Introduction: Clinical governance is part of the process of improving the quality of care and health services. The exercise of clinical governance is updated by two types of practices, strategic practices and managerial practices. In France, health manager contributes to improving quality of care. Objectives: The purpose of this study is to explore strategic practices and managerial practices of the French health manager, related to clinical governance by Pomey, Denis and Contandriopoulos (2008). Methodology: A qualitative and descriptive quote has been used to explore strategic practices and managerial practices of health manager, and their link to the clinical governance of Pomey and al. (2008). In June 2019, six semi-structured interviews were conducted alongside health manager of a French University affiliated Hospital. A qualitative analysis with a horizontal codification was held in order to explore strategic practices and managerial practices of each health manager participating to the research. Results: Results of this study underscore three substantial observations. First, strategic practices similar with clinical governance and managerial practices driven by health manager are innovating practices, quality culture, background, risk assessment, and knowledge improvement. Second, managerial practices driven by health manager are funds management, leadership, communication, responsibility, and teamwork. Thirdly, these two practices of clinical governance are conditioned by clinical governance’s levers. Discussion and conclusion: Results of this study lay the foundation of a new research field in proximal clinical governance and its impact on the improvement of quality and safety in health care. The exploration of clinical governance practices can contribute to highlight the role of French health manager, as his strategic and managerial practices, and his role in clinical governance. and Proximal clinical governance is, in France, represented by health manager. In conclusion, this study opens prospective research about health manager’s governance, or about clinical governance of a hospital. This study can shed light on the role of health manager in improving quality of care and services. / Contexte : La gouvernance clinique s’inscrit dans la démarche d’amélioration de la qualité des soins et des services de santé. L’exercice de la gouvernance clinique s’actualise par deux types de pratiques, les pratiques stratégiques et les pratiques managériales. En France, le cadre de santé contribue à l’amélioration de la qualité des soins. But : Le but de cette étude est d’explorer les pratiques stratégiques et managériales du cadre de santé associées à la gouvernance clinique. Méthode : Un devis qualitatif descriptif a été utilisé pour explorer les pratiques stratégiques et managériales des cadres de santé, et leurs liens avec le modèle de gouvernance clinique de Pomey, Denis et Contandriopoulos (2008). En juin 2019, six entrevues semi-dirigées ont été réalisées auprès de cadres de santé d’un Centre Hospitalier Universitaire français. Une analyse qualitative avec une codification horizontale fut menée afin d’explorer les pratiques stratégiques et les pratiques managériales de chaque cadre de santé participant à l’étude. Résultats : Les résultats de l’étude font ressortir trois constats. Dans un premier temps, les pratiques stratégiques similaires avec la gouvernance clinique, exercées par le cadre de santé sont les pratiques d’innovation, de culture de la qualité, de formation, de gestion des risques et de développement des connaissances. Dans un second temps les pratiques managériales similaires avec la gouvernance clinique, exercées par le cadre de santé sont les pratiques de gestion des ressources, de leadership, de communication, de responsabilisation, et de mobilisation des équipes multidisciplinaires. Dans un troisième temps, ces deux types de pratiques de gouvernance clinique sont conditionnées par des leviers de gouvernance clinique. Discussion et conclusion : Au regard des résultats de cette étude exploratoire, les pratiques stratégiques et managériales des cadres de santé interrogés présentent des similarités et des divergences avec les pratiques de gouvernance clinique. L’exploration des pratiques de gouvernance clinique a permis de clarifier certains éléments du rôle du cadre de santé français ; tels que ses pratiques stratégiques et ses pratiques managériales, ainsi que son rôle de gouvernance clinique. En conclusion, cette étude permet l’ouverture de potentielles futures recherches sur la gouvernance des cadres de santé français, ou sur la gouvernance clinique d’un établissement hospitalier, avec un nombre de participants plus significatif. Ces recherches peuvent contribuer à éclairer le rôle des cadres de proximité dans l’amélioration de la qualité de soins et des services.

