Introdução: Estudos recentes, utilizando vários protocolos, têm demonstrado que pacientes com Hiperfenilalaninemia por deficiência de fenilalanina hidroxilase (HPA-PAH) podem apresentar redução das concentrações plasmáticas de fenilalanina (Phe) mediante a administração de tetrahidrobiopterina (BH4). Objetivo: Determinar, em uma amostra de pacientes brasileiros com HPA-PAH, a responsividade à administração de dose única de BH4 por meio de um protocolo incluindo o teste de sobrecarga simples de Phe e o teste combinado de sobrecarga de Phe+BH4. Métodos: Foram incluídos no estudo pacientes com idade ≥ 4 anos, em tratamento dietético e que possuíam mediana de Phe plasmática inferior a 10mg/dL no ano anterior à inclusão. Foram realizados teste de sobrecarga simples de Phe, utilizando 100mg/kg de L-Phe (Teste 1) e teste combinado de Phe+BH4, utilizando 100mg/kg de L-Phe e 20mg/kg de BH4 (Teste 2), com intervalo de uma semana entre ambos. A ingestão do BH4 ocorreu após três horas da ingestão da Phe. Foram realizadas coletas de sangue no ponto basal e após três, 11 e 27h da ingestão de Phe (T0, T1, T2 e T3 dos testes 1 e 2, respectivamente). Para ser considerado responsivo, o paciente deveria apresentar evidência de redução dos níveis de Phe associada à administração do BH4 de acordo com pelo menos um dos seguintes critérios: critério A – análise das diferenças, em percentual, dos valores de Phe nos pontos T1 e T2 dos Testes 1 e 2; critério B – análise das diferenças, em percentual, dos valores de Phe nos pontos T1 e T3 dos Testes 1 e 2 e critério C – análise da diferença, em percentual, das áreas abaixo da curva de Phe entre os Testes 1 e 2. A classificação de responsividade foi também comparada com quatro critérios adicionais: critério D – análise da diferença, em percentual, dos valores de Phe nos pontos T1 e T2 do Teste 2; critério E – análise da diferença, em percentual, dos valores de Phe nos pontos T1 e T3 do Teste 2; cinco pacientes participaram de estudo anterior do grupo e foram também classificados através do critério F – análise da diferença, em percentual, dos valores de Phe após 8h da sobrecarga simples com BH4 e do critério G – análise da diferença, em percentual, dos valores de Phe após 24h da sobrecarga simples com BH4. Para todos os critérios foi utilizado como ponte de corte redução ≥ 30%. Resultados: Dezoito pacientes, com mediana de idade de 12 anos, participaram do estudo. Dez pacientes apresentavam a forma Leve de HPA-PAH e oito a forma Clássica. Seis pacientes foram considerados responsivos de acordo com os critérios adotados (Clássica: 2; Leve: 4). Houve concordância de responsividade entre os critérios A e B em relação ao C (Índice Kappa=0,557; p=0,017). Dos pacientes com genótipo disponível (n=16), seis possuíam dados de responsividade ao BH4 descritos na literatura, que foram concordantes com os encontrados no presente estudo. Conclusão: Dados relativos à responsividade, tipo de HPA-PAH e genotipagem estão de acordo com descrito na literatura. Haja vista a diferença de responsividade dos pacientes ao BH4 conforme o critério de classificação utilizado, salienta-se a importância de uma definição cautelosa de responsividade e que não seja baseada em um único critério. A comparação entre a sobrecarga simples de Phe e combinada de Phe+BH4 parece ser um critério adequado para avaliar responsividade ao BH4 em pacientes com HPA-PAH que apresentam bom controle metabólico quando em tratamento dietético. / Introduction: Recent studies using different protocols showed that patients with hyperphenylalaninemia due to phenylalanine hydroxylase deficiency (HPA-PAH) may have a reduction in phenilalanine (Phe) plasma concentrations after tetrahydrobiopterin (BH4) administration. Objective: To determine responsiveness to the administration of a single dose of BH4, in a sample of Brazilian patients with HPA-PAH using a protocol that includes the simple Phe loading test and the combined Phe+BH4 loading test. Methods: Patients included in the study were ≥ 4 years of age; their median Phe plasma concentration was ≤ 10mg/dL, and all underwent dietary treatment in the 12 months before inclusion in the study. Participants received a simple Phe loading test using 100mg/kg L-Phe (Test 1) and a combined Phe+BH4 loading test using 100mg/kg L-Phe and 20mg/kg /BH4 (Test 2) at a one-week interval. BH4 was ingested three hours after Phe ingestion. Blood samples were collected at baseline and three, 11 and 27h after Phe ingestion (time points T0, T1, T2 and T3 in Tests 1 and 2). To be classified as responsive, there should be evidence that the patient had a reduction in Phe levels associated with BH4 administration according to at least one of the criteria used: criterion A – analysis of percentage differences of the Phe values at time points T1 and T2 for Tests 1 and 2; criterion B – analysis of percentage differences of Phe values at time points T1 and T3 for Tests 1 and 2; and criterion C – analysis of percentage differences of the areas under the Phe curve for Tests 1 and 2. Responsiveness classifications were also compared according to four additional criteria: criterion D – analysis of percentage differences of the Phe values at time points T1 and T2 for Test 2; criterion E – analysis of percentage differences of Phe values at time points T1 and T3 for Test 2; criterion F – analysis of percentage difference of Phe values 8h after simple BH4 loading used for five patients that participated in a previous study conducted by the same authors; and criterion G – analysis of percentage difference of Phe values 24 h after simple BH4 loading, also used for the patients in the same previous study. The cut-off point for all criteria was a reduction of ≥ 30%. Results: Eighteen patients (median age = 12 years) were included in the study. Ten patients had mild HPA-PAH and eight, classical HPA-PAH. Six patients were responsive according to the criteria used (Classical: 2; Mild: 4). Responsiveness was concordant for criteria A and B when compared with criterion C (kappa=0.557; p=0.017). Of the patients whose genotype was available (n=16), six had data about BH4 responsiveness described in the literature, and these data were in agreement with our findings. Conclusion: Data about responsiveness, HPA-PAH type and genotype were in agreement with those described in the literature. The difference in BH4 responsiveness of patients according to classification criterion emphasizes the importance of a careful definition of responsiveness not based on a single criterion. The comparison of simple Phe loading and combined Phe+BH4 loading seems to be an adequate criterion to evaluate responsiveness to BH4 in patients with HPA-PAH and good metabolic control when following a dietary treatment.

