O setor de assistência à saúde atualmente, carece de técnicas de gerenciamento que visem a melhoria dos processos, permitindo a redução de custos ao otimizar os recursos existentes. O sistema de saúde, classificado como um sistema complexo devido a diversidade de interações não-lineares que apresenta, vem sendo estudado sob a ótica da engenharia de resiliência que enfatiza a necessidade de regular o seu funcionamento diante de uma situação adversa. Por sua vez, a resiliência é facilitada por meio do uso de folgas, que fornecem recursos reservas para lidar com as variabilidades. Ao passo que as folgas são importantes para manter a resiliência, também podem ser recursos ociosos que tendem a mascarar as variabilidades, quando em excesso. Portanto, um equilíbrio deve ser considerado entre o mínimo necessário para manter a resiliência do sistema e o máximo que não venha a se enquadrar como desperdício de recursos. Para isso, esse trabalho desenvolve e aplica uma framework que visa analisar qualitativa e quantitativamente as folgas a fim de reprojetar o sistema sócio-técnico complexo. O estudo foi realizado numa maternidade, referência no atendimento privado. Os processos de atravessamento do fluxo de valor da paciente foram mapeados, permitindo a identificação de 17 fontes de variabilidade e 20 recursos de folga. O reprojeto do sistema de trabalho envolveu a classificação das folgas entre os requisitos levantados, de maneira a priorizar as variabilidades menos cobertas pelas folgas. A framework se mostrou eficaz ao elencar as prioridades no redesenho das folgas e variabilidades, a fim de tornar o sistema estudado mais resiliente. / The healthcare sector currently lacks management techniques that aim to improve processes, allowing cost reduction by optimizing existing resources. The health system, classified as a complex system due to the diversity of nonlinear interactions that it presents, has been studied from the point of view of resilience engineering that emphasizes the need to regulate its functioning in the face of an adverse situation. In turn, resilience is facilitated through the use of slack, which provide reserve resources to deal with variability. While slack are important to maintaining resilience, it can also be idle resources that tend to mask variability when in excess. Therefore, a balance must be considered between the minimum necessary to maintain the resilience of the system and the maximum that doesn’t fit as a waste of resources. For this, this work develops and applies a framework that aims to analyze qualitatively and quantitatively the slack in order to redesign the complex socio-technical system. The study was performed in a maternity hospital, that is a reference in private care. The processes of flow of the patient's value were mapped, allowing the identification of 17 sources of variability and 20 resources of slack. The redesign of the work system involved the classification of slack between the requisites raised, in order to prioritize the variabilities less covered by the slack. The framework proved to be effective in highlighting the priorities in the redesign of the slack and variabilities, in order to make the studied system more resilient.

Tendo em vista a crescente disseminação de sistemas de gestão da segurança e saúde no trabalho (SGSST), torna-se cada vez mais relevante a necessidade de instrumentos de avaliação da sua eficiência e eficácia. Nesse contexto, esta tese apresenta a proposta de um método de avaliação de sistemas de gestão de segurança e saúde no trabalho (MASST), o qual apresenta duas características inovadoras: a) a conciliação das abordagens estrutural (sistema prescrito), operacional (o que está acontecendo na prática) e por desempenho (resultados de indicadores); b) a adoção do enfoque da engenharia de resiliência (ER) sobre a segurança e saúde. O MASST foi desenvolvido a partir das contribuições da literatura, na qual foram identificados quatro princípios da ER (comprometimento da alta direção, flexibilidade, aprendizagem e consciência), bem como de um estudo de caso exploratório realizado em uma empresa de implementos agrícolas. Com base nisso, foram propostos vinte e sete itens distribuídos ao longo de sete critérios. Cada item possui um conjunto de requisitos que são avaliados com base em três fontes de evidências básicas: entrevistas, análise de documentos e observação direta. O MASST foi validado em um estudo de caso em uma empresa da cadeia automotiva. Os principais resultados revelaram que, no estudo de caso, em uma escala de pontuação de 0% a 100%, nove dentre quatorze itens relacionados à ER obtiveram pontuação entre 0% e 10%. Além disso, o MASST possibilitou a identificação dos pontos positivos do SGSST, a identificação das causas sistêmicas da falta de segurança e a identificação das prioridades de ação em termos de SST. Dentre as limitações do MASST