Bakgrund: Årligen drabbas cirka 100 000 patienter i Sverige av vårdskador på grund av otillräcklig dokumentation. Bristande kommunikation mellan vårdpersonal är en av huvudfaktorerna för vårdskador. Med anledning av detta syftar denna litteraturöversikt till att belysa sjuksköterskans erfarenheter och attityder gentemot omvårdnadsdokumentation. Syfte: Syftet var att belysa sjuksköterskans erfarenheter av omvårdnadsdokumentation. Metod: En litteraturöversikt med kvalitativa artiklar och induktiv ansats. Resultat: Tidskrävande och svårhanterligt datasystem med bristfällig utbildning av de nya systemen samt stora krav från samhället gjorde det svårt att dokumentera. Trots att sjuksköterskorna ansåg att det var tidskrävande förstod de vikten av en fullständig dokumentation och patientsäkerheten den ger. Sjuksköterskorna ansåg däremot att bristen på stöd från organisationen försvårade deras möjligheter till en fullständig dokumentation. Slutsats: Mer forskning fokuserad på väsentligheten av ökat stöd vid utbildning när det gäller införandet av ett nytt system eller lära sig det elektroniska dokumentationssystemet från grunden behövs. Att tillåta sjuksköterskor att få mer individanpassad hjälp när det gäller vidareutbildningen, skulle kunna ha en positiv inverka mot en mer professionell och regelrätt dokumentation. / Background: Each year approximately 100,000 patients in Sweden suffer from healthcare injuries due to the insufficiency of documentation. Lack of communication between healthcare staff is one of the main factors for healthcare injuries. In view of this, this literature review aims at highlighting the nurse's experiences and attitudes towards nursing documentation. Aim: The aim was to highlight nurses' experiences of nursing documentation. Method: A literature review with qualitative articles and inductive approach. Results: Time consuming and difficult to manage computer systems with inadequate training of the new systems and large demand from the community made it difficult to document. Although the nurses felt that it was time-consuming, they understood the importance of a complete documentation because of the patient safety it provides. Nurses on the other hand, consider that the lack of support from the organization made it difficult for them to complete documentation. Conclusion: More research focusing on the essentials of increased supports when implementation of a new system or learn the electronic health system from scratch is needed. To allow nurses to receive more personalized assistance with regard to further education, could have a positive impact on a more professionally and accurate documentation.

Bakgrund: Florence Nightingale ligger till grund för omvårdnadsdokumentation som är en del av omvårdnadsprocessen och en av legitimerade sjuksköterskors skyldigheter. Ofullständig omvårdnadsdokumentation är ett återkommande problem. Den vårdsökande personens delaktighet samt sjuksköterskors attityder och förhållningssätt påverkar omvårdnadsdokumentationen.  Syfte: Syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av omvårdnadsdokumentation inom öppenvård och slutenvård.  Metod: En litteraturöversikt med induktiv ansats genomfördes där tolv artiklar med kvalitativ metod analyserades i fem steg av Friberg. Resultat: Analysen ledde till en huvudkategori: Utmaningar vid omvårdnadsdokumentation, två kategorier: Genomförande av elektronisk omvårdnadsdokumentation och Annat som styr omvårdnadsdokumentationen samt fem underkategorier. Sjuksköterskor i sluten- och öppenvård hade erfarenheter av att utföra omvårdnadsdokumentation. Genomförande av elektronisk omvårdnadsdokumentation upplevdes nödvändig då den gav tillgång till viktig information. Elektronisk omvårdnadsdokumentation upplevdes som tidskrävande särskilt vid tekniska fel eller vid användning av nya dokumentationssystem. Individuella idéer, lagar, arbetsmiljö och chefens påverkan var bidragande till sjuksköterskors erfarenheter av omvårdnadsdokumentation.   Slutsatser: Sjuksköterskor upplevde olika utmaningar vid omvårdnadsdokumentation. Utbildningar i användning av, forskning på arbetsmiljö och ledarens påverkan på omvårdnadsdokumentation kan vara betydelsefull för utvecklingen av området. / Background: Florence Nightingale laid the basis of nursing documentation. Nursing documentation is part of the nursing process and is an obligation of registered nurses. Incomplete nursing documentation is a recurring problem. Participation of the person seeking care and nurses' attitudes influence nursing documentation. Aim: To describe nurses' experiences of nursing documentation in inpatient and outpatient care. Method: A literature review with an inductive approach that analyzed twelve qualitative articles using the five steps of analysis according to Friberg. Results: The analysis gave a main category: challenges in nursing documentation two categories: implementation of electronic nursing documentation and other things controlling nursing documentation and five sub-categories. Nurses in inpatient and outpatient care had experience in nursing documentation. Implementation of electronic nursing documentation was considered necessary as it provided access to important information. Electronic nursing documentation was experienced as time-wasting especially because of technical errors and when new documentation systems were used. Individual ideas, laws, working environment and leaders’ influence contributed to nurses' experiences. Conclusion: Nurses experienced challenges during nursing documentation. Training in the use of electronic documentation systems, research on the influence of the work environment and leadership on nursing documentation could be important for the development of the field.

