Submitted by Sara Ribeiro (sara.ribeiro@ucb.br) on 2017-11-17T11:08:10Z No. of bitstreams: 1 AdrianaRodriguesOliveiraDissertacao2017.pdf: 2118770 bytes, checksum: aa6bc2334c970bb1593c46bd63344e46 (MD5) / Approved for entry into archive by Sara Ribeiro (sara.ribeiro@ucb.br) on 2017-11-17T11:08:20Z (GMT) No. of bitstreams: 1 AdrianaRodriguesOliveiraDissertacao2017.pdf: 2118770 bytes, checksum: aa6bc2334c970bb1593c46bd63344e46 (MD5) / Made available in DSpace on 2017-11-17T11:08:20Z (GMT). No. of bitstreams: 1 AdrianaRodriguesOliveiraDissertacao2017.pdf: 2118770 bytes, checksum: aa6bc2334c970bb1593c46bd63344e46 (MD5) Previous issue date: 2017-08-28 / The objective of this study is to investigate how the processes of collective intelligence can contribute to support the risk management of a financial institution, in the context of digital business. For the theoretical foundation of this objective, the research was made to access the publications on the topics of strategic intelligence, collective intelligence, digital business and risk management in financial institutions. This research was made through qualitative approaches, through documentary sources focused on risk management processes in financial institutions and digital, and quantitative, made through a questionnaire applied to employees assigned to agencies of a financial institution that attend in the Digital model. It was observed that these employees feel responsible for the risk management process coming from digital businesses and want to contribute actively with this process. They identify that the fraud event and external theft of operational risk is primarily responsible for the losses resulting from the implementation of the digital business model in financial institutions.The results showed the need for improvements in the risk management process of financial institutions to deal with the risks arising from the changes brought about by the digital business. In order to treat these improvements, a framework was proposed to build a collective intelligence in the scope of risk management of a financial institution. / O objetivo deste estudo ?? investigar como os processos de intelig??ncia coletiva podem contribuir para apoiar o gerenciamento de riscos de neg??cios digitais de uma institui????o financeira. Para a fundamenta????o te??rica desse objetivo, foi realizada pesquisa para acesso ??s publica????es sobre os temas intelig??ncia estrat??gica, intelig??ncia coletiva, neg??cios digitais e gerenciamento de riscos em institui????es financeiras. Essa pesquisa foi realizada atrav??s das abordagens qualitativa, realizada a partir de fontes documentais com foco nos processos de gerenciamento de riscos em institui????es financeiras e neg??cios digitais e quantitativa, realizada por meio de question??rio aplicado aos funcion??rios alocados em ag??ncias de uma institui????o financeira que atendem no modelo digital. Foi observado que estes funcion??rios se sentem respons??veis pelo processo de gest??o de riscos provenientes dos neg??cios digitais e querem contribuir ativamente com este processo. Eles identificam que o evento fraudes e roubos externos do risco operacional ?? o principal respons??vel pelas perdas resultantes da implementa????o do modelo de neg??cios digitais em institui????es financeiras. Os resultados encontrados comprovaram a necessidade de melhorias no processo de gerenciamento de riscos das institui????es financeira para lidar com os riscos advindos das mudan??as provocadas pelos neg??cios digitais. Buscando atender estas melhorias, foi proposto um arcabou??o para se construir uma intelig??ncia coletiva no escopo do gerenciamento de riscos de uma institui????o financeira.

