Thesis (M.S.)--University of Michigan, 1947.

Fundamento: A fraqueza muscular periférica possui associação direta com a mortalidade intra-hospitalar em pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTIs). Dessa forma, a estimulação elétrica neuromuscular (EENM) tem sido indicada como uma forma de mobilização precoce para preservação ou aumento da massa e força muscular nesses indivíduos. Objetivo: O objetivo deste estudo foi revisar sistematicamente os efeitos da EENM comparada com cuidados usuais ou EENM placebo sobre a espessura muscular em pacientes críticos internados em UTIs. Métodos: Foi realizada uma busca nas bases Cochrane CENTRAL, MEDLINE, Lilacs, PEDro, e busca manual em referências de estudos publicados até maio de 2015. Foram incluídos ensaios clínicos randomizados (ECRs) que compararam EENM vs. cuidados usuais ou EENM placebo sobre a espessura muscular do músculo reto femoral avaliada por meio de ultrassonografia em pacientes críticos internados na UTIs. Os estudos foram analisados separadamente em relação ao tempo de início da EENM: precoce (início da EENM inferior a sete dias de internação) e tardio (início da EENM superior a 14 dias de internação). Resultados: Foram identificados 1.719 artigos, sendo incluídos dois ECRs. Na aplicação com início precoce, foi observado que a EENM preserva a espessura muscular comparado com cuidados usuais, porém sem diferença significativa (0,09 mm; IC95% -0,08 a 0,25). Tardiamente, apenas um estudo avaliou esse efeito, sendo observado que a espessura aumentou significativamente com EENM (p=0,036), permanecendo inalterada no grupo controle (p=0,162), sendo superior ao grupo controle (p=0,013). Conclusões: A aplicação precoce da EENM não alterou significativamente a espessura muscular do reto femoral em pacientes críticos internados em UTIs. Porém, a aplicação com início tardio, aumentou significativamente essa variável. No entanto, devido à escassez de pesquisas com a análise desse desfecho específico, novos estudos são necessários para confirmação dos achados. / Background: Peripheral muscle weakness has direct association with intra-hospital mortality in patients hospitalized in intensive care units (ICUs). Thus, neuromuscular electrical stimulation (NMES) has been indicated as a form of early mobilization to preserve or increase muscle mass and strength in these patients. Objective: The objective of this study was to systematically review the effects of NMES compared with usual care or placebo NMES on muscle thickness in hospitalized critically ill patients in ICUs. Methods: A search of the Cochrane CENTRAL, MEDLINE, Lilacs, PEDro, and manual search of published studies on references by May 2015 was performed. Included were randomized controlled trials (RCTs) that compared NMES vs. usual care or placebo NMES on the muscular thickness of the rectus femoris muscle assessed by means of ultrasound in critically ill patients hospitalized in ICU. The studies were analyzed separately in relation to start of the NMES: early (early NMES less than seven days of hospitalization) and late (early NMES than 14 days of hospitalization). Results: Was identified 1719 articles, which included two RCTs. In application with early start, it was observed that NMES preserves muscle thickness compared with usual care, but with no significant difference (0.09 mm, 95% CI -0.08 to 0.25). Belatedly, only one study has evaluated this effect being noted that the thickness increased significantly with NMES (p = 0.036) and remained unchanged in the control group (p = 0.162), higher than the control group (p = 0.013). Conclusions: Early application of NMES does not has significantly changed the thickness of the rectus femoris muscle in critical patients hospitalized in ICUs. However, the application with late onset, significantly increased this variable. However, due to scarcity of research with the analysis of this specific outcome, further studies are needed to confirm the findings.