The diploma thesis focuses on company management systems, which could be set up by specified standards. The thesis specifies document administration system of integrated company management system. The thesis includes theoretical findings and practical instructions on how to create effective company document management system.

Es wurde eine Datenbankmanagementsystem-Anwendung zur Dokumentation von Patienten mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten entwickelt. Ziel des Computerprogramms ist, anhand großer Patientenzahlen weitere statistisch abgesicherte Daten zur Heredität, anderen ätiologischen Faktoren, Epidemiologie und Therapiebewertung zu gewinnen. Besonderes Augenmerk wurde auf Angaben zu möglichen ursächlichen Faktoren der Spaltentstehung gelegt. Möglicherweise ergeben sich doch einmal durchgreifende präventive Maßnahmen bei Risikoschwangerschaften. Die Auswertung großer Patientenkollektive (seit 1948 etwa 3000 Spaltpatienten an der Charité) im objektiven Vergleich mit anderen Behandlungszentren kann zur Therapieoptimierung beitragen. Zur Analyse werden die funktionellen und aesthetischen Behandlungsresultate in Abhängigkeit vom Therapieverfahren eingeschätzt. Die Gesamtbehandlung erstreckt sich über 20 Jahre. Eine endgültige Ergebnisbeurteilung kann erst nach dieser Zeit erfolgen. Es muß von einer großen Variationsbreite der Behandlungsmodelle ausgegangen werden. Diese müssen an großen Patientenkollektiven statistisch in ihrem Erfolg abgesichert werden. Das Projekt steht im Konsens mit den Empfehlungen des interdisziplinären Arbeitskreises Dokumentation der Arbeitsgemeinschaft Lippen-Kiefer-Gaumenspalten der Deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. Die Anwendung wurde auf Basis eines relationalen Datenbankmanagementsystems entwickelt. Das Programm zeichnet sich durch einfache Bedienbarkeit und schnelle Datenerfassung aus. Es ist als detaillierte Erfassung konzipiert. Verschiedenartige Eingabeerleichterungen wurden eingearbeitet. Die Datenerfassung ist weitgehend standardisiert und skaliert. Voraussetzung für diese Eigenschaften, die in ihrer Gesamtheit einen Fortschritt im Vergleich zu vorgenannten anderen Systemen darstellen, war die rasante Entwicklung der Hard- und Softwaretechnik. Nunmehr ist es problemlos möglich, die Datenfülle zu bewältigen. Schon für den einzelnen Patienten besteht durch die vielen beteiligten Fachgebiete, diverse Behandlungsmaßnahmen und wiederholte Kontrolluntersuchungen ein beachtlicher Dokumentationsbedarf. Bei den für die statistische Auswertung nötigen hohen Patientenzahlen resultieren tausende Datensätze. Der erreichte Stand ist nicht endgültig. Das Programm kann ständig weiterentwickelt und angepaßt werden. Bezugnehmend auf andere Systeme soll der interdisziplinäre Charakter noch einmal betont werden. Dafür spricht unter anderem die Netzwerkkompatibilität. Im Wechselspiel mit der Kieferorthopädie, der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Pädiatrie, Logopädie sowie der konservierenden Zahnheilkunde ergibt sich eine gegenseitige Beeinflussung. Das fand Berücksichtigung bereits im anamnestischen Bereich, setzt sich bei der Diagnose und Befunddokumentation fort. Auch die Menügestaltung ist darauf abgestimmt. Die Wechselwirkung der beteiligten Fachgebiete zu optimieren, ist das Ziel der Auswertung großer Patientenkollektive. Dazu sind ausgezeichnete Voraussetzungen geschaffen worden. Größte Patientenkollektive können nach beliebigen Kriterien und deren Verknüpfung in beeindruckender Schnelligkeit ausgewertet werden. Die Anwendung moderner Erfassungssysteme und insbesondere die Archivierung und Bearbeitung visueller Befunde besitzt nicht nur wissenschaftlichen Wert in ihrer Auswertung oder der Therapieplanung, sondern kann im Praxisbetrieb motivierende Wirkung auf den Patienten haben. Er fühlt sich optimal mit modernsten Mitteln betreut, was die Compliance erhöhen kann. Die eingehende Beschäftigung mit seinen Befunden beziehungsweise mit den Eltern bezüglich der Krankengeschichte vermittelt dem Einzelnen, daß sein Schicksal nicht nur für ihn wichtig ist, sondern sich in die Gesamtheit der Bemühungen einordnet, die Prävention und Therapie der Spaltbildungen zu verbessern. / The efforts in the past to improve the treatment of patients suffering from cleft lip and palate as well as to better understand the etiology of clefts have shown that a large number of cases with very large amount of data will normally have to be assessed considering the natural variation of the cleft lip and palate and the true effects to be apparent clinically and statistically. With the help of computer supported databases it is possible to keep comprehensive records about anamnestic information and results of clinical examination before and after all types of treatment including the assessment of the standard of outcome. If necessary the future treatment approaches can be altered. Therefore a computer supported database system using the latest features of object orientated relational database management systems was developed. The efforts of the German Society Of Maxillofacial Surgery to standardize the clinical records and treatment evaluations were considered. The introduced system features network compatibility, high performance query tools and can be managed by average computer users. Running it on actual customary hardware the processing speed considering the very large amount of data to be collected from thousands of patients with often more than 18 years of treatment is excellent. The introduced system contributes to the general approach to improve the treatment outcome and to better understand the etiology of cleft lip and palate.

