Vulvodynia, a common form of chronic vulvovaginal pain, is conceptualized as a multifactorial chronic pain condition. Research has examined the role of numerous physiological, psychological, and social factors in the development and maintenance of vulvodynia, however, health care experiences have not been closely examined in this clinical population. Three online studies were conducted to investigate the health care experiences of women with chronic vulvovaginal pain. Study 1 examined pelvic examination (PE) experiences in women with and without chronic pain during intercourse. During their last PE, women with pelvic and vulvovaginal pain reported significantly more pain and anxiety compared to women without pain during intercourse. Various predisposing (first PE experience), examination (quality of patient- physician interaction, physician gender), and psychological factors (vaginal penetration cognitions, body image) predicted PE ratings in women with and without pain during intercourse. Study 2 more broadly examined pain and adjustment in women with vulvovaginal pain. Pain-related beliefs (i.e., attributional style, perceived control) were related to health care variables and predicted adjustment. First, global attributions predicted depressive symptoms and pain-related cognitions/responses after controlling for pain severity and interference. Second, chance beliefs moderated the relationship between pain-related cognitions/responses and internal attributions. Third, women with higher chance and lower physician pain beliefs reported lower social support. Study 3 investigated the knowledge, attitudes, and comfort of Canadian medical residents in Family Medicine and Obstetrics and Gynecology (OBGYN) about vulvodynia. OBGYN residents later in their training reported greater knowledge and comfort with vulvodynia and its symptoms than their more junior counterparts; ratings did not significantly differ between specialties. Residents did report significantly more positive attitudes toward patients with ii vulvovaginal pain of identifiable pathology in comparison to patients with no physical findings. Comfort discussing sexuality in medical practice was a significant predictor of knowledge, attitudes, and comfort with vulvodynia after controlling for demographics/training variables. These findings offer a multidimensional perspective on the role of health care in biopsychosocial models of vulvovaginal pain, and have implications for the assessment and treatment of vulvodynia and Genito-Pelvic Pain/Penetration Disorder. / Thesis (Ph.D, Psychology) -- Queen's University, 2014-04-24 16:39:05.723

Thèse de doctorat présenté en vue de l'obtention du doctorat en psychologie - recherche intervention, option psychologie clinique (Ph.D) / L’une des causes la plus fréquente de douleur génito-pelvienne est la vestibulodynie provoquée (VP), qui affecterait 8% à 12% des femmes de la population générale (Harlow et al., 2014). Elle se caractérise par une douleur à l’entrée du vestibule vulvaire provoquée par l’application d’une pression, principalement lors des relations sexuelles. La VP a de nombreuses conséquences négatives sur la vie sexuelle, relationnelle et psychologique des femmes et de leurs partenaires amoureux (Bergeron et al., 2015). Des études ont démontré que certains facteurs interpersonnels affectent l’intensité de la douleur et l’ajustement des couples à la VP (Rosen & Bergeron, 2019). Bien qu’associée à des niveaux plus élevés de douleur chez les femmes et à une plus faible fonction et satisfaction sexuelles chez les couples avec la VP, l’insécurité d’attachement (i.e., anxiété d’abandon et/ou évitement de l’intimité) a été peu étudiée dans cette population (Granot et al., 2010; Leclerc et al., 2015). Ainsi, on note une absence d’études utilisant une perspective longitudinale ou dyadique, malgré le contexte très intime dans lequel la douleur survient. De plus, aucune étude n’a examiné ses associations avec des facteurs proximaux pouvant influencer la douleur ou encore en contexte de traitement. Ainsi, l’objectif général de la thèse était de mieux comprendre les mécanismes liés à l’attachement qui sous-tendent l’ajustement des femmes et de leur partenaire à la VP. Le premier article examinait les associations longitudinales entre l’attachement, le sentiment d’auto-efficacité dans la gestion de la douleur et l’intensité de la douleur chez les couples avec la VP. Deux-cent-treize couples avec la VP ont complété des questionnaires auto-rapportés lors de deux temps de