Introdução: Este estudo foi desenhado para avaliar o impacto da reposição de fluidos na aeração pulmonar, oxigenação e hemodinâmica pacientes com diagnóstico de choque séptico e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Métodos: Durante o período de 1 ano, um estudo prospectivo observacional foi realizado com 32 pacientes com diagnóstico de choque séptico e SDRA. Os parâmetros cardiorrespiratórios foram mensurados utilizando um cateter de Swan-Ganz (n = 29) ou um cateter de PICCO (n = 3). A aeração pulmonar e o fluxo sanguíneo regional pulmonar foram avaliados pelo exame de ultrassom pulmonar à beira-leito. As medidas foram realizadas antes (T0), ao final (T1) e 40 minutos após (T2) a infusão de fluidos, consistindo em um litro de solução salina administrado em 30 minutos nas primeiras 48 horas do início do choque séptico e SDRA. Resultados: O escore de ultrassom pulmonar aumentou em 23% em T2, de 13 no tempo basal a 16 (p < 0,001). O índice cardíaco e as pressões de enchimento cardíaco aumentaram significativamente em T1 (p < 0,001) e retornaram aos valores de base em T2. O aumento no escore de ultrassom pulmonar secundário à infusão de fluidos foi estatisticamente correlacionado com o aumento do índice cardíaco e não foi associado ao aumento do \"shunt\" pulmonar ou ao aumento do fluxo sanguíneo regional pulmonar. Em T1, PaO2/FiO2 aumentou significativamente (p < 0,005) de 144 (123 - 198) a 165 (128 - 226) e retornou aos valores de base em T2, e o escore de ultrassom pulmonar continuou a aumentar. Conclusão: A reposição de fluidos precoce melhora transitoriamente a hemodinâmica e deteriora a aeração pulmonar. As mudanças na aeração podem ser observadas à beiraleito com o auxílio do ultrassom pulmonar e podem ser úteis como medida protetora contra a reposição excessiva de fluidos / Introduction: The study was designed to assess the impact of fluid loading on lung aeration, oxygenation and hemodynamics in patients with septic shock and acute respiratory distress syndrome (ARDS). Methods: During a 1-year period, a prospective observational study was performed in 32 patients with septic shock and ARDS. Cardiorespiratory parameters were measured using Swan Ganz (n=29) or PiCCO catheters (n=3). Lung aeration and regional pulmonary blood flows were measured using bedside transthoracic ultrasound. Measurements were performed before (T0), at the end of volume expansion (T1) and 40 minutes later (T2), consisting of 1-L of saline over 30 minutes during the first 48h following onset of septic shock and ARDS. Results: Lung ultrasound score increased by 23 % at T2, from 13 at baseline to 16 (p < 0.001). Cardiac index and cardiac filling pressures increased significantly at T1 (p < 0.001) and returned to control values at T2. The increase in lung ultrasound score was statistically correlated with fluid loading-induced increase in cardiac index and was not associated with increase in pulmonary shunt or regional pulmonary blood flow. At T1, PaO2/FiO2 significantly increased (p < 0.005) from 144 (123 to 198) to 165 (128 to 226) and returned to control values at T2 whereas lung ultrasound score continued to increase. Conclusions: Early fluid loading transitorily improves hemodynamics and oxygenation and worsens lung aeration. Aeration changes can be detected at the bedside by transthoracic lung ultrasound which may serve as a safeguard against excessive fluid loading

Orientador: Francisco José Teixeira Neto / Resumo: Objetivo: Comparar a acurácia diagnóstica da variação da pressão de pulso (VPP), variação do volume sistólico mensurada através do análise de contorno de pulso (VVSACP), índice de variabilidade pletismográfica (IVP), pressão venosa central (PVC) e índice do volume diastólico final global mensurado pela técnica de termodiluição transpulmonar (GEDVITDTP) para predizer a fluido-responsividade em cães. Animais: Quarenta cadelas saudáveis (13,8–26,8 kg) submetidas a ovário-salpingo-histerectomia. Métodos: A anestesia foi mantida com isoflurano sob ventilação mecânica com volume controlado (volume corrente 12 mL/kg, pausa inspiratória 40%, relação inspiração/expiração: 1:1,5). O débito cardíaco e o volume sistólico foram obtidos pela técnica de termodiluição transpulmonar através de um cateter inserido na artéria femoral. A fluido-responsividade (FR) foi avaliada por uma prova de carga (solução de Ringer com lactato, 20 mL/kg durante 15 minutos), administrada uma vez (n = 21) ou duas vezes (n = 18) antes da cirurgia. Respondedores a volume foram definidos como indivíduos onde o VS mensurado pela técnica de termodiluição transpulmonar, elevou-se acima de 15% após a última prova de carga. Resultados: Dos 39 animais incluídos no estudo, 21 cães foram classificados como respondedores e 18 não respondedores ao último desafio volêmico. As áreas sob as curvas de características de operação do receptor (AUROC) foram de 0,976, 0,906, 0,868 e 0,821 para VPP, IVP, PVC e VVSACP, respectivament... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Abstract: Objective: To compare the diagnostic accuracy of pulse pressure variation (PPV), stroke volume variation from pulse contour analysis (SVVPCA), plethysmographic variability index (PVI), central venous pressure (CVP) and global end-diastolic volume index measured by transpulmonary thermodilution (GEDVITPTD) to predict fluid responsiveness (FR) in dogs. Animals: A group of 40 bitches (13.8–26.8 kg) undergoing ovariohysterectomy. Methods: Anesthesia was maintained with isoflurane under volume-controlled ventilation (tidal volume 12 mL/kg; inspiratory pause during 40% of inspiratory time; inspiration: expiration ratio 1:1.5). Transpulmonary thermodilution cardiac output was recorded through a femoral artery catheter. FR was evaluated by a fluid challenge (lactated Ringer's, 20 mL kg over 15 minutes) administered once (n = 21) or twice (n = 18) before surgery. Individuals were responders if stroke volume index measured by transpulmonary thermodilution increased >15% after the last fluid challenge. Results: Of the 39 animals studied, 21 were responders and 18 were nonresponders. Area under the receiver operating characteristics curve (AUROC) was 0.976, 0.906, 0.868 and 0.821 for PPV, PVI, CVP and SVVPCA, respectively (p < 0.0001 from AUROC = 0.5). GEDVITPTD failed to predict FR (AUROC: 0.660, p = 0.078). Best cut-off thresholds discriminating responders and nonresponders, with respective zones of diagnostic uncertainty (gray zones) were: PPV >16% (15–16%), PVI >11% (10–13%), SVVPCA ... (Complete abstract click electronic access below) / Doutor

Lowering of central venous pressure in hepatic surgery is nowadays widely recommended and used procedure. Low central venous pressure anesthesia is associated with decreased blood loss and improved clinical outcome. There are several approaches how to reach low central venous pressure. Till now none of them is recommended as superior in terms of patient safety and clinical outcome. Concurrently there is still debate if to use the low central venous pressure anesthesia principle or if it could be replaced with a principle of anesthesia with high stroke volume variation (or another dynamic preload parameter) with the use of a more sophisticated hemodynamic monitoring method. Results of our study didn't show any significant difference between two approaches used for reduction of central venous pressure, but suggest that the principle of low central venous pressure anesthesia could be possibly replaced by the principle of high stroke volume variation anesthesia which presumes the use of advanced hemodynamic monitoring. KEYWORDS Hepatic resection, central venous pressure, Pringle maneuver, hemodynamics, hemodynamic monitoring, fluid therapy, anesthesia

Hipodermóclise (HDC) é uma importante técnica alternativa para a administração de medicamentos e fluidos pela via subcutânea. É usada com frequência para o controle dos sintomas em pacientes em cuidados paliativos com dificuldade de acesso venoso e que são incapazes de tolerar medicação oral. No entanto, raros estudos abordaram o uso da HDC de uma forma global, para reposição hidroeletrolítica e terapia medicamentosa, tanto na forma contínua quanto intermitente, observando detalhes e complicações do seu uso. Os objetivos deste estudo incluíram caracterizar o uso da HDC para administração de medicamentos, soluções e eletrólitos e avaliar as possíveis complicações locais, identificando também outros fatores que influenciam sua ocorrência. Estudo observacional prospectivo com coleta de dados em prontuário e acompanhamento diário de pacientes internados com câncer avançado, da equipe de Cuidados Paliativos do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) em uso de HDC, verificando local de punção, medicamentos administrados e possíveis complicações, acompanhando os detalhes de seu uso. A análise estatística não-paramétrica e método de regressão logística foram realizados. Foram acompanhados 99 pacientes com 243 punções, das quais 166 (68,3%) em coxa e 46 (18,9%) em abdome. Os medicamentos mais utilizados foram morfina em 122 (50,2%) punções, seguido de dipirona em 118 (48,6%) e dexametasona em 86 (35,4%). A solução mais prescrita foi a glicofisiológica em 38 (15,6%) punções, pelo seu aporte calórico. 13,6% das punções (33 de 243) tiveram complicações, sendo apenas seis casos maiores (edema). Complicações ocorreram mais frequentemente até o segundo dia da punção e foram associadas com o número (p=0,007) e o volume (p=0,042) de medicamentos administrados e também com a solução glicofisiológica (p=0,003) e os eletrólitos cloreto de potássio (p=0,037) e cloreto de sódio (p=0,013). Este estudo permitiu o conhecimento de fatores associados a complicações e propõe algumas recomendações, como: individualização da terapia, especialmente relacionada com o volume de escolha, número de medicamentos administrados e evitar a adição de eletrólitos na solução glicofisiológica / Hypodermoclysis (HDC) is an important alternative technique for the administration of drugs and fluids into the subcutaneous tissue. It is frequently used for symptom control in palliative care patients, with difficult venous access and unable to tolerate oral medications. However, few studies address the use of HDC as a whole to fluid replacement and drug therapy, both continuous and intermittent mode, observing details and complications of its use. The objectives of this study included characterizing the use of HDC to administer drugs, solutions and electrolytes and to evaluate possible local complications also identifying other factors influencing their occurrence. Prospective observational study with data collection in medical records and daily monitoring of advanced cancer inpatients of the palliative care team of São Paulo State Cancer Institute (ICESP) in use of HDC, checking infusion site, administered drugs and possible complications, following the details of its use. Non-parametrical statistical analysis and logistic regression were performed. Were followed 99 patients with 243 infusion sites, which 166 (68.3%) in the thigh and 46 (18.9%) in the abdomen. The most commonly used drugs were morphine in 122 (50.2%) infusion sites, followed by dipyrone in 118 (48.6%) and dexamethasone in 86 (35.4%). The most prescribed solution was dextrose 5%/0,9% saline in 38 (15.6%) infusion sites because of its caloric intake. 