Cette thèse s’intéresse à l’amélioration des soins et des services de santé et touche aux relations entre 3 grands thèmes de l’analyse des organisations de santé : la gouvernance, le changement et les pratiques professionnelles. En nous appuyant sur l’analyse organisationnelle contemporaine, nous visons à mieux comprendre l’interface entre l’organisation et les pratiques cliniques. D’une part, nous souhaitons mieux comprendre comment l’organisation structure et potentialise les pratiques des acteurs. D’autre part, dans une perspective d’acteurs stratégiques, nous souhaitons mieux comprendre le rôle des pratiques des professionnels dans l’actualisation de leur profession et dans la transformation et l’évolution des organisations. Notre étude se fonde sur l’hypothèse qu’une synergie accrue entre l’organisation et les pratiques des professionnels favorisent l’amélioration de la qualité des soins et des services de santé. En 2004, le gouvernement ontarien entreprend une importante réforme des soins et services dans le domaine du cancer et revoit les rôles et mandats du Cancer Care Ontario, l’organisation responsable du développement des orientations stratégiques et du financement des services en cancer dans la province. Cette réforme appelle de nombreux changements organisationnels et cliniques et vise à améliorer la qualité des soins et des services dans le domaine de l’oncologie. C’est dans le cadre de cette réforme que nous avons analysé l’implantation d’un système de soins et de services pour améliorer la performance et la qualité et analysé le rôle des pratiques professionnelles, spécifiquement les pratiques infirmières, dans la transformation de ce système. La stratégie de recherche utilisée correspond à l’étude approfondie d’un cas correspondant à l’agence de soins et de services en oncologie en Ontario, le Cancer Care Ontario, et des pratiques professionnelles infirmières évoluant dans ce modèle. Le choix délibéré de ce cas repose sur les modalités organisationnelles spécifiques à l’Ontario en termes de soins en oncologie. La collecte de données repose sur 3 sources principales : les entrevues semi-structurées (n=25), l’analyse d’une abondante documentation et les observations non participatives. La thèse s’articule autour de trois articles. Le premier article vise à définir le concept de gouvernance clinique. Nous présentons l’origine du concept et définissons ses principales composantes. Concept aux frontières floues, la gouvernance clinique est axée sur le développement d’initiatives cliniques et organisationnelles visant à améliorer la qualité des soins de santé et la sécurité des patients. L’analyse de la littérature scientifique démontre la prédominance d’une vision statique de la gouvernance clinique et d’un contrôle accentué des pratiques professionnelles dans l’atteinte de l’efficience et de l’excellence dans les soins et les services. Notre article offre une conception plus dynamique de la gouvernance clinique qui tient compte de la synergie entre le contexte organisationnel et les pratiques des professionnels et soulève les enjeux reliés à son implantation. Le second article s’intéresse à l’ensemble des leviers mobilisés pour institutionnaliser les principes d’amélioration continue de la qualité dans les systèmes de santé. Nous avons analysé le rôle et la portée des leviers dans l’évolution du système de soins en oncologie en Ontario et dans la transformation des pratiques cliniques. Nos données empiriques révèlent 3 phases et de nombreuses étapes dans la transformation du système. Les acteurs en position d’autorité ont mobilisé un ensemble de leviers pour introduire des changements. Notre étude révèle que la transformation du Cancer Care Ontario est le reflet d’un changement radical de type évolutif où chacune des phases est une période charnière dans la transformation du système et l’implantation d’initiatives de qualité. Le troisième article pose un regard sur un levier spécifique de transformation, celui de la communauté de pratique, afin de mieux comprendre le rôle joué par les pratiques professionnelles dans la transformation de l’organisation des soins et ultimement dans le positionnement stratégique de la profession infirmière. Nous avons analysé les pratiques infirmières au sein de la communauté de pratique (CDP) des infirmières en pratique avancée en oncologie. En nous appuyant sur la théorie de la stratégie en tant que pratique sociale, nos résultats indiquent que l’investissement de la profession dans des domaines stratégiques augmente les capacités des infirmières à transformer leurs pratiques et à transformer l’organisation. Nos résultats soulignent le rôle déterminant du contexte dans le développement de capacités stratégiques chez les professionnels. Enfin, nos résultats révèlent 3 stratégies émergentes des pratiques des infirmières : une stratégie de développement de la pratique infirmière en oncologie, une stratégie d’institutionnalisation des politiques de la CDP dans le système en oncologie et une stratégie de positionnement de la profession infirmière. Les résultats de notre étude démontrent que l’amélioration de la qualité des soins et des services de santé est située. L’implantation de transformations dans l’ensemble d’un système, tel que celui du cancer en Ontario, est tributaire d’une part, des capacités d’action des acteurs en position d’autorité qui mobilisent un ensemble