Orientadores: Gastão W. de S. Campos, Madel T. Luz / Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciencias Medicas / Made available in DSpace on 2018-08-03T21:36:41Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Tesser_CharlesDalcanale_D.pdf: 19976383 bytes, checksum: 07536400d9f5a442024f41fc3095287d (MD5) Previous issue date: 2004 / Resumo: Vários dilemas relacionais, éticos e terapêuticos da atenção à saúde biomédica estão relacionados com aspectos da epistemologia hegemônica aplicada na saúde, baseada num ideário positivista, cartesiano, representacionista e mecanicista, proveniente da física clássica. Esse ideário também dificulta o relacionamento da biomedicina com os curadores não-científicos. Todavia, autores contemporâneos têm introduzido mudanças na epistemologia das ciências naturais, que, por hipótese, podem contribuir para amenizar ou solucionar alguns desses dilemas. O trabalho consistiu do estudo, discussão e apresentação de sete autores representativos dessas mudanças, a saber, Popper, Lakatos, Kuhn, Fleck, Feyerabend, Maturana e Latour (capítulo 1); uma reflexão sobre os possíveis desdobramentos dessas novas idéias epistemológicas na área da saúde (ensino e pesquisa, clínica e saúde coletiva) (capítulo 2); o delineamento de tendências extraídas desses autores e o esboço de um enfoque epistemológico neles baseado (capítulo 3). Como resultado, três tendências epistemológicas despontaram: a superação do positivismo mecanicista na saúde, a construção de uma nova visão epistemológica dita "co-construtivista" - em que a realidade é vista como co-construída pelos sujeitos em interação com o mundo - e a reposição do homem, seus coletivos e sua vida no centro da cena epistemológica. Isso, aplicado à saúde, mostra-se facilitador de mudanças na relação dos terapeutas com o saber biomédico e seus limites, e indutor de melhorias no relacionamento da biomedicina com os pacientes e com os curadores não-científicos. Ao final, derivada do enfoque co-construtivista, é proposta uma combinação da noção de "tradição", de Feyerabend, com as idéias de estilo e coletivo de pensamento de Fleck e com visão não-moderna de Bruno Latour, para o reconhecimento, estudo e aplicação de medicinas ou racionalidades médicas distintas de forma simétrica, sem adesão a priori a uma delas. A partir dessa combinação é possível reconhecer estruturas sócio-cognitivas especializadas de saber/prática em saúde-doença ("tradições de cura") portadoras, por hipótese, de eficácia, passíveis de estudo, comparação e oferta como recurso terapêutico à população. Nessa proposta, a biomedicina é uma dessas tradições de cura / Abstract: Several relational, both ethical and therapeutical dilemmas of the attention to biomedical health are related to certain aspects of the hegemonic epistemology in healthcare, which is based on a positivist, Cartesian, representational and mechanical ideal, deriving from classical Physics. This ideal also renders difficult the relationship between biomedicine and the non-scientific healers. Nonetheless, contemporary authors have introduces some changes in the natural sciences epistemology, that, hypothetically, may contribute to soften or solve some of these dilemmas. This work consists in the study, discussion and presentation of seven authors who are representative of these changes, i.e, Popper, Lakatos, Kuhn, Fleck, Feyerabend, Maturana and Latour (chapter 1); a reflection on the possible developments of these new epistemological ideas in the health field (teaching and research, clinic and collective health) (chapter 2); the outline of the tendencies extracted from these authors and a sketch of a epistemological focus based on them (chapter 3). As a result, three epistemological tendencies emerged: the overcome of mechanical positivism in healthcare, the construction of a new epistemological view called "co-constructivist" and the replacement of the man, his collectives and his life in the centre of the epistemological scene. That, applied to healthcare, facilitates improvement in the relationship with patients and with the non-scientific healers, as wells as in the relationship between the therapists and the biomedical knowledge and its limits. Finally, a combination of Feyerabend's notion of tradition with Fleck's ideas of style and collective of thought and the non-modern view of Bruno Latour is proposed, for the acknowledgement, study and application of different medicines or medical rationalities in a symmetrical way, without a prior involvement with one of them. This combination permits to study and to offer for the pacients terapheutics derivated from different 'cure traditions', hypothetically, with eficacy. On this proposal, biomedicine is one of that 'cure traditions' / Doutorado / Saude Coletiva / Doutor em Saude Coletiva

Introducción: la inactividad física está presente en el 80,3% de adolescentes de 13-15 años. Pocos estudios han evaluado el efecto de factores comunitarios en la actividad física. Nuestro estudio busca evaluar dicha asociación en adolescentes en países en vías de desarrollo. Metodología: realizamos un estudio transversal analítico multinivel y un análisis secundario de la cohorte Young Lives, en Perú e India. La actividad física fue medida como el auto-reporte de número de días a la semana en que realiza al menos 60 minutos de ésta. Una autoridad comunitaria autorreportó la presencia de variables a dicho nivel como: contaminación del aire (por actividad industrial), robos, presencia de pandillas, drogadictos y áreas recreacionales. Calculamos coeficiente exponenciado de la regresión de días de actividad física entre los expuestos y no expuestos, crudos