A fenilcetonúria (PKU) é uma doença metabólica causada pela deficiência da enzima fenilalanina hidroxilase, levando ao acúmulo de fenilalanina. As principais características clínicas dos pacientes com PKU não tratados são o comprometimento neuropsicológico e o retardo no desenvolvimento. O estresse oxidativo tem sido detectado em muitos erros inatos do metabolismo, incluindo PKU. A silibinina é um flavonoide proveniente da planta cardo de leite (Silybum marianum) que apresenta propriedades antioxidantes e que, após administração, é amplamente distribuída pelos tecidos. Neste trabalho, nós investigamos os efeitos da silibinina in vivo e in vitro contra o estresse oxidativo causado por elevados níveis de fenilalanina. Ratos machos e fêmeas, com 12 dias de vida no início dos experimentos, receberam injeções subcutâneas de α- metilfenilalanina e fenilalanina para realizar o modelo agudo de hiperfenilalaninemia, e o tratamento com silibinina consistiu em injeções intraperitoniais da substância na dose de 20 mg/kg. Os animais foram mortos no 14° dia de vida. Para realizar os experimentos in vitro, homogeneizados de córtex cerebral de ratos de 14 dias de vida foram incubados com fenilalanina e silibinina. In vitro e in vivo, a silibinina foi capaz de prevenir a inibição provocada pela fenilalanina nas atividades das enzimas catalase, glutationa peroxidase e glicose-6-fosfato desidrogenase. Não foram verificadas diferenças entre os grupos nas atividades da superóxido dismutase e da glutationa redutase. Além disso, a silibinina preveniu as alterações provocadas pela fenilalanina no conteúdo de carbonilas proteicas, nas substâncias reativas ao ácido tiobarbitúrico e na produção de espécies reativas. A silibinina preveniu o dano oxidativo induzido pela fenilalanina e pode ser uma potencial terapia complementar para o tratamento da PKU. / Phenylketonuria (PKU) is a metabolic disorder caused by a deficiency of phenylalanine hydroxylase, leading to accumulation of phenylalanine. The main clinical features of non-treated PKU patients are neuropsychological impairment and developmental retardation. Oxidative stress has been related to many inborn errors of metabolism including PKU. Silibinin is a flavonoid derived from the herb milk thistle (Silybum marianum) which presents antioxidant properties and is widely distributed into tissues after administration. In this study, we investigated the in vivo and in vitro effects of silibinin against oxidative stress caused by high levels of phenylalanine. Male and female rats, 12 days old at the beginning of experiments, received subcutaneous injections of α- methylphenylalanine and phenylalanine to produce hyperphenylalaninemia, and intraperitoneal injections of 20 mg/kg silibinin. The animals were killed on the 14th day of life. To perform in vitro experiments, cerebral cortex homogenates of 14 days old rats were incubated with phenylalanine and silibinin. In vivo and in vitro, silibinin was able to prevent the inhibition provoked by phenylalanine on the activities of catalase, glutathione peroxidase and glucose-6-phosphate dehydrogenase. No differences were found among the groups in the activities of superoxide dismutase and glutathione reductase. Moreover, silibinin prevented the alterations provoked by phenylalanine on protein carbonyl content, thiobarbituric acid-reactive substances and production of reactive species. Silibinin prevented oxidative damage induced by phenylalanine and may be a potential adjunctive therapy to PKU treatment.