de leviers pour introduire des changements et d’autre part, de la capacité des acteurs à la base de l’organisation à s’approprier les leviers pour développer un projet professionnel, améliorer leurs pratiques professionnelles et transformer le système de soins. / This thesis looks at the improvement of health and social services and touches upon the three major themes in the analysis of healthcare organizations: governance, change and professional practice. Based on contemporary organizational analysis, our aim is to better understand the interface between the organization and clinical practices. On the one hand, we wish to better understand how an organization structures and potentiates actors’ practices. On the other hand, from the perspective of strategic actors, we wish to better understand how professional practices contribute to the actualization of their professions and to the transformation and evolution of organizations. Our study is based on the hypothesis that a heightened synergy between the organization and professional practices stimulates improvement in the quality of healthcare and services. In 2004, the Ontario government undertook a major healthcare system reform in the cancer field and reviewed the roles and mandates of Cancer Care Ontario, the organization responsible for developing strategic orientations and for the funding of cancer services in the province. This reform called for many organizational changes and transformations in clinical practices, with the aim of improving the quality of cancer care and services. It was in the context of this reform that we analyzed the implementation of a system of care and services to improve performance and quality, as well as the role of professional practices, specifically nursing practices, in transforming this system. The research strategy we used was an in-depth case study, the case being the Ontario system of cancer care and services and the nursing professional practices that developed within this model. We deliberately selected this case based on organizational modalities that are specific to Ontario with regard to oncology. For data collection we used three main sources: semi-structured interviews (N = 25), analysis of an abundance of documentation, and non-participative observations. The thesis is organized around three articles. The first article aims to define the concept of clinical governance. We present the origin of the concept and define its principal components. A concept whose delineation is somewhat vague, clinical governance focuses on the development of clinical and organizational initiatives aimed at improving the quality of healthcare services and patient safety. Analysis of the scientific literature revealed the predominance of a static view of clinical governance and an emphasis on controlling professional practices to achieve clinical performance and organizational excellence. This article offers a more dynamic conception of clinical governance that takes into account the synergy between organizational context and professional practices and raises a number of issues related to its implementation. The second article examines the various levers mobilized to institutionalize the principles of continuous quality improvement in healthcare systems. We analyzed the role and the scope of levers in the evolution of Ontario’s cancer care system and in the transformation of clinical practices. Our empirical data showed three phases and many steps in the system’s transformation in which actors in positions of authority mobilized levers to introduce changes. Our study revealed that the transformation of Cancer Care Ontario reflected a radical evolutionary change, each phase of which was a pivotal period in the evolution and implementation of a system to improve the quality of oncology care and services and enabled levers to be mobilized at all levels of the system. The third article examines one specific lever for transformation, that of the community of practice, to better understand the role of professional practices in transforming the organization of care and ultimately in the strategic positioning of the nursing profession. We analyzed nursing practices in the practice community of oncology advanced practice nurses (APNs). Basing ourselves on the conceptual framework of strategy as social practice, our results indicated that the profession’s investment in strategic areas increased nurses’ capacities to transform both their practices and the organization. Our results also underscored the determinant role of context in the development of strategic capacities among professionals. Finally, our results revealed three emergent strategies in nurses’ practice: a development strategy for oncology nursing practice, a strategy for institutionalizing APN policies within the oncology system, and a strategy for positioning the nursing profession. The results of our study showed that healthcare quality improvement is situated. Transforming an entire system, such as Ontario’s cancer care system, depends, on one hand, on the capacity for action of actors in positions of authority who mobilize a variety of levers to introduce change; and on the other hand, on the actors at the organization’s base adopting levers in their own clinical practices to develop a professional plan and, at the same time, transform the system in which they are evolving.

