Este trabalho trata da interrupção da gestação, em casos de diagnóstico de malformação fetal letal e os processos psíquicos dela decorrentes. São feitas algumas considerações sobre os aspectos históricos e políticos da reprodução e da sexualidade, explorando, em seguida, aspectos relativos ao contexto cultural do aborto; o debate sobre o início da vida humana; questões da bioética e da legislação. O trabalho explora, ainda, questões sobre a legislação brasileira, Medicina Fetal e os processos psíquicos desencadeados a partir do diagnóstico de anomalia fetal letal. Foi desenvolvida uma pesquisa de campo, na Divisão de Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da FMUSP, para aprofundar as questões teóricas discutidas. No período de agosto de 1998 a dezembro de 2003, foram realizadas entrevistas abertas com 249 mulheres, após terem recebido o diagnóstico de malformação fetal letal e entrevista semidirigida com trinta e cinco destas pacientes após a interrupção da gravidez. Este trabalho tem como objetivos específicos: identificar os processos psíquicos desencadeados nas mulheres, após o diagnóstico de malformação fetal letal; no processo de decisão pela interrupção judicial da gravidez; após a interrupção da gravidez; e identificar, na opinião das mulheres que receberam o diagnóstico de malformação fetal letal e que realizaram a interrupção da gestação, qual o papel da consulta psicológica nesse processo. A análise dos dados se deu de forma quantitativa e qualitativa. Os resultados obtidos versam tanto sobre o momento do diagnóstico como experiência que propicia um caos temporário com perda do raciocínio lógico, não permitindo reflexões imediatas. Demonstra as angústias vivenciadas no processo de decisão pela interrupção ou manutenção da gravidez, apresentando o processo de reflexão como de fundamental importância para decisão consciente e para posterior satisfação com a decisão tomada. O acompanhamento psicológico foi destacado como de fundamental importância para elaborar a situação vivida. Conclui que o diagnóstico de malformação fetal letal ativa mecanismos de defesa para manutenção do equilíbrio psíquico. O processo de decisão pela interrupção da gravidez deve ser acompanhado por um psicólogo para que ocorra revisão dos valores morais e culturais permitindo uma decisão adequada que visa minimizar o sofrimento vivido. / This research is about the termination of pregnancy in situations where lethal fetal malformation has been diagnosed, and the psychic process that the patient goes through in these cases. The study was done with some consideration for the historical and political process of reproduction and sexuality, exploring aspects about the cultural context of abortion, the beginning of human life, issues about bioethics, and specific Brazilian laws on abortion. It discusses the point of view of the Catholic Church on the termination of pregnancy. This research also explores questions about Brazilian laws, fetal medicine, and the psychic processes triggered after the diagnosis of fetal anomaly. This study was performed at the Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo, in the Department of Obstetrics Between august, 1998 and December, 2003 open interviews was performed with 249 women after they have been diagnosed with lethal malformation of the fetus, and semi-direct interviews with 35 women after their pregnancy had been terminated. The objective of this research was not only to identify the psychic process women undergo after the diagnosis of lethal fetal malformation, during the decision-making process for the judicial intervention in the pregnancy, and after the termination itself; but also to know their opinion about the function of the psychological consult in this process. The data analysis was quantitative and qualitative. The results show that the moment of the diagnosis is an experience that creates a temporary chaos that deprives logical reasoning, and this situation does not allow an immediate decision. It shows the distress experienced in the decision-making process, showing that a reflective process is essential to the conscious decision and to being satisfied with the decision once it has been made. The psychological follow-up was determined to be of essential importance to understanding this situation. The study concludes that the diagnosis of lethal malformation of the fetus triggers a defense mechanism to maintain the psychic equilibrium. A psychologist must follow the process of the decision through to the termination of the pregnancy in order to provide a moral and cultural reflection leading to the correct decision and minimizing the emotional distress for the patient.