13.6% of punctures (33 of 243) had complications, only six larger cases (edema). Complications occurred mainly up to the second day of the infusion sites and were associated with the number (p=0,007) and volume (p=0,042) of drugs used as also with 5% dextrose/0.9% saline solution (p=0,003) and NaCl (p=0,037) and KCl (p=0,013) electrolytes. This study has allowed the knowledge of factors associated with complications and proposes some recommendations as: individualization of therapy especially related to the volume of choice, number of drugs administered, and avoid adding electrolytes to the 5% dextrose/0.9% saline solution

Introdução: É provável que o tratamento precoce da sepse grave e do choque séptico possa melhorar o desfecho dos pacientes. Objetivo: O objetivo deste estudo foi avaliar como o atraso no início da ressuscitação da sepse influencia a gravidade da doença, a intensidade das medidas de ressuscitação necessárias para atingir estabilidade hemodinâmica, o desenvolvimento da disfunção orgânica e a função mitocondrial. Métodos: Estudo experimental, prospectivo, randomizado e controlado, realizado em um laboratório experimental de um hospital universitário. Trinta e dois porcos submetidos à anestesia geral e ventilados mecanicamente foram randomizados (8 animais por grupo) em um grupo controle sadio ou para um de três grupos em que induziu-se peritonite fecal (instilação peritoneal de 2,0 g/kg de fezes autólogas) e, após 6 (deltaT-6h), 12 (deltaT-12h) ou 24 (deltaT-24h) horas, iniciou-se um período de 48 horas de ressuscitação protocolada. Resultados: O retardo no início da ressuscitação da sepse foi associada a sinais progressivos de hipovolemia e ao aumento dos níveis plasmáticos de interleucina-6 e do fator de necrose tumoral alfa. O atraso no início do tratamento da sepse resultou em balanço hídrico progressivamente positivo (2,1 ± 0,5 mL/kg/h, 2,8 ± 0,7 mL/kg/h e 3,2 ± 1,5 mL/kg/h, respectivamente, para os grupos deltaT-6h, deltaT-12h, e deltaT-24h, p < 0,01), maior necessidade de administração de noradrenalina durante as 48 horas de ressuscitação (0,02 ± 0,04 mcg/kg/min, 0,06 ± 0,09 mcg/kg/min e 0,13 ± 0,15 mcg/kg/min, p=0,059), redução da capacidade máxima de respiração mitocondrial cerebral dependente do Complexo II (p=0,048) e tendência a aumento da mortalidade (p=0,08). Houve redução do trifosfato de adenosina (ATP) na musculatura esquelética em todos os grupos estudados (p < 0,01), com os valores mais baixos nos grupos deltaT-12h e deltaT-24h. Conclusões: O aumento do tempo entre o início da sepse e o início das manobras de ressuscitação resultou no aumento da gravidade da doença, na maior intensidade das manobras de ressuscitação e na disfunção mitocondrial cerebral associada à sepse. Nossos resultados suportam o conceito da existência de uma janela crítica de oportunidade para ressuscitação da sepse / Introduction: Early treatment in sepsis may improve outcome. Objective: The aim of this study was to evaluate the impact of delays in resuscitation on disease severity, need for resuscitation, and the development of sepsis-associated organ and mitochondrial dysfunction. Methods: Prospective, randomized, controlled experimental study performed at an experimental laboratory in a university hospital. Thirty-two anesthetized and mechanically ventilated pig were randomly assigned (n = 8 per group) to a nonseptic control group or one of three groups in which fecal peritonitis (peritoneal instillation of 2 g/kg autologous feces) was induced, and a 48 hour period of protocolized resuscitation started 6 (deltaT-6 hrs), 12 (deltaT-12 hrs), or 24 (deltaT-24 hrs) hours later. Results: Any delay in starting resuscitation was associated with progressive signs of hypovolemia and increased plasma levels of interleukin-6 and tumor necrosis factor-alfa prior to resuscitation. Delaying resuscitation increased cumulative net fluid balances (2.1 ± 0.5 mL/kg/hr, 2.8 ± 0.7 mL/kg/ hr, and 3.2 ± 1.5 mL/kg/hr, respectively, for groups deltaT-6 h rs, delta T-12 hrs, and ?T-24 hrs; p < 0.01) and norepinephrine requirements during the 48-hr resuscitation protocol (0.02 ± 0.04 mcg/kg/min, 0.06 ± 0.09 mcg /kg/min, and 0.13 ± 0.15 mcg/kg/min; p=0.059), decreased maximal brain mitochondrial Complex II respiration (p=0.048), and tended to increase mortality (p=0.08). Muscle tissue adenosine triphosphate decreased in all groups (p < 0.01), with lowest values at the end in groups deltaT-12 hrs and deltaT-24 hrs. Conclusions: Increasing the delay between sepsis initiation and resuscitation increases disease severity, need for resuscitation, and sepsis-associated brain mitochondrial dysfunction. Our results support the concept of a critical window of opportunity in sepsis resuscitation

