clinicians, their work environment or the EBP to be implemented, would also influence the effectiveness of a KT-PD program. The aim of this thesis was therefore to document the strategies and determinants associated with the effectiveness of a KT-PD program that incorporates active and interactive learning opportunities, content tailored to the clinical needs and context, and that uses a diversity of strategies to support clinical practice in rehabilitation. As a first step, a systematic review was conducted in order to identify the determinants most likely to influence the implementation of EBP. The reported determinants were categorized based on the (sub)constructs of the Consolidated framework for implementation research (CFIR). In total, seven (sub)constructs most frequently mentioned were identified as being of interest for the development of a KT-PD program. These (sub)constructs served as a point of attention to support the development of the program used in this project. A KT-PD program considering the predominant determinants was developed and proposed to three rehabilitation teams working with people who have experienced an acquired brain injury. The target practices for each team were determined based on a needs assessment of the participants and focused on the generalization of skills (team ABI), the retraining of self-awareness (team stroke) and the implementation of the Goal management training program (team TBI). The Coldwell and Simkins model, specified by the CFIR, was used to assess the effectiveness of the KT-PD program and identify the determinants that influenced this effectiveness. The program generated a positive reaction and a significant improvement in knowledge for each of the teams. However, the adoption of behaviours varied between teams, ranging from 20% to 60% of participants having implemented at least one practice. Among those who had implemented at least one practice, a majority observed a modest effect (8/13) on their clients, but all felt that they had made modest (5/13) or substantial (8/13) improvements in their professional capabilities. Several determinants appear to have affected the effectiveness of the program. Teams that perceived the relative advantage of the proposed EBP demonstrated a higher level of implementation. A favourable organizational context and the presence of a champion were important facilitators but did not ensure the implementation. In addition, the project found that team characteristics (e.g., self-efficacy) could inform how to adapt the program. Finally, concerning the program, this thesis noted the value of using active and interactive learning opportunities, but highlighted the potential for using them within teams. It also noted the importance of offering sufficient practical experimentation and time to allow clinicians to assimilate the EBP. It emphasized the importance of not underestimating the time required by clinicians, even when the content delivered is more limited. Finally, it saw the necessity of putting clinicians at the centre of the development of any KT-PD program in order to foster the alignment of content with the practice context. In the end, this thesis highlighted the potential of a KT-PD program, which integrates active and interactive learning opportunities, whose content is adapted to clinicians and that use a multifaceted approach, to support the improvement of knowledge and, to a certain extent, clinical practices and perceived effects on clients and professional capabilities. Above all, it has seen how supporting the implementation of EBP is a highly complex process influenced by a variety of determinants.

Thèse ou mémoire avec insertion d'articles. / Introduction : Les symptômes à la suite d'un traumatisme craniocérébral léger, tels que des maux de tête, des difficultés de concentration et de la fatigue, peuvent persister plusieurs mois voire plusieurs années après le traumatisme. Ces symptômes persistants constituent un fardeau pour les individus, car ils peuvent avoir diverses conséquences sur le quotidien, notamment sur la participation à des activités de loisirs et sur le retour au travail. Il est recommandé que cette population reçoive des services interdisciplinaires de réadaptation spécialisée environ un mois après le traumatisme si les symptômes persistent. Toutefois, au Québec, les programmes offrant ces services se retrouvent souvent avec de longues listes d'attente limitant ainsi l'accès à ces services en temps opportun. Par conséquent, il est essentiel de comprendre les conséquences des délais d'attente et de mettre en place des stratégies pour favoriser la gestion des listes d'attente dans un contexte où l'accès aux services n'est pas accessible en temps opportun. Les objectifs de cette thèse consistent à décrire l'attente avant de recevoir des services interdisciplinaires de réadaptation