O objetivo deste estudo foi compreender o significado da experiência de near miss no período gravídico-puerperal na vida de mulheres sobreviventes. O referencial teórico baseou-se em conceitos da Antropologia médica e o metodológico, na história oral. A pesquisa foi desenvolvida com mulheres residentes na microrregião do Noroeste paulista, tendo como referência o município de Fernandópolis. Participaram 13 mulheres egressas da Unidade de Terapia Intensiva de um hospital geral do município, no período de 2003 e 2005. As entrevistas foram apresentadas na forma de narrativa. Os depoimentos mostraram que a experiência de vivenciar uma complicação com risco de morte foi marcante, desagradável, evidenciando sofrimento, sentimentos de medo e preocupação. As mulheres perceberam que “algo está errado", procuraram os serviços de saúde e avaliaram a assistência recebida. As maiores preocupações foram com o filho, o marido e familiares. Os achados do estudo permitiram obter uma visão compreensiva da experiência de mulheres que vivenciaram e sobreviveram ao risco de morte materna e as mudanças que ocorreram em suas vidas e formas de enfrentamento e superação das dificuldades verificados. / The aim of this study was to understand the meaning of the near miss experience during pregnancy, labor, birth and puerperium in the life of the women who survived. The conceptions of Medical Anthropology were used as the theoretical framework for the analysis and the Oral History as the methodological reference. The research was developed including women who live in a micro-region of the northwest of São Paulo state and Fernadópolis district. Thirteen women who returned from the intensive care unit of a municipal general hospital, from 2003 to 2005, participated in this study. The interviews were presented as narratives. The data showed that the experience of a severe complication with risk of death was remarkable, unpleasant, evidencing feelings of suffer, fear and worry. The women noticed that “something is wrong", then they looked for a health service unit and evaluated the assistance given. The main women’s worry was related to the child, the husband and the family. The findings of this study permitted to have a comprehensive vision of the experience of the women who faced the risk of maternal death and survived, as well as the changes in their lives and the ways of coping and overcoming the difficulties found.

Este trabalho trata da interrupção da gestação, em casos de diagnóstico de malformação fetal letal e os processos psíquicos dela decorrentes. São feitas algumas considerações sobre os aspectos históricos e políticos da reprodução e da sexualidade, explorando, em seguida, aspectos relativos ao contexto cultural do aborto; o debate sobre o início da vida humana; questões da bioética e da legislação. O trabalho explora, ainda, questões sobre a legislação brasileira, Medicina Fetal e os processos psíquicos desencadeados a partir do diagnóstico de anomalia fetal letal. Foi desenvolvida uma pesquisa de campo, na Divisão de Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da FMUSP, para aprofundar as questões teóricas discutidas. No período de agosto de 1998 a dezembro de 2003, foram realizadas entrevistas abertas com 249 mulheres, após terem recebido o diagnóstico de malformação fetal letal e entrevista semidirigida com trinta e cinco destas pacientes após a interrupção da gravidez. Este trabalho tem como objetivos específicos: identificar os processos psíquicos desencadeados nas mulheres, após o diagnóstico de malformação fetal letal; no processo de decisão pela interrupção judicial da gravidez; após a interrupção da gravidez; e identificar, na opinião das mulheres que receberam o diagnóstico de malformação fetal letal e que realizaram a interrupção da gestação, qual o papel da consulta psicológica nesse processo. A análise dos dados se deu de forma quantitativa e qualitativa. Os resultados obtidos versam tanto sobre o momento do diagnóstico como experiência que propicia um caos temporário com perda do raciocínio lógico, não permitindo reflexões imediatas. Demonstra as angústias vivenciadas no processo de decisão pela interrupção ou manutenção da gravidez, apresentando o processo de reflexão como de fundamental importância para decisão consciente e para posterior satisfação com a decisão tomada. O acompanhamento psicológico foi destacado como de fundamental importância para elaborar a situação vivida. Conclui que o diagnóstico de malformação fetal letal ativa mecanismos de defesa para manutenção do equilíbrio psíquico. O processo de decisão pela interrupção da gravidez deve ser acompanhado por um psicólogo para que ocorra revisão dos valores morais e culturais permitindo uma decisão adequada que visa minimizar o sofrimento vivido. / This research is about the termination of pregnancy in situations where lethal fetal malformation has been diagnosed, and the psychic process that the patient goes through in these cases. The study was done with some consideration for the historical and political process of reproduction and sexuality, exploring aspects about the cultural context of abortion, the beginning of human life, issues about bioethics, and specific Brazilian laws on abortion. It discusses the point of view of the Catholic Church on the termination of pregnancy. This research also explores questions about Brazilian laws, fetal medicine, and the psychic processes triggered after the diagnosis of fetal anomaly. This study was performed at the Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo, in the Department of Obstetrics Between august, 1998 and December, 2003 open interviews was performed with 249 women after they have been diagnosed with lethal malformation of the fetus, and semi-direct interviews with 35 women after their pregnancy had been terminated. The objective of this research was not only to identify the psychic process women undergo after the diagnosis of lethal fetal malformation, during the decision-making process for the judicial intervention in the pregnancy, and after the termination itself; but also to know their opinion about the function of the psychological consult in this process. The data analysis was quantitative and qualitative. The results show that the moment of the diagnosis is an experience that creates a temporary chaos that deprives logical reasoning, and this situation does not allow an immediate decision. It shows the distress experienced in the decision-making process, showing that a reflective process is essential to the conscious decision and to being satisfied with the decision once it has been made. The psychological follow-up was determined to be of essential importance to understanding this situation. The study concludes that the diagnosis of lethal malformation of the fetus triggers a defense mechanism to maintain the psychic equilibrium. A psychologist must follow the process of the decision through to the termination of the pregnancy in order to provide a moral and cultural reflection leading to the correct decision and minimizing the emotional distress for the patient.