Introdução: A hemodiluição normovolêmica aguda (HNA) é estratégia utilizada para diminuir a necessidade de transfusão em procedimentos cirúrgicos. O hematócrito alvo, a solução empregada e os riscos da HNA são controversos e, embora as ações sobre os sistemas nervoso e cardiocirculatório tenham sido extensamente pesquisados, há poucos estudos sobre implicações pulmonares da HNA. O objetivo deste estudo é avaliar os efeitos pulmonares da HNA comparando amido hidroxietílico e Ringer lactato. Métodos: Vinte e cinco porcos foram monitorizados e cateterizados. Utlizou-se anestesia intravenosa contínua com propofol, cetamina, fentanil e pancurônio. Após estabilização da anestesia, os animais foram randomizados: Grupo Controle (n=8), Grupo HES (amido hidroxietílico, n=7) e Grupo RL (Ringer lactato, n=10). Os animais dos grupos II e III foram submetidos a HNA até hematócrito pré-estabelecido de 15%. A retirada do sangue foi acompanhada da expansão plasmática com amido hidroxietílico ou Ringer lactato na proporção de 1:1 ou 3:1 respectivamente. Medidas de mecânica respiratória e oxigenação sangüínea foram realizadas antes da retirada de sangue (T0), ao término da hemodiluição (T1) e após uma e duas horas (T2 e T3). Ao final foram realizadas biópsias pulmonares. Os dados foram submetidos à análise de variância para medidas repetidas (ANOVA) seguidas pelo teste de Tukey. Resultados: Em relação aos parâmetros do grupo controle, não houve diferença significante durante todo o procedimento. O grupo Ringer lactato demonstrou diminuição da complacência estática e aumento da diferença alvéolo-arterial de O2 (DAa-O2) em relação ao controle (*P<0,05). A análise histopatológica evidenciou atelectasias e alargamento da membrana basal na barreira alvéolo-capilar no grupo Ringer lactato. O grupo amido hidroxietílico apresentou comportamento semelhante ao grupo controle. Conclusões: O estudo sugere que na HNA acentuada, o amido hidroxietílico é superior na preservação estrutural do pulmão, evidenciado pormanter a complacência pulmonar e a oxigenação, quando comparada à realizada com solução de Ringer lactato / Introduction: Acute normovolemic hemodilution (ANH) is a common procedure to decrease the needs of blood transfusion during a variety of surgical procedures. There are controversies regarding ANH such as the target hematocrit, the solution to be used and its risks. Although its effects in heart and brain have been extensively studied; investigations concerning its pulmonary effects are lacking. The aim of this experiment was to compare the pulmonary effects of ANH with hydroxyethyl starch and lactated Ringer\'s. Methods: Twenty five pigs were instrumented for standard hemodynamic monitoring. Intravenous anesthesia consisted continuous infusion of propofol, ketamine, fentanyl and pancuronium. After anesthesia stabilization animals were randomized: Control group (n=8), HES group (hydroxyethyl starch, n=7) and LR group (lactated Ringer\'s, n=10). Animals of Control Group were anesthetized and observed. Group Animals of group HES and LR were submitted to ANH to reach a pre-established hematocrit around 15%. Blood withdrawal was accomplished simultaneously with plasma expansion performed with hydroxyethyl starch (1:1) or with lactated Ringer\'s (3:1). Pulmonary mechanics and oxygen transport and were measured before blood withdrawal (T0), at the end of hemodilution (T1), and one and two hours after the end of the hemodilution (T2, T3). Lungs biopsies were performed at the end. Data were submitted to analysis of Variance for repeated measures followed by the Tukey test. Results: In regard to all parameters of Control group, there were no significant differences during the whole procedure. The LR group demonstrated a decrease in compliance and an increased in (a-A)DO2 (*P<0,05). Hystopathological lung analysis revealed moderate to serious collapses as well as basement membrane enlargement in group LR. The HES data were similar to that found in control group. Conclusion: These results suggest that in severe ANH, HES preserves pulmonary structure and seems to less interfere with pulmonary mechanics and oxygenation indexes when compared to lactated Ringer\'s

Hipodermóclise (HDC) é uma importante técnica alternativa para a administração de medicamentos e fluidos pela via subcutânea. É usada com frequência para o controle dos sintomas em pacientes em cuidados paliativos com dificuldade de acesso venoso e que são incapazes de tolerar medicação oral. No entanto, raros estudos abordaram o uso da HDC de uma forma global, para reposição hidroeletrolítica e terapia medicamentosa, tanto na forma contínua quanto intermitente, observando detalhes e complicações do seu uso. Os objetivos deste estudo incluíram caracterizar o uso da HDC para administração de medicamentos, soluções e eletrólitos e avaliar as possíveis complicações locais, identificando também outros fatores que influenciam sua ocorrência. Estudo observacional prospectivo com coleta de dados em prontuário e acompanhamento diário de pacientes internados com câncer avançado, da equipe de Cuidados Paliativos do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) em uso de HDC, verificando local de punção, medicamentos administrados e possíveis complicações, acompanhando os detalhes de seu uso. A análise estatística não-paramétrica e método de regressão logística foram realizados. Foram acompanhados 99 pacientes com 243 punções, das quais 166 (68,3%) em coxa e 46 (18,9%) em abdome. Os medicamentos mais utilizados foram morfina em 122 (50,2%) punções, seguido de dipirona em 118 (48,6%) e dexametasona em 86 (35,4%). A solução mais prescrita foi a glicofisiológica em 38 (15,6%) punções, pelo seu aporte calórico. 