spécialisée pour des adultes présentant des symptômes persistants à la suite d'un traumatisme craniocérébral léger et d'identifier les facteurs pronostiques à considérer comme critères pour la priorisation lors de la prise en charge de ces personnes. Méthodologie : Les études présentées dans cette thèse ont été réalisées en utilisant différents devis de recherche pour répondre aux objectifs. Tout d'abord, une analyse rétrospective de données a été effectuée pour décrire le parcours des individus ayant reçu des services interdisciplinaires de réadaptation spécialisée. Ensuite, une étude de cohorte observationnelle prospective a examiné la symptomatologie d'un groupe d'adultes ayant expérimenté des temps d'attente variables (délai minimum de 103 jours et maximum de 678 jours). De plus, des entrevues ont été menées pour documenter l'expérience des individus en ce qui concerne l'attente et l'accès aux services de réadaptation après un traumatisme craniocérébral léger. Enfin, une revue des revues systématiques a été réalisée pour brosser un portrait des facteurs pronostiques liés aux symptômes persistants, et une étude de consensus utilisant la méthode Delphi a été effectuée pour déterminer les facteurs pronostiques à utiliser pour la priorisation. Résultats : Dans la première étude, une analyse rétrospective des temps d'attente observés au programme de traumatismes craniocérébraux du CIUSSS de la Capitale-Nationale entre 2016 et 2020 a révélé une durée moyenne d'attente de 202 jours entre le traumatisme et la réception du premier service de réadaptation spécialisée. Il a été constaté qu'un temps d'attente plus long, soit le délai entre la référence au programme et le premier service, était associé à une durée de réadaptation plus courte. La deuxième étude a montré que des délais plus longs entre le traumatisme craniocérébral léger et le premier service de réadaptation spécialisée étaient associés à une augmentation des symptômes post-commotionnels, des symptômes anxieux plus importants et à une diminution de l'intégration communautaire. Selon la troisième étude, les individus présentant des symptômes persistants ont rencontré de nombreux enjeux d'accès aux services et ont estimé que l'attente avait exacerbé leurs symptômes. Ces trois études mettent en évidence le fardeau lié au temps d'attente et la nécessité de trouver une solution pour diminuer ce fardeau et ainsi améliorer l'accès aux services de réadaptation spécialisée. Un survol des revues systématiques a permis de recenser 35 facteurs pronostiques associés aux symptômes persistants à la suite d'un traumatisme craniocérébral léger et, parmi ceux-ci, les plus pertinents pour la priorisation selon 17 experts sont la motivation à recevoir des services, les échecs de retour au travail, l'anxiété et la dépression, avoir subi de multiples traumatismes craniocérébraux, les plaintes somatiques, les impacts fonctionnels et difficultés dans les activités quotidiennes, les idées suicidaires, les problèmes neurologiques antérieurs, le syndrome de stress post-traumatique, la qualité du sommeil, l'état de santé mentale et physique après le trauma, et le trouble aigu de stress. Conclusion : Cette thèse apporte un éclairage approfondi sous différents angles sur la période d'attente vécue par les adultes présentant des symptômes persistants après un traumatisme craniocérébral léger. De plus, la considération des facteurs pronostiques en lien avec cette problématique d'accès aux services permet d'introduire une approche standardisée et novatrice représentant une solution potentielle, soit la priorisation. Plusieurs retombées cliniques et organisationnelles peuvent être envisagées, notamment en sensibilisant les professionnels de la réadaptation et les décideurs aux diverses conséquences du temps d'attente pour cette population. / Introduction: Symptoms following a mild traumatic brain injury, such as headaches, difficulty concentrating, and fatigue, can persist for several months or even years after the injury. These persistent symptoms can have a deleterious impact on the individual's daily life, affecting their community participation, productivity, social relations, and their ability to get out and about. It is recommended that this population receives specialized interdisciplinary rehabilitation services approximately one month after the injury if symptoms persist. However, in Quebec, programs offering these services often face long waiting lists, thus limiting timely access to these services. Therefore, it is crucial to understand the impacts of waiting times and implement strategies to facilitate waitlist management in a context where access to services is challenging. The objectives of this thesis were to describe the waiting period before receiving specialized interdisciplinary rehabilitation services and to identify prognostic factors to consider