mesures, espacés de deux ans. Les résultats ont démontré qu’une plus grande anxiété d’abandon prédisait un plus faible sentiment d’auto-efficacité dans la gestion de la douleur, qui en retour prédisait une plus grande intensité de la douleur chez les femmes deux ans plus tard. Plus d’évitement de l’intimité chez les femmes avec la VP était également un prédicteur d’une plus grande intensité de la douleur deux ans plus tard. Le second article de la thèse examinait les associations entre l’attachement, les réponses des partenaires et l’ajustement sexuel et relationnel chez 125 couples avec la VP. Des effets acteurs et partenaires ont été trouvés dans les associations entre l’insécurité d’attachement et plus de réponses négatives et moins de réponses facilitatrices pour les deux membres du couple, qui en retour était associé à un plus faible bien-être sexuel et relationnel. Le troisième article a examiné l’attachement et la maltraitance à l’enfance comme modérateurs de l’efficacité thérapeutique en comparant un traitement médical – la lidocaïne topique – à une thérapie cognitive comportementale de couple (TCCC) pour la VP développée par notre équipe. Un essai clinique randomisé impliquant 108 femmes avec la VP a trouvé que les femmes avec des niveaux élevés d’évitement de l’intimité ou de maltraitance à l’enfance bénéficiaient davantage de la lidocaïne que de la TCCC dans l’amélioration de leur satisfaction, leur fonction et leur détresse sexuelles à la fin du traitement ou six mois plus tard. Les implications et les contributions théoriques, cliniques et méthodologiques de ces résultats sont discutées. / One of the most common causes of genito-pelvic pain is provoked vestibulodynia (PVD), affecting approximately 8% to 12% of women in population-based samples (Harlow et al., 2014). PVD is characterized by pressure provoked pain at the entrance of the vulvar vestibule, occurring mostly during sexual intercourse. PVD has deleterious effects on women and partners’ psychological, sexual and relational wellbeing (Bergeron et al., 2015), Studies show that proximal and distal interpersonal factors are associated with pain intensity and couples’ adjustment to PVD (Rosen & Bergeron, 2019). Although associated with greater pain intensity and poorer sexual satisfaction and function in couples with PVD, attachment insecurity (i.e., abandonment anxiety and/or avoidance of intimacy) has been scantily studied in this population (Granot et al., 2010; Leclerc et al., 2015). In fact, very few studies have examined the impact of attachment on couples’ adjustment while using longitudinal or dyadic methodologies, despite the very intimate nature of the context in which pain arises. Also, no study to date has examined attachment in relation to proximal variables affecting the pain experience or in a treatment setting. Therefore, the overarching goal of this thesis was to better understand how attachment affects couples’ adjustment to PVD. The first article of the thesis examined the longitudinal associations between attachment, pain self-efficacy and pain intensity in women and their partners. Two-hundred and thirteen couples completed self-report questionnaires on two occasions, spaced out over two years. Results showed that greater attachment anxiety predicted lower pain self-efficacy in women with PVD, which in turn predicted higher pain intensity two years later. Greater attachment avoidance in women with PVD also predicted higher pain intensity over two years. The second article tested the associations between attachment, partner responses to pain and relationship and sexual adjustment in 125 couples with PVD. Actor and partner effects were found between attachment insecurity and greater negative and fewer facilitative partner responses for both members of the couple, which in turn was associated with poorer relational and sexual wellbeing. The third article examined attachment and childhood maltreatment as moderators of treatment efficacy while comparing a first line medical treatment – topical lidocaine – to cognitive-behavioral couples therapy (CBCT) for PVD developed by our team. In a randomized clinical trial implicating 108 women with PVD, higher levels of attachment avoidance or childhood maltreatment were associated with poorer outcomes in CBCT compared to topical lidocaine on women’s sexual satisfaction and function at either post-treatment or 6-month follow-up. Implications of the results, along with theoretical, clinical, and methodological contributions of the thesis are discussed.