Fundamento: A fraqueza muscular periférica possui associação direta com a mortalidade intra-hospitalar em pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTIs). Dessa forma, a estimulação elétrica neuromuscular (EENM) tem sido indicada como uma forma de mobilização precoce para preservação ou aumento da massa e força muscular nesses indivíduos. Objetivo: O objetivo deste estudo foi revisar sistematicamente os efeitos da EENM comparada com cuidados usuais ou EENM placebo sobre a espessura muscular em pacientes críticos internados em UTIs. Métodos: Foi realizada uma busca nas bases Cochrane CENTRAL, MEDLINE, Lilacs, PEDro, e busca manual em referências de estudos publicados até maio de 2015. Foram incluídos ensaios clínicos randomizados (ECRs) que compararam EENM vs. cuidados usuais ou EENM placebo sobre a espessura muscular do músculo reto femoral avaliada por meio de ultrassonografia em pacientes críticos internados na UTIs. Os estudos foram analisados separadamente em relação ao tempo de início da EENM: precoce (início da EENM inferior a sete dias de internação) e tardio (início da EENM superior a 14 dias de internação). Resultados: Foram identificados 1.719 artigos, sendo incluídos dois ECRs. Na aplicação com início precoce, foi observado que a EENM preserva a espessura muscular comparado com cuidados usuais, porém sem diferença significativa (0,09 mm; IC95% -0,08 a 0,25). Tardiamente, apenas um estudo avaliou esse efeito, sendo observado que a espessura aumentou significativamente com EENM (p=0,036), permanecendo inalterada no grupo controle (p=0,162), sendo superior ao grupo controle (p=0,013). Conclusões: A aplicação precoce da EENM não alterou significativamente a espessura muscular do reto femoral em pacientes críticos internados em UTIs. Porém, a aplicação com início tardio, aumentou significativamente essa variável. No entanto, devido à escassez de pesquisas com a análise desse desfecho específico, novos estudos são necessários para confirmação dos achados. / Background: Peripheral muscle weakness has direct association with intra-hospital mortality in patients hospitalized in intensive care units (ICUs). Thus, neuromuscular electrical stimulation (NMES) has been indicated as a form of early mobilization to preserve or increase muscle mass and strength in these patients. Objective: The objective of this study was to systematically review the effects of NMES compared with usual care or placebo NMES on muscle thickness in hospitalized critically ill patients in ICUs. Methods: A search of the Cochrane CENTRAL, MEDLINE, Lilacs, PEDro, and manual search of published studies on references by May 2015 was performed. Included were randomized controlled trials (RCTs) that compared NMES vs. usual care or placebo NMES on the muscular thickness of the rectus femoris muscle assessed by means of ultrasound in critically ill patients hospitalized in ICU. The studies were analyzed separately in relation to start of the NMES: early (early NMES less than seven days of hospitalization) and late (early NMES than 14 days of hospitalization). Results: Was identified 1719 articles, which included two RCTs. In application with early start, it was observed that NMES preserves muscle thickness compared with usual care, but with no significant difference (0.09 mm, 95% CI -0.08 to 0.25). Belatedly, only one study has evaluated this effect being noted that the thickness increased significantly with NMES (p = 0.036) and remained unchanged in the control group (p = 0.162), higher than the control group (p = 0.013). Conclusions: Early application of NMES does not has significantly changed the thickness of the rectus femoris muscle in critical patients hospitalized in ICUs. However, the application with late onset, significantly increased this variable. However, due to scarcity of research with the analysis of this specific outcome, further studies are needed to confirm the findings.

A mortalidade em pessoas com lesão medular é três vezes maior que na população em geral. As doenças cardiovasculares são umas das mais relevantes na lista de doenças que as acometem, ocorrendo cada vez mais precocemente. Dentre os fatores de risco para doenças cardiovasculares a inatividade física é um importante fator modificável para esta população. O grupo de tetraplégicos é o que demonstra maior comprometimento físico. Devido ao menor recrutamento muscular voluntário, as possibilidades terapêuticas para o condicionamento cardiorrespiratório são limitadas. Entre as alternativas terapêuticas está o cicloergometro com estimulação elétrica funcional computadorizada - CFES. Este estudo teve como objetivo comparar os efeitos do condicionamento dos músculos estimulados por corrente elétrica em pacientes tetraplégicos na frequência de treinamento de uma (1) vez por semana e de três (3) vezes por semana, durante seis meses de treinamento. Quatorze indivíduos adultos, homens, tetraplégicos, divididos aleatoriamente em dois grupos, realizaram CFES com as diferentes frequências de treinamento. Foi avaliada a variável trabalho desenvolvida durante cada sessão. A análise estatística foi realizada através de inferência bayesiana. As observações realizadas no presente estudo indicam que o desempenho musculoesquelético do grupo de treinamento de três vezes por semana pode ser melhor que o de uma vez por semana. A variabilidade de desempenho encontrada em estudos longitudinais sugere protocolos de intervenção mais abrangentes. / Mortality in people with spinal cord injury is three times higher than in the overall population. Cardiovascular diseases are the most prevalent one affecting these individuals, occurring increasingly at an earlier age. With the risk factors for cardiovascular diseases, physical inactivity is an important and modifiable aspect for this population. The quadriplegic group is the one showing the larger physical impairment. Due to the lower volunteer muscle recruitment, therapeutic possibilities for cardiorespiratory conditioning are limited. Among the therapeutic alternatives is the computadorized functional electric stimulation - CFES. This study aimed to compare the effects of ergometric training over the conditioning of the muscles of quadriplegic patients, stimulated by electric current, once and three times a week, for six months of training. Fourteen quadriplegic male adults were divided randomly into two groups, performing the training in the different treatment frequencies. Mechanical work varialble was assessed throughout each treatment session. The statistical analysis was performed by Bayesian Inference. The study\'s observations indicate that the musculoskeletal performance of those in the three times a week treatment may be better than of those in the lower frequency group. The variability of the performance found with longitudinal studies suggests broader intervention protocols.