for the prioritization of adults with persistent symptoms following a mild traumatic brain injury. Methods: The studies presented in this thesis were conducted using different research designs to address the objectives. Firstly, a retrospective data analysis was performed to describe the process of individuals who received specialized interdisciplinary rehabilitation services. Secondly, a prospective observational cohort study examined the symptomatology of a group of adults experiencing variable waiting times. Additionally, interviews were conducted to explore individuals' perspective regarding waiting and accessing rehabilitation services after a mild traumatic brain injury. Lastly, a review of systematic reviews was conducted to provide an overview of prognostic factors related to persistent symptoms, and a consensus study using the Delphi method was conducted to determine the prognostic factors to be used for prioritization. Results: In the first study, a retrospective analysis of waiting times at the traumatic brain injury program of CIUSSS de la Capitale-Nationale between 2016 and 2020 revealed an average waiting time of 202 days between the trauma and the first specialized rehabilitation visit. A longer waiting time between referral and the first visit was associated with a shorter duration of rehabilitation. The second study showed that longer delays between mild traumatic brain injury and the first specialized rehabilitation visit were associated with increased symptoms, anxiety, and decreased community integration. According to the third study, individuals with persistent symptoms faced several challenges in accessing services and perceived that waiting exacerbated their symptoms. These three studies highlight the burden associated with waiting times and the need to consider prognostic factors to improve access to specialized rehabilitation services. Among the 35 factors identified in the overview of systematic reviews, the most relevant for prioritization according to 17 experts are acute stress disorder, anxiety and depression, baseline mental and physical health, functional impacts and difficulties in performing activities of daily living, motivation to receive services, multiple concussions, prior neurological problems, posttraumatic stress disorder, quality of sleep, unsuccessful return to work, somatic complaints and suicidal ideation. Conclusion: This thesis provides an in-depth insight from various perspectives into the challenge of waiting times experienced by adults with persistent symptoms following a mild traumatic brain injury. Furthermore, considering prognostic factors related to this access problem allows introducing an innovative approach as a potential solution, namely prioritization. Several clinical and organizational outcomes are proposed, including raising awareness among rehabilitation professionals and decision makers regarding the various consequences of waiting times for this population.

Nous constatons que de plus en plus de gens présentent, de façon épisodique ou chronique, des symptômes de l’ordre des troubles des conduites alimentaires sans toutefois que cela soit cliniquement significatif. Nous remarquons également que cette population a été peu étudiée. Une recension de la documentation indique que l’émergence et l’intensité des troubles des conduites alimentaires peuvent être influencées par la qualité d’attachement développée à l’enfance, le style d’attachement adulte, les stratégies de régulation émotionnelle, ainsi que l’exposition à des événements de vie difficiles. De plus, la documentation permet de constater que les troubles des conduites alimentaires sont souvent accompagnés d’un plus bas niveau de satisfaction à l’égard de sa vie ainsi que de difficultés relationnelles. Enfin, ces éléments auraient notamment pour effet d’exacerber et de maintenir les symptômes. La présente étude s’intéresse à une population sous-clinique aux prises avec des préoccupations alimentaires. Son objectif est d’approfondir les connaissances sur les caractéristiques psychologiques qui leur sont associées, et ce dans une population générale. Un autre objectif est de vérifier s’il existe des similarités entre le portrait de la population clinique et celui de la population sous-clinique. Pour ce faire, 164 participantes âgées de 18 à 40 ans ont rempli une batterie de questionnaires qui a permis d’évaluer les différents liens entre nos variables indépendantes et dépendantes. Un devis quantitatif corrélationnel a été utilisé, et des analyses de régressions multiples ont permis d’établir les liens entre les différentes variables à l’étude. Les principales retombées sont en lien avec la compréhension des différents éléments qui influencent l’apparition, l’intensité et le maintien des symptômes. Les résultats montrent également une pertinence sur le plan de la prévention.