A fenilcetonúria (PKU) é o erro inato do metabolismo dos aminoácidos mais comum. Ela é uma doença autossômica recessiva causada por mutações no gene da fenilalanina hidroxilase (Pah) que é responsável por converter a fenilalanina (Phe) em tirosina (Tyr), que acaba elevando os níveis de Phe e seus metabólitos no sangue e tecidos. Se não tratada, a PKU pode desenvolver problemas neurológicos como convulsões, distúrbios motores e retardo mental. O objetivo deste estudo é investigar os efeitos da Phe em alguns parâmetros do metabolismo, estresse oxidativo e viabilidade celular em cultura de astrócitos de ratos Wistar. Os astrócitos foram cultivados sob quatro condições: controle (com 0,4 mM de Phe no meio de cultura) e outros três grupos com concentrações finais de Phe de 0,5, 1,0 e 1,5 mM. Após 72 horas, os astrócitos foram coletados para análises bioquímicas. Nós observamos que os teste de brometo de tetrazolium (MTT) e lactato desidrogenase mostraram alterações na viabilidade celular em todas as doses testadas. Também foram notadas alterações em parâmetros de estresse oxidativo, indicando que a Phe pode induzir a produção de radicais livres, mas não encontramos diferenças significaticas nos parâmetros do metabolismo como a creatina-cinase, piruvato-cinase e adenilato-cinase. Estes resultados sugerem que a fenilalanina nas concentrações encontradas na PKU pode induzir estresse oxidativo e consequente morte celular em cultura de astrócitos. Considerando a importâncias dessas células para a manutenção da homeostase cerebral, é possível que estas alterações estejam relacionadas com os problemas neurológicos encontrados em pacientes com PKU. / Phenylketonuria (PKU) is the most common inborn error of amino acid metabolism. It is an autosomal recessive disease caused by mutations in the gene that expresses phenylalanine hydroxylase enzyme (Pah) that converts phenylalanine (Phe) into tyrosine (Tyr), that leads to high levels of Pheand its metabolites in blood and tissues. If left untreated, PKU can develop neurological problems as seizures, motor disturbances and severe mental retardation. The aim of this study is to investigate the effects of Phe on oxidative stress, some metabolic parameters and cell viability in astrocytes culture of Wistar rats.Astrocytes were cultures under four conditions: control (0.4 mMPhe in the medium), and other three groups with final Phe concentration of 0.5, 1.0 and 1.5 mM. After 72 hours, astrocytes were collected for biochemical measurements. We observed that tetrazolium bromide (MTT) and lactate dehydrogenase (LDH) assays indicated that Phedecreased cell viability at all tested doses. Alterations on oxidative stress parameters indicated that Phecould induce free radicals production, but we didn’t find significative differences on metabolic parameters as creatine, pyruvate and adenylate kinases. Those results suggest that phenylalanine at concentrations found in PKU can induce oxidative stress and consequently cell death in astrocytes cultures. Considering the importance of astrocytes in brain homeostasis, it is possible that these changes may be related to neurological problems seen in PKU patients.

Introdução: Os Erros Inatos do Metabolismo ocorrem devido a um defeito enzimático que determina um bloqueio em uma via metabólica, sendo a maioria herdada de forma autossômica recessiva. A fenilcetonúria (PKU) é um erro inato do metabolismo associado à atividade deficiente da enzima hepática fenilalanina hidroxilase, a qual converte a fenilalanina em tirosina. Em conseqüência, os pacientes apresentam níveis séricos elevados de fenilalanina. Quando não diagnosticada e tratada precocemente a PKU causa danos neurológicos irreversíveis. O tratamento consiste em uma dieta restrita em fenilalanina, complementada com uma fórmula metabólica. Semelhante a outras doenças crônicas, o sucesso do tratamento depende dos pacientes e suas famílias. O Ambulatório de Tratamento de Distúrbios Metabólicos do Serviço de Genética Médica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre iniciou suas atividades em 1991 e atualmente tem 65 pacientes em acompanhamento, sendo um serviço de referência no tratamento da fenilcetonúria. Estima-se que a adesão dos pacientes seja insatisfatória. Objetivo: O presente trabalho tem por objetivo identificar os fatores associados à adesão ao tratamento dos pacientes acompanhados no Serviço de Genética Médica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Métodos: Estudo transversal de base ambulatorial que incluiu 56 pacientes com diagnóstico de fenilcetonúria clássica ou atípica. Os pacientes foram classificados em aderentes e não aderentes de acordo com a mediana de phe dos últimos 12 meses de tratamento. Os dados foram coletados a partir de revisão de prontuário e entrevista com pacientes e familiares. Três questionários foram aplicados aos pacientes ou familiares e continham questões sobre condições socioeconômicas, escolaridade, variabilidade intra-familial, conhecimento sobre a doença, percepção da dieta e principais problemas associados ao tratamento da fenilcetonúria. Resultados: A mediana de idade dos pacientes foi de 12 anos. Dezoito pacientes (32,1%) pacientes foram classificados como aderentes, sendo que 11 deles apresentavam idade superior a 13 anos. Fatores como convívio com os familiares e nível de escolaridade da mãe influenciaram na adesão dos pacientes ao tratamento. Outros fatores analisados como classe socioeconômica e conhecimento sobre a doença não foram associados à adesão ao tratamento. Conclusão: Os pacientes possuem uma adesão insatisfatória ao tratamento. Embora diversos fatores possam estar associados à mesma, outros parecem não ter influência direta sobre a adesão. A adesão ao tratamento é um assunto complexo, e que necessita do entendimento e conhecimento por parte dos pacientes e de seus familiares em relação ao tratamento e a doença, e principalmente suporte e confiança na equipe médica. As dificuldades associadas ao tratamento da PKU devem ser trabalhadas em conjunto a fim de serem encontradas para cada caso, as intervenções mais efetiva. / Background: The Inborn Errors of Metabolism occurs, mostly inherited as an autosomal recessive trait. Phenylketonuria (PKU) is an inborn error of metabolism associated with deficient activity of the hepatic enzyme phenylalanine hydroxylase, which converts phenylalanine to tyrosine. As a result, patients have high serum levels of phenylalanine . When not diagnosed and treated promptly cause irreversible neurological damage. The treatment involves a diet restricted in phenylalanine, complemented with a metabolic formula . Similar to other chronic treatment success depends on patients and their families. The Ambulatory Treatment of Metabolic Disorders, Medical Genetics Service, Hospital de Clinicas de Porto Alegre starting its activities in 1991 and currently has 65 patients monitored, and a referral service for the treatment of PKU. It is estimated that compliance of patients is unsatisfactory. Objective: This study aims to identify factors associated with treatment adherence of patients followed in the Department of Medical Genetics, Hospital de Clinicas de Porto Alegre. Methods: Cross-sectional study that included 56 ambulatory patients with classical or atypical phenylketonuria. Patients were divided into compliant and noncompliant according to the median of phenylalanine in the last 12 months of treatment. Data were collected from chart review and interviews with patients and families. Three questionnaires were administered to patients or relatives and contained questions on socioeconomic status, educational level, family status, housing conditions and intra-familial variability, knowledge about the disease, perception of diet and major problems related to treatment of phenylketonuria. Results: The median age of the 56 patients was 12 years. Eighteen patients (32.1%) patients were classified as compliant, with 11 of them were older than 13 years. Factors such as contact with family members and mother's education level influenced the patients' adherence to treatment. Other factors such as socioeconomic status and knowledge about the disease were not associated with adherence to treatment. Conclusions: Patients have a poor adherence to treatment. Although several factors may be associated with it, others seem to have no direct influence on adherence. Treatment adherence is a complex issue and requires the understanding and knowledge of patients and their families regarding treatment and disease, and mainly support and confidence in the medical team. The difficulties associated with the treatment of PKU should be worked together in order to be found for each case, the most effective interventions.