y ajustados (IRR e IRRa) con intervalos de confianza al 95% (IC 95%) a través de modelos mixtos de regresión de familia Poisson. Resultados: incluimos 1 494 participantes (575 peruanos, 919 indios). El 50,5% fueron varones; mediana de edad: 14,9 (rango intercuartil [RIC]: 0,6) años. El número de días de actividad física de los participantes peruanos que vivían en comunidades que reportaban contaminación del aire por industrias fue 35% menor al número de quienes no tenían este problema en sus comunidades (IRRa: 0,65; IC 95%: 0,45-0,93). El número de días de actividad física en adolescentes pertenecientes a comunidades indias con pandillaje y con áreas recreacionales fue 51% (IRRa: 1,51; IC 95%: 1,05-2,18) y 23% (IRRa: 1,25; IC 95%: 1,05-1,48) mayor al número de los que no presentaban estas características, respectivamente. Conclusiones: la presencia de contaminación del aire por industrias se asoció negativamente a la actividad física en la población peruana. La presencia de pandillas y de losas deportivas resultó positivamente asociada a actividad física en la población india. / Background: Physical inactivity is present in 80.3% of 13-15 year old teenagers. Few studies have evaluated the effects of community variables on physical activity. Our research evaluates such association in teenagers from developing countries. Methods: We performed a cross-sectional, analytical, multi-level study; a secondary analysis of the Young Lives cohort, in Peru and India. Physical activity was measured as the self-reported number of days per week that it was performed for at least 60 minutes. A community authority self-reported the presence of air pollution (due to industrial activity), robbery, gangs, drug addicts, and recreational areas. We calculated crude and adjusted exponential regression coefficient (IRR and aIRR), with 95% confidence interval (95%CI) through Poisson family mixed regression models. Results: 1494 participants were included (575 Peruvian, 919 Indian). 50,5% were male; with a median age of 14.9 (Interquartile range [RIC]: 0,6) years. The number of physical activity days in Peruvian participants that lived in communities that reported air pollution (due to industrial activity), was 35% less than the number of those who lived in communities that did not report such a problem (aIRR: 0.65; 95%CI: 0.45-0.93). The number of physical activity days of participants in Indian communities with gangs and recreational areas was 51% (aIRR: 1.51; 95%CI: 1.05-2.18) and 23% (aIRR: 1.25; 95%CI: 1.05-1.48) higher than the ones who did not report these characteristics, respectively. Conclusions: Presence of air pollution due to industrial activity was negatively associated to physical activity in Peruvian population. Presence of gangs and sport courts was positively associated to physical activity in Indian population.

Orientador: Carlos Rodrigues Brandão / Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Instituto de Filosofia e Ciencias Humanas / Made available in DSpace on 2018-07-13T21:15:52Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Oliveira_EldaRizzode_M.pdf: 10907607 bytes, checksum: 83ad4d8a2eae57aa2048fe67654b8a82 (MD5) Previous issue date: 1983 / Resumo: Não informado / Abstract: Not informed / Mestrado / Mestre em Antropologia Social

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Les malalties cardiovasculars representen la principal causa de discapacitat i mort en el conjunt de la població espanyola. Els supervivents d’un primer episodi d’infart agut de miocardi presenten un risc elevat de mort i de nous episodis isquèmics. El pronòstic per la supervivència a llarg termini després d’un infart agut de miocardi, ha millorat per l’ús estès de procediments de revascularització, tractaments farmacològics efectius i per la prevenció secundària com la rehabilitació cardíaca. Malgrat que els programes de rehabilitació cardíaca són una recomanació de classe I en les guies de pràctica clínica, aquesta es troba infrautilitzada amb una baixa derivació dels pacients als programes. Tot i això, encara existeix controvèrsia sobre si és millor un programa supervisat o no supervisat. Per aquest motiu es va plantejar aquest treball, l’objectiu del qual és analitzar l’efecte d’un programa estructurat de rehabilitació cardíaca sobre el rati de mortalitat, de nous esdeveniments isquèmics i el control sobre els factors de risc cardiovasculars en pacients que han patit un recent infart agut de miocardi. Per la realització dels treballs que constitueixen la present tesi s’ha compartit la mateixa metodologia, basada en el registre FRENA (Factores de Riesgo y Enfermedad Arterial). Aquest registre reflecteix la pràctica clínica habitual en pacients afectes d’un infart agut de miocardi i proporciona coneixements sobre la història natural de la malaltia arterioscleròtica en una població no seleccionada de pacients. En el primer treball es van incloure 1.043 pacients que havien presentat un recent infart agut de miocardi i es van dividir en dos grups segons la participació o no en un programa de rehabilitació cardíaca. En el segon treball es van incloure 1.124 pacients afectes d’infart agut de miocardi i es van classificar segons la realització d’exercici físic supervisat o exercici físic no supervisat. En ambdós treballs es va comparar el rati de mortalitat, de nous esdeveniments isquèmics i el control sobre els factors de risc cardiovasculars. En el primer anàlisi els resultats confirmen que els pacients infartats que participen en programes de rehabilitació cardíaca presenten una menor mortalitat comparat amb els pacients que no participen en programes de rehabilitació cardíaca. No és varen trobar