percebidas durante o estudo de caso, salienta-se a necessidade de experiência do auditor acerca de conceitos e princípios da ER, os quais ainda não são amplamente aplicados de modo sistemático no meio industrial. / Due to the increasing dissemination of health and safety management systems (HSMS), both academics and practitioners have paid more attention to the assessment of their effectiveness and efficacy. This thesis introduces a method for assessing health and safety management systems (MASST) that has two innovative characteristics: a) it takes into account simultaneously the structural approach (prescribed system), the operational approach (what is really happening on the shop floor) and the performance approach (results of performance indicators); b) it adopts the resilience engineering (RE) perspective on health and safety. The MASST was developed based on both the literature review and an exploratory case study in a heavy machinery manufacturer. The literature review pointed out four major resilience engineering (RE) principles: top management commitment, flexibility, learning and awareness. Then, twenty-seven items grouped into seven major criteria were proposed. Each item encompasses a set of requirements that should be assessed based on three major sources of evidence: interviews, analysis of documents and direct observation. The MASST was tested in a case study that was carried out in a supplier of the automotive industry. The results pointed out that, considering a scale from 0% to 100%, nine out of the fourteen items related to the RE obtained a very low degree, ranging from 0% to 10%. Moreover, the MASST pointed out the positive aspects of the HSMS, identified systemic causes of the lack of safety and identified priorities in terms of health and safety management. The case study results also indicated that one of the main limitations of the MASST concerns the necessity of experienced auditors in terms of RE principles and concepts. This drawback is relevant since the RE perspective on health and safety has not yet been adopted by a large extent in the industry.

Serviços de saúde são reconhecidamente sistemas socio-técnicos complexos (SSTC) tendo em vista sua dinamicidade, diversidade, incerteza e interações entre os diversos elementos que os compõe. Outra característica importante dos SSTC é a resiliência, fundamental para manter os sistemas em funcionamento. Estudar a resiliência em SSTC é objetivo da Engenharia de Resiliência (ER), novo paradigma para gestão de segurança, com enfoque na análise do trabalho real. Esta tese explora o papel complementar de duas práticas com influência na resiliência em SSTC: o desenvolvimento de habilidades de resiliência (HR) e os procedimentos operacionais padronizados (POPs). Há um entendimento que, mesmo com procedimentos operacionais padronizados, existe uma variabilidade inerente ao SSTC, tornando impossível que o procedimento atenda a todas as situações. Este estudo tem como principal questão de pesquisa: como integrar a gestão de procedimentos operacionais padronizados ao desenvolvimento de HR em serviços de emergência hospitalar? E como objetivo principal: propor um modelo para integração entre gestão de POP e desenvolvimento de HR, enfatizando serviço de emergência hospitalar Os objetivos específicos são: (a) identificar, analisar e traçar um panorama sobre estudos na área da saúde com a ótica da ER; (b) identificar a origem das HR. A abordagem norteadora da tese é o Design Science Research que, com sua natureza prescritiva, busca desenvolver o conhecimento por meio da construção de artefatos. A tese está estruturada em três fases, que resultam em três artigos: (i) ―Contribuições da Engenharia de Resiliência para a Saúde: uma Revisão Sistemática‖, tem como principal objetivo identificar e entender como os conceitos de ER vem sendo utilizados na área da saúde; (ii) ―Habilidades de resiliência como fenômeno emergente: um estudo em departamentos de emergência no Brasil e nos Estados Unidos‖, tem como objetivo responder ao questionamento ―de onde emergem as habilidades de resiliência‖; (iii) ―Procedimentos e capacitação: recursos para ação trabalhando em conjunto para apoiar a resiliência de sistemas sócio-técnicos complexos‖, que responde a pergunta ―como integrar melhoria de POP e desenvolvimento de HR?