Introdução: Estudos recentes, utilizando vários protocolos, têm demonstrado que pacientes com Hiperfenilalaninemia por deficiência de fenilalanina hidroxilase (HPA-PAH) podem apresentar redução das concentrações plasmáticas de fenilalanina (Phe) mediante a administração de tetrahidrobiopterina (BH4). Objetivo: Determinar, em uma amostra de pacientes brasileiros com HPA-PAH, a responsividade à administração de dose única de BH4 por meio de um protocolo incluindo o teste de sobrecarga simples de Phe e o teste combinado de sobrecarga de Phe+BH4. Métodos: Foram incluídos no estudo pacientes com idade ≥ 4 anos, em tratamento dietético e que possuíam mediana de Phe plasmática inferior a 10mg/dL no ano anterior à inclusão. Foram realizados teste de sobrecarga simples de Phe, utilizando 100mg/kg de L-Phe (Teste 1) e teste combinado de Phe+BH4, utilizando 100mg/kg de L-Phe e 20mg/kg de BH4 (Teste 2), com intervalo de uma semana entre ambos. A ingestão do BH4 ocorreu após três horas da ingestão da Phe. Foram realizadas coletas de sangue no ponto basal e após três, 11 e 27h da ingestão de Phe (T0, T1, T2 e T3 dos testes 1 e 2, respectivamente). Para ser considerado responsivo, o paciente deveria apresentar evidência de redução dos níveis de Phe associada à administração do BH4 de acordo com pelo menos um dos seguintes critérios: critério A – análise das diferenças, em percentual, dos valores de Phe nos pontos T1 e T2 dos Testes 1 e 2; critério B – análise das diferenças, em percentual, dos valores de Phe nos pontos T1 e T3 dos Testes 1 e 2 e critério C – análise da diferença, em percentual, das áreas abaixo da curva de Phe entre os Testes 1 e 2. A classificação de responsividade foi também comparada com quatro critérios adicionais: critério D – análise da diferença, em percentual, dos valores de Phe nos pontos T1 e T2 do Teste 2; critério E – análise da diferença, em percentual, dos valores de Phe nos pontos T1 e T3 do Teste 2; cinco pacientes participaram de estudo anterior do grupo e foram também classificados através do critério F – análise da diferença, em percentual, dos valores de Phe após 8h da sobrecarga simples com BH4 e do critério G – análise da diferença, em percentual, dos valores de Phe após 24h da sobrecarga simples com BH4. Para todos os critérios foi utilizado como ponte de corte redução ≥ 30%. Resultados: Dezoito pacientes, com mediana de idade de 12 anos, participaram do estudo. Dez pacientes apresentavam a forma Leve de HPA-PAH e oito a forma Clássica. Seis pacientes foram considerados responsivos de acordo com os critérios adotados (Clássica: 2; Leve: 4). Houve concordância de responsividade entre os critérios A e B em relação ao C (Índice Kappa=0,557; p=0,017). Dos pacientes com genótipo disponível (n=16), seis possuíam dados de responsividade ao BH4 descritos na literatura, que foram concordantes com os encontrados no presente estudo. Conclusão: Dados relativos à responsividade, tipo de HPA-PAH e genotipagem estão de acordo com descrito na literatura. Haja vista a diferença de responsividade dos pacientes ao BH4 conforme o critério de classificação utilizado, salienta-se a importância de uma definição cautelosa de responsividade e que não seja baseada em um único critério. A comparação entre a sobrecarga simples de Phe e combinada de Phe+BH4 parece ser um critério adequado para avaliar responsividade ao BH4 em pacientes com HPA-PAH que apresentam bom controle metabólico quando em tratamento dietético. / Introduction: Recent studies using different protocols showed that patients with hyperphenylalaninemia due to phenylalanine hydroxylase deficiency (HPA-PAH) may have a reduction in phenilalanine (Phe) plasma concentrations after tetrahydrobiopterin (BH4) administration. Objective: To determine responsiveness to the administration of a single dose of BH4, in a sample of Brazilian patients with HPA-PAH using a protocol that includes the simple Phe loading test and the combined Phe+BH4 loading test. Methods: Patients included in the study were ≥ 4 years of age; their median Phe plasma concentration was ≤ 10mg/dL, and all underwent dietary treatment in the 12 months before inclusion in the study. Participants received a simple Phe loading test using 100mg/kg L-Phe (Test 1) and a combined Phe+BH4 loading test using 100mg/kg L-Phe and 20mg/kg /BH4 (Test 2) at a one-week interval. BH4 was ingested three hours after Phe ingestion. Blood samples were collected at baseline and three, 11 and 27h after Phe ingestion (time points T0, T1, T2 and T3 in Tests 1 and 2). To be classified as responsive, there should be evidence that the patient had a reduction in Phe levels associated with BH4 administration according to at least one of the criteria used: criterion A – analysis of percentage differences of the Phe values at time points T1 and T2 for Tests 1 and 2; criterion B – analysis of percentage differences of Phe values at time points T1 and T3 for Tests 1 and 2; and criterion C – analysis of percentage differences of the areas under the Phe curve for Tests 1 and 2. Responsiveness classifications were also compared according to four additional criteria: criterion D – analysis of percentage differences of the Phe values at time points T1 and T2 for Test 2; criterion E – analysis of percentage differences of Phe values at time points T1 and T3 for Test 2; criterion F – analysis of percentage difference of Phe values 8h after simple BH4 loading used for five patients that participated in a previous study conducted by the same authors; and criterion G – analysis of percentage difference of Phe values 24 h after