Submitted by Irene Nascimento (irene.kessia@ufpe.br) on 2017-02-02T17:18:33Z No. of bitstreams: 2 license_rdf: 1232 bytes, checksum: 66e71c371cc565284e70f40736c94386 (MD5) Mayara Campêlo_Dissertação de mestrado_pós banca_versão Mônica_04.09.16.pdf: 2549632 bytes, checksum: 64ce0b1fe03a64305e5570dde8abb4e0 (MD5) / Made available in DSpace on 2017-02-02T17:18:33Z (GMT). No. of bitstreams: 2 license_rdf: 1232 bytes, checksum: 66e71c371cc565284e70f40736c94386 (MD5) Mayara Campêlo_Dissertação de mestrado_pós banca_versão Mônica_04.09.16.pdf: 2549632 bytes, checksum: 64ce0b1fe03a64305e5570dde8abb4e0 (MD5) Previous issue date: 2016-03-07 / CNPQ / O exercício físico e as estimulações não invasivas do sistema nervoso central (SNC) são capazes de promover neuroplasticidade do SNC. Dentre as estimulações não invasivas destaca-se a estimulação transcraniana magnética repetitiva (EMTr) e, mais recentemente, a estimulação transcutânea medular por corrente contínua (ETMCC). O uso associado do exercício físico com a EMT ou com a ETMCC parece modular reflexos medulares. Contudo, não há evidência sistemática quanto aos efeitos da ETMCC sobre a excitabilidade da medula espinal, nem evidência comparativa das associações da ETMCC e da EMTr com o exercício físico. Portanto, essa dissertação apresenta dois artigos originais. O primeiro estudo é uma revisão sistemática com meta-análise que teve por objetivo sumarizar e avaliar o nível de evidência da eficácia da ETMCC em modificar a atividade medular. Dos sete estudos da revisão sistemática, cinco foram incluídos na meta-análise do efeito da ETMCC anódica e quatro na meta-análise do efeito da ETMCC catódica. Não houve efeito significante da ETMCC anódica e catódica, quando comparadas à ETMCC sham. Com isso, o estudo 1 conclui que não há evidência da eficácia da ETMCC em modular a excitabilidade medular. O segundo estudo é um crossover, triplo-cego, sham controlado, randomizado e contrabalanceado realizado com adultos saudáveis. Seu objetivo foi investigar as repercussões, nas excitabilidades medular e cortical, da associação da EMTr e da ETMCC com o exercício físico. Doze voluntários (24,75±2,77) foram submetidos a seis sessões experimentais, intercaladas por um período de 5 a 7 dias. Em cada sessão, um tipo de estimulação não invasiva do SNC (ETMCC anódica, ETMCC catódica, ETMCC sham, EMTr 20 Hz, EMTr1 Hz e EMTr sham) foi isoladamente associado a 20 minutos de exercício físico na esteira (EFE), em intensidade moderada. As repercussões das associações foram investigadas por meio de dois desfechos, avaliados antes (baseline), imediatamente (T0), 30 (T1) e 60 minutos (T2) após as intervenções. A excitabilidade medular (desfecho primário) e a excitabilidade cortical (desfecho secundário) foram mensuradas, respectivamente, por meio do componente doloroso do reflexo de retirada da perna (RIII) e de potenciais evocados motores (PEM). O estudo dois revelou que as intervenções ETMCC catódica/EFE (baseline/T0) e ETMr 20Hz/EFE (baseline/T0) aumentaram a excitabilidade medular, enquanto a aplicação da ETMr 1Hz/EFE (baseline/T2) e da ETMr 20Hz/EFE (baseline/T0, baseline/T1, e baseline/T2 ) aumentaram os níveis de excitabilidade cortical. Com isso, o estudo crossover demonstra que as associações EMTr/EFE e