diferències en ambdós grups pel que fa al control dels factors de risc cardiovasculars. Cal destacar que segons els resultats del segon treball, després d’aplicar un anàlisi de propensió, l’efecte de l’exercici supervisat i no supervisat és el mateix sobre el resultat del control dels factors de risc cardiovasculars, però els pacients que realitzen exercici físic supervisat presenten un menor rati d’esdeveniment compost (nous esdeveniments isquèmics i mortalitat). Aquests resultats aporten informació novedosa sobre el paper de l’exercici físic supervisat en pacients amb malaltia coronària. Aquests resultats poden representar una aportació important en el disseny dels programes de rehabilitació cardíaca basats en l’exercici físic. / Cardiovascular diseases represent the main cause of disability and death in the whole of the Spanish population. High risk of death and new ischemic events affect the survivors of a first episode of acute myocardial infarction. The prognosis for long-term survival after a myocardial infarction has been improved by the use of revascularization procedures, effective pharmacological treatments and secondary prevention such as cardiac rehabilitation. Although cardiac rehabilitation programs are a class I recommendation in clinical practice guidelines, they appear to be vastly underused with poor referral. However, controversy about which program (supervised versus non-supervised exercise training) is better still exists. Therefore, the aim of this work is to analyze the effect of a comprehensive cardiac rehabilitation program on the mortality rate, subsequent ischemic events rate and control of cardiovascular risk factors in patients who have suffered a recent myocardial infarction. The methodology used in both studies is based on the FRENA (Factores de Riesgo y Enfermedad Arterial, Risk Factors and Arterial Disease) registry. This registry reflects usual clinical practice and the real-world clinical situation in patients with an acute myocardial infarction and provides knowledge about the natural history of artery disease with an unselected patient population. In the first study, 1043 patients with recent acute myocardial infarction were recruited. They were divided into two groups according to the participation or not participation in a cardiac rehabilitation program. In the second study, 1124 patients with recent myocardial infarction were recruited. They were classified according to use of supervised or non-supervised exercise. Both papers compared the mortality rate, subsequent ischemic events rate and the control of cardiovascular risk factors. The results of the studies confirm that patients in cardiac rehabilitation had a significantly lower risk of death. There were no differences among subgroups in the control of cardiovascular risk factors. Note that, according to the results of the second study, after using a propensity analysis, the effect of supervised and non-supervised exercise over the control of cardiovascular risk factors was the same. However, patients participating in supervised exercise training had a significant decrease in the composite outcome of subsequent ischemic events and death. These results provide novel information about the role of supervised exercise in patients with coronary artery disease. These results may represent an important contribution in designing cardiac rehabilitation programs based on exercise.

En el siglo pasado, la familia Rockefeller influyó en el mundo entero a través de setenta y cinco diferentes instituciones. En 1913, después la desintegración de la Standard Oil Company, John Davison Rockefeller Sr., John Davison Rockefeller Jr. y Frederick T. Gates crearon la Fundación Rockefeller. El propósito de la Fundación fue, desde el primer momento, financiar programas internacionales con la finalidad de aumentar la influencia de Estados Unidos en todo el mundo. Uno de los organismos que ayudó a canalizar su actuación fue la International Health Division (1913-1951). Estudios recientes han demostrado que los programas que desarrolló la Fundación Rockefeller determinaron la situación socio-económica de muchos países a lo largo del siglo XX. Estos estudios además sugieren que la “ayuda” de la Fundación, a través de la International Health Division, sirvió para que países considerados desarrollados accedieran a una medicina científica de alto nivel, mientras que en los países considerados pobres y/o atrasados la Fundación Rockefeller financió la ejecución de campañas sanitarias y la creación de organismos sanitarios locales para mantener economías agrarias útiles, una fuerza de trabajo saludable y puertos de carga de materias primas libres de enfermedades. Esta “ayuda” a estos países habría creado estructuras sanitarias orientadas específicamente al incremento del volumen de la producción y con ello a la recuperación del capital invertido a corto, medio y largo plazo. Empero, ese tipo de “ayuda” no habría servido para impulsar un programa de desarrollo independiente, soberano y de largo alcance que, basado en la investigación y el control de enfermedades, permitiera a estos países dejar atrás la frontera del subdesarrollo. En este contexto, el encuentro de la Fundación Rockefeller con el Estado ecuatoriano ocurrió entre 1916 y 1946. Durante ese periodo, en el marco de bien definidos intereses, la Fundación Rockefeller actuó en relación a la expansión del comercio internacional y la creación de un laboratorio para la investigación y control de enfermedades infecciosas el cual se consolidó en el contexto de la Guerra Fría. La “ayuda” de la Fundación respondió también a los intereses de sus pares locales que, durante el