Cette thèse s’intéresse à l’amélioration des soins et des services de santé et touche aux relations entre 3 grands thèmes de l’analyse des organisations de santé : la gouvernance, le changement et les pratiques professionnelles. En nous appuyant sur l’analyse organisationnelle contemporaine, nous visons à mieux comprendre l’interface entre l’organisation et les pratiques cliniques. D’une part, nous souhaitons mieux comprendre comment l’organisation structure et potentialise les pratiques des acteurs. D’autre part, dans une perspective d’acteurs stratégiques, nous souhaitons mieux comprendre le rôle des pratiques des professionnels dans l’actualisation de leur profession et dans la transformation et l’évolution des organisations. Notre étude se fonde sur l’hypothèse qu’une synergie accrue entre l’organisation et les pratiques des professionnels favorisent l’amélioration de la qualité des soins et des services de santé. En 2004, le gouvernement ontarien entreprend une importante réforme des soins et services dans le domaine du cancer et revoit les rôles et mandats du Cancer Care Ontario, l’organisation responsable du développement des orientations stratégiques et du financement des services en cancer dans la province. Cette réforme appelle de nombreux changements organisationnels et cliniques et vise à améliorer la qualité des soins et des services dans le domaine de l’oncologie. C’est dans le cadre de cette réforme que nous avons analysé l’implantation d’un système de soins et de services pour améliorer la performance et la qualité et analysé le rôle des pratiques professionnelles, spécifiquement les pratiques infirmières, dans la transformation de ce système. La stratégie de recherche utilisée correspond à l’étude approfondie d’un cas correspondant à l’agence de soins et de services en oncologie en Ontario, le Cancer Care Ontario, et des pratiques professionnelles infirmières évoluant dans ce modèle. Le choix délibéré de ce cas repose sur les modalités organisationnelles spécifiques à l’Ontario en termes de soins en oncologie. La collecte de données repose sur 3 sources principales : les entrevues semi-structurées (n=25), l’analyse d’une abondante documentation et les observations non participatives. La thèse s’articule autour de trois articles. Le premier article vise à définir le concept de gouvernance clinique. Nous présentons l’origine du concept et définissons ses principales composantes. Concept aux frontières floues, la gouvernance clinique est axée sur le développement d’initiatives cliniques et organisationnelles visant à améliorer la qualité des soins de santé et la sécurité des patients. L’analyse de la littérature scientifique démontre la prédominance d’une vision statique de la gouvernance clinique et d’un contrôle accentué des pratiques professionnelles dans l’atteinte de l’efficience et de l’excellence dans les soins et les services. Notre article offre une conception plus dynamique de la gouvernance clinique qui tient compte de la synergie entre le contexte organisationnel et les pratiques des professionnels et soulève les enjeux reliés à son implantation. Le second article s’intéresse à l’ensemble des leviers mobilisés pour institutionnaliser les principes d’amélioration continue de la qualité dans les systèmes de santé. Nous avons analysé le rôle et la portée des leviers dans l’évolution du système de soins en oncologie en Ontario et dans la transformation des pratiques cliniques. Nos données empiriques révèlent 3 phases et de nombreuses étapes dans la transformation du système. Les acteurs en position d’autorité ont mobilisé un ensemble de leviers pour introduire des changements. Notre étude révèle que la transformation du Cancer Care Ontario est le reflet d’un changement radical de type évolutif où chacune des phases est une période charnière dans la transformation du système et l’implantation d’initiatives de qualité. Le troisième article pose un regard sur un levier spécifique de transformation, celui de la communauté de pratique, afin de mieux comprendre le rôle joué par les pratiques professionnelles dans la transformation de l’organisation des soins et ultimement dans le positionnement stratégique de la profession infirmière. Nous avons analysé les pratiques infirmières au sein de la communauté de pratique (CDP) des infirmières en pratique avancée en oncologie. En nous appuyant sur la théorie de la stratégie en tant que pratique sociale, nos résultats indiquent que l’investissement de la profession dans des domaines stratégiques augmente les capacités des infirmières à transformer leurs pratiques et à transformer l’organisation. Nos résultats soulignent le rôle déterminant du contexte dans le développement de capacités stratégiques chez les professionnels. Enfin, nos résultats révèlent 3 stratégies émergentes des pratiques des infirmières : une stratégie de développement de la pratique infirmière en oncologie, une stratégie d’institutionnalisation des politiques de la CDP dans le système en oncologie et une stratégie de positionnement de la profession infirmière. Les résultats de notre étude démontrent que l’amélioration de la qualité des soins et des services de santé est située. L’implantation de transformations dans l’ensemble d’un système, tel que celui du cancer en Ontario, est tributaire d’une part, des capacités d’action des acteurs en position d’autorité qui mobilisent un ensemble