Orientador: Adriano Dias / Resumo: Análise da incidência, identificação dos casos e distribuição dos critérios para a morbidade materna grave, no Distrito Federal. Utilizou-se para a identificação dos casos os critérios da OMS (2010). Inicialmente, delineou-se um estudo transversal, desenvolvido em nove hospitais públicos do Distrito Federal que são referência para a assistência a gestação e ao parto de risco habitual e alto risco, no período entre 01 de julho de 2013 e 29 de dezembro de 2015, a fim de verificar a incidência e identificar os casos de condições potencialmente ameaçadoras da vida (CPAV) e near miss (NM) por meio de busca ativa dos casos e entrevista direta com a paciente. Identificou-se 174 casos de morbidade materna grave em 62.706 nascidos-vivos, gerando uma incidência de 2,77 casos por mil nascidos-vivos. Dos 174 casos entrevistados, 26 foram classificados como CPAV e 148 como NM correspondendo a incidências de 0,4/1.000 e 2,36/1.000, respectivamente. As condições hemorrágicas foram as condicionantes primárias mais significantes (p<0,001) nos casos de maior gravidade (NM). Concomitantemente, desenvolveu-se um estudo caso-controle para estimar a associação entre os fatores de risco para a ocorrência de morbidade materna grave (MMG) utilizando-se o modelo de regressão logística múltipla hierarquizada. Verificou-se a associação entre cada variável preditora e a variável desfecho por meio do teste do Quiquadrado, em sequência, a análise multivariada foi realizada seguindo a entrada hierarquizada ... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Doutor

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Submitted by DANIELA MENDES DOS SANTOS MAGALHÃES null (danymendes@yahoo.com.br) on 2017-07-26T04:54:14Z No. of bitstreams: 1 Tese Daniela Magalhaes.pdf: 1427419 bytes, checksum: a1e1e559a3794b7205af5fb16ebc0ddd (MD5) / Approved for entry into archive by Luiz Galeffi (luizgaleffi@gmail.com) on 2017-07-26T19:00:45Z (GMT) No. of bitstreams: 1 magalhaes_dms_dr_bot.pdf: 1427419 bytes, checksum: a1e1e559a3794b7205af5fb16ebc0ddd (MD5) / Made available in DSpace on 2017-07-26T19:00:45Z (GMT). No. of bitstreams: 1 magalhaes_dms_dr_bot.pdf: 1427419 bytes, checksum: a1e1e559a3794b7205af5fb16ebc0ddd (MD5) Previous issue date: 2017-05-26 / Outra / Análise da incidência, identificação dos casos e distribuição dos critérios para a morbidade materna grave, no Distrito Federal. Utilizou-se para a identificação dos casos os critérios da OMS (2010). Inicialmente, delineou-se um estudo transversal, desenvolvido em nove hospitais públicos do Distrito Federal que são referência para a assistência a gestação e ao parto de risco habitual e alto risco, no período entre 01 de julho de 2013 e 29 de dezembro de 2015, a fim de verificar a incidência e identificar os casos de condições potencialmente ameaçadoras da vida (CPAV) e near miss (NM) por meio de busca ativa dos casos e entrevista direta com a paciente. Identificou-se 174 casos de morbidade materna grave em 62.706 nascidos-vivos, gerando uma incidência de 2,77 casos por mil nascidos-vivos. Dos 174 casos entrevistados, 26 foram classificados como CPAV e 148 como NM correspondendo a incidências de 0,4/1.000 e 2,36/1.000, respectivamente. As condições hemorrágicas foram as condicionantes primárias mais significantes (p<0,001) nos casos de maior gravidade (NM). Concomitantemente, desenvolveu-se um estudo caso-controle para estimar a associação entre os fatores de risco para a ocorrência de morbidade materna grave (MMG) utilizando-se o modelo de regressão logística múltipla hierarquizada. Verificou-se a associação entre cada variável preditora e a variável desfecho por meio do teste do Quiquadrado, em sequência, a análise multivariada foi realizada seguindo a entrada hierarquizada das variáveis definidas à priori e que produziram estimativas de odds ratio (OR) com valores de p≤0,25 no modelo univariado. O nível mais distal foi constituído de fatores sociodemográficos, o nível mais proximal por cuidados obstétricos e o intermediário os antecedentes clínicos. Neste estudo foram considerados fatores de risco para morbidade materna grave a cor da pele declarada não branca, renda familiar de até dois salários mínimos, não tem companheiro, realizar menos que seis consultas de pré-natal, não estar vinculada a maternidade de referência e a ausência de trabalho de parto na admissão. Neste estudo, a presença de indicadores socioeconômicos precários e o cuidado obstétrico desqualificado apresentaram relação significativa com o risco para morbidade