período de entreguerras, se centraron en el aumento del rendimiento de la fuerza de trabajo y la expansión de mercados y áreas de producción. En conjunto, la “ayuda” de la Fundación Rockefeller actuó como una fuerza complementaria a las actividades de la Organización Panamericana de la Salud, el Institute of Inter-American Affairs, la Organización Mundial de la Salud y el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia. A este respecto, esta memoria contribuye a la comprensión histórica de los procesos de reconceptualización de la investigación científica en salud pública que tuvieron lugar en Ecuador a través de la actividad de organismos de asistencia internacional norteamericanos entre 1895 y 1965. En concreto, a través del estudio de la Fundación y el establecimiento de un laboratorio central como pieza clave del desarrollo de las políticas de salud pública, se aportan argumentos y herramientas para entender el diseño y desarrollo de estas políticas en Ecuador en relación con las transformaciones conceptuales y metodológicas en el campo de la biomedicina en ese periodo; comprender el papel combinado de la Fundación Rockefeller, el gobierno de los Estados Unidos, y las organizaciones de asistencia internacional en el desarrollo de estas políticas; e identificar y caracterizar las transformaciones de las estrategias coloniales en el continente americano en el siglo XX, su relación con el diseño y la gestión de políticas de salud pública a nivel internacional, y sus intersecciones con dinámicas de inclusión y exclusión social. / In the past century, the Rockefeller family influenced the entire world through seventy-five different institutions in fields such as art and its preservation (cultural heritage), economic development, medicine, public health, education, international relations, natural parks and environment (natural heritage), religion, social welfare and philanthropy. In 1913, after the disintegration of the Standard Oil Company, John Davison Rockefeller Sr., John Davison Rockefeller Jr. and Frederick T. Gates created the Rockefeller Foundation. The purpose of the Foundation was, from the start, to fund international programs with the aim of increasing the influence of the United States around the world. One of the organizations that helped to channel its work was the International Health Division (1913-1951). This institution developed and implemented programs that unfolded according to strategic interests of the United States in the fields of medicine, public health, education and philanthropy worldwide. Recent studies have shown that the programs developed by the Rockefeller Foundation determined the socio-economic situation of many countries in the 20th century. These studies suggest that the “aid” of the Rockefeller Foundation, through International Health Division, make available a high-level scientific medicine for countries deemed as developed, while in countries considered poor and/or underdeveloped the Rockefeller Foundation funded the implementation of health campaigns and the creation of local health agencies to keep useful agricultural economies, a healthy workforce and disease-free maritime ports for raw materials. This “aid” to these countries would have created health structures specifically aimed at the increase of the volume of production and thereby to the short-, medium- and long-term recovery of investments. However, such “aid” would not have served to promote an independent, sovereign and wide-ranging development program which, based upon the research and disease control, allowed those countries to overtake the boundary of underdevelopment. In this context, the encounter of the Rockefeller Foundation with the Ecuadorian state occurred between 1916 and 1946. During that period, and under well-defined interests, the Rockefeller Foundation addressed the “eradication” of the yellow fever in the port of Guayaquil and the creation of a laboratory for the research and control of infectious diseases, essential for the strategic interests of the United States during World War II which was consolidated during the Cold War. The “aid” of the Foundation also responded to the interests of their local peers who, during the interwar period, focused on the increase of the workforce output and the expansion of markets and areas of production. In all, the “aid” of the Rockefeller Foundation acted as a complementary force to the works of the Pan American Health Organization, the Institute of Inter-American Affairs, the World Health Organization and the United Nations International Children’s Emergency Fund. In this respect, this dissertation contributes to the historical understanding of the processes of re-conceptualization of scientific research in public health that took place in Ecuador through the activity of American international aid agencies between 1895 and 1965. Specifically, through the study of the foundation and establishment of a central laboratory as a key piece in the development of public health policies, we provide arguments and tools to understand the design and development of such policies in Ecuador in connection with the conceptual and methodological transformations that took place in the field of biomedicine in that period; to analyze the combined role of the Rockefeller Foundation, the US government, and international aid organizations in the development of these policies; and to identify and characterize the transformation of the colonial strategies in America in the 20th century, their relationship with the design and management of public health policies internationally, and their intersections with dynamics of social inclusion and exclusion.