de leviers pour introduire des changements et d’autre part, de la capacité des acteurs à la base de l’organisation à s’approprier les leviers pour développer un projet professionnel, améliorer leurs pratiques professionnelles et transformer le système de soins. / This thesis looks at the improvement of health and social services and touches upon the three major themes in the analysis of healthcare organizations: governance, change and professional practice. Based on contemporary organizational analysis, our aim is to better understand the interface between the organization and clinical practices. On the one hand, we wish to better understand how an organization structures and potentiates actors’ practices. On the other hand, from the perspective of strategic actors, we wish to better understand how professional practices contribute to the actualization of their professions and to the transformation and evolution of organizations. Our study is based on the hypothesis that a heightened synergy between the organization and professional practices stimulates improvement in the quality of healthcare and services. In 2004, the Ontario government undertook a major healthcare system reform in the cancer field and reviewed the roles and mandates of Cancer Care Ontario, the organization responsible for developing strategic orientations and for the funding of cancer services in the province. This reform called for many organizational changes and transformations in clinical practices, with the aim of improving the quality of cancer care and services. It was in the context of this reform that we analyzed the implementation of a system of care and services to improve performance and quality, as well as the role of professional practices, specifically nursing practices, in transforming this system. The research strategy we used was an in-depth case study, the case being the Ontario system of cancer care and services and the nursing professional practices that developed within this model. We deliberately selected this case based on organizational modalities that are specific to Ontario with regard to oncology. For data collection we used three main sources: semi-structured interviews (N = 25), analysis of an abundance of documentation, and non-participative observations. The thesis is organized around three articles. The first article aims to define the concept of clinical governance. We present the origin of the concept and define its principal components. A concept whose delineation is somewhat vague, clinical governance focuses on the development of clinical and organizational initiatives aimed at improving the quality of healthcare services and patient safety. Analysis of the scientific literature revealed the predominance of a static view of clinical governance and an emphasis on controlling professional practices to achieve clinical performance and organizational excellence. This article offers a more dynamic conception of clinical governance that takes into account the synergy between organizational context and professional practices and raises a number of issues related to its implementation. The second article examines the various levers mobilized to institutionalize the principles of continuous quality improvement in healthcare systems. We analyzed the role and the scope of levers in the evolution of Ontario’s cancer care system and in the transformation of clinical practices. Our empirical data showed three phases and many steps in the system’s transformation in which actors in positions of authority mobilized levers to introduce changes. Our study revealed that the transformation of Cancer Care Ontario reflected a radical evolutionary change, each phase of which was a pivotal period in the evolution and implementation of a system to improve the quality of oncology care and services and enabled levers to be mobilized at all levels of the system. The third article examines one specific lever for transformation, that of the community of practice, to better understand the role of professional practices in transforming the organization of care and ultimately in the strategic positioning of the nursing profession. We analyzed nursing practices in the practice community of oncology advanced practice nurses (APNs). Basing ourselves on the conceptual framework of strategy as social practice, our results indicated that the profession’s investment in strategic areas increased nurses’ capacities to transform both their practices and the organization. Our results also underscored the determinant role of context in the development of strategic capacities among professionals. Finally, our results revealed three emergent strategies in nurses’ practice: a development strategy for oncology nursing practice, a strategy for institutionalizing APN policies within the oncology system, and a strategy for positioning the nursing profession. The results of our study showed that healthcare quality improvement is situated. Transforming an entire system, such as Ontario’s cancer care system, depends, on one hand, on the capacity for action of actors in positions of authority who mobilize a variety of levers to introduce change; and on the other hand, on the actors at the organization’s base adopting levers in their own clinical practices to develop a professional plan and, at the same time, transform the system in which they are evolving.