materna grave. / Incidence analysis, case identification and distribution of criteria for severe maternal morbidity in the Federal District. The WHO criteria (2010) were used to identify the cases. Initially, a cross-sectional study was developed in 09 public hospitals of the Federal District there are a reference for the assistance of gestation and delivery at usual risk and high risk, between July 1, 2013 and December 29, 2015, In order to verify the incidence and identify the cases of potentially life threatening conditions (PLTC) and near miss (NM) by means of active case search and direct interview with the patient. We identified 174 cases of severe maternal morbidity in 62,706 live births, generating an incidence of 2.77 cases per thousand live births. Of the 174 interviewed cases, 26 were classified as PLTC and 148 as NM corresponding to incidence of 0.4 / 1,000 and 2.36 / 1,000, respectively. Hemorrhagic conditions were the most significant primary conditioners (p <0.001) in cases of greater severity (NM). Concurrently, a case-control study was developed to estimate the association between risk factors for the occurrence of severe maternal morbidity (SMM) using the hierarchical multiple logistic regression model. The association between each predictor variable and the outcome variable was verified by means of the Qui-square test, in sequence, the multivariate analysis was performed following the hierarchical input of the variables defined a priori and that produced estimates of odds ratio (OR) with values of P≤0,25 in the univariate model. The most distal level was composed of sociodemographic factors, the most proximal level for obstetric care and the intermediate clinical history. In this study, the risk factors for severe maternal morbidity were declared non-white skin, family income of up to two minimum wages, no partner, less than six prenatal consultations, no reference maternity, and Absence of labor on admission. In this study, the presence of precarious socioeconomic indicators and disqualified obstetric care had a significant relation with the risk for severe maternal morbidity.

O objetivo deste estudo foi compreender o significado da experiência de near miss no período gravídico-puerperal na vida de mulheres sobreviventes. O referencial teórico baseou-se em conceitos da Antropologia médica e o metodológico, na história oral. A pesquisa foi desenvolvida com mulheres residentes na microrregião do Noroeste paulista, tendo como referência o município de Fernandópolis. Participaram 13 mulheres egressas da Unidade de Terapia Intensiva de um hospital geral do município, no período de 2003 e 2005. As entrevistas foram apresentadas na forma de narrativa. Os depoimentos mostraram que a experiência de vivenciar uma complicação com risco de morte foi marcante, desagradável, evidenciando sofrimento, sentimentos de medo e preocupação. As mulheres perceberam que “algo está errado”, procuraram os serviços de saúde e avaliaram a assistência recebida. As maiores preocupações foram com o filho, o marido e familiares. Os achados do estudo permitiram obter uma visão compreensiva da experiência de mulheres que vivenciaram e sobreviveram ao risco de morte materna e as mudanças que ocorreram em suas vidas e formas de enfrentamento e superação das dificuldades verificados. / The aim of this study was to understand the meaning of the near miss experience during pregnancy, labor, birth and puerperium in the life of the women who survived. The conceptions of Medical Anthropology were used as the theoretical framework for the analysis and the Oral History as the methodological reference. The research was developed including women who live in a micro-region of the northwest of São Paulo state and Fernadópolis district. Thirteen women who returned from the intensive care unit of a municipal general hospital, from 2003 to 2005, participated in this study. The interviews were presented as narratives. The data showed that the experience of a severe complication with risk of death was remarkable, unpleasant, evidencing feelings of suffer, fear and worry. The women noticed that “something is wrong”, then they looked for a health service unit and evaluated the assistance given. The main women’s worry was related to the child, the husband and the family. The findings of this study permitted to have a comprehensive vision of the experience of the women who faced the risk of maternal death and survived, as well as the changes in their lives and the ways of coping and overcoming the difficulties found.