Submitted by Automa??o e Estat?stica (sst@bczm.ufrn.br) on 2016-06-06T22:29:13Z No. of bitstreams: 1 BrunoJosePereiraSilva_DISSERT.pdf: 22075105 bytes, checksum: 2a73047d775e1d3daa10915841b2deea (MD5) / Approved for entry into archive by Arlan Eloi Leite Silva (eloihistoriador@yahoo.com.br) on 2016-06-09T20:20:23Z (GMT) No. of bitstreams: 1 BrunoJosePereiraSilva_DISSERT.pdf: 22075105 bytes, checksum: 2a73047d775e1d3daa10915841b2deea (MD5) / Made available in DSpace on 2016-06-09T20:20:23Z (GMT). No. of bitstreams: 1 BrunoJosePereiraSilva_DISSERT.pdf: 22075105 bytes, checksum: 2a73047d775e1d3daa10915841b2deea (MD5) Previous issue date: 2015-12-04 / As organiza??es est?o suscept?veis ? ocorr?ncia de diversos eventos que podem influenciar no alcance de seus objetivos. Em virtude disso, os ?rg?os de controle da Administra??o P?blica t?m exigido das institui??es a ado??o de pol?ticas de gerenciamento de riscos. Diante da grande quantidade de recomenda??es expedidas pelo Tribunal de Contas da Uni?o (TCU) a diversas Institui??es Federais de Ensino Superior (IFES) nessa ?rea, prop?e-se um modelo de gest?o de riscos para a Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Trata-se de um estudo aplicado, explorat?rio e qualitativo. No que se refere aos procedimentos t?cnicos, a pesquisa se caracteriza como an?lise documental, bibliogr?fica, pesquisa-a??o e estudo de caso. A pesquisa bibliogr?fica foi utilizada para subsidiar a elabora??o do Guia de Gest?o de Riscos em Institui??es Federais de Ensino Superior (GERIFES). J? a an?lise documental foi empregada com o objetivo de conhecer a estrutura organizacional e os macroprocessos da universidade. O autor ? lotado na unidade de Auditoria Interna da UFRN e compartilha do mesmo problema, caracterizando assim a pesquisa-a??o. O estudo de caso auxiliou tanto na elabora??o do guia, quanto na simula??o de funcionalidade espec?fica para o seu sistema de informa??o, demonstrada por meio do Manual de Utiliza??o do M?dulo ?Gest?o de Riscos? proposto para o Sistema Integrado de Patrim?nio, Administra??o e Contratos (SIPAC). Este manual foi elaborado com o objetivo de facilitar a utiliza??o dessa ferramenta, caso ela venha a ser incorporada ao sistema de informa??o da universidade. Como resultado da pesquisa, foi proposto um modelo de gest?o de riscos ? UFRN e disponibilizado ? gest?o da universidade a simula??o de um m?dulo para o seu sistema de informa??o, capaz de gerenciar os riscos relativos aos mais variados eventos que podem influenciar no alcance dos objetivos institucionais. / Organizations are susceptible to the occurrence of many events that may affect the achievement of their objectives. As a result, Brazilian Public Administration supervisory bodies have required institutions to adopt risk management policies. Given the large number of recommendations issued by Federal Audit Court (TCU) to various Federal Institutions of Higher Education (IFES) in this area, it is proposed a risk management model for Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). This is an applied, exploratory and qualitative study. Regarding to technical procedures, it is characterized as documentary analysis, bibliographical research, case study and action research. The bibliographical research was used to support the elaboration of the Risk Management Guide for Federal Institutions of Higher Education (GERIFES). The documentary analysis, in turn, was used with the aim of knowing the organizational structure and the university?s macroprocesses. The author works in the university internal auditing department and shares the same problem. This characterizes the work as an action research. The case study supported both the elaboration of the guide and the simulation of the specific functionality for the university information system, demonstrated through the User Manual Module "Risk Management" proposed for the Integrated System of Property, Administration and Contracts (SIPAC). This manual has been prepared in order to facilitate the use of this tool if it will be incorporated into the university information system. As research results, a risk management model for UFRN was elaborated and a simulation of an informational tool, which is able to manage risks related to events that may affect the achievement of institutional objectives, was provided to the university administration.