Tot i l’experiència acumulada durant dècades en l’ús de la Ventilació Mecànica Invasiva (VMI), al voltant d’un 20-25% dels pacients pateixen fracàs d’extubació. Aquest fenòmen comporta un augment de la durada de la ventilació mecànica, de l’estada a la UCI i hospitalària i de la mortalitat. Els pacients sotmesos a VMI de forma prolongada (VMP) i els pacients neurològics tenen més probabilitats de patir fracàs d’extubació. Ens hem proposat esbrinar quins són els factors de risc de fracàs d’extubació dels pacients amb VMP (VMI > 7 dies) que compleixen els criteris clàssics d’extubació i per aquest motiu hem realitzat un estudi dels pacients intubats a la Unitat de Cures Intensives durant el període comprès entre Setembre de 2012 i Desembre de 2013. Dels 315 pacients valorats, hem analitzat 266 després de comprovar que complien els criteris d’inclusió. Entre aquests, 97 han precisat traqueostomia durant el període d’estudi, pel que han sigut analitzats de forma separada; finalment hem estudiat 169 extubacions. Hem analitzat els trets demogràfics de cada pacient, la patologia d’ingrés, les característiques en el moment previ a l’extubació (criteris d’extubació clàssics) i el grau de compliment dels criteris d’extubació ampliats. Hem definit aquests últims com la capacitat d’obeir quatre ordres senzilles (obrir els ulls, treure la llengua, apretar la mà, seguir amb la mirada), la presència de tos i la força de la mateixa i la quantitat de secrecions de via aèria (mesurada de forma indirecta mitjançant el número d’aspiracions traqueals durant les 24 hores prèvies a l’extubació). El percentatge de fracàs d’extubació a la nostra sèrie ha sigut del 23%; el 36% dels pacients intubats han requerit traqueostomia, i aquesta es realitza de mitjana el 15è dia d’intubació, majoritàriament en homes (68%) i en pacients neurològics (59%). La patologia neurológica de base ha resultat ser un factor de risc independent per al fracàs d’extubació (p = 0.007), així com la hipertensió arterial (p = 0.044). Pel que fa als criteris clàssics d’extubació, la hemoglobina > 10 g/dL ha resultat ser un factor pronòstic d’èxit d’extubació (p = 0.007), mentres que la pCO2 > a 42 mmHg ha sigut un factor pronòstic de fracàs de la mateixa (p = 0.006). Els pacients que han fracassat en l’extubació han presentat un índex de Tobin de 35 resp/L/min de mitjana. En la població general, els criteris d’extubació ampliats que han demostrat ser factors pronòstics d’èxit d’extubació han sigut la capacitat de seguir amb la mirada (p = 0.024), la tos moderada (p = 0.004) i la tos forta (p < 0.001); el número d’aspiracions traqueals al dia > 8 ha resultat ser un factor pronòstic de fracàs d’extubació (p = 0.005). En els pacients neurològics, únicament la tos forta ha mostrat influència com a factor pronòstic d’èxit d’extubació (p = 0.02). El motiu principal de fracàs d’extubació en els pacients analitzats ha sigut la broncoplègia (54%), seguit de la obstrucció aguda de la via aèria superior (20.5%). Hem demostrat que el fracàs d’extubació comporta triplicar els dies de VMI (p <0.001), duplicar els dies d’estada a la UCI (p <0.001) i quadruplicar la mortalitat hospitalària (p <0.001), pel que la seva prevenció ha de ser un objectiu primari en la pràctica mèdica diària. L’aplicació dels criteris ampliats d’extubació és senzilla, ràpida, fàcilment reproduïble i no implica cap despesa económica adicional, pel que el seu ús pot ser de gran utilitat per a predir el resultat de l’extubació i reduir la incidencia de fracàs de la mateixa. / A pesar de décadas de experiencia en ventilación mecánica invasiva (VMI), alrededor de un 20-25% de los pacientes sufren fracaso de extubación. Este fenómeno comporta un aumento del período de ventilación mecánica, de la estancia en UCI, de la estancia hospitalaria y de la mortalidad. Los pacientes que reciben VMI durante un período de tiempo prolongado (VMP) y los pacientes neurológicos tienen más probabilidades de fracasar en la extubación. En este trabajo nos hemos propuesto averiguar los factores de riesgo de fracaso de extubación en los pacientes con VMP (VMI > 7 días) que cumplen los criterios clásicos de extubación y para ello hemos realizado un estudio prospectivo que ha incluido pacientes intubados en nuestra unidad en el período comprendido entre Septiembre de 2012 hasta Diciembre de 2013. De los 315 pacientes valorados han sido estudiados 266 tras comprobar que cumplían los criterios de inclusión. Entre ellos, 97 han precisado traqueostomía durante el período de estudio por lo que han sido analizados de forma separada; finalmente se han estudiado 169 extubaciones. En cada paciente se han analizado los rasgos demográficos, la patología de ingreso, las características en el momento previo a la extubación (criterios de extubación clásicos) y el grado de cumplimiento de los criterios de extubación ampliados. Hemos definido estos criterios como la capacidad de obedecer cuatro órdenes sencillas (abrir los ojos, sacar la lengua, apretar la mano, seguir con la mirada), la presencia de tos y la fuerza de la misma y la cantidad de secreciones de vía aérea (medido de forma indirecta mediante el número de aspiraciones traqueales). El porcentaje de fracaso de extubación en nuestra serie ha sido del 23%; el 36% de los pacientes intubados han precisado traqueostomía, que se realiza de media el 15º día de intubación, predominantemente en hombres (68%) y en pacientes neurológicos (59%). La patología neurológica de base ha resultado ser un factor de riesgo independiente para el fracaso de extubación (p = 0.007), así como la hipertensión arterial (p = 0.044). Respecto a los criterios clásicos de extubación, la Hemoglobina > a 10 g/dL ha resultado ser un factor pronóstico de éxito de extubación (p =0.007), mientras que la pCO2 > a 42 mmHg ha resultado ser factor pronóstico de fracaso de la misma (p = 0.006). Los pacientes que han fracasado en la extubación han presentado un índice de Tobin de 35 resp/L/min de media. Los criterios de extubación ampliados que han demostrado ser factores pronósticos de éxito de extubación en la población general han sido la capacidad de seguir con la mirada (p = 0.024), la tos moderada (p = 0.004) y la tos fuerte (p < 0.001), mientras que el número de aspiraciones/día > 8 ha sido un factor pronóstico de fracaso (p = 0.005). En los pacientes neurológicos únicamente la tos fuerte ha mostrado influencia como factor pronóstico de éxito de extubación (p= 0.02). El motivo principal del fracaso de extubación en nuestros pacientes ha sido la broncoplejia (54%), seguido de la obstrucción aguda de la vía aérea superior (20.5%). Hemos demostrado que el fracaso de extubación comporta triplicar los días de VMI (p <0.001), duplicar los días de estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (p <0.001) y cuadruplicar la mortalidad hospitalaria (p <0.001), por lo que su prevención debe ser un objetivo primario en la práctica médica diaria. La aplicación de los criterios ampliados de extubación es