simple BH4 loading, also used for the patients in the same previous study. The cut-off point for all criteria was a reduction of ≥ 30%. Results: Eighteen patients (median age = 12 years) were included in the study. Ten patients had mild HPA-PAH and eight, classical HPA-PAH. Six patients were responsive according to the criteria used (Classical: 2; Mild: 4). Responsiveness was concordant for criteria A and B when compared with criterion C (kappa=0.557; p=0.017). Of the patients whose genotype was available (n=16), six had data about BH4 responsiveness described in the literature, and these data were in agreement with our findings. Conclusion: Data about responsiveness, HPA-PAH type and genotype were in agreement with those described in the literature. The difference in BH4 responsiveness of patients according to classification criterion emphasizes the importance of a careful definition of responsiveness not based on a single criterion. The comparison of simple Phe loading and combined Phe+BH4 loading seems to be an adequate criterion to evaluate responsiveness to BH4 in patients with HPA-PAH and good metabolic control when following a dietary treatment.

Introdução: A Hiperfenilalaninemia por deficiência de fenilalanina hidroxilase (HPAPAH) é um erro inato do metabolismo no qual ocorre aumento dos níveis séricos de fenilalanina (Phe). Estudos recentes, realizados em várias populações, demonstraram que pacientes com HPA-PAH podem apresentar redução das concentrações plasmáticas de Phe mediante a administração oral de tetrahidrobiopterina (BH4). Objetivo: Identificar em uma amostra de pacientes brasileiros com HPA-PAH aqueles que são responsivos à administração de BH4 por via oral. Métodos: Para um paciente ser incluído no estudo, era necessário ter diagnóstico de HPA-PAH e idade igual ou superior a 7 anos, estar em tratamento dietético e apresentar nível de Phe igual ou superior a 6 mg/dL em todas as medidas realizadas no ano anterior à inclusão no estudo. No dia anterior à sobrecarga de BH4 (Dia 1), os pacientes foram submetidos a três coletas de sangue para mensuração dos níveis de Phe. No Dia 2, os pacientes receberam dose única de 20mg/Kg de BH4. As coletas de sangue foram, então, realizadas nos pontos de hora: 0, 4 e 8h (Dia 2) e 24h (Dias 3) após a ingestão do medicamento. Os níveis de Phe foram determinados através da espectrometria de massa in tandem. Foram utilizados dois critérios para definir a presença de responsividade ao BH4: Critério 1: redução 30% de Phe após 8h da administração do medicamento; Critério 2: redução 30% de Phe após 24h da administração do medicamento. Resultados: Dezoito pacientes foram incluídos no estudo, com mediana de idade de 14 anos, sendo 66,7% do sexo masculino. Onze apresentavam a forma clássica da doença e três a forma atípica. Três (forma clássica: 1, forma atípica: 2) e cinco (forma clássica: 2, forma atípica: 2 e forma não-definida: 1) pacientes foram considerados responsivos ao BH4 conforme critérios 1 e 2, respectivamente. Os níveis de Phe plasmáticos do dia anterior ao teste de sobrecarga não demonstraram variação nos pontos de hora (p=0,523). Entretanto, quando comparamos os níveis de Phe nos pontos de hora do dia pré e pós BH4, encontrou-se variação significativa entre eles (p=0,006). A análise da associação genótipo-fenótipo, para os pacientes com dados disponíveis (n=6) mostrou que a mesma é multifatorial. Conclusão: Nossos achados estão de acordo com a literatura, e indicaram que um número considerável de pacientes brasileiros com HPA-PAH poderá ser beneficiado com a administração oral de BH4. / Introduction: Hyperphenylalaninemia by phenylalanine hydroxylase deficiency (HPAPAH) is an inborn error of metabolism in which increased serum levels of phenylalanine (Phe) occur. Recent studies on several populations showed that patients with HPA-PAH can have their serum levels reduced when receiving oral tetrahydrobiopterin (BH4). Objective: to identify in a sample of Brazilian HPA-PAH the patients who are responsive to the oral administration of BH4. Methods: the following inclusion criteria were used: diagnosis of HPA-PAH, age 7 years, on dietary treatment and Phe levels 6 mg/dL in all tests performed one year prior to the inclusion in this study. On the day before the BH4 challenge (Day 1) 3 blood samples were obtained to measure Phe levels. Blood samples were also obtained at time points 0, 4, 8 hours (Day 2) and 24 h (Day 3) after the intake of the medication. Phe levels were determined by tandem mass spectrometry. Criteria used to define responsiveness to BH4 were: Criterion 1: Phe reduction 30% 8 hours after BH4 administration; Criterion 2: Phe reduction 30% 24 hours after BH4 administration. Results: a total of 18 patients with a mean age of 14 years were included in this study; of those, 66.7% were male. Eleven presented the classical form of the disease and 3, the atypical form. Three patients (classical form: 1, atypical form: 2) and 5 (classical form: 2; atypical form: 2; undefined form: 1) were considered responsive to BH4 according to criteria 1 and 2, respectively. Phe serum levels on the Day 1 did not show any change on the established time point schedule (p=0.523). However, when comparing levels of Phe between Days 1 and 2, significant variation was found (p=0.006). The phenotype – genotype association analysis of patients with available data (n=6) showed that the association is multifactorial. Conclusion: In accordance with the literature, our findings show that many Brazilian patients with HPA-PAH can benefit from the oral administration of BH4.