Submitted by Caroline Xavier (caroline.xavier@pucrs.br) on 2017-06-30T18:52:18Z No. of bitstreams: 1 TES_DANIELLE_NUNES_POZZO_COMPLETO.pdf: 2669059 bytes, checksum: 0584df2631bd641a46ce371ca05226c9 (MD5) / Made available in DSpace on 2017-06-30T18:52:18Z (GMT). No. of bitstreams: 1 TES_DANIELLE_NUNES_POZZO_COMPLETO.pdf: 2669059 bytes, checksum: 0584df2631bd641a46ce371ca05226c9 (MD5) Previous issue date: 2017-03-31 / Food safety is a growing concern and has been discussed under supply chain risk management perspective over the last years. The milk productive chain, which has an international and significant background of risk events, has recently become a point of discussion in Brazil due to the great amount of cases of contamination and fraud. Risk perception is an important aspect in order to understand risk management and decision-making, however few studies consider this approach, especially from the producers' perspective. Therefore, this study aimed to measure how trust level as perceived by farm producers regarding their relationship with manufacturers affect food safety risk perception regarding raw milk from the producers' point of view. This study has a quantitative approach and can be considered an exploratory research regarding food safety risk management in the supply chain due to the lack of previous quantitative models addressing food safety risk perception. A theoretical model was proposed based on literature review including risk level, formal control, trust and food safety risk perception. Five risk events were also defined - and were used as a scenario reference to measure producers' perspective regarding food safety risk perception - and represent occurrences related to raw milk that can be observed inside the dairy farm: microbiological contamination, chemical contamination, cattle feed contamination, inadequate use of cattle medication and milk fraud. Data collection was conducted by Emater/RS agents, directly on the dairy farms, resulting in 265 valid cases. Structural equation modeling was used for data analysis. As a result, the positive relationship between risk level and formal control perceived by farm producers was confirmed. The hypothesis that conditions with high formal control level leads to low risk perception was also supported, representing a negative relationship between the two constructs for all the five risk events. The moderating role of trust was supported only for chemical contamination and fraud, a result that can be related to the legal requirements and its use by manufacturers to define control mechanisms, considering that chemical contamination and fraud are only partially mandatory by law. Additionally, the role of trust as a predictor was confirmed for all the risk events tested on this study. Therefore, trust was found as a relevant factor affecting producers' risk perception directly (as a predictor variable) and as a moderator variable (on the relationships involving the events that are not under total legal control), reducing it even in contexts of high risk level and partially effective controls. / A seguran?a dos alimentos ? uma preocupa??o crescente que vem sendo discutida nos ?ltimos anos sob a perspectiva da gest?o de riscos em cadeias de suprimentos. A cadeia produtiva do leite, que possui hist?rico internacional significativo de eventos de risco, tornou-se foco no Brasil recentemente em vista do grande volume de casos de contamina??o e fraude. A percep??o de risco ? um importante fator para entendimento de como as decis?es s?o tomadas e os riscos s?o geridos, entretanto, poucos estudos tomam esta abordagem, em especial no que se refere ao produtor. Nestas condi??es, o presente trabalho teve como objetivo geral avaliar o impacto do n?vel de confian?a percebido pelos produtores em sua rela??o com a ind?stria de latic?nios afeta sua percep??o de risco quanto ? seguran?a do leite cru. A pesquisa, de abordagem quantitativa, ? considerada tamb?m explorat?ria sob a perspectiva dos riscos de seguran?a de alimentos em cadeias de suprimentos, visto a car?ncia de modelos quantitativos anteriores que investiguem percep??o a partir deste tipo de risco. Foi proposto um modelo te?rico a partir da revis?o da literatura abrangendo os construtos: n?vel de risco, controle formal, confian?a e percep??o de risco de seguran?a de alimentos. Foram ainda mapeados cinco eventos de risco - os quais serviram de subs?dio para a avalia??o da percep??o de risco de seguran?a do leite cru na perspectiva dos produtores - que representam ocorr?ncias vinculadas ao produto e que podem ser observadas na propriedade leiteira: contamina??o do leite por micro-organismos, por res?duos e produtos qu?micos, contamina??o da alimenta??o do gado, uso inadequado de antibi?ticos, vacinas e outros medicamentos e fraude. O instrumento de coleta foi aplicado por agentes da Emater/RS diretamente nas propriedades leiteiras, resultando em 265 casos v?lidos, analisados a partir da modelagem de equa??es estruturais. Como resultado, confirmou-se a rela??o positiva entre o n?vel de risco hist?rico e o controle formal percebido pelo produtor. Comprovou-se tamb?m a hip?tese de que, em cen?rio de alto n?vel de controle formal, a percep??o de risco ? baixa, representando assim uma rela??o inversa para todos os eventos. A modera??o da confian?a apenas foi comprovada para contamina??o do leite por res?duos e produtos qu?micos e fraude, o que pode estar relacionado ? exig?ncia legal e seu uso para os procedimentos de controle pela ind?stria, uma vez que os controles de qu?micos e fraudes s?o apenas parcialmente cobertos pela normativa obrigat?ria. A confian?a como antecedente, por sua vez, foi confirmada para todos os eventos de risco. Desta forma, constatou-se a confian?a como um importante fator que afeta a percep??o de risco do produtor, gerando impacto tanto de forma direta (como antecedente), quanto como moderadora (nos eventos em que n?o h? obriga??o legal de controle) de forma a reduzi-la, mesmo em cen?rios nos quais o n?vel de risco ? alto e os controles s?o parcialmente eficazes.