‖. Assim, o último artigo atende o principal objetivo da tese ao propor modelo de integração entre POP e capacitações em HR. / Health services are admittedly complex socio-technical systems (CSS) considering their dynamism, diversity, uncertainty and interactions between the various elements that compose them. Another important feature of the CSS is resilience. It is critical to keep systems running. The goal of Resilience Engineering is to study resilience, the new paradigm for safety management, focusing on the analysis of current work. This thesis approaches the complementary role of two practices that influence the resilience CSS: the development of resilience skills (RS) and standard operational procedures (SOPs). There is an understanding that even with the use of SOPs, there is variability in the CSS, making it impossible for the procedure to meet all situations. This study's main research question is: how to integrate the SOP management and RS development in hospital emergency room services? The main objective of the study is: to suggest a model to integrate SOP management and RS development, with emphasis in hospital emergency room. The specific objectives are: (a) identify, analyze and give an overview of studies in health care according to Resilience Engineering; (b) identify the origens of the RS The guiding approach of this thesis is the Design Science Research which, due to its prescriptive nature, seeks to develop knowledge by building artifacts. The thesis is structured in three phases, resulting in three items: (i) ―A Systematic Review on Resilience Engineering contributions for Health Care‖ aims to identify and understand how concepts of Resilience Engineering have been used in health services (ii) "Resilience skills as emergent phenomena: a study of emergency departments in Brazil and the United States" aims to answer the question "where do resilience skills come from"; (iii) ―Procedures and training: resources for action working together to support the resilience in CSS‖, which answers the question "how to integrate SOP improvement and resilience skills development?". Thus, the last article serves the main objective of the thesis that is to suggest an integration model between SOP and RS training.

O setor de assistência à saúde atualmente, carece de técnicas de gerenciamento que visem a melhoria dos processos, permitindo a redução de custos ao otimizar os recursos existentes. O sistema de saúde, classificado como um sistema complexo devido a diversidade de interações não-lineares que apresenta, vem sendo estudado sob a ótica da engenharia de resiliência que enfatiza a necessidade de regular o seu funcionamento diante de uma situação adversa. Por sua vez, a resiliência é facilitada por meio do uso de folgas, que fornecem recursos reservas para lidar com as variabilidades. Ao passo que as folgas são importantes para manter a resiliência, também podem ser recursos ociosos que tendem a mascarar as variabilidades, quando em excesso. Portanto, um equilíbrio deve ser considerado entre o mínimo necessário para manter a resiliência do sistema e o máximo que não venha a se enquadrar como desperdício de recursos. Para isso, esse trabalho desenvolve e aplica uma framework que visa analisar qualitativa e quantitativamente as folgas a fim de reprojetar o sistema sócio-técnico complexo. O estudo foi realizado numa maternidade, referência no atendimento privado. Os processos de atravessamento do fluxo de valor da paciente foram mapeados, permitindo a identificação de 17 fontes de variabilidade e 20 recursos de folga. O reprojeto do sistema de trabalho envolveu a classificação das folgas entre os requisitos levantados, de maneira a priorizar as variabilidades menos cobertas pelas folgas. A framework se mostrou eficaz ao elencar as prioridades no redesenho das folgas e variabilidades, a fim de tornar o sistema estudado mais resiliente. / The healthcare sector currently lacks management techniques that aim to improve processes, allowing cost reduction by optimizing existing resources. The health system, classified as a complex system due to the diversity of nonlinear interactions that it presents, has been studied from the point of view of resilience engineering that emphasizes the need to regulate its functioning in the face of an adverse situation. In turn, resilience is facilitated through the use of slack, which provide reserve resources to deal with variability. While slack are important to maintaining resilience, it can also be idle resources that tend to mask variability when in excess. Therefore, a balance must be considered between the minimum necessary to maintain the resilience of the system and the maximum that doesn’t fit as a waste of resources. For this, this work develops and applies a framework that aims to analyze qualitatively and quantitatively the slack in order to redesign the complex socio-technical system. The study was performed in a maternity hospital, that is a reference in private care. The processes of flow of the patient's value were mapped, allowing the identification of 17 sources of variability and 20 resources of slack. The redesign of the work system involved the classification of slack between the requisites raised, in order to prioritize the variabilities less covered by the slack. The framework proved to be effective in highlighting the priorities in the redesign of the slack and variabilities, in order to make the studied system more resilient.