13,6% das punções (33 de 243) tiveram complicações, sendo apenas seis casos maiores (edema). Complicações ocorreram mais frequentemente até o segundo dia da punção e foram associadas com o número (p=0,007) e o volume (p=0,042) de medicamentos administrados e também com a solução glicofisiológica (p=0,003) e os eletrólitos cloreto de potássio (p=0,037) e cloreto de sódio (p=0,013). Este estudo permitiu o conhecimento de fatores associados a complicações e propõe algumas recomendações, como: individualização da terapia, especialmente relacionada com o volume de escolha, número de medicamentos administrados e evitar a adição de eletrólitos na solução glicofisiológica / Hypodermoclysis (HDC) is an important alternative technique for the administration of drugs and fluids into the subcutaneous tissue. It is frequently used for symptom control in palliative care patients, with difficult venous access and unable to tolerate oral medications. However, few studies address the use of HDC as a whole to fluid replacement and drug therapy, both continuous and intermittent mode, observing details and complications of its use. The objectives of this study included characterizing the use of HDC to administer drugs, solutions and electrolytes and to evaluate possible local complications also identifying other factors influencing their occurrence. Prospective observational study with data collection in medical records and daily monitoring of advanced cancer inpatients of the palliative care team of São Paulo State Cancer Institute (ICESP) in use of HDC, checking infusion site, administered drugs and possible complications, following the details of its use. Non-parametrical statistical analysis and logistic regression were performed. Were followed 99 patients with 243 infusion sites, which 166 (68.3%) in the thigh and 46 (18.9%) in the abdomen. The most commonly used drugs were morphine in 122 (50.2%) infusion sites, followed by dipyrone in 118 (48.6%) and dexamethasone in 86 (35.4%). The most prescribed solution was dextrose 5%/0,9% saline in 38 (15.6%) infusion sites because of its caloric intake. 13.6% of punctures (33 of 243) had complications, only six larger cases (edema). Complications occurred mainly up to the second day of the infusion sites and were associated with the number (p=0,007) and volume (p=0,042) of drugs used as also with 5% dextrose/0.9% saline solution (p=0,003) and NaCl (p=0,037) and KCl (p=0,013) electrolytes. This study has allowed the knowledge of factors associated with complications and proposes some recommendations as: individualization of therapy especially related to the volume of choice, number of drugs administered, and avoid adding electrolytes to the 5% dextrose/0.9% saline solution

Introdução: É provável que o tratamento precoce da sepse grave e do choque séptico possa melhorar o desfecho dos pacientes. Objetivo: O objetivo deste estudo foi avaliar como o atraso no início da ressuscitação da sepse influencia a gravidade da doença, a intensidade das medidas de ressuscitação necessárias para atingir estabilidade hemodinâmica, o desenvolvimento da disfunção orgânica e a função mitocondrial. Métodos: Estudo experimental, prospectivo, randomizado e controlado, realizado em um laboratório experimental de um hospital universitário. Trinta e dois porcos submetidos à anestesia geral e ventilados mecanicamente foram randomizados (8 animais por grupo) em um grupo controle sadio ou para um de três grupos em que induziu-se peritonite fecal (instilação peritoneal de 2,0 g/kg de fezes autólogas) e, após 6 (deltaT-6h), 12 (deltaT-12h) ou 24 (deltaT-24h) horas, iniciou-se um período de 48 horas de ressuscitação protocolada. Resultados: O retardo no início da ressuscitação da sepse foi associada a sinais progressivos de hipovolemia e ao aumento dos níveis plasmáticos de interleucina-6 e do fator de necrose tumoral alfa. O atraso no início do tratamento da sepse resultou em balanço hídrico progressivamente positivo (2,1 ± 0,5 mL/kg/h, 2,8 ± 0,7 mL/kg/h e 3,2 ± 1,5 mL/kg/h, respectivamente, para os grupos deltaT-6h, deltaT-12h, e deltaT-24h, p < 0,01), maior necessidade de administração de noradrenalina durante as 48 horas de ressuscitação (0,02 ± 0,04 mcg/kg/min, 0,06 ± 0,09 mcg/kg/min e 0,13 ± 0,15 mcg/kg/min, p=0,059), redução da capacidade máxima de respiração mitocondrial cerebral dependente do Complexo II (p=0,048) e tendência a aumento da mortalidade (p=0,08). Houve redução do trifosfato de adenosina (ATP) na musculatura esquelética em todos os grupos estudados (p < 0,01), com os valores mais baixos nos grupos deltaT-12h e deltaT-24h. Conclusões: O aumento do tempo entre o início da sepse e o início das manobras de ressuscitação resultou no aumento da gravidade da doença, na maior intensidade das manobras de