Notre travail porte sur les ressources et les connaissances professionnelles des professeurs. Nous nous intéressons en particulier à l'enseignement du nombre à l'école maternelle et considérons le cas des ressources technologiques. Concevoir et mettre en oeuvre un enseignement ayant recours à ces ressources d'une manière qui favorise les apprentissages est complexe et implique sans doute des évolutions dans les ressources, les pratiques et les connaissances professionnelles des professeurs. Notre thèse s'intéresse précisément à saisir ces évolutions et les moteurs de ces évolutions. Nous mobilisons l'approche documentaire du didactique qui nous permet d'envisager l'intégration des ressources technologiques dans le système de ressources des enseignants. Nous articulons à cette approche la notion d'orchestration et analysons les délicates gestions didactiques des ressources technologiques et de ressources tangibles dans les classes de maternelle. Notre travail s'inscrit dans un projet de conception de ressources (projet Mallette, groupe MARENE). Nous suivons sur une durée longue le travail documentaire de deux professeures impliquées dans ce projet.Nous proposons une « plongée » au coeur de la documentation de ces deux professeures. Nous mettons en évidence les articulations entre un système de ressources général et un système de ressources local, lié à l'enseignement du nombre. Nous développons les notions de ressources indispensables et pivots pour penser ces liens. Nous proposons d'y articuler la notion de blocs de ressources situées. Notre étude permet également d'identifier de nouvelles orchestrations spécifiques de l'école maternelle. Elles sont liées à des connaissances professionnelles et des ressources partagées par les professeurs exerçant dans ce contexte (importance de la manipulation en mathématiques, ressources tangibles). Cette étude met en relief des genèses documentaires différentes chez les deux professeures suivies. Nous montrons l'existence de genèses dynamiques dans lesquelles s'entrelacent des processus d'instrumentalisation et d'instrumentation portant sur la conception et la mise en oeuvre d'un enseignement impliquant les ressources technologiques, mais aussi plus largement portant sur l'enseignement du nombre. L'observation des élèves et le collectif sont des moteurs essentiels dans le déploiement de ces genèses. / Our research focuses on kindergarten teachers' resources and professional knowledge. We examine how numbers are taught, particularly with technological resources. Designing and implementing teaching units with these resources, in a fruitful way, is complex, and probably implies that these resources, along with teachers' practices and professional knowledge, evolve. We notably attempt to grasp these evolutions and their impetus. Our theoretical framework mainly refers to the documentational approach of didactics, that allows us to observe how technological resources are integrated in teachers' resource systems. We link up with this approach the notion of orchestration, and analyse the fine didactic management of technological and tangible resources in kindergarten classes. Our study lies within the framework of the research group MARENE, a project on the designing of resources and of the follow-up of their use. Thus, we follow the long-term documentation work of two teachers involved in this project.We propose an « immersion » at the core of these two teachers' documentation activity. We highlight how a general resource system is articulated with a local resource system on the teaching of numbers. We develop the notions of essential ressources and of pivotal resources in order to examine this articulation. We propose to join another notion to these, the notion of set of situated resources. Our research also makes us identify new specific orchestrations at kindergarten school. These are deeply linked to professional knowledge and to resources shared by teachers working in this context (importance, in mathematics, of manipulation, of tangible resources) . We bring out differentdocumentational geneses among the two teachers we follow. We show the dynamic geneses in which the instrumentalisation and instrumentation processes overlap, when it comes to the designing and implementation of lessons including technological ressources, but also, in a broader perspective, as regards the teaching of numbers. The observation of pupils and the collective are essential incentive for the unfolding of these geneses.