ETMCC/EFE podem interferir na atividade do SNC, mas apenas a ETMr 20Hz/EFE foi capaz de, simultaneamente, modular as excitabilidades cortical e medular. Portanto, a associação de estimulações não invasivas/EFE é capaz de modular o SNC e os efeitos decorrentes parecem depender do tipo de estimulação não invasiva aplicada. / Physical exercise and central nervous system (CNS) non invasive stimulation techniques, including repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) and transcutaneous spinal direct current stimulation (tsDCS), are able to promote CNS plasticity. Furthermore, the association between physical exercise and rTMS or tsDCS appears to promote spinal reflexes modulation. However, there are not systematic evidence about tsDCS effects on spinal reflexes. Similarly, there are no comparative study about an associative intervention of physical exercise and rTMS or tsDCS.Thus, this masters dissertation presents two originals articles. The first one is a systematic review with meta-analysis aimed to summarize and evaluate the level of evidence of tsDCS efficacy to modify spinal cord excitability. Seven studies were included on this systematic review. From these, five using anodal tsDCS and four using cathodal tsDCS were included on meta-analysis. The results indicated that there were not significant effects of anodal and cathodal tsDCS, when compared to sham tsDCS. Therefore, the first article concluded that there are not evidence of tsDCS efficacy to modulate spinal cord excitability. The second article is a crossover, triple-blind, sham controlled, randomized and counterbalanced study with healthy individuals. The aim of this study was to investigate the repercussions of the association between rTMS or tsDCS and physical exercise over CNS excitability. Twelve volunteers performed six experimental sessions. On each session, one type of CNS non invasive stimulation technique (anodal tsDCS, cathodal tsDCS, sham tsDCS, rTMS 20 Hz, rTMS 1 Hz or rTMS sham) was associated with 20 minutes of treadmill. An interval between five and seven days was assumed as washout period. The physical exercise (treadmill) was perfomed on moderate intensity and the CNS excitability was investigated by two outcomes measures, assessed at four different time points: before (baseline), immediately (T0), 30 (T1) and 60 (T2) minutes after the interventions. Spinal cord (primary outcome) and cortical (secondary outcome) excitabilities were assessed by the painful component of withdrawal reflex (RIII) and by motor evoked potentials (MEP), respectively. The result reveled that cathodal tsDCS/treadmill (baseline/T0) and rTMS 20HZ/treadmill (baseline/T0) increased spinal cord excitability. Additionally, rTMS1 Hz/treadmill (baseline/T2) and rTMS 20Hz/treadmill (baseline/T0, baseline/T1 and baseline/T2) increased cortical excitability. Thereby, the crossover study demonstrated that rTMS/treadmill and TsDCS/treadmill associative intervention are able to interfere on CNS excitability. However, only rTMS 20Hz/treadmill was able to modulate cortical and spinal cord activity. Therefore, CNS non invasive technique and physical exercise associative intervention can modify CNS excitability and the after effects seems to be dependent on the type of stimulation.