A fenilcetonúria (PKU) é uma doença metabólica causada pela deficiência da enzima fenilalanina hidroxilase, levando ao acúmulo de fenilalanina. As principais características clínicas dos pacientes com PKU não tratados são o comprometimento neuropsicológico e o retardo no desenvolvimento. O estresse oxidativo tem sido detectado em muitos erros inatos do metabolismo, incluindo PKU. A silibinina é um flavonoide proveniente da planta cardo de leite (Silybum marianum) que apresenta propriedades antioxidantes e que, após administração, é amplamente distribuída pelos tecidos. Neste trabalho, nós investigamos os efeitos da silibinina in vivo e in vitro contra o estresse oxidativo causado por elevados níveis de fenilalanina. Ratos machos e fêmeas, com 12 dias de vida no início dos experimentos, receberam injeções subcutâneas de α- metilfenilalanina e fenilalanina para realizar o modelo agudo de hiperfenilalaninemia, e o tratamento com silibinina consistiu em injeções intraperitoniais da substância na dose de 20 mg/kg. Os animais foram mortos no 14° dia de vida. Para realizar os experimentos in vitro, homogeneizados de córtex cerebral de ratos de 14 dias de vida foram incubados com fenilalanina e silibinina. In vitro e in vivo, a silibinina foi capaz de prevenir a inibição provocada pela fenilalanina nas atividades das enzimas catalase, glutationa peroxidase e glicose-6-fosfato desidrogenase. Não foram verificadas diferenças entre os grupos nas atividades da superóxido dismutase e da glutationa redutase. Além disso, a silibinina preveniu as alterações provocadas pela fenilalanina no conteúdo de carbonilas proteicas, nas substâncias reativas ao ácido tiobarbitúrico e na produção de espécies reativas. A silibinina preveniu o dano oxidativo induzido pela fenilalanina e pode ser uma potencial terapia complementar para o tratamento da PKU. / Phenylketonuria (PKU) is a metabolic disorder caused by a deficiency of phenylalanine hydroxylase, leading to accumulation of phenylalanine. The main clinical features of non-treated PKU patients are neuropsychological impairment and developmental retardation. Oxidative stress has been related to many inborn errors of metabolism including PKU. Silibinin is a flavonoid derived from the herb milk thistle (Silybum marianum) which presents antioxidant properties and is widely distributed into tissues after administration. In this study, we investigated the in vivo and in vitro effects of silibinin against oxidative stress caused by high levels of phenylalanine. Male and female rats, 12 days old at the beginning of experiments, received subcutaneous injections of α- methylphenylalanine and phenylalanine to produce hyperphenylalaninemia, and intraperitoneal injections of 20 mg/kg silibinin. The animals were killed on the 14th day of life. To perform in vitro experiments, cerebral cortex homogenates of 14 days old rats were incubated with phenylalanine and silibinin. In vivo and in vitro, silibinin was able to prevent the inhibition provoked by phenylalanine on the activities of catalase, glutathione peroxidase and glucose-6-phosphate dehydrogenase. No differences were found among the groups in the activities of superoxide dismutase and glutathione reductase. Moreover, silibinin prevented the alterations provoked by phenylalanine on protein carbonyl content, thiobarbituric acid-reactive substances and production of reactive species. Silibinin prevented oxidative damage induced by phenylalanine and may be a potential adjunctive therapy to PKU treatment.

Dissertação de Mestrado em Nutrição Clínica apresentada à Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto / Resumo da dissertação: Introdução: A PKU é uma doença hereditária do metabolismo das proteínas, de que resulta um atraso mental grave, caso não seja tratada atempadamente e de forma adequada. O tratamento convencional consiste numa dieta restrita em Phe. As restrições dietéticas são difíceis de cumprir e os doentes tendem a relaxar a dieta na adolescência e início da idade adulta. A Qualidade de vida é um conceito multidimensional que tem sido utilizado para avaliar os doentes com PKU. Objectivo: Neste estudo foram avaliadas as implicações que a Qualidade de Controlo Dietético podem ter na Qualidade de Vida dos Indivíduos PKU adultos, rastreados e tratados precocemente. Material e Métodos: Participaram 32 doentes com PKU a quem foram aplicados dois questionários, um de qualidade de vida o WHOQOL-Bref, e uma Bateria de Socialização BAS-3. Foram avaliadas as relações destes dois questionários com a qualidade do controlo dietético e com o desenvolvimento intelectual global. Fez-se também uma caracterização sócio-demográfica da amostra. Resultados: Os resultados encontrados mostram que os indivíduos com pior controlo dietético têm uma percepção de qualidade de vida, no Domínio Geral do WHOQOL-Bref, mais elevada do que os indivíduos com melhor controlo dietético (p=0,038). Na Bateria de Socialização BAS-3, os resultados são consonantes, mostrando que os indivíduos com pior controlo metabólico demonstram menor Ansiedade Social (p=0,016). Ambos os grupos revelam valores médios mais baixos no domínio Ambiente, sendo no domínio Físico onde o grupo com melhor controlo dietético revela valores mais altos, e no domínio Relações Sociais o grupo com pior controlo metabólico revela valores mais elevados. / Dissertation abstract: Introduction: The PKU is an inborn error of amino acid metabolism that results in severe mental retardation if not treated early and appropriately. The traditional treatment consists of a low-phenylalanine diet. The dietary restrictions are difficult to follow and the patients tend to relax the diet in adolescence and beginning of adult life. The quality of life is a multidimensional concept that has been used to evaluated patients with PKU. Purpose: The aim of this study was to evaluate the implications that the Quality of dietary Control may have in the Quality of Life of early diagnosed and treated adult PKU individuals. Material and Methods: This study involved 32 PKU patients who answered two questionnaires - one about Quality of Life and the other about Socialisation. The connections between these two questionnaires, and the Quality of Dietary Control and the level of global intellectual development were evaluated in this study. A socio-demographic characterisation of the sample was conducted in this study. Results: Results show that the individuals with worse dietary control have a higher perception of life, in the item General Domain of WHOQOL-Bref, than the individuals with better dietary control. In the Socialisation Battery BAS-3, the results are in consonance, showing that the individual with worse dietary control suffer less Social Anxiety. Both groups reveal lower medium levels in the Environmental Domain. The group with better dietary control reveals higher levels in the physical domain. The group with worse dietary control reveals higher levels in the Social Relationship.