Submitted by Kelson Anthony de Menezes (kelson@ucb.br) on 2016-12-20T13:07:45Z No. of bitstreams: 1 AntoniodeSousaOliveiraDissertacao2016.pdf: 1967934 bytes, checksum: 50d1d1c01ffcff18ae280ca4ff76673d (MD5) / Made available in DSpace on 2016-12-20T13:07:45Z (GMT). No. of bitstreams: 1 AntoniodeSousaOliveiraDissertacao2016.pdf: 1967934 bytes, checksum: 50d1d1c01ffcff18ae280ca4ff76673d (MD5) Previous issue date: 2016-02-23 / Since 2008, the Normative SLTI n?? 04 (IN4) has been established as the legal instrument for planning and supporting the procurement process of Information Technology (IT) solutions. Risk Management, which is a mandatory phase in IN4, seeks to ensure that the inherent risks in this process are mitigated. However, recent surveys from supervisory and control agencies have indicated a low maturity in this practice. This work collected the perception of managers involved in IT procurement regarding the compliance to the procurement risk management process according to the Supplementary Normative DSIC n?? 04 (NC4). For this purpose, an online survey was conducted through a questionnaire containing 33 questions, which were answered by 35 managers of 15 organizations. Completed this phase, the analysis of the results was made and 93% of respondents reported adhering to IN4, however, the survey findings contradicts this high rate, considering the results of specific assessments for each phase of risk management that did not exceeded 59% of compliance in IN4, and the phase where the estimation of the probability of risks should occur had the lowest compliance rate, only 22%. However, the main finding of this research took place in the stage that evaluated the adoption of NC4 guidelines, where only 15% of managers reported adopting it fully. These findings points out to the possible ignorance of the risks that the IT procurement process is exposed as well as the possible occurrence of frauds and the waste of public resources which, ultimately, may represent inefficiency in achieving expected results as well as possible losses to society. / Desde 2008, a Instru????o Normativa n?? 04/SLTI (IN4) vem se consolidando como um instrumento legal de planejamento e apoio ao processo de contrata????o de Solu????es de Tecnologia da Informa????o (TI). A Gest??o de Riscos, etapa obrigat??ria da IN4, busca assegurar que os riscos inerentes a este processo sejam mitigados. Entretanto, recentes levantamentos de ??rg??os de fiscaliza????o e controle apontam baixa maturidade nesta pr??tica. Este trabalho fez uma an??lise da percep????o de gestores envolvidos em contrata????es de TI quanto ?? conformidade ao processo de Gest??o de Riscos da IN4 e quanto ao conhecimento e ado????o da Norma Complementar n?? 04/DSIC (NC4). Para tanto, foi realizado um levantamento on-line em que 35 gestores de 15 ??rg??os responderam a 33 quest??es. Conclu??da esta etapa e feita a an??lise dos resultados, 93% dos respondentes informaram conformidade ?? IN4, entretanto, os achados do levantamento se opuseram a este elevado ??ndice, tendo em vista que os resultados das avalia????es espec??ficas para cada etapa da gest??o de riscos na IN4 n??o superaram os 59% de conformidade, sendo a estimativa da probabilidade de ocorr??ncia dos riscos a etapa que apresentou o menor ??ndice de conformidade, 22% apenas. Contudo, o principal achado desta pesquisa se deu na etapa que avaliou a ado????o das diretrizes da NC4, onde apenas 15% dos gestores informaram adot??-las integralmente. Estas descobertas podem sinalizar o poss??vel desconhecimento dos riscos que um processo de contrata????o de TI est?? exposto e a poss??vel ocorr??ncia de ilegalidade e desperd??cio de recursos p??blicos que, em ??ltima an??lise, podem representar inefici??ncia no alcance dos resultados e preju??zos para a sociedade.