Orientador: Elizabeth Maria Aparecida Barasnevicius Quagliato / Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciencias Medicas / Made available in DSpace on 2018-08-05T02:23:43Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Maki_Tiaki_M.pdf: 1387834 bytes, checksum: e2c1a395b057f849feb3576d5a6e8ffc (MD5) Previous issue date: 2005 / Resumo: O objetivo do presente estudo foi verificar a influência da toxina botulínica tipo A (TBA) e da estimulação elétrica funcional (EEF) no membro superior de pacientes crônicos após um acidente vascular cerebral (AVC). Participaram do estudo 22 pacientes os quais foram divididos aleatoriamente em dois grupos: Grupo I (GI): TBA + EEF + fisioterapia tradicional(FT) e Grupo II (GII): TBA + FT. Foram avaliados a espasticidade, desempenho físico do membro superior, a força muscular (FM), a amplitude de movimento ativa (ADMA) e passiva (ADMP) e a qualidade de vida. As avaliações foram realizadas nos períodos 0 (antes da aplicação da TBA), 2 (pós-TBA), 10 (pós-tratamento), 14 e 18 semanas (4 e 8 semanas pós-término do tratamento). A pesquisa resultou em melhora significante da espasticidade após TBA, e da FM, ADMA e ADMP após o treinamento para ambos os grupos, além da melhora significante para o GI com relação à sinergia extensora de membro superior e da mobilidade da mão, e qualidade vida no aspecto capacidade funcional, em relação ao GII. Concluiu-se que a TBA isolada ou associada a EEF influenciam na recuperação do membro superior. Não foi constatado que a associação da EEF com a TBA apresenta uma melhora mais acentuada em relação à espasticidade, FM, ADMA e ADMP. Porém apresentou superioridade em alguns itens do desempenho físico do membro superior e na qualidade de vida / Abstract: The aim of this study was to verify the influence of botulinum toxin type A (BTA) and functional electrical stimulation (FES) in the upper limb of post-stroke chronic patients. The study sample consisted of 22 patients who were divided into two groups: Group I (GI) ¿BTA + FES + physiotherapy (PT) and Group II (GII) ¿BTA + PT. Spasticity, motor recovery, muscle force (MF), active and passive range of movement (ROM) and quality of life of these patients were evaluated at 0, 2 (post-BTA), 10 (post-treatment), 14 and 18 weeks. The results demonstrated a significant improvement after BTA in spasticity, and MF, active and passive ROM after training in both groups, and significant improvement in GI for extensor synergy and hand mobility, and quality of life in relation to functional capacity, in comparison of GII.t was concluded that BTA alone or associated with FES influences the recovery of the upper limb. It was not concluded that the association of this two techniques could improve more than BTA alone, when spasticity, MF and active and passive ROM is analysed. Although this study showed more effects for GI in relation to extensor synergy and hand mobility and quality of life (functional capacity) / Mestrado / Ciencias Biomedicas / Mestre em Ciências Médicas

Avaliamos a influência da imobilização, remobilização livre, remobilização com alongamento passivo manual, remobilização com estimulação elétrica neuromuscular (EENM) e remobilização com estimulação elétrica e alongamento passivo associados sobre algumas propriedades mecânicas do músculo gastrocnêmio de ratas. Foram utilizadas 60 ratas albinas da variedade Wistar e divididas em 6 grupos experimentais. Um grupo foi utilizado como controle. Cinco grupos tiveram o membro posterior direito imobilizado por 14 dias consecutivos. Destes 5 grupos um foi submetido à morte logo após o período de imobilização, um foi liberado da imobilização permanecendo em gaiolas plásticas por 10 dias, outro foi submetido a técnica de alongamento passivo manual por 10 dias consecutivos, outro foi submetido a EENM por 10 dias consecutivos e o último foi submetido a EENM somado ao alongamento passivo manual por 10 dias consecutivos. Após os períodos de intervenção os animais foram mortos e em seguida realizados os ensaios mecânicos de tração longitudinal dos músculos. As propriedades mecânicas avaliadas foram a carga e alongamento no limite de proporcionalidade e no limite máximo, a rigidez e a capacidade de absorver energia na fase elástica (resiliência) do músculo, obtidas a partir das curvas carga versus alongamento. Observamos que a imobilização provocou redução significativa nos valores das propriedades mecânicas avaliadas no músculo gastrocnêmio. A remobilização por alongamento passivo manual devolveu ao músculo as propriedades de alongamento no limite de proporcionalidade, rigidez e resiliência a padrões controle, entretanto não foi capaz de restabelecer as propriedades de carga no limite de proporcionalidade, carga e alongamento no limite máximo. A remobilização constituída por EENM restabeleceu todas as propriedades estudadas a padrões controle. A remobilização por estimulação elétrica somada ao alongamento passivo restabeleceu as propriedades mecânicas de alongamento no limite máximo e de proporcionalidade e rigidez, no entanto não foi capaz de devolver ao músculo suas propriedades carga no limite máximo, carga no limite de proporcionalidade e resiliência. A remobilização livre não foi capaz de restabelecer nenhuma das propriedades a padrões controle / We evaluated the influence of immobilization, free