Nas últimas décadas o número de desastres naturais vem crescendo mundialmente, não somente em países que já convivem há séculos com o fenômeno, mas em locais que historicamente não sofriam impactos desse nível, indicando a possibilidade de se tratar de um conjunto de causas combinadas entre ações que derivam da própria natureza e ações antrópicas. E desafiam a sociedade para o enfrentamento destas questões. A dissertação tem como principal objetivo propor subsídios para compor uma Tecnologia Social de Resiliência para as áreas urbanas afetadas por desastres socionaturais. O termo Tecnologia Social é aqui definido, em linhas gerais, como um produto e/ou metodologia que envolve comunidades e gera mudança social. A revisão da literatura aborda temas como percepção de risco, estudos básicos antropológicos, tecnologia social e engenharia de resiliência. A classificação da percepção de risco dos moradores de uma determinada área sujeita a desastres socionaturais orienta o trabalho de proteção dos seus habitantes, na medida em que o processo permite a identificação de possíveis problemas, suas causas e possíveis caminhos para superá-los. A perspectiva antropológica fornece uma visão de como as pessoas afetadas por desastres vivem e auxilia na proposição de políticas públicas mais adequadas para as necessidades locais. Foi observado nesta experiência que o processo iniciado a partir de uma condição de respeito para com a situação de vida dos habitantes das áreas de risco e de respeito a suas redes sociais e locais de trabalho, e que dá prioridade à sua permanência no território, preservando as relações de vizinhança e trabalho, cria um sentimento de pertencimento social. Este sentimento permite a superação das desconfianças e fundamenta a parceria estabelecida com a equipe técnica, por um período mais longo. Usando uma abordagem interdisciplinar em situações de desastres socionaturais, que vão desde as formas em que eles ocorrem no ambiente físico até as formas em que os riscos são interpretados pelas pessoas direta e indiretamente afetadas, este estudo propõe um conjunto de técnicas para a compreensão dos fenômenos perigosos pela população, o que dá suporte à gestão de risco. A engenharia de resiliência refere-se a um campo relativamente novo de estudo, e foi necessário adaptar os conceitos utilizados em outras áreas para o tema desta pesquisa, fornecendo um quadro teórico para a dissertação. Esta estrutura permitiu a identificação de categorias de análise aplicadas ao conhecimento científico e local, que é o ponto de vista de risco da comunidade que os enfrenta. A composição dessas análises apoiou uma proposta para uma metodologia que pode ser usada para o planejamento da gestão integrada de riscos de desastres socionaturais, articulando ações em nível local, municipal, estadual e federal, nas quatro fases identificadas pela Engenharia de Resiliência. A dissertação apresenta um protótipo de um conjunto de quadros com as ações a serem adotadas em cada nível de atuação nas situações de desastre. / In recent decades the number of natural disasters is increasing worldwide, not only in countries that already live for centuries with the phenomenon, but in places that historically did not suffer impacts of that level, indicating the possibility of this have being caused by a combination of natural phenomena and human actions. The dissertation aims to propose subsidies to compose a Resilience Social Technology for urban areas affected by socionatural disasters. The term Social Technology is here defined in general terms as a product and / or methodology that involves communities and generate social changes. The literature review covers topics such as risk perception, anthropological basic studies, social technology and engineering resilience. The classification of the risk perception of residents of a given area subject to socio-natural disasters guides the protection work of its inhabitants, to the extent that the process allows the identification of potential problems, their causes and possible ways to overcome them. The anthropological perspective provides a view at the way people affected by disasters live and assists in the proposition of more appropriate public policies to the local needs. It was observed in this experiment that the process which begins from a condition of respect for the life situation risk area inhabitants and respect to their social networks and workplaces and which gives priority to their permanence in the territory, and so preserving neighborhood relations and work, creates a sense of social belonging. This feeling allows overcoming the distrust and underpinning the partnership established with the technical team for a longer period. Using an interdisciplinary approach in socio disasters situations, ranging from the ways in which they occur in the physical environment to the ways in which risks are interpreted by people directly and indirectly affected, this study proposes a set of techniques for understanding the dangerous phenomena, which gives support to risk management. The Resilience Engineering refers to a relatively new field of study, and it was necessary to adapt the concepts used in other areas to the theme of this research, providing a theoretical framework to the dissertation. This framework allowed the identification of categories of analysis applied to the scientific and local knowledge, which is the point of view of the community risk facing them. The composition of these analyzes supported the proposal for a methodology that can be used for planning the comprehensive management of Socio disasters risk, coordinating actions at the local, municipal, state and federal level according to 4 stages identified by the Resilience Engineering. As a result, the dissertation presents a prototype of a frameset with the actions to be taken at each level in disasters.