ressuscitação e na disfunção mitocondrial cerebral associada à sepse. Nossos resultados suportam o conceito da existência de uma janela crítica de oportunidade para ressuscitação da sepse / Introduction: Early treatment in sepsis may improve outcome. Objective: The aim of this study was to evaluate the impact of delays in resuscitation on disease severity, need for resuscitation, and the development of sepsis-associated organ and mitochondrial dysfunction. Methods: Prospective, randomized, controlled experimental study performed at an experimental laboratory in a university hospital. Thirty-two anesthetized and mechanically ventilated pig were randomly assigned (n = 8 per group) to a nonseptic control group or one of three groups in which fecal peritonitis (peritoneal instillation of 2 g/kg autologous feces) was induced, and a 48 hour period of protocolized resuscitation started 6 (deltaT-6 hrs), 12 (deltaT-12 hrs), or 24 (deltaT-24 hrs) hours later. Results: Any delay in starting resuscitation was associated with progressive signs of hypovolemia and increased plasma levels of interleukin-6 and tumor necrosis factor-alfa prior to resuscitation. Delaying resuscitation increased cumulative net fluid balances (2.1 ± 0.5 mL/kg/hr, 2.8 ± 0.7 mL/kg/ hr, and 3.2 ± 1.5 mL/kg/hr, respectively, for groups deltaT-6 h rs, delta T-12 hrs, and ?T-24 hrs; p < 0.01) and norepinephrine requirements during the 48-hr resuscitation protocol (0.02 ± 0.04 mcg/kg/min, 0.06 ± 0.09 mcg /kg/min, and 0.13 ± 0.15 mcg/kg/min; p=0.059), decreased maximal brain mitochondrial Complex II respiration (p=0.048), and tended to increase mortality (p=0.08). Muscle tissue adenosine triphosphate decreased in all groups (p < 0.01), with lowest values at the end in groups deltaT-12 hrs and deltaT-24 hrs. Conclusions: Increasing the delay between sepsis initiation and resuscitation increases disease severity, need for resuscitation, and sepsis-associated brain mitochondrial dysfunction. Our results support the concept of a critical window of opportunity in sepsis resuscitation

Introdução: A hemodiluição normovolêmica aguda (HNA) é estratégia utilizada para diminuir a necessidade de transfusão em procedimentos cirúrgicos. O hematócrito alvo, a solução empregada e os riscos da HNA são controversos e, embora as ações sobre os sistemas nervoso e cardiocirculatório tenham sido extensamente pesquisados, há poucos estudos sobre implicações pulmonares da HNA. O objetivo deste estudo é avaliar os efeitos pulmonares da HNA comparando amido hidroxietílico e Ringer lactato. Métodos: Vinte e cinco porcos foram monitorizados e cateterizados. Utlizou-se anestesia intravenosa contínua com propofol, cetamina, fentanil e pancurônio. Após estabilização da anestesia, os animais foram randomizados: Grupo Controle (n=8), Grupo HES (amido hidroxietílico, n=7) e Grupo RL (Ringer lactato, n=10). Os animais dos grupos II e III foram submetidos a HNA até hematócrito pré-estabelecido de 15%. A retirada do sangue foi acompanhada da expansão plasmática com amido hidroxietílico ou Ringer lactato na proporção de 1:1 ou 3:1 respectivamente. Medidas de mecânica respiratória e oxigenação sangüínea foram realizadas antes da retirada de sangue (T0), ao término da hemodiluição (T1) e após uma e duas horas (T2 e T3). Ao final foram realizadas biópsias pulmonares. Os dados foram submetidos à análise de variância para medidas repetidas (ANOVA) seguidas pelo teste de Tukey. Resultados: Em relação aos parâmetros do grupo controle, não houve diferença significante durante todo o procedimento. O grupo Ringer lactato demonstrou diminuição da complacência estática e aumento da diferença alvéolo-arterial de O2 (DAa-O2) em relação ao controle (*P<0,05). A análise histopatológica evidenciou atelectasias e alargamento da membrana basal na barreira alvéolo-capilar no grupo Ringer lactato. O grupo amido hidroxietílico apresentou comportamento semelhante ao grupo controle. Conclusões: O estudo sugere que na HNA acentuada, o amido hidroxietílico é superior na preservação estrutural do pulmão, evidenciado pormanter a complacência pulmonar e a oxigenação, quando comparada à realizada com solução de Ringer lactato / Introduction: Acute normovolemic hemodilution (ANH) is a common procedure to decrease the needs of blood transfusion during a variety of surgical procedures. There are controversies regarding ANH such as the target hematocrit, the solution to be used and its risks. Although its effects in heart and brain have been extensively studied; investigations concerning its pulmonary effects are lacking. The aim of this experiment was to compare the pulmonary effects of ANH with hydroxyethyl starch and lactated Ringer\'s. Methods: Twenty five pigs were instrumented for standard hemodynamic monitoring. Intravenous anesthesia consisted continuous infusion of propofol, ketamine, fentanyl and pancuronium. After anesthesia stabilization animals were randomized: Control group (n=8), HES group (hydroxyethyl starch, n=7) and LR group (lactated Ringer\'s, n=10). Animals of Control Group were anesthetized and observed. Group Animals of group HES and LR were submitted to ANH to reach a pre-established hematocrit around 15%. Blood withdrawal was accomplished simultaneously with plasma expansion performed with hydroxyethyl starch (1:1) or with lactated Ringer\'s (3:1). Pulmonary mechanics and oxygen transport and were measured before blood withdrawal (T0), at the end of hemodilution (T1), and one and two hours after the end of the hemodilution (T2, T3). Lungs biopsies were performed at the end. Data were submitted to analysis of Variance for repeated measures followed by the Tukey test. Results: In regard to all parameters of Control group, there were no significant differences during the whole procedure. The LR group demonstrated a decrease in compliance and an increased in (a-A)DO2 (*P<0,05). Hystopathological lung analysis revealed moderate to serious collapses as well as basement membrane enlargement in group LR. The HES data were similar to that found in control group. Conclusion: These results suggest that in severe ANH, HES preserves pulmonary structure and seems to less interfere with pulmonary mechanics and oxygenation indexes when compared to lactated Ringer\'s

Introdução: A fluidoterapia é o tratamento de primeira linha para pacientes em choque hemorrágico ou choque séptico para restauração do volume circulante e da perfusão tecidual, mas diversas questões relacionadas a este tópico permanecem em debate, particularmente em relação às metas de ressuscitação representadas por variáveis fisiológicas a serem atingidas. A variação de pressão de pulso (VPP) já foi proposta como índice confiável para predição de fluido-responsividade em pacientes sob ventilação mecânica, mas requer avaliação complementar em variadas condições fisiopatológicas. Objetivo: O propósito do presente estudo foi comparar, em um modelo experimental de choque hemorrágico agudo com endotoxemia, uma estratégia de ressuscitação volêmica aguda guiada por VPP e pressão arterial média (PAM) a outra baseada em metas de ressuscitação convencionalmente empregadas envolvendo pressão venosa central (PVC), PAM e saturação venosa mista de oxigênio (SvO2). O modelo experimental foi desenvolvido para esta finalidade e cada variável empregada como meta foi adicionalmente avaliada quanto à capacidade de predição de fluido-responsividade. Métodos: Cinquenta e um porcos foram anestesiados, mecanicamente ventilados e, após preparo, aleatoriamente divididos em seis grupos: controle (Sham, n=8); infusão intravenosa de endotoxina em doses decrescentes (LPS, n=8); choque hemorrágico obtido por meio da retirada de 50% da volemia estimada em 20 minutos (Hemo, n=8); choque hemorrágico com endotoxemia conforme protocolos dos grupos LPS e Hemo (Hemo+LPS, n=9); choque hemorrágico com endotoxemia e, após 60 minutos, ressuscitação com cristalóides para atingir metas: PVC 12-15 mmHg, PAM &#8805; 65 mmHg e SvO2 &#8805; 65% (Conv, n=9); choque hemorrágico com endotoxemia e, após 60 minutos, ressuscitação com cristalóides para atingir as metas VPP &#8804; 13% e PAM &#8805; 65 mmHg (dPP, n=9). Tratamentos foram realizados por três horas. Além da avaliação hemodinâmica incluindo termodiluição e ecocardiografia transesofágica, foram realizadas gasometria arterial com mensuração de eletrólitos e lactato, gasometria venosa mista e tonometria intestinal. Ventilação regional foi avaliada por tomografia por impedância elétrica. Mensuração de citocinas séricas e exames histopatológicos pulmonares também foram efetuados. Resultados: Todos os animais dos quatro grupos que receberam a endotoxina desenvolveram hipertensão pulmonar e lesão pulmonar aguda ao longo do experimento. O grupo Hemo+LPS apresentou alta mortalidade (56%), com alterações hemodinâmicas mais acentuadas do que as observadas nos grupos Hemo e LPS. Os grupos Conv e dPP apresentaram o mesmo grau de comprometimento hemodinâmico observado inicialmente no grupo Hemo+LPS, mas houve rápida recuperação em reposta ao tratamento e todos sobreviveram. Entre os grupos tratados não houve diferenças significantes em relação ao volume de cristalóides administrado (volume total, P=0,066) ou ao débito urinário, mas a PVC no grupo Conv foi significantemente superior à dos grupos dPP (P=0,031) e Sham (P=0,048) ao final do protocolo. Entre as variáveis utilizadas como metas, áreas sob as curvas de características operacionais para predição de fluido-responsividade foram maiores para PVC (0,77; IC95%, 0,68-0,86) e VPP (0,74; IC95%, 0,65-0,83), sendo ambas estas variáveis selecionadas por regressão logística múltipla como variáveis independentes para predição de não-responsividade ao desafio volêmico (PVC: P=0,001, razão de chances, 1,7; IC95%, 1,25-2,32 e VPP: P=0,01, razão de chances, 0,91; IC95%, 0,84-0,98). O melhor valor de corte para VPP para maximização de sua função preditiva foi 15%, com sensibilidade 0,75 (IC95%, 0,63-0,85) e especificidade 0,64 (IC95% 0,49-0,77%). Resultados falso-positivos para VPP foram observados em condições de pressão arterial pulmonar média &#8805; 27 mmHg e gradiente transpulmonar &#8805; 14 mmHg, acompanhados de índice de resistência vascular pulmonar médio &gt; 3 unidades Wood. Resultados falso-negativos também foram constatados. Conclusões: O presente modelo experimental de choque hemorrágico agudo com endotoxemia produziu intenso comprometimento hemodinâmico, hipertensão pulmonar, lesão pulmonar aguda e, na ausência de tratamento, alta mortalidade. Nestas condições, a ressuscitação aguda com cristalóides guiada por VPP e PAM não produziu resultados inferiores à estratégia guiada por