remobilization, remobilization with manual passive stretching, remobilization with neuromuscular electric stimulation (NMES) and remobilization with electric stimulation and passive stretching associated upon some mechanical properties of the gastrocnemius muscle of female rats. We used sixty female albinic rats of the variety Wistar and divided them in 6 experimental groups. One of these groups was used as control. The animals of the five other groups had their right hind immobilized for 14 consecutive days. From the five groups, one was submitted to death right after the immobilization period, a second was set free from the immobilization remaining in plastic cages for 10 days, a third was submitted to the manual passive stretching technique for 10 consecutive days, a fourth was submitted to NMES for 10 consecutive days and the last one was submitted to NMES and manual passive stretching for 10 consecutive days. After the intervention periods, the animals were submitted to death and afterwards the mechanical tests of longitudinal traction of the muscles were done. The mechanical properties evaluated were the load and the stretching in the limit of proportionality and in the maximum limit, the stiffness and the capacity to absorb energy in the elastic phase (resilience) of the muscle, obtained based on the curves load versus stretching. We observed that the immobilization has provoked significant reduction of the values of the mechanical properties evaluated in the gastrocnemius muscle. The remobilization by the manual passive stretching gave back to the muscle the mechanical properties of stretching in the limit of proportionality, stiffness and resilience like the standard ones of the control group, but it was not capable of reestablishing the properties of load in the limit of proportionality, load and stretching in the maximum limit. The remobilization done by the NMES reestablished all of the properties studied like ones of the control group. The remobilization by electric stimulation and passive stretching reestablished the mechanical properties in the maximum limit and in the proportionality and stiffness, although it was not capable of giving back to the muscle its properties of load in the maximum limit, load in the limit of proportionality and resilience. The free remobilization was not capable of reestablish any of the properties like the ones of the control group

Functional Neuromuscular Stimulation (FNS) is a method by which paralyzed muscles are stimulated electrically in order to produce a useful movement. The design and testing of a laboratory system for the modulated control of the lower extremities during FNS-induced cycling on an exercising device (Paracycle) is described. The system hardware, which is designed around a standard IBM compatible Personal Computer, features six independent stimulation channels. Waveform characteristics such as pulse frequency, width and amplitude are defined as a function of the crank position of the Paracycle for each channel. An extensive software package allows programmability of the waveform parameters and supports the user in the definition of stimulation sequences. The effective performance of the complete FNS-controller/ Paracycle system has been demonstrated during a controlled case study with two paraplegic subjects.

The aims . of this research were twofold, firstly to find out if interferential currents could reduce the healing time for fractures of the tibia and thereby prevent nonunion and secondly to develop a model which could predict nonunion, given the subject characteristics such as race, mechanism of injury, severity of fracture etc. Subjects, males only between the ages of 12 and 86, who had sustained fractures of the tibiae were entered into this double blind clinical trial on admission to the orthopaedic wards at Groote Schuur Hospital (between January 1989 and October 1991). According to strict inclusion and exclusion criteria, a final sample of 227 cases (208 subjects) were entered by block randomisation into three groups; an experimental group (n=41), placebo group (n=35) and control group (n= 151). lnterferential currents were applied to the experimental group via suction electrodes for, 30 minutes per day for 10 days, using a beat frequency of 10 - 25 Hz and a swing mode of 6 ϟ 6. The placebo group had the suction electrodes applied which produce a rhythmical massage effect. Subjects commented on pain relief which resulted in the addition of the control group as a check on the possible effect of suction, the control group received no intervention. The data were analysed firstly, by using the ANOV A with continuous covariates which resulted in a finding of no significant difference in the time taken to union for the three groups. The second statistical analysis using the same data set, were logistic regression models demonstrating risk factors for nonunion within 24, 32 and 40 weeks. These models were then validated, showing sensitivity and specificity for a variety of possible cutoffs. The conclusions reached about the validity of these models were that they could not be used to predict, accurately enough, those cases where surgical intervention would be necessary; however, for low cost non-invasive intervention they may have value.

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