Problématique Les réformes du système québécois de la santé et des services sociaux débutées en 2003 visent à le transformer en profondeur. La mise en œuvre de réseaux intégrés de services destinés aux personnes âgées en perte d’autonomie fonctionnelle s’inscrit dans ce mouvement de réformes. L’intégration des services nécessite toutefois des changements importants dans les modalités de régulation des systèmes sociosanitaires afin d’être en mesure d’assurer une meilleure réponse aux problèmes multidimensionnels et chroniques des personnes âgées en perte d’autonomie fonctionnelle vivant à domicile. La standardisation des pratiques professionnelles vise ainsi à réguler l’action des multiples acteurs et organisations concernés par la prise en charge des problèmes sociosanitaires. Nous avons analysé le contexte politique dans lequel s’inscrit ce mouvement de standardisation au moyen de deux logiques de performance. La première, la logique managériale, correspond à l’adoption par l’État social de principes néolibéraux s’inscrivant dans la nouvelle gestion publique. La deuxième logique, dite clinique, est construite autour de la standardisation des pratiques professionnelles par l’entremise des pratiques fondées sur des résultats probants. L’arrimage parfois complémentaire et parfois contradictoire entre ces deux logiques rend le débat sur la standardisation des professions particulièrement complexe, particulièrement dans les métiers relationnels comme le travail social (TS). Pour ses promoteurs, la standardisation fait en sorte de rendre le travail social plus scientifique et plus rationnel ce qui constitue un gage de qualité, d’efficacité et d’efficience. Pour ses détracteurs, la standardisation se présente comme une menace à l’autonomie des TS. Elle est considérée comme une attaque contre le praticien réflexif autonome qui n’est pas conciliable avec les fondements de la profession. Ainsi la compréhension du rapport des TS à la standardisation constitue un enjeu particulièrement important non seulement pour soutenir la mise en œuvre de réseaux de services intégrés destinés aux personnes âgées (RSIPA), mais aussi pour comprendre l’évolution en cours du travail social. L’usage d’outils cliniques standardisés s’accompagne de plusieurs formes de standardisations, soit des standards de conception, des standards terminologiques, des standards de performance et des standards procéduraux. Objectifs L’objectif général de cette thèse est de comprendre le rapport des TS aux différentes dimensions de la standardisation de leur pratique professionnelle en contexte de RSIPA. Plus spécifiquement, nous voulons : 1) Décrire les formes de standardisation émergentes en contexte de RSIPA; 2) Dégager les éléments de contexte et les caractéristiques perçues des outils standardisés qui influent sur leur appropriation par les TS; 3) Élucider la participation des TS au processus de régulation des pratiques professionnelles; et 4) Repérer les composantes des outils standardisés qui agissent comme des conditions structurantes de la pratique et celles qui se caractérisent par leur adaptabilité. Cadre théorique Cette thèse s’appuie sur deux perspectives théoriques complémentaires. La première, la théorie de la régulation sociale (Reynaud, 1997) nous permet d’analyser la standardisation comme un processus de régulation, afin de mettre à jour les ensembles de règles avec lesquelles les TS doivent composer ainsi que les adaptations et la part de jeu stratégique que l’on retrouve dans l’usage de ces règles. Notre deuxième perspective théorique, la sociologie des usages (Vedel, 1994), que nous en avons adaptée en appui sur la composition technique de Nélisse (1998) s’intéresse à l’activité sociale des acteurs relativement à leur utilisation des technologies. L’analyse des usages dans un contexte donné permet de comprendre de quelle manière les formes de standardisation qui accompagnent l’usage des outils cliniques standardisés peuvent potentiellement structurer la pratique professionnelle des TS, soit en la soutenant, soit en l’entravant. Méthodologie Cette thèse s’appuie sur une méthodologie qualitative, compréhensive et exploratoire. En appuie