Submitted by Sara Ribeiro (sara.ribeiro@ucb.br) on 2017-04-20T16:50:35Z No. of bitstreams: 1 DarioDanielDantasDissertacao2016.pdf: 2225532 bytes, checksum: f978a76a3d20938ae7b8833b26dfe52e (MD5) / Approved for entry into archive by Sara Ribeiro (sara.ribeiro@ucb.br) on 2017-04-20T16:57:31Z (GMT) No. of bitstreams: 1 DarioDanielDantasDissertacao2016.pdf: 2225532 bytes, checksum: f978a76a3d20938ae7b8833b26dfe52e (MD5) / Made available in DSpace on 2017-04-20T16:57:31Z (GMT). No. of bitstreams: 1 DarioDanielDantasDissertacao2016.pdf: 2225532 bytes, checksum: f978a76a3d20938ae7b8833b26dfe52e (MD5) Previous issue date: 2016-08-22 / This research aims to investigate the effects of the Basel agreements on the control of banking risks to maintain the stability and health of the National Financial System, from the perspective of risk managers and internal auditors of a national financial institution. Seeking to protect the system of negative results arising from the risks inherent in their activities, Governor, Central Bank of Brazil, coordinates and regulates the implementation of practices and methodologies disclosed in the Basel agreements. Thus, they will discuss the stages of strategic planning and risk management in the Brazilian financial institutions. / A presente pesquisa tem por objetivo investigar os efeitos dos acordos de Basileia no controle dos riscos banc??rios para manter a estabilidade e sa??de do Sistema Financeiro Nacional - SFN, sob a ??tica dos gestores de riscos e auditores internos de uma institui????o financeira nacional. Buscando proteger o sistema dos resultados negativos advindos dos riscos inerentes ??s suas atividades, o regulador, Banco Central do Brasil ??? Bacen, coordena e normatiza a implementa????o das pr??ticas e metodologias divulgadas nos acordos de Basileia. Assim, ser??o abordadas as etapas do planejamento estrat??gico e gest??o dos riscos nas institui????es financeiras brasileiras.

Made available in DSpace on 2014-12-17T14:46:58Z (GMT). No. of bitstreams: 1 GrayceLTC_DISSERT.pdf: 1835806 bytes, checksum: f4f84109098e5cafa4fd9ac77f73ad99 (MD5) Previous issue date: 2013-02-07 / The attention with safety of the patients is important in the quality of the nursing and health care. In the pre-hospital care, such care is essential on site with the purpose of avoiding possible consequences to the individual, ensuring a fast and appropriate care, with improvement of the morbidity and reduction of the mortality. This medical attention is equally associated with the significant risks of adverse events and serious mistakes, which can be reduced with the awareness of the professionals, organization and quality management. It is a descriptive, transversal research, of quantitative approach, with the objective of identifying the risks for the safety of the patient during the mobile pre-hospital care under the view of the nurses, in a city of the Brazilian Northeast. The sample was formed by 23 nurses. The inclusion criteria: to have at least two years of experience and accept to participate on the research. The data collection was done in two steps, first photo collection, through the adapted method of photographic analysis, and the second with the application of questionnaire, divide in two parts: socio-professional data and digital photo punctuation instrument of the patient s safety. The majority of the nurses had an average working time in the mobile pre-hospital care of six years and six months, in the age group of 38 to 53 years old (69,56%) and with Lato sensu specialization (73,91%), being (29,41%) emergency and (29,41%) in intensive care. The (74%) have the Advance Cardiac Life Support (ACLS) and (100%) have the Pre-Hospital Trauma Life Support (PHTLS); (91, 30%) know the thematic safety of the patient. On the pictures it was observed a bigger variability of the categories (risks) where 44% of variance emerged on the first picture of the research. The pictures 4 and 9 with the average below 5 were classified as very insecure, while pictures 7 and 3 with an average above 7, very secure. On the results of risks observed for the patient s safety in the mobile pre-hospital care five categories emerged: organization and packaging of the equipment and materials, routines and specificities in the mobile pre-hospital care, risks on the management of medications, for traumas and infections. Starting from the analysis of these risks, it was proposed ten steps for the safety in the mobile pre-hospital care: 1- Identify the patient; 2- Safety related to prevention of infection; 3- Safety in the management of medications; 4- Safety and standardization of the packaging of equipment and materials; 