A Fenilcetonúria (PKU) é uma doença genética rara detectada pelo Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) por meio do "teste do pezinho". Uma vez diagnosticada e tratada precocemente com dieta específica e fórmula metabólica isenta de fenilalanina (Phe), a ocorrência de retardo mental é prevenida nestes pacientes. Mesmo sendo fornecida gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS), mediante protocolo clínico, estima-se que os pacientes com PKU têm encontrado dificuldades de acesso à fórmula metabólica, recorrendo à via judicial para garantir a continuidade de seu tratamento. Não existem estudos sobre os fatores que levam os pacientes com PKU a ingressarem na justiça em busca do acesso ao seu tratamento, tampouco que caracterizem os argumentos utilizados pelos poderes públicos na tentativa de resolução desses conflitos. Objetivos: Este estudo constitui-se em uma das etapas de um projeto mais amplo intitulado "Acesso e Adesão ao Tratamento da Fenilcetonúria: avaliação da judicialização e do impacto médico e socioeconômico para os pacientes e sua famílias, e para o Sistema Único de Saúde do Rio Grande do Sul". Esta etapa teve por objetivo caracterizar o uso da via judicial para a obtenção do tratamento da PKU no Estado do Rio Grande do Sul (RS). Metodologia: estudo observacional e retrospectivo, baseado na análise de processos judiciais de indivíduos com PKU que ingressaram na justiça entre 2001 e 2010 e que solicitaram alguma forma de tratamento para essa doença. Foram analisados os dados correspondentes ao período compreendido entre a propositura da ação e a sentença. Resultados: foram identificados 20 processos ajuizados no período analisado, e que preenchiam os critérios de inclusão, sendo que o acesso integral aos documentos para análise só foi possível em 19 casos. Apenas 2/19 dos processos visavam à obtenção de terapias diferentes da fórmula metabólica. Em 17/19 dos processos havia relato de solicitação prévia de fornecimento do tratamento deferida pela Secretaria de Saúde – RS. Figuraram como réus o estado do RS (n=19), a União (n=1) e municípios (n=4). Os pedidos de antecipação de tutela foram deferidos em todos os processos. Ao final das análises, 18/19 dos processos possuíam sentenças, obrigando os réus a fornecerem os insumos solicitados. Conclusões: os dados sugerem a violação do direito à saúde e a interrupção do fornecimento do tratamento pelo Estado como as principais razões para o uso da via judicial. Há evidências ainda, de que problemas como gestão de estoque e processos licitatórios morosos contribuam para a judicialização da PKU no RS. Ao contrário do que acontece com outras doenças genéticas, no caso da PKU a busca pela via judicial visa à obtenção de um produto que já está incluído na política de assistência farmacêutica nacional, achado que sugere que falhas de gestão são um dos fatores desencadeantes da judicialização no país. / Phenylketonuria (PKU) is a rare genetic disease detected by the Brazilian National Neonatal Screening Program (PNTN) through the "heel-stick test". Once diagnosed and treated early with a specific diet and metabolic phenylalanine-free formula (Phe), the occurrence of mental retardation is prevented in these patients. Even being provided free of charge by the Public Health System through National Guidelines, it is estimated that patients with PKU have found difficulty in obtaining the metabolic formula, resorting to the courts to ensure the continuity of their treatment. There are no studies on the factors that lead patients with PKU to file lawsuits in search of justice to have access to their treatment, nor that characterize the arguments used by the government in an attempt to solve these conflicts. Objectives: This study constitutes one of the steps of a broader project entitled "Access and Adherence to Phenylketonuria Treatment: evaluation of judicialization and the medical and socio-economic impact for patients and their families, and for the Public Health System of Rio Grande do Sul". This step aimed to characterize the use of the judicial process in order to obtain treatment of PKU in the state of Rio Grande do Sul (RS). Methodology: A retrospective, observational study, based on analysis of court cases of individuals with PKU that entered with judicial lawsuits between 2001 and 2010 requesting some form of treatment for this disease in RS. Data corresponding to the period between filing the lawsuit and court ruling were analyzed. Results: We identified 20 cases filed in the period that met the inclusion criteria, in which full access to the documents for analysis was only possible in 19 cases. Only 2/19 processes aimed at obtaining therapies different from the metabolic formula. In 17/19 cases it was reported that there was prior request of treatment granted by the Department of Health of the state of RS. Figured as defendants the state of RS (n=19), the Union (n=1), and municipalities (n=4). Applications for advance relief were granted in all cases. At the end of the analysis, 18/19 cases had court ruling, obliging that the defendants provide the required inputs. Conclusions: The data suggest a violation of the right to health and interruption of treatment supplied by the State as the main reasons for the use of the judicial process. There is also evidence that problems, such as management of medications and lengthy procurement processes, contribute to the judicialization of PKU in the state of RS. Contrary to what happens with other genetic diseases, in the case of PKU, the quest via litigation aims to obtain a product that is already included in the national pharmaceutical assistance policy, a finding that suggests that management failures are one of the factors triggering judicialization in the country.