As habilidades não técnicas (HNT) complementam as habilidades técnicas, contribuindo para que o trabalho seja desempenhado de forma eficiente e segura. Sob a perspectiva da engenharia de resiliência (ER), o exercício das HNT não depende apenas da capacitação dos indivíduos, mas também do contexto organizacional. Esse trabalho aborda a capacitação baseada em cenários (CBC) como alternativa para a capacitação em HNT. A CBC apresenta cenários com problemas a serem solucionados pelos participantes, a partir de um contexto fidedigno ao encontrado na prática. Esta dissertação tem como objetivo principal identificar habilidades não técnicas e fatores para composição de cenários de treinamentos e como objetivos específicos: (a) identificar contribuições da organização do trabalho para o exercício das HNT; (b) identificar adaptações realizadas pelos eletricistas; (c) propor um programa de capacitação baseada em cenários com enfoque em habilidades não técnicas (HNT) de eletricistas que atuam em redes aéreas de distribuição. A aplicação prática do programa é ilustrada por meio de um estudo de caso em uma distribuidora de energia elétrica. O programa proposto é constituído por sete etapas: (0) Identificação das HNT; (1) Definição dos objetivos da capacitação; (2) Definição dos cenários de capacitação; (3) Definição do sistema de avaliação; (4) Refinamento da proposta para o programa de capacitação; (5) Capacitação dos instrutores; (6) Projeto Piloto; (7) Implantação da capacitação. / The non-technical skills (HNT) complement the technical skills, contributing to the work to be performed efficiently and safely. From the perspective of resilience engineering (RE), the exercise of HNT not only depends on the training of individuals, but also the organizational context. One of the methods used for such training is scenario-based training (CBC). The CBC presents scenarios with challenges to be addressed by participants, from a real context. This study has as main objective to identify electricians non technical skilss and to identify factores to composse the training scenarios. This studies also aim: (a) to identify organizational contributions for the non technical skills exercise; (b) to identify work adaptations; (c) to propose a scenario-based training program focusing non-technical skills. The practical implementation of the program is illustrated through a case study in an electricity distribution company. Seven steps compose the program: (0) Non-technical skills identification; (1) Definition of the training objectives; (2) Definition of training scenarios; (3) Definition of the evaluation system; (4) Refinement of the proposal for the training program;; (5) Trainer’s training; (6) Pilot Study; (7) Implementation.

As habilidades não técnicas (HNT) complementam as habilidades técnicas, contribuindo para que o trabalho seja desempenhado de forma eficiente e segura. Sob a perspectiva da engenharia de resiliência (ER), o exercício das HNT não depende apenas da capacitação dos indivíduos, mas também do contexto organizacional. Esse trabalho aborda a capacitação baseada em cenários (CBC) como alternativa para a capacitação em HNT. A CBC apresenta cenários com problemas a serem solucionados pelos participantes, a partir de um contexto fidedigno ao encontrado na prática. Esta dissertação tem como objetivo principal identificar habilidades não técnicas e fatores para composição de cenários de treinamentos e como objetivos específicos: (a) identificar contribuições da organização do trabalho para o exercício das HNT; (b) identificar adaptações realizadas pelos eletricistas; (c) propor um programa de capacitação baseada em cenários com enfoque em habilidades não técnicas (HNT) de eletricistas que atuam em redes aéreas de distribuição. A aplicação prática do programa é ilustrada por meio de um estudo de caso em uma distribuidora de energia elétrica. O programa proposto é constituído por sete etapas: (0) Identificação das HNT; (1) Definição dos objetivos da capacitação; (2) Definição dos cenários de capacitação; (3) Definição do sistema de avaliação; (4) Refinamento da proposta para o programa de capacitação; (5) Capacitação dos instrutores; (6) Projeto Piloto; (7) Implantação da capacitação. / The non-technical skills (HNT) complement the technical skills, contributing to the work to be performed efficiently and safely. From the perspective of resilience engineering (RE), the exercise of HNT not only depends on the training of individuals, but also the organizational context. One of the methods used for such training is scenario-based training (CBC). The CBC presents scenarios with challenges to be addressed by participants, from a real context. This study has as main objective to identify electricians non technical skilss and to identify factores to composse the training scenarios. This studies also aim: (a) to identify organizational contributions for the non technical skills exercise; (b) to identify work adaptations; (c) to propose a scenario-based training program focusing non-technical skills. The practical implementation of the program is illustrated through a case study in an electricity distribution company. Seven steps compose the program: (0) Non-technical skills identification; (1) Definition of the training objectives; (2) Definition of training scenarios; (3) Definition of the evaluation system; (4) Refinement of the proposal for the training program;; (5) Trainer’s training; (6) Pilot Study; (7) Implementation.