sur les principes de l’ergonomie cognitive (Falzon, 2004), nous avons examiné les prescriptions relatives aux usages des outils cliniques avec les usages de ces outils standardisés dans l’activité des intervenantes sociales (IS) formées en travail social. Nous avons opté pour une étude de cas multiples imbriquée comportant deux cas, en l’occurrence les équipes de programme perte d’autonomie liée au vieillissement (PALV), dans deux Centres de santé et de services sociaux (CSSS) où ont été implantés des réseaux de services intégrés destinés aux personnes âgées. Dans le premier, la mise en œuvre des RSIPA était à ses débuts alors que dans le deuxième, l’implantation était plus ancienne. Dans chacun des cas, quatre IS ont été recrutées. Nous avons triangulé quatre collectes de données distinctes et complémentaires soit une collecte de type documentaire pour chacun des deux cas. Avec chacune des IS, nous avons effectué trois jours d’observations directes de leur activité; un entretien compréhensif sur le sens général de la standardisation dans leur pratique; un entretien de type explicitation portant sur leur usage de l’outil d’évaluation multiclientèle (OEMC) dans un contexte particulier et un entretien compréhensif rétrospectif. Nous avons progressivement condensé et codé nos données en nous appuyant sur une stratégie de codage mixte. Les formes de standardisation émergentes en contexte de RSIPA Le rapport des IS aux outils standardisés comporte deux valences. La valence positive se manifeste lorsque les outils standardisés peuvent soutenir l’exercice du jugement professionnel des IS tout en préservant leur autonomie décisionnelle concernant les actions à mener dans leurs activités. Ainsi les IS ne manifestent pas de résistance particulièrement significatives par rapport aux formes de standardisation procédurales, conceptuelles et terminologiques qui accompagnent le modèle d’intégration de services implanté dans les deux CSSS à l’étude parce que globalement, ces formes de standardisation laissent une marge d’autonomie suffisante pour adapter les règles afin de répondre aux contingences cliniques propres aux situations singulières avec lesquelles elles doivent composer dans leur pratique. Nous avons cependant constaté que le mouvement de standardisation qui accompagne la mise en œuvre des RSIPA a été nettement érodé par un mouvement de standardisation des résultats qui découle de la logique de performance managériale notamment en contexte de reddition de compte. Ce dernier mouvement a en effet engendré des distorsions dans le premier. En ce sens, la standardisation des résultats se présente comme une contrainte sensiblement plus forte sur activité des IS que la standardisation procédurale associée à l’usage des outils standardisés RSIPA. La participation des TS au processus de régulation des pratiques professionnelles Nos résultats montrent une adhésion de principe des IS à la régulation de contrôle. Cette adhésion s’explique par la nature même des règles qui encadrent leur activité prudentielle. Puisque ces règles générales nécessitent d’être constamment interprétées à la lumière du jugement professionnel en jeu dans chacune des situations cliniques singulières, l’activité routinière des IS vise moins à les contourner qu’à les adapter dans les limites prévues dans l’espace de jeu autorisé. En ce sens, ce n’est que dans certaines circonstances que les IS expriment une résistance par rapport à la régulation de contrôle interne à leur organisation. C’est plutôt par rapport aux contraintes engendrées par certaines formes de régulation de contrôle externe que s’exprime cette résistance parce que ces dernières sont en mesure de peser significativement sur la régulation de l’activité des IS. Ainsi, la logique de performance managériale qui s’exerce à travers la reddition de comptes a pour effet d’entacher la portée des sources traditionnelles de régulation et de modifier les rapports de force entre les acteurs au sein des CSSS. En outre, la capacité régulatrice de certaines instances externes, comme l’hôpital, des mécanismes de plaintes utilisés par les usagers ou de certification de la qualité, est renforcée par le