sencilla, rápida, fácilmente reproducible y no implica costes económicos adicionales, por lo que su uso puede ser de gran utilidad para predecir el resultado de la extubación y reducir la incidencia de fracaso de la misma. / Eventhough having decades of experience in invasive mechanical ventilation (IMV), around 20-25% of patients suffer from extubation failure. This phenomenon involves increased mechanical ventilation period, ICU stay, hospital stay and mortality rate. Patients receiving prolonged mechanical ventilation (PMV) assistance and neurological patients have a higher risk of extubation failure. In this research work we have studied extubation failure risk factors from PMV patients (IMV > 7 days) according to classical extubation criteria. For this purpose, we made a prospective analysis on extubated patients collected in the period between September 2012 and December 2013. Out of the 315 patients assessed 266 have been studied providing that they met the inclusion criteria. Among them, 97 required tracheostomy during the study period, so they were analyzed separately; finally we have studied 169 extubations. For each patient, demographic data have been collected, as well as hospitalization reasons, classical extubation criteria and expanded extubation criteria, defined as the ability to follow four simple commands (opening eyes, sticking out tongue, hand squeezing, and following with sight), the presence and strength of coughing and the amount of tracheobronchial secretions (indirectly measured by the number of tracheal aspirations 24 hours before extubation). In our series, extubation failure was 23%; the 36% of all intubated patients required tracheostomy, which was performed on the 15th intubation day, mostly in man (68%) and in neurological patients (59%). Neurological pathology was an independent extubation failure risk factor (p = 0.007), as well as arterial hypertension (p = 0.044). According to classical extubation criteria, haemoglobin > 10 g/dL has been proven to be a predictor of successful extubation (p = 0.007), while pCO2 > 42 mmHg was an extubation failure predictor (p = 0.006). Mean Tobin index among extubation failure patients was 35 breaths/L/min. In general population, the following expanded extubation criteria have been proven to be predictors of extubation success: the ability to follow with sight (p = 0.024), moderate coughing (p = 0.004) and strong coughing (p < 0.001), while more than 8 tracheal aspirations required during 24 hours before extubation was an extubation failure predictor. In neurological patients the only factor amongst expanded extubation criteria demonstrating successful extubation prognosis was a strong tussive strenght (p = 0.02). The main reason for extubation failure in our patients has been bronchoplegia (54%), followed by an acute obstruction of the upper respiratory tract (20.5%). We have proved that extubation failure increases three times the days of IMV (p <0.001) , twice the ICU stay (p <0.001) and four times hospital mortality (p <0.001), so its prevention should be a main issue at Intensive Care Units. The application of expanded extubation criteria is simple, easy to reproduce and does not imply additional costs to daily praxis, so it may be very helpful in order to predict extubation result and to reduce its failure effect.

En este trabajo se analizan en una población con ERC avanzada de forma exhaustiva los parámetros de daño cardiovascular (calcificación vascular y valvular, rigidez aórtica y enfermedad arterial periférica) mediante distintas técnicas de imagen y técnicas funcionales de forma prospectiva, unido al análisis, tanto en situación basal como a los dos años de seguimiento, de nuevos biomarcadores cuyo significado pronóstico en las alteraciones del metabolismo óseo-mineral no está claramente definido. Los hallazgos más relevantes del trabajo han sido la detección de una elevada prevalencia de calcificación cardiovascular y rigidez arterial (velocidad de la onda de pulso aórtica) en ERC estadios 4 y 5 no en diálisis, y que ambas progresan a lo largo de 2 años de seguimiento. Estos parámetros, incluyendo su progresión, se han asociado a un peor pronóstico cardiovascular, lo que es especialmente novedoso en el caso de la progresión de la velocidad de la onda de pulso. Igualmente se ha detectado que nuevos biomarcadores como Klotho soluble y parámetros inflamatorios como IL6, que no son de uso en la práctica habitual, han mostrado tener valor predictor de eventos cardiovasculares en esta población, datos que no se habían encontrado previamente para Klotho soluble, y en el caso de IL6 se ha asociado a calcificación coronaria grave en la población estudiada, hallazgo tampoco comunicado previamente en la literatura. Finalmente también se describen las implicaciones de FGF23 en la progresión de la calcificación coronaria a lo largo del seguimiento del estudio, hallazgos previamente mostrados solo en la población en diálisis, así como su implicación en la aparición de eventos y progresión renal, y qué factores afectan a la pérdida de su efecto fosfatúrico. / This work is an in-depth analysis of cardiovascular damage parameters (vascular and valvular calcification, arterial stiffness and peripheral arterial disease) which has used different imaging and functional techniques. The study analyzes prospectively a cohort of CKD patients stage 4 and 5 not on dialysis with a follow-up of two years. Data are analyzed at baseline and after the two years of follow-up. Apart from vascular calcification analysis, the study has analyzed new biomarkers related to chronic kidney disease-mineral and bone disorders (CKD-MBD) whose prognostic significance has not clearly defined. The most relevant findings of the study were the presence of a high prevalence of cardiovascular calcification and arterial stiffness (measured by aortic pulse wave velocity) in chronic kidney disease stage 4 and 5 not on dialysis, and the fact that both parameters progress through after a two-years follow-up. These parameters, including its progression, have been associated with a worse cardiovascular prognosis, which is particularly novel in the case of progression of the pulse wave velocity. It has also been found that new biomarkers as soluble Klotho and inflammatory parameters as IL6, that are not used in routine practice, have shown to have predictive value for cardiovascular events in this population, data not previously found for soluble Klotho. On the other hand, IL6 it has been associated with severe coronary calcification in the study population, finding not previously reported in the literature. Finally the implications of FGF23 in the progression of coronary calcification during the follow-up study are also described. These findings have previously shown only in the dialysis population. The involvement of FGF23 in the development of events and renal progression is also described, as well as which factors are involved in the loss of its phosphaturic effect.