Nas últimas décadas o número de desastres naturais vem crescendo mundialmente, não somente em países que já convivem há séculos com o fenômeno, mas em locais que historicamente não sofriam impactos desse nível, indicando a possibilidade de se tratar de um conjunto de causas combinadas entre ações que derivam da própria natureza e ações antrópicas. E desafiam a sociedade para o enfrentamento destas questões. A dissertação tem como principal objetivo propor subsídios para compor uma Tecnologia Social de Resiliência para as áreas urbanas afetadas por desastres socionaturais. O termo Tecnologia Social é aqui definido, em linhas gerais, como um produto e/ou metodologia que envolve comunidades e gera mudança social. A revisão da literatura aborda temas como percepção de risco, estudos básicos antropológicos, tecnologia social e engenharia de resiliência. A classificação da percepção de risco dos moradores de uma determinada área sujeita a desastres socionaturais orienta o trabalho de proteção dos seus habitantes, na medida em que o processo permite a identificação de possíveis problemas, suas causas e possíveis caminhos para superá-los. A perspectiva antropológica fornece uma visão de como as pessoas afetadas por desastres vivem e auxilia na proposição de políticas públicas mais adequadas para as necessidades locais. Foi observado nesta experiência que o processo iniciado a partir de uma condição de respeito para com a situação de vida dos habitantes das áreas de risco e de respeito a suas redes sociais e locais de trabalho, e que dá prioridade à sua permanência no território, preservando as relações de vizinhança e trabalho, cria um sentimento de pertencimento social. Este sentimento permite a superação das desconfianças e fundamenta a parceria estabelecida com a equipe técnica, por um período mais longo. Usando uma abordagem interdisciplinar em situações de desastres socionaturais, que vão desde as formas em que eles ocorrem no ambiente físico até as formas em que os riscos são interpretados pelas pessoas direta e indiretamente afetadas, este estudo propõe um conjunto de técnicas para a compreensão dos fenômenos perigosos pela população, o que dá suporte à gestão de risco. A engenharia de resiliência refere-se a um campo relativamente novo de estudo, e foi necessário adaptar os conceitos utilizados em outras áreas para o tema desta pesquisa, fornecendo um quadro teórico para a dissertação. Esta estrutura permitiu a identificação de categorias de análise aplicadas ao conhecimento científico e local, que é o ponto de vista de risco da comunidade que os enfrenta. A composição dessas análises apoiou uma proposta para uma metodologia que pode ser usada para o planejamento da gestão integrada de riscos de desastres socionaturais, articulando ações em nível local, municipal, estadual e federal, nas quatro fases identificadas pela Engenharia de Resiliência. A dissertação apresenta um protótipo de um conjunto de quadros com as ações a serem adotadas em cada nível de atuação nas situações de desastre. / In recent decades the number of natural disasters is increasing worldwide, not only in countries that already live for centuries with the phenomenon, but in places that historically did not suffer impacts of that level, indicating the possibility of this have being caused by a combination of natural phenomena and human actions. The dissertation aims to propose subsidies to compose a Resilience Social Technology for urban areas affected by socionatural disasters. The term Social Technology is here defined in general terms as a product and / or methodology that involves communities and generate social changes. The literature review covers topics such as risk perception, anthropological basic studies, social technology and engineering resilience. The classification of the risk perception of residents of a given area subject to socio-natural disasters guides the protection work of its inhabitants, to the extent that the process allows the identification of potential problems, their causes and possible ways to overcome them. The anthropological perspective provides a view at the way people affected by disasters live and assists in the proposition of more appropriate public policies to the local needs. It was observed in this experiment that the process which begins from a condition of respect for the life situation risk area inhabitants and respect to their social networks and workplaces and which gives priority to their permanence in the territory, and so preserving neighborhood relations and work, creates a sense of social belonging. This feeling allows overcoming the distrust and underpinning the partnership established with the technical team for a longer period. Using an interdisciplinary approach in socio disasters situations, ranging from the ways in which they