O objetivo do estudo foi avaliar os aspectos clínicos epidemiológicos, as principais complicações maternas e os resultados perinatais nas gestações gemelares. Foi realizado estudo retrospectivo com análise de gestações gemelares, com idade gestacional maior que 20 semanas e parto no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, no período de janeiro de 2003 a dezembro de 2006. Das 303 gestações gemelares, 289 apresentavam dados completos. A incidência de gestação gemelar foi de 3,3% e 96,2% naturalmente concebidas. Em relação à corionicidade, 60,5% eram dicoriônicas (DC), 30,8% monocoriônicas diamnióticas (MCDA), 6,6% monocoriônicas monoamnióticas (MCMA) e em 2,1% dos casos a corionicidade não foi determinada. A idade materna média foi de 29,1 anos e 39,4% eram nulíparas. Cerca de 30% das pacientes apresentavam patologia clínica prévia e as mais prevalentes foram: hipertensão arterial crônica (12,5%), cardiopatias (4,8%) e pneumopatias (4,5%). Complicações gestacionais foram observadas em 85,1% dos casos, sendo as principais: parto prematuro (65,7%), doença hipertensiva específica da gestação (15,6%) e rotura prematura de membranas (13,5%). Ocorreram 395 internações e tempo médio de internação de 6,1 dias. Dessas, 45,8% foram para resolução da gestação por trabalho de parto ou por indicação materno-fetal. A idade gestacional média no parto foi de 34,6 semanas, significativamente menor nas gestações monocoriônicas (MC) do que nas DC (33,5 versus 35,4 semanas, p< 0,001). A via de parto mais freqüente foi à cesárea (84,8%). Dos 578 produtos conceptuais, três eram acárdicos (0,5%), 35 natimortos (6,0%) e 540 nativivos (93,5%). A proporção de óbitos durante a internação no berçário foi de 11,5%, sendo 2,8 vezes maior nas gestações MC em relação às DC. As complicações neonatais mais freqüentes foram: prematuridade (65,7%), baixo peso ao nascer (71,8), restrição do crescimento fetal (18,7%) e as malformações (13,6%). Todos esses parâmetros apresentaram resultado significativamente piores para os recém-nascidos das gestações MC em relação às DC. No presente estudo, concluiu-se que, as gestações gemelares apresentam elevada incidência de complicações maternas, principalmente relacionadas ao parto prematuro, hipertensão arterial sistêmica e rotura prematura de membranas. O resultado perinatal adverso esteve relacionado à prematuridade, malformações e às complicações inerentes à monocorionicidade. A taxa de sobrevida nas gestações gemelares DC e MC sem malformações ou síndrome da transfusão feto-fetal é semelhante / The aims of this retrospective study were to describe clinical and epidemiological aspects of twin pregnancies delivered between January 2003 and December 2006 at the Hospital das Clínicas, São Paulo University Medical School. Maternal complications and perinatal outcome were also studied. Amongst 303 twin pregnancies delivered at a gestational age of more than 20 weeks, 289 cases had completed medical records. The incidence of twin deliveries was 3.3% and 96.2% were naturally conceived. 60.5% were dichorionic (DC), 30.8% monochorionic diamniotic (MCDA), 6.6% monochorionic monoamniotic (MCMA) and in 2.1% of cases, chorionicity was unknown. Mean maternal age was 29.1 years and 39.4% were nulliparous. About 30% of women had a prior clinical history and the most frequent conditions were: chronic hypertension (12.5%), cardiac disease (4.8%) and respiratory complications (4.5%). Pregnancy complications were observed in 85.1% of the cases, and the most common were preterm delivery (65.7%), pregnancy induced hypertension (15.6%) and premature rupture of membranes (13.5%). In this group, there were 395 hospital admissions (1.4 admissions per patient) and the average length of stay was 6.1 days (range 1 to 65 days). Of these, 45.8% were for pregnancy resolution due to labor or maternal-fetal complications. Mean gestational age at delivery was 34.6 weeks, being significantly lower in monochorionic compared to dichorionic twins (33.5 versus 35.4 weeks, p<0001). Cesarean section was the most common route of delivery (84.8%). Amongst the 578 fetuses/newborns, three were acardiac (0.5%), 35 were stillbirths (6.0%) and 540 were born alive (93.5%). Neonatal death occurred in 11.5%, and was 2.8 times higher in MC pregnancies compared to DC. The most common perinatal complications were preterm birth (65.7%), low birth weight (71.8%), fetal growth restriction (18.7%) and fetal malformations (13.6%). All these complications were significantly worse in MC compared to DC pregnancies. Twin pregnancies show high rates of maternal and perinatal complications, such as preterm birth, hypertension, premature rupture of membranes, fetal birth defects and complications inherent to monochorionicity