5- Attention to the specificities of the mobile pre-hospital care; 6- Incentive and value the participation of the patient and family; 7- Promote the communication with the central of regulation; 8- Prevention of traumas and falls; 9- Protect the skin from additional injuries; 10- Understand the benefit of all the equipment in the ambulance. The multiple risks and their emerged combinations on the research indicate a variety of actions to be developed and stimulated, like the use of steps for the patient s safety in the mobile pre-hospital care which contributes with the aid and management of risks, reduction of mistakes, disabilities and death / A aten??o com a seguran?a dos pacientes ? importante na qualidade da assist?ncia de enfermagem e dos cuidados de sa?de. No atendimento pr?-hospitalar, estes cuidados s?o essenciais no local do evento, com prop?sito de minimizar poss?veis consequ?ncias ao indiv?duo, garantindo um atendimento precoce e adequado, com melhoria da morbidade e diminui??o da mortalidade. Estes atendimentos igualmente associam-se a riscos significativos de eventos adversos e erros graves, que podem ser diminu?dos com a conscientiza??o dos profissionais, organiza??o e qualidade da gest?o. Trata-se de estudo descritivo, transversal, de abordagem quantitativa, com o objetivo de identificar os riscos para a seguran?a do paciente no atendimento pr?-hospitalar m?vel sob a ?tica dos enfermeiros, em uma cidade do Nordeste Brasileiro. A amostra da pesquisa foi formada por 23 enfermeiros. Os crit?rios de inclus?o foram: ter no m?nimo dois anos de experi?ncia e aceitarem participar da pesquisa. A coleta de dados foi realizada em duas etapas: primeiramente coleta de fotos atrav?s do m?todo adaptado de an?lise fotogr?fica, e a segunda com a aplica??o de question?rio, dividido em duas partes: dados s?cio-profissionais e instrumento de pontua??o de fotografia digital sobre a seguran?a do paciente. Encontrou-se a predomin?ncia de enfermeiros com tempo m?dio de trabalho no atendimento pr?-hospitalar m?vel de seis anos e seis meses, na faixa et?ria de 38 a 53 anos (69,56%) e com especializa??o Lato sensu (73,91%), sendo (29,41%) em urg?ncia e emerg?ncia e (29,41%) em terapia intensiva. Possuem o Advanced Cardicologic Life Support (ACLS) (74%) e o Pre Hospital Trauma Life Support (PHTLS) (100%); conhecem a tem?tica seguran?a do paciente (91,30%). Nas fotos observou-se uma maior variabilidade de categorias (riscos) onde 44% de vari?ncia emergiu na foto 01 do estudo. As fotografias 4 e 9, com m?dias abaixo de 5, foram classificadas como muito inseguras, enquanto que as fotos 7 e 3 com m?dias acima de 7, muito seguras. Dos resultados de riscos observados para a seguran?a do paciente no atendimento pr?-hospitalar m?vel emergiram cinco categorias: organiza??o e acondicionamento de equipamentos e materiais, rotinas e especificidades no atendimento pr?-hospitalar m?vel, riscos para a administra??o de medicamentos, para traumas e para infec??o. Partindo da an?lise desses riscos foram propostos dez passos para a seguran?a do paciente no atendimento pr?-hospitalar m?vel: 1- Identificar o paciente; 2- Seguran?a relacionada ? preven??o de infec??o; 3- Seguran?a na administra??o de medicamentos; 4- Seguran?a e padroniza??o do acondicionamento de equipamentos e materiais; 5- Aten??o para as especificidades do atendimento pr?-hospitalar m?vel; 6- Incentivar e valorizar a participa??o do paciente e fam?lia; 7- Promover a comunica??o com a central de regula??o; 8- Preven??o de traumas e quedas; 9- Proteger a pele de les?es adicionais; 10- Compreender o benef?cio de todos os equipamentos da ambul?ncia. Os m?ltiplos riscos e suas combina??es emergidas no estudo indicam a multifatoriedade de a??es a serem desenvolvidas e estimuladas, como a utiliza??o de passos para a seguran?a do paciente no atendimento pr?-hospitalar m?vel que contribui como subs?dio no gerenciamento de riscos, diminui??o de erros, incapacidades e morte

Submitted by Automa??o e Estat?stica (sst@bczm.ufrn.br) on 2017-03-21T18:34:54Z No. of bitstreams: 1 MabelMendesCavalcanti_DISSERT.pdf: 1030603 bytes, checksum: d08cb93653c93a011d5a53d2d6f4c87f (MD5) / Approved for entry into archive by Arlan Eloi Leite Silva (eloihistoriador@yahoo.com.br) on 2017-03-27T23:35:53Z (GMT) No. of bitstreams: 1 MabelMendesCavalcanti_DISSERT.pdf: 1030603 bytes, checksum: d08cb93653c93a011d5a53d2d6f4c87f (MD5) / Made available in DSpace on 2017-03-27T23:35:54Z (GMT). No. of bitstreams: 1 MabelMendesCavalcanti_DISSERT.pdf: 1030603 bytes, checksum: d08cb93653c93a011d5a53d2d6f4c87f (MD5) Previous issue date: 2016-10-14 / Introdu??o: Os servi?os de sa?de t?m crescente uso de tecnologias e processos