fait que ces instances sont médiatrices de formes de régulation de contrôle externe, comme la logique de performance managériale ou par des effets de médiatisation. Tous les acteurs de la hiérarchie en viennent ainsi à composer avec les régulations de contrôle pour répondre aux contraintes qui s’exercent sur eux ce qui se traduit dans un processus réflexif de régulation marqué par le jeu des uns et des autres, par des micro-déviances, ainsi que par des arrangements locaux. Étant donné que la régulation de contrôle autorise une marge d’autonomie importante, la régulation autonome paraît d’une certaine manière moins prégnante, voire moins nécessaire pour réguler l’activité des IS. Les formes de régulation autonome que nous avons mise à jour se déclinent en deux espaces d’autonomie distincts que les IS veulent préserver. Le premier, l’espace d’autonomie professionnelle a pour objet la capacité d’action générale des IS dans leur activité professionnelle et est donc transversal à l’ensemble de leur activité. Le second, l’espace d’autonomie de la singularité clinique, porte sur la marge d’autonomie des IS au regard de leur activité d’intervention auprès des usagers. Cet espace constitue une sorte de non-lieu normatif, non pas parce qu’aucune règle n’y régule les actions, mais bien parce que les règles qui y jouent se situent en partie en dehors du champ d’influence de l’ensemble des forces de standardisation agissant sur l’activité des IS. La régulation conjointe apparaît lorsque la négociation prend place à l’extérieur des limites de l’espace de jeu autorisé par les règles existantes ou que, au terme de la négociation, ces limites sont modifiées. La majorité des compromis observés ne se traduisent pas forcément sous une forme écrite et contractuelle. Certains d’entre eux se présentent comme une adaptation locale et circonstanciée et prennent la forme de régulations conjointes ad hoc alors que d’autres, les régulations conjointes institutionnalisées, s’inscrivent davantage dans la durée. Ces dernières se manifestent autour de situations cliniques pour lesquelles les règles existantes s’avèrent insuffisantes à réguler l’activité. Dans ces conditions, les négociations entre les acteurs visent à redéfinir les nouvelles limites de l’espace de jeu. Ce processus est alimenté par le cumul jurisprudentiel de chacune des situations singulières collectivisées. Les règles ainsi produites ne s’inscrivent jamais de manière dyschronique par rapport aux aspects de l’activité des IS qu’elles doivent réguler, ce qui tend à renforcer le caractère pérenne de leur capacité régulatrice. Le caractère habilitant et contraignant des dispositifs informatiques Il est difficile de comprendre la capacité régulatrice d’un dispositif informatique comme la plateforme RSIPA que l’on retrouve en PALV, en examinant uniquement ses paramètres de conception. L’analyse de ses usages en contexte s’avère indispensable. Des dispositifs informatiques comme le RSIPA possèdent la capacité d’inscrire l’intervention clinique dans un ensemble de procédures sous-jacentes, qui peuvent être plus ou moins explicites, mais qui ont la capacité d’engendrer une certaine standardisation des activités, qui peut être simultanément procédurale, terminologique et conceptuelle. Ces dispositifs informatiques détiennent ainsi la capacité d’opérer une médiation des régulations de contrôle dont ils sont porteurs. Bien qu’ils limitent l’espace de jeu clandestin, ces dispositifs ne sont pas en mesure d’enrayer complètement la capacité des IS à jouer avec les règles, notamment parce qu’ils se prêtent à des tricheries de leur part. Néanmoins, la capacité de ces plateformes informatiques à se comporter comme des instances de visualisation de l’activité peut réduire la capacité des IS à jouer et à déjouer les règles. Or, ces formes de déviance leur permettent de composer avec l’ensemble des contingences auxquelles elles sont confrontées dans leur pratique professionnelle. Cette bivalence dans l’usage de ces dispositifs informatiques soulève des enjeux relativement à leur conception afin de favoriser les meilleurs arrimages possible entre leurs fonctions cliniques et administratives.