Introducción En la actualidad el cáncer es una de las enfermedades con mayor relevancia en términos de salud pública en los países desarrollados. Esta enfermedad es una de las más frecuentes y la primera causa de muerte tanto en la Unión Europea como en España. Además, el cáncer lleva asociada una elevada carga de morbilidad. Este trabajo profundiza en dos cuestiones relevantes en la planificación de la atención oncológica: la evaluación de la necesidad de radioterapia externa basada en la evidencia y el coste del tratamiento del cáncer. Objetivos Los objetivos generales fueron estimar la necesidad de radioterapia externa basada en la evidencia a partir de la proporción de utilización óptima y estimar los costes del tratamiento del cáncer, considerando el cáncer de pulmón y colorrectal como estudios de casos. Métodos En relación a la evaluación de necesidades de radioterapia externa, se estimó la proporción de utilización óptima en los 40 países europeos a partir del modelo epidemiológico australiano en 2012, utilizando los datos de incidencia relativa de estos países y la distribución de estadios de cuatro registros poblacionales europeos. En relación a la evaluación de costes en cáncer de pulmón y colorrectal, se realizó un análisis retrospectivo de los costes sanitarios directos desde una perspectiva hospitalaria. En cáncer de pulmón, a partir de la revisión de historias clínicas de 232 pacientes con diagnóstico en 2008 en nueve hospitales terciarios de Cataluña se estimaron los costes agregados y medios por paciente hasta los tres primeros años tras el diagnóstico según histología, estadio y componente de coste. En cáncer colorrectal, se siguió una cohorte de 699 pacientes con diagnóstico entre 2000-2006 en un hospital público hasta cinco años desde el diagnóstico para estimar el coste medio por paciente según estadio, componente de coste y fase de evolución de la enfermedad a partir de bases de datos clínico-administrativas. Resultados La proporción de utilización óptima de radioterapia externa varió entre un 47,0% (Rusia) y un 53,2% (Bélgica). La variación en la distribución de la incidencia relativa de los tumores afectó significativamente la estimación realizada. Solamente un 17% de los países trataron más del 80% de las indicaciones óptimas de tratamiento. En cáncer de pulmón de células no pequeñas, el coste por paciente varió entre 13.218€ (estadio III) y 16.120€ (estadio II). Los principales componentes de costes fueron la quimioterapia (29,5%) y la cirugía (22,8%). En cáncer de pulmón de célula pequeña, el coste medio por paciente fue de 15.418€ en enfermedad limitada y 12.482€ en enfermedad extendida. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el coste medio por paciente entre estadios en ninguno de los dos grupos histológicos. En cáncer colorrectal, el coste medio por paciente varió entre 6.573€ (in situ) y 36.894€ (estadio III). Los principales componentes del coste fueron la cirugía-hospitalización (59,2%) y la quimioterapia (19,4%). En estadios más avanzados, el peso de la cirugía-hospitalización disminuyó, mientras que el correspondiente a la quimioterapia aumentó. Conclusiones La variación en la incidencia relativa de los tumores afectó significativamente la estimación de la proporción de utilización óptima de radioterapia externa. Se observó una gran variabilidad entre la utilización real y la óptima en los países estudiados. Asimismo, este estudio proporciona el coste hospitalario del tratamiento del cáncer de pulmón y colorrectal estimado a partir de la práctica clínica habitual. En ambos tumores, la cirugía y el tratamiento quimioterápico son los principales componentes del coste. Los análisis realizados proporcionan elementos imprescindibles para un mejor conocimiento de los servicios sanitarios en oncología, su coste y las necesidades tanto en el entorno nacional como europeo y supone una contribución relevante para la planificación de la atención oncológica. / Introduction Cancer is a major public health issue in developed countries. This disease is one of the most relevant and the most frequent cause of death in both the Europe and Spain, resulting in a substantial burden imposed on society. This thesis focuses on two important issues in cancer care planning: the assessment of the evidence-based needs of external beam radiotherapy and the cost of cancer treatment. Objectives To estimate the optimal utilization proportion of patients who should receive external beam radiotherapy and the cost of cancer treatment, taking lung and colorectal cancer as case studies. Methods Regarding the first objective, the optimal utilization proportion of external beam radiotherapy was estimated for the 40 European countries in 2012 using the Australian epidemiological evidenced-based model and taking into account the relative incidence of tumours for each country as well as population-based stages at diagnosis from 4 European cancer registries. Regarding the second objective, a retrospective analysis was conducted of the direct medical costs associated with diagnostic and treatment from a hospital budget impact perspective. In lung cancer, resource utilisation data were collected by means