occur in the physical environment to the ways in which risks are interpreted by people directly and indirectly affected, this study proposes a set of techniques for understanding the dangerous phenomena, which gives support to risk management. The Resilience Engineering refers to a relatively new field of study, and it was necessary to adapt the concepts used in other areas to the theme of this research, providing a theoretical framework to the dissertation. This framework allowed the identification of categories of analysis applied to the scientific and local knowledge, which is the point of view of the community risk facing them. The composition of these analyzes supported the proposal for a methodology that can be used for planning the comprehensive management of Socio disasters risk, coordinating actions at the local, municipal, state and federal level according to 4 stages identified by the Resilience Engineering. As a result, the dissertation presents a prototype of a frameset with the actions to be taken at each level in disasters.

Tendo em vista a crescente disseminação de sistemas de gestão da segurança e saúde no trabalho (SGSST), torna-se cada vez mais relevante a necessidade de instrumentos de avaliação da sua eficiência e eficácia. Nesse contexto, esta tese apresenta a proposta de um método de avaliação de sistemas de gestão de segurança e saúde no trabalho (MASST), o qual apresenta duas características inovadoras: a) a conciliação das abordagens estrutural (sistema prescrito), operacional (o que está acontecendo na prática) e por desempenho (resultados de indicadores); b) a adoção do enfoque da engenharia de resiliência (ER) sobre a segurança e saúde. O MASST foi desenvolvido a partir das contribuições da literatura, na qual foram identificados quatro princípios da ER (comprometimento da alta direção, flexibilidade, aprendizagem e consciência), bem como de um estudo de caso exploratório realizado em uma empresa de implementos agrícolas. Com base nisso, foram propostos vinte e sete itens distribuídos ao longo de sete critérios. Cada item possui um conjunto de requisitos que são avaliados com base em três fontes de evidências básicas: entrevistas, análise de documentos e observação direta. O MASST foi validado em um estudo de caso em uma empresa da cadeia automotiva. Os principais resultados revelaram que, no estudo de caso, em uma escala de pontuação de 0% a 100%, nove dentre quatorze itens relacionados à ER obtiveram pontuação entre 0% e 10%. Além disso, o MASST possibilitou a identificação dos pontos positivos do SGSST, a identificação das causas sistêmicas da falta de segurança e a identificação das prioridades de ação em termos de SST. Dentre as limitações do MASST percebidas durante o estudo de caso, salienta-se a necessidade de experiência do auditor acerca de conceitos e princípios da ER, os quais ainda não são amplamente aplicados de modo sistemático no meio industrial. / Due to the increasing dissemination of health and safety management systems (HSMS), both academics and practitioners have paid more attention to the assessment of their effectiveness and efficacy. This thesis introduces a method for assessing health and safety management systems (MASST) that has two innovative characteristics: a) it takes into account simultaneously the structural approach (prescribed system), the operational approach (what is really happening on the shop floor) and the performance approach (results of performance indicators); b) it adopts the resilience engineering (RE) perspective on health and safety. The MASST was developed based on both the literature review and an exploratory case study in a heavy machinery manufacturer. The literature review pointed out four major resilience engineering (RE) principles: top management commitment, flexibility, learning and awareness. Then, twenty-seven items grouped into seven major criteria were proposed. Each item encompasses a set of requirements that should be assessed based on three major sources of evidence: interviews, analysis of documents and direct observation. The MASST was tested in a case study that was carried out in a supplier of the automotive industry. The results pointed out that, considering a scale from 0% to 100%, nine out of the fourteen items related to the RE obtained a very low degree, ranging from 0% to 10%. Moreover, the MASST pointed out the positive aspects of the HSMS, identified systemic causes of the lack of safety and identified priorities in terms of health and safety management. The case study results also indicated that one of the main limitations of the MASST concerns the necessity of experienced auditors in terms of RE principles and concepts. This drawback is relevant since the RE perspective on health and safety has not yet been adopted by a large extent in the industry.