complexos que oferecem riscos elevados durante o cuidado ao paciente. M?todos prospectivos de identifica??o e redu??o de riscos podem ser ?teis, por?m h? pouca descri??o de sua aplica??o no contexto brasileiro. Objetivo: esse estudo objetiva analisar, identificar e priorizar as falhas no processo de dispensa??o de medicamentos em um hospital universit?rio, com propostas de a??es para redu??o do risco das falhas priorizadas. M?todo: trata-se de um estudo descritivo, desenvolvido em um hospital universit?rio, com uso do HFMEA segundo a Veteran Affairs, aplicado por equipe multiprofissional, durante 3 meses. Foram identificados e analisados modos de falha no processo de dispensa??o de medicamentos, segundo crit?rios de gravidade, frequ?ncia, criticidade, chance de detec??o e exist?ncia de medidas preventivas. Com as falhas priorit?rias, foi realizada an?lise das causas e plano de gerenciamento e monitoramento dos riscos. Resultados: destacaram-se 21 modos de falha na dispensa??o de medicamentos. Os subprocessos com maiores falhas foram, em ordem decrescente, ?separa??o do medicamento? (06), ?prepara??o da dose? (06), ?avalia??o da prescri??o? (03), ?unitariza??o dos medicamentos? e ?entrega da dose? (02), ?libera??o do medicamento? (01) e ?confer?ncia da dose? (01). Tr?s dessas falhas foram selecionadas para an?lise e interven??o: identifica??o errada do medicamento (na unitariza??o), medicamento separado diferente do prescrito (na separa??o do medicamento) e atraso na entrega de dose (na entrega da dose). Ap?s a an?lise das causas, estabeleceu-se algumas interven??es necess?rias, a saber: auditoria para avaliar a ades?o ao protocolo do subprocesso ?unitariza??o? e divulga??o dos resultados, constru??o de um protocolo operacional padr?o para o armazenamento de medicamentos com som e grafia semelhantes e implanta??o do protocolo de seguran?a na prescri??o, uso e administra??o de medicamentos. Conclus?o: o estudo permitiu analisar o processo de dispensa??o de medicamentos, onde identificou-se as poss?veis falhas que pudessem aumentar o risco de eventos adversos nessa etapa do processo de medica??o. O HFMEA foi ?til para auxiliar o grupo multidisciplinar a entender melhor as fragilidades no processo de trabalho e favoreceu a percep??o de falhas espec?ficas do contexto do hospital participante, al?m de auxiliar na prioriza??o de interven??es corretivas e possibilidade de melhorias para seguran?a na dispensa??o de medicamentos. / Introduction: health services have increasing use of complex technologies and processes that provide high risks for patient care. Prospective methods of identification and risk reduction can be helpful, but there is little description of your application in the Brazilian context. Objective: this study aims to analyze, identify and prioritize failures in the drug dispensing process in a university hospital, with proposals for actions to reduce the risk of prioritized failures. Method: it is a descriptive study, developed in a university hospital, using the HFMEA according to Veterans Affairs, implemented by multidisciplinary team for 3 months. They were identified and analyzed failure modes in the drug dispensing process, according to their severity and frequency, from the priority analysis of causes, management and monitoring of risks. Results: the highlights 21 ways to fail in dispensing drugs. Subprocesses with major failures were, in descending order, separation of the product (06), prepare the dose (06), evaluation of the prescription (03), unitarization of drugs and delivery of the dose (02), the drug release (01) and conference dose (01). Three of these failures were selected for analysis and intervention: "misidentification of medicine" (unitarization), "different separate drug's prescribed" (separation of the product) and "delay in dose delivery" (the drug release). After the analysis of the causes, we established some necessary interventions, namely: audit to assess adherence to the sub-process protocol "unitarization" and dissemination of results, construction of a standard operating protocol for storing medicines with sound and the like spelling and implementation of the security protocol in prescription, use and administration of medications. Conclusion: the study allowed us to analyze the process of dispensing drugs, where we identified the possible failures that could increase the risk of adverse events in this stage of the medication process. HFMEA was useful to assist multidisciplinary group better understand the weaknesses in the work process, which can help to faults, and assists in prioritizing corrective interventions and possible improvements to safety in dispensing drugs.