of 232 patient files diagnosed in 2008 from 9 teaching hospitals. The aggregate and mean costs per patient were estimated over the first three years following diagnosis or up to death and were analysed by histology, stage at diagnosis and cost type. In colorectal cancer, the analysis was conducted from a cohort of 699 patients diagnosed for this disease between 2000-2006 in a teaching hospital and who had a 5-year follow-up from the time of diagnosis. Data were collected from clinical-administrative databases. Mean costs per patient were analysed by stage at diagnosis, cost type and disease phase. Results The variation in the optimal utilization proportion of external beam radiotherapy by country ranged from the lowest in the Russian Federation with 47.0% to the highest in Belgium with 53.2%. The variation in frequency distribution of individual cancer sites significantly affects the optimal utilization proportion estimation. Less than 17% of European countries with data on utilization available treated at least 80% of the optimal treatment indications. The mean cost per patient in non-small cell lung cancer ranged from 13.218€ (Stage III) to 16.120€ (Stage II). The main cost components were chemotherapy (29.5%) and surgery (22.8%). In small cell lung cancer patients, the mean cost per patient was 15,418€ for limited disease and 12,482€ for extensive disease. In both groups, there were no statistically significant differences in mean cost per patient between stages. In colorectal cancer, the mean cost per patient ranged from 6,573€ (in situ) to 36,894€ (Stage III). The main cost components were surgery-inpatient care (59.2%) and chemotherapy (19.4%). Advanced disease stages were associated with a decrease in the relative weight of surgical and inpatient care costs and an increase in chemotherapy costs. Conclusions The variation in frequency distribution of individual cancer sites significantly affects the estimation of optimal utilization proportion of external beam radiotherapy. A large discrepancy was observed between the actual utilization and the optimal utilization of radiotherapy in European countries. Moreover, this study provides the costs of lung and colorectal cancer treatment based on clinical practice, with chemotherapy and surgery accounting for the major cost components. This study provides key elements for a better understanding of health services in oncology, its cost and needs at both national and European level and represents a significant contribution to cancer care planning.

INTRODUCCIÓN: Introducir la vacunación del Virus del Papiloma Humano (VPH) en un programa nacional de inmunización no es trivial y depende de múltiples factores tales como la carga de la enfermedad, la eficacia de la vacuna, el coste-efectividad o su viabilidad. Los análisis económicos son un componente común del proceso de decisión en los países industrializados. Sin embargo, aunque cada vez se utilizan más este tipo de análisis en los países menos desarrollados, la alta incidencia de cáncer de cuello de útero (CCU) es la que ha llevado a considerar la introducción de la vacuna del VPH. OBJETIVO: Evaluar el impacto sanitario y económico de la vacunación contra los VPHs 16 y 18 en niñas preadolescentes y ayudar a la toma de decisiones en países en desarrollo METODOLOGÍA: Se han llevado a cabo una serie de análisis utilizando dos modelos analíticos en función de los datos disponibles: modelo de microsimulación y modelo simple de cohortes. CONCLUSIÓN: La vacunación contra los VPHs 16 y 18 se considera una estrategia efectiva para reducir tanto la carga en salud como económica producida por el CCU, pero el coste-efectividad depende en gran medida de algunas asunciones sobre las vacunas como la eficacia o la duración de la protección y sobretodo del coste, además de la capacidad de cada país para administrar la vacuna a niñas antes de las edades con mayor riesgo de infección. / BACKGROUND: Introducing Human Papillomavirus (HPV) vaccination in a national immunization programme is not straightforward and depends on multiple factors, including disease burden, vaccine effectiveness, cost-effectiveness and affordability of the vaccination program. The economic analyses are a common component of the decision process in industrialized countries. However, although cost-effectiveness analyses are increasingly used in less developed countries, the burden of cervical cancer has clearly led the consideration of the HPV vaccine introduction. OBJECTIVE: To assess the health and economic impact of the HPV 16 and 18 vaccination of pre-adolescents girls and to assist decision makers in less developed countries. METHODOLOGY: A series of analyses have been conducted using two models depending on the data available: micro-simulation model and simple cohort model. CONCLUSION: HPV 16 and 18 vaccination would be considered an effective strategy to reduce the health and economic burden of cervical cancer, but the cost-effectiveness depends on some vaccine assumptions such as the efficacy and the duration of protection and mostly on cost, in addition to the ability of the countries to reach girls before the ages at the highest risk of infection.