A Fenilcetonúria (PKU) é uma doença genética rara detectada pelo Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) por meio do "teste do pezinho". Uma vez diagnosticada e tratada precocemente com dieta específica e fórmula metabólica isenta de fenilalanina (Phe), a ocorrência de retardo mental é prevenida nestes pacientes. Mesmo sendo fornecida gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS), mediante protocolo clínico, estima-se que os pacientes com PKU têm encontrado dificuldades de acesso à fórmula metabólica, recorrendo à via judicial para garantir a continuidade de seu tratamento. Não existem estudos sobre os fatores que levam os pacientes com PKU a ingressarem na justiça em busca do acesso ao seu tratamento, tampouco que caracterizem os argumentos utilizados pelos poderes públicos na tentativa de resolução desses conflitos. Objetivos: Este estudo constitui-se em uma das etapas de um projeto mais amplo intitulado "Acesso e Adesão ao Tratamento da Fenilcetonúria: avaliação da judicialização e do impacto médico e socioeconômico para os pacientes e sua famílias, e para o Sistema Único de Saúde do Rio Grande do Sul". Esta etapa teve por objetivo caracterizar o uso da via judicial para a obtenção do tratamento da PKU no Estado do Rio Grande do Sul (RS). Metodologia: estudo observacional e retrospectivo, baseado na análise de processos judiciais de indivíduos com PKU que ingressaram na justiça entre 2001 e 2010 e que solicitaram alguma forma de tratamento para essa doença. Foram analisados os dados correspondentes ao período compreendido entre a propositura da ação e a sentença. Resultados: foram identificados 20 processos ajuizados no período analisado, e que preenchiam os critérios de inclusão, sendo que o acesso integral aos documentos para análise só foi possível em 19 casos. Apenas 2/19 dos processos visavam à obtenção de terapias diferentes da fórmula metabólica. Em 17/19 dos processos havia relato de solicitação prévia de fornecimento do tratamento deferida pela Secretaria de Saúde – RS. Figuraram como réus o estado do RS (n=19), a União (n=1) e municípios (n=4). Os pedidos de antecipação de tutela foram deferidos em todos os processos. Ao final das análises, 18/19 dos processos possuíam sentenças, obrigando os réus a fornecerem os insumos solicitados. Conclusões: os dados sugerem a violação do direito à saúde e a interrupção do fornecimento do tratamento pelo Estado como as principais razões para o uso da via judicial. Há evidências ainda, de que problemas como gestão de estoque e processos licitatórios morosos contribuam para a judicialização da PKU no RS. Ao contrário do que acontece com outras doenças genéticas, no caso da PKU a busca pela via judicial visa à obtenção de um produto que já está incluído na política de assistência farmacêutica nacional, achado que sugere que falhas de gestão são um dos fatores desencadeantes da judicialização no país. / Phenylketonuria (PKU) is a rare genetic disease detected by the Brazilian National Neonatal Screening Program (PNTN) through the "heel-stick test". Once diagnosed and treated early with a specific diet and metabolic phenylalanine-free formula (Phe), the occurrence of mental retardation is prevented in these patients. Even being provided free of charge by the Public Health System through National Guidelines, it is estimated that patients with PKU have found difficulty in obtaining the metabolic formula, resorting to the courts to ensure the continuity of their treatment. There are no studies on the factors that lead patients with PKU to file lawsuits in search of justice to have access to their treatment, nor that characterize the arguments used by the government in an attempt to solve these conflicts. Objectives: This study constitutes one of the steps of a broader project entitled "Access and Adherence to Phenylketonuria Treatment: evaluation of judicialization and the medical and socio-economic impact for patients and their families, and for the Public Health System of Rio Grande do Sul". This step aimed to characterize the use of the judicial process in order to obtain treatment of PKU in the state of Rio Grande do Sul (RS). Methodology: A retrospective, observational study, based on analysis of court cases of individuals with PKU that entered with judicial lawsuits between 2001 and 2010 requesting some form of treatment for this disease in RS. Data corresponding to the period between filing the lawsuit and court ruling were analyzed. Results: We identified 20 cases filed in the period that met the inclusion criteria, in which full access to the documents for analysis was only possible in 19 cases. Only 2/19 processes aimed at obtaining therapies different from the metabolic formula. In 17/19 cases it was reported that there was prior request of treatment granted by the Department of Health of the state of RS. Figured as defendants the state of RS (n=19), the Union (n=1), and municipalities (n=4). Applications for advance relief were granted in all cases. At the end of the analysis, 18/19 cases had court ruling, obliging that the defendants provide the required inputs. Conclusions: The data suggest a violation of the right to health and interruption of treatment supplied by the State as the main reasons for the use of the judicial process. There is also evidence that problems, such as management of medications and lengthy procurement processes, contribute to the judicialization of PKU in the state of RS. Contrary to what happens with other genetic diseases, in the case of PKU, the quest via litigation aims to obtain a product that is already included in the national pharmaceutical assistance policy, a finding that suggests that management failures are one of the factors triggering judicialization in the country.