La vestibulodynie provoquée (VP) est la forme la plus répandue de douleur génito-pelvienne/trouble de la pénétration et la cause la plus fréquente de douleur vaginale chez les femmes pré-ménopausées. Les femmes qui en souffrent rapportent plus de détresse psychologique ainsi qu’un fonctionnement sexuel appauvri, une diminution de la fréquence des activités sexuelles et du plaisir, et plus d’attitudes négatives à l’égard de la sexualité. Les recherches portant sur les couples souffrant de VP ont montré le rôle prépondérant des variables relationnelles dans la modulation des conséquences sexuelles et psychologiques pour les femmes et leurs partenaires. Cependant, aucune analyse dyadique n’a été appliquée au facteur de risque étiologique le plus robuste, soit la maltraitance durant l’enfance. Par ailleurs, malgré des recommandations répétées pour inclure le partenaire dans le traitement psychologique pour la VP, aucune étude à ce jour n’a examiné l’efficacité d’une psychothérapie qui inclut systématiquement le partenaire et dont la cible est le couple. L’objectif général de cette thèse a été d’utiliser une perspective dyadique afin d’examiner les antécédents de maltraitance et l’efficacité d’une intervention conçue pour améliorer les issues des couples souffrant de VP. Le premier article vise à examiner les liens entre la maltraitance durant l’enfance des femmes souffrant de VP et leurs partenaires, et leur fonctionnement sexuel, leur ajustement psychologique, leur satisfaction conjugale et enfin avec la douleur rapportée par les femmes durant les relations sexuelles. Quarante-neuf couples souffrant de VP ont complété des questionnaires auto-rapportés. La maltraitance durant l’enfance chez les femmes était associée à un fonctionnement sexuel plus faible chez les femmes et les hommes, une augmentation de l’anxiété chez les femmes seulement, et une douleur affective accrue durant les relations sexuelles. La maltraitance durant l’enfance chez les hommes était associée à un fonctionnement sexuel plus faible, moins de satisfaction conjugale, plus d’anxiété chez les femmes et les hommes, et une douleur affective accrue durant les relations sexuelles rapportée par les femmes. En se basant sur les recommandations issues des études empiriques, une thérapie cognitive et comportementale pour les couples (TCCC) souffrant de VP a été développée. Le deuxième article présente les résultats d’une étude pilote testant son efficacité, fidélité et faisabilité potentielles. Neuf couples ont complété des questionnaires auto-rapportés pré- et post-traitement. La TCCC de 12 rencontres était manualisée. Les femmes ont rapporté une amélioration significative de la douleur, du fonctionnement et de la satisfaction sexuels, et les partenaires ont rapporté une amélioration significative de leur satisfaction sexuelle. Les couples ont rapporté des niveaux élevés de satisfaction quant à la psychothérapie, et les psychothérapeutes ont rapporté suivre le manuel de traitement de manière fidèle. Le troisième article, s’appuyant sur les résultats prometteurs de l’étude pilote, décrit le protocole de recherche pour un essai clinique randomisé mesurant l’efficacité de la TCCC comparée à une intervention médicale de première ligne, la lidocaïne topique, pour le traitement de la VP. Enfin, les implications cliniques et théoriques de la thèse sont discutées. / Provoked vestibulodynia (PVD), a chronic, recurrent pain elicited via pressure to the vulvar vestibule or attempted vaginal penetration, is the most common form of pain during intercourse (genito-pelvic pain/penetration disorder), and the most frequent cause of vulvar pain in pre-menopausal women. Because of its deleterious impact on sexuality, it carries a heavy psychosexual burden for afflicted women, who report impoverished sexual function, decreased sexual frequency and pleasure, and more negative attitudes about sex. Research among couples with PVD has demonstrated the prominent role of partner variables in the modulation of PVD-associated consequences for women, and the negative sexual and psychological consequences experienced by partners. Yet, a dyadic analysis has not been applied to the most robust etiological risk factor for adult-onset PVD, childhood trauma or maltreatment. Furthermore, despite repeated recommendations to include the partner in psychological treatment of PVD, no study to date has examined the effectiveness of a treatment that systematically includes the partner and targets the couple. The overarching goal of this thesis was to use a dyadic perspective in examining trauma antecedents of PVD and treatment effectiveness of an intervention designed to improve outcomes for couples with PVD. The first article aimed to examine associations between childhood maltreatment of both women with PVD and their partners and their sexual