Na aviação, os procedimentos para situações anormais e de emergência, geralmente organizados em checklists compilados no Quick Reference Handbook (QRH), são elaborados e revisados como mecanismos de controle organizacional. Esta abordagem, no entanto, tem mostrado limitações em servir como solução para todos os tipos de situações, principalmente para problemas não estruturados. Neste cenário, o conceito ‘procedimentos como recursos para a ação’ tem sido visto como uma abordagem alternativa, embora tenha sido desenvolvida apenas de forma incipiente. Assim, o objetivo geral desta tese foi propor um protocolo para revisão dos procedimentos disponíveis em cockpits de aviões comerciais como apoio aos pilotos durante a gestão de anomalia. Para atingir o objetivo, a pesquisa adotou a Design Science Research e foi dividida em quatro etapas: compressão do problema, sugestão e desenvolvimento, avaliação e conclusão. Um estudo etnográfico cognitivo conduzido em uma companhia aérea brasileira propiciou melhor entendimento do problema por meio de observações participantes, entrevistas retrospectivas, entrevistas em grupo, dados secundários e documentos técnicos. Os resultados mostraram como fatores contextuais fora do escopo do QRH geraram demandas extras e requereram estratégias de adaptação dos sistemas cognitivos correlacionados. Fragmentos do QRH e de recursos adicionais foram intercalados para apoiar essas estratégias. As sugestões de melhorias envolveram a reorganização do QRH, dos checklists e dos recursos adicionais, a fim de melhor apoiar o reconhecimento de anomalias, o diagnóstico de problemas e o curso de ação. As sete etapas do protocolo foram desenvolvidas com base nos princípios teóricos e empíricos derivados do estudo e, em seguida, o protocolo foi avaliado de acordo com cinco critérios. Enquanto o artefato teve um bom desempenho em dois critérios, três deles revelaram a necessidade de ajustes, que podem ser superados com novas aplicações em diferentes contextos. Em conclusão, o estudo atingiu os objetivos geral e específicos, contribuiu para a classe de problemas ao operacionalizar o conceito ‘procedimentos como recursos para a ação’ e contribuiu para solucionar o problema prático ao proporcionar um artefato para ajudar as companhias aéreas a revisar seus procedimentos e outros recursos de modo a melhor apoiar os pilotos na gestão de anomalias. / In aviation, procedures for abnormal and emergency situations, generally organized in checklists compiled in the Quick Reference Handbook (QRH), are designed and redesigned as mechanisms of organizational control. This approach, however, has shown some drawbacks as a solution for any situation, specially for unstructured problems. In this scenario, the concept ‘procedures and resources for action’ has been seen as an alternative approach, although it has been incipiently developed. Thus, the general objective of this thesis was to propose a protocol for redesigning the procedures available in commercial aircraft cockpits as means of supporting pilots during anomaly management. To achieve the objective, the research adopted the Design Science Research approach and was divided into four stages: awareness of the problem, suggestion and development, evaluation and conclusion. A cognitive ethnographic study conducted in a Brazilian airline provided better understanding of the problem through participant observations, retrospective interviews, group interviews, secondary data and technical documents as sources of data. The results showed how contextual factors beyond the QRH scope generated extra demands and required adaptive strategies from the joint cognitive systems. Fragments from the QRH and from additional resources were interleaved to support these strategies. The design implications involved the reorganization of the QRH, the checklist and the additional resources in order to better support the anomaly recognition, the problem diagnosis and the course of action. The seven steps of the protocol were developed based on the theoretical and empirical principles derived from the study and, then, the protocol was evaluated according to five criteria. While the artefact performed well in two criteria, in three of them revealed opportunities of improvement, which can be overcame with more applications in different settings. In conclusion, the study achieved general and specifics objectives, contributed to the class of problems by operationalizing the concept ‘procedures as resources for action’ and contributed to solve the practical problem by providing an artefact that help airlines to redesign procedures and other resources in order to better support pilots during anomaly management.