metas de ressuscitação convencionalmente estabelecidas, com base em PVC, PAM e SvO2. A principal diferença em desfecho entre as estratégias de ressuscitação foi indução de uma PVC significantemente maior no segundo grupo, ao final do protocolo. Apesar de seus desempenhos individuais terem sido considerados limitados em relação à predição de fluido-responsividade, PVC e VPP foram preditoras independentes de não-responsividade ao desafio volêmico, de modo que sua aplicação em conjunto deva ser investigada. VPP é proposta como uma variável adicional para auxiliar no monitoramento de pacientes, sendo o conhecimento de suas limitações indispensável. / Introduction: Fluid therapy is first-line treatment for patients in hemorrhagic or septic shock for the restoration of circulating volume and tissue perfusion, but several issues remain under debate, particularly regarding resuscitation goals represented by physiological variables to be achieved. Pulse pressure variation (PPV) has been proposed as a reliable index for the prediction of fluid responsiveness in mechanically ventilated patients, but further evaluation for its use in diverse conditions is required. Objective: To compare acute fluid resuscitation guided by PPV and mean arterial pressure (MAP) to another strategy consisting of conventionally-established goals, based on central venous pressure (CVP), MAP and mixed-venous oxygen saturation (SvO2), during experimental acute hemorrhagic shock with endotoxemia. An experimental model was developed to this end and each variable used as resuscitation goal was evaluated additionally for its ability to predict fluid-responsiveness. Methods: Fifty-one pigs were anesthetized, mechanically ventilated and, after preparation, randomized into six groups: control (Sham, n=8); intravenous infusion of endotoxin in decreasing doses (LPS, n=8); hemorrhagic shock of 50% the estimated blood volume in 20 minutes (Hemo, n=8); hemorrhagic shock with endotoxemia in accordance with protocols in groups LPS and Hemo (Hemo+LPS, n=9); hemorrhagic shock with endotoxemia followed by resuscitation with crystalloids, after 60 minutes, to achieve and maintain CVP 12-15 mmHg, MAP &#8805; 65 mmHg and SvO2 &#8805; 65% (Conv, n=9); hemorrhagic shock with endotoxemia followed by resuscitation with crystalloids, after 60 minutes, to achieve and maintain PPV &#8804; 13% and MAP &#8805; 65 mmHg (dPP, n=9). Treatments lasted for three hours. In addition to hemodynamic assessment including thermodilution and transesophageal echocardiography, arterial blood-gases with measurement of electrolytes and lactate, mixed-venous blood-gases and intestinal tonometry were performed. Regional ventilation was evaluated by electrical impedance tomography. Lung histopathology and measurement of serum cytokines were performed as well. Results: All animals from the four groups submitted to endotoxemia developed pulmonary hypertension and acute lung injury over the experimental period. Group Hemo+LPS presented with a high mortality rate (56%) and hemodynamic impairment which was more intense than that observed in groups Hemo or LPS. Groups Conv and dPP developed the same degree of hemodynamic compromise observed in group Hemo+LPS initially, but there was quick recovery in response to treatment and all pigs survived. Between treated groups there were no significant differences in amounts of crystalloids infused (total volume, P=0.066) or in urinary output, but CVP in group Conv was significantly higher than in groups dPP (P=0.031) and Sham (P=0.048) at the end of the study period. Among variables used as goals, areas under the receiver-operator characteristic curves regarding prediction of fluid-responsiveness were larger for CVP (0.77; 95%CI, 0.68-0.86) and PPV (0.74; 95%CI, 0.65-0.83), and both these variables were selected by multiple logistic regression as independent predictors of non-responsiveness to fluid challenge (CVP: P=0.001, odds ratio, 1.7; 95%CI, 1.25-2.32 and PPV: P=0.010, odds ratio, 0.91; 95%CI, 0.84-0.98). Best cutoff value to maximize the predictive function of PPV was 15%, with sensitivity 0.75 (95%CI, 0.63-0.85) and specificity 0.64 (95%CI 0.49-0.77). False positive results for PPV were observed at mean arterial pressure &#8805; 27 mmHg and transpulmonary gradient &#8805; 14 mmHg, with mean pulmonary vascular resistance index &gt; 3 Wood units. False negative results were also detected. Conclusions: This model of acute hemorrhagic shock with endotoxemia produced severe hemodynamic compromise, pulmonary hypertension, acute lung injury and, in the absence of treatment, a high mortality rate. In this setting, acute resuscitation with crystalloids guided by PPV and MAP was not inferior to the strategy guided by conventionally-established goals, based on CVP, MAP and SvO2. The main difference in outcome between resuscitation strategies was the induction of a significantly higher CVP in the second group, at the end of protocol. Although their individual performances were considered limited for the prediction of fluid-responsiveness, CVP and PPV were independent predictors of non-responsiveness to fluid challenge, so that their combined use should be investigated further. PPV is proposed as an additional variable to aid in patient monitoring, but awareness of its limitations is indispensable.