functioning, psychological adjustment and couple satisfaction, as well as women’s reported pain during sexual intercourse. Forty-nine couples with PVD completed self-report questionnaires. Women’s childhood maltreatment was associated with lower sexual functioning for women and men, increased anxiety for women only, and increased affective pain during sexual intercourse. Male partners’ childhood maltreatment was associated with lower sexual functioning, decreased couple satisfaction and increased anxiety for women and men, and higher affective pain reported by women during sexual intercourse. Drawing from the recommendations in the empirical literature, a Cognitive-Behavioural Couple Therapy (CBCT) for PVD was developed. The second article presents the results from its pilot testing for potential effectiveness, reliability and feasibility. Nine couples completed pre- and post-treatment self-report measures following the 12-session, manualized intervention. Women reported significant improvements in pain, sexual function and satisfaction, and partners reported significant improvements in sexual satisfaction. Exploratory analyses revealed improvements in anxiety, depression and pain-related cognitions, such as pain catastrophizing, for both women and partners. Couples reported high rates of treatment satisfaction and therapists reported good treatment reliability. The third article, building on the promising pilot study results, describes the research protocol for a randomized clinical trial to assess the efficacy of CBCT compared to a first-line medical intervention, topical lidocaine, for the treatment of PVD. In this ongoing trial, couples with PVD are randomized to one of the two treatment options. The clinical and theoretical implications of the thesis are discussed.

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Pain during sexual intercourse, now classified under the single term of genito-pelvic pain/penetration disorder in the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), would affect up to 34% of young women and 45% of older women. Provoked vestibulodynia, a chronic pain elicited via pressure to the vulvar vestibule or attempted vaginal penetration, is the most common form of pain during intercourse. Controlled studies have shown that provoked vestibulodynia has multiple deleterious physical, psychological, sexual and relational impacts and thus greatly affects women’s quality of life, as well as their partners’. Provoked vestibulodynia occurs in the very intimate context of sexual intercourse. In that context, women’s self-concept could be negatively affected. Moreover, research among couples with provoked vestibulodynia has demonstrated the role of interpersonal factors in the modulation of women’s pain and associated consequences for both partners. Considering the documented efficacy of cognitive-behavioural therapy for chronic pain, including provoked vestibulodynia, and the importance of the relational context for this condition, a new cognitive-behavioural couple therapy has been developed by our team. It is the first treatment to take into account the interpersonal context of provoked vestibulodynia. Furthermore, we lack empirical evidence on mediators of change of cognitive-behavioural therapy for provoked vestibulodynia and on positive psychological factors that could foster better adjustment for women and their partners. The objective of this thesis was to use a dyadic perspective to examine the role of self-compassion in the adjustment of couples coping with provoked vestibulodynia, as well as the roles of both partners’ pain self-efficacy and pain catastrophizing as mediators of change in cognitive-behavioural couple therapy. The first study examined the associations between self-compassion of women with provoked vestibulodynia and their partners and their depression, anxiety, sexual distress and relational satisfaction as well as women’s pain intensity during intercourse. Forty-eight couples with provoked vestibulodynia completed self-report questionnaires. For both women and their partners, higher levels of self-compassion were associated with their own lower anxiety and depression. When partners reported higher levels of self-compassion, they were more satisfied with their relationship, and both partners and women reported lower sexual distress. No significant association was found for pain during intercourse. The second article examined pain self-efficacy and catastrophizing as mediators of therapeutic change regarding pain, sexual distress and sexual function in cognitive-behavioural couple therapy for provoked vestibulodynia. Because cognitive-behavioural couple therapy did not improve significantly more pain self-efficacy relative to lidocaine treatment, this variable was not included in subsequent mediation models. In