Contexte : dans les pays de l’OCDE, la plupart des organisations de santé ont mis en place différentes approches afin d’accroître l’engagement des patients que ce soit au niveau des soins ou au niveau de l’amélioration de la qualité. Au Canada, la province du Québec se caractérise par un contexte particulièrement novateur en matière d’engagement des patients au sein des organisations de santé. Alors que les démarches d’engagement se sont généralisées dans bon nombre d’organisations, peu de connaissances existent sur leur mise en oeuvre dans différents contextes cliniques et organisationnels. La littérature sur l’engagement des patients identifie principalement les facteurs facilitants et entravants, sans comprendre les rôles et pratiques clés des gestionnaires à différents niveaux des organisations de santé. Objectif : l’objectif de la thèse est d’analyser les rôles et les pratiques des gestionnaires, à différents niveaux des organisations de santé, dans la mise en oeuvre de l’engagement des patients. Méthodologie : la thèse repose sur la réalisation d’études de cas multiples (articles 1 et 3) et d’une étude transversale (article 2), mobilisant des données qualitatives et quantitatives, qui ont donné lieu à trois articles. Dans les deux premières études, des données qualitatives (entrevues, groupes de discussion et documents) ont été utilisées afin d’explorer les rôles et les pratiques des gestionnaires pour favoriser l’engagement des patients dans les démarches d’amélioration de la qualité. La dernière recherche repose sur l’utilisation de méthodes mixtes (entrevues, groupes de discussions, documents et questionnaires) en vue d’explorer les pratiques de gestion visant à renforcer l’engagement des patients dans leurs soins. Au total, 74 entrevues ont été réalisées auprès de gestionnaires à différents niveaux de gestion (stratégique n=26, tactique n=28 et opérationnel n=20) et 11 groupes de discussion ont été effectués auprès de professionnels de la santé (n=7) et de patients en oncologie et en santé mentale (n=4). De plus, des questionnaires ont été administrés auprès de patients en santé mentale. Résultats : la thèse met en évidence six résultats principaux. 1-Les pratiques de gestion sont un levier important d’intégration de la perspective des patients dans les soins et les efforts d’amélioration de la qualité. 2-L’intégration de l’engagement des patients implique une coopération renforcée entre les gestionnaires à différents niveaux de gestion. 3-Le leadership des gestionnaires se situe à différents niveaux de gestion en fonction du niveau d’intégration des patients (organisationnel ou clinique). 4-Les pratiques des gestionnaires sont soutenues par un ensemble de facteurs contextuels propices à l’intégration de l’engagement des patients. 5- L’intégration de la participation des patients favorise l’émergence de nouvelles pratiques de gestion au sein des organisations de santé. Enfin, 6-La mise en oeuvre de l’engagement des patients crée des défis et des paradoxes auxquels les gestionnaires doivent répondre. Contribution scientifique : les résultats de la thèse contribuent au développement des connaissances dans le domaine de l’engagement des patients et ouvre la voie à un nouveau champ de recherche sur la gestion de l’engagement des patients. / Background: In OECD countries, most health organizations have implemented approaches to increase patient engagement in direct care and quality improvement. In Canada, the province of Quebec stands out by an innovative context in terms of patient engagement in healthcare organizations. While patient engagement approaches are becoming widespread in many organizations, little is known about their implementation in different clinical and organizational contexts. The patient engagement literature primarily identifies facilitating and impeding factors, without understanding the key roles and practices of managers at different levels of healthcare organizations. Objective: This thesis aims at analyzing the roles and practices of managers, at different levels of health care organizations, in integrating patient engagement in care and quality improvement. Methods: The thesis is based on multiple case studies (articles 1 and 3) and one cross-sectional study (article 2) using both qualitative and quantitative data and methods. In the two first studies, qualitative data have been used to explore managerial roles and practices that aims at enhancing patient engagement in quality improvement. In the last study, a mixed-methods approach has been used to understand managers’ practices that contribute to improve patient engagement in their care. In total, 74 interviews were conducted with managers at different levels of management (top-level n=26, mid-level n=28 and front-line level n=20) and 11 focus groups have been realized with health care professionals (n=7) and patients in oncology and mental health (n=4). In addition, surveys have been administered to patients in mental health. Findings: This thesis highlights six main results. 1-Management practices are an important lever for integrating the patient perspective into care and quality improvement efforts. 2-The implementation of patient engagement approaches requires enhanced cooperation between managers at different levels of management. 3-Managers’ leadership is situated at different levels of management, depending on the level of patients’ integration (organizational or clinical). 4-Managers’ roles and practices are supported by a set of contextual factors which foster patient engagement. 5-The integration of patient participation creates innovative management practices within healthcare organizations. Finally, 6-The implementation of patient engagement generates challenges and paradoxes that managers have to face. Scientific contribution: Our findings contribute to the development of knowledge in the field of patient engagement and can pave the way for a new research area on the management of patient engagement.