women with provoked vestibulodynia, greater decreases in pain catastrophizing in cognitive-behavioural couple therapy, as compared to the lidocaine control condition, mediated reductions in pain intensity and sexual distress as well as improvement of sexual function. In partners, greater decreases in pain catastrophizing in cognitive-behavioural couple therapy, as compared to the lidocaine control condition, mediated reductions in sexual distress and improvement of sexual function. Partners’ pain catastrophizing reductions also mediated women’s decrease in sexual distress. Implications of results, as well as theoretical, methodological and clinical contributions of the thesis are discussed. / Les problèmes de douleur durant les relations sexuelles, maintenant désignés par le terme « douleur génito-pelvienne » dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5), toucheraient jusqu’à 34% des jeunes femmes et 45% des femmes plus âgées. La cause la plus fréquente de douleur génito-pelvienne serait la vestibulodynie provoquée (VP). Les études contrôlées indiquent que la VP a des conséquences négatives multiples, physiques, psychologiques, sexuelles et relationnelles, et hypothèque donc grandement la qualité de vie des femmes qui en souffrent, ainsi que celle de leurs partenaires. Une particularité de ce problème de douleur chronique est le contexte dans lequel il survient, soit celui des relations intimes. Dans ce contexte, l'image que les femmes souffrant de VP ont d'elles-mêmes en tant que partenaires sexuelles serait affectée. De plus, la recherche a démontré l’influence des facteurs interpersonnels sur l’intensité de la douleur et les conséquences psychologiques et sexuelles associées. Considérant l’efficacité documentée des thérapies cognitivo-comportementales (TCC) pour la douleur chronique, incluant la VP et l’importance du contexte relationnel de cette problématique, une nouvelle TCC de gestion de la douleur a été développée pour les couples. Ce traitement vient combler une lacune importante du domaine puisqu’aucun autre traitement à ce jour ne tient compte de l’influence des facteurs interpersonnels. Par ailleurs, le manque de connaissance des mécanismes de changement sous-tendant l’efficacité des traitements psychologiques pour la VP ainsi que le peu d’études sur les facteurs psychologiques qui joueraient un rôle protecteur chez les femmes souffrant de VP sont d’autres limites du domaine. Afin de pallier ces lacunes, l’objectif de la thèse était d’examiner dans une perspective dyadique le rôle de l’auto-compassion dans l’ajustement de couples faisant face à la VP, de même que le rôle du catastrophisme et l’auto-efficacité comme médiateurs de changement dans le cadre d’un essai clinique randomisé évaluant l’efficacité de la thérapie cognitive-comportementale de couple (TCCC). Le premier article de la thèse visait à examiner les liens entre l’auto-compassion et l’ajustement psychologique et sexuel des femmes souffrant de VP et de leurs partenaires. Quarante-huit couples ont complété des questionnaires auto-rapportés. Les analyses ont montré que plus d’auto-compassion chez les femmes souffrant de VP était associée à moins de symptômes dépressifs et anxieux chez celles-ci. Plus d’auto-compassion chez les partenaires était aussi associée à moins de symptômes dépressifs et anxieux de même que plus de satisfaction relationnelle chez ceux-ci. De plus, des niveaux plus élevés d’auto-compassion chez les partenaires étaient aussi associés à moins de détresse sexuelle pour eux et pour l’autre membre du couple, soit la femme souffrant de VP. Aucune association avec l’intensité de la douleur n’était significative. Dans le deuxième article de la thèse, l’auto-efficacité et le catastrophisme ont été examinés en tant que médiateurs de changement thérapeutique au cours de la TCCC, comparée à un traitement médical, la lidocaïne topique. Puisque la TCCC n’améliorait pas l’auto-efficacité significativement plus que le traitement de lidocaïne, cette variable n’a pas été incluse dans les modèles de médiation. La TCCC, en comparaison avec le groupe contrôle de lidocaïne, diminuait significativement la douleur, la détresse sexuelle et la fonction sexuelle des femmes via la plus grande diminution de leurs propres niveaux de catastrophisme, en comparaison au groupe contrôle de lidocaïne. La plus grande diminution du catastrophisme chez les partenaires, en comparaison au groupe contrôle, expliquait également les améliorations quant à leur propre détresse et fonction sexuelle. Enfin, la plus grande diminution du catastrophisme chez les partenaires expliquait la diminution de la détresse sexuelle des femmes dans le groupe TCCC, en comparaison au groupe contrôle. Les implications de ces résultats et les contributions théoriques, cliniques et méthodologiques de la thèse sont discutées.