Introduction : Le cadre de la gouvernance clinique a été développé afin d’atteindre de hauts standards de qualité de soins et de services, en conjuguant les notions d’amélioration continue de la qualité, d’excellence clinique et d’imputabilité corporative. La présente démarche doctorale avait pour objectif de comprendre le processus d’institutionnalisation de la gouvernance clinique dans un centre de réadaptation. Méthodologie : Une synthèse méta-narrative de 65 documents répertoriés dans 4 bases de données bibliographiques sur la conceptualisation et la mise en œuvre de la gouvernance clinique a été menée. Une étude qualitative de cas unique a été menée dans un centre de réadaptation en déficience intellectuelle et en troubles du spectre de l’autisme, au Québec (Canada). En mobilisant les cinq construits du cadre conceptuel basé sur théorie du processus de normalisation (cohérence, participation cognitive, action collective, suivi réflexif et contexte organisationnel), une analyse thématique des entrevues individuelles auprès de 22 participants (5 administrateurs, 11 gestionnaires et 6 cliniciens) et de 3 groupes de discussion auprès de 8 cliniciens et de 4 proches d’usagers a été menée. Enfin, une analyse d’une centaine de documents administratifs du Centre a été effectuée. Résultats : L’analyse de la littérature a permis de constater que le cadre de la gouvernance clinique est un concept en évolution et encore perçu comme une avenue intéressante pour l’amélioration de la qualité des soins. Toutefois, la confusion autour de sa définition et de sa conceptualisation ainsi que les difficultés de sa mise en œuvre demeurent des enjeux pour les organisations. Par la mobilisation du cadre de gouvernance clinique, la haute direction du centre de réadaptation à l’étude a souhaité systématiser le processus d’amélioration continue de la qualité des services offerts aux usagers et à leurs proches par l’adoption des bonnes pratiques de gouvernance. Ce virage a été bien reçu par les administrateurs et les gestionnaires, résultant sur une participation active et un fort engagement aux activités de leur part. La complexité du cadre et l’absence d’implication des cliniciens dans le processus de mise en œuvre ont créé chez ces derniers une appréhension quant à l’apport de la gouvernance clinique pour la pratique clinique et le bien-être des usagers. Les cliniciens ont dénoncé l’absence d’arrimage entre la théorie et les réalités de la pratique clinique ; la grande vitesse d’implantation et une approche décisionnelle de type top-down comme des enjeux de l’institutionnalisation de la gouvernance clinique. Pour les gestionnaires, les défis ont été la mise en place des moyens de communication efficaces ; l’arrimage des mécanismes de gestion et la disponibilité des ressources humaines. Pour les administrateurs, l’enjeu principal a été l’instabilité des contextes organisationnels interne et externe qui a ralenti la mise en œuvre et freiné l’élaboration d’un processus évaluatif. Conclusion : L’institutionnalisation de la gouvernance clinique dans les établissements non hospitaliers offrant des services sociaux passe par la valorisation de ce concept comme un projet commun au bénéfice de l’usager en vue de renforcer la participation et l’engagement de tous et l’adoption d’une approche de partenariat entre les usagers, leurs proches et les autres acteurs de l’organisation. / Introduction: Clinical governance framework was developed in order to achieve high standards of quality of care and services, by combining the concepts of continuous quality improvement, clinical excellence and corporate accountability. The aim of this doctoral thesis was to understand the implementation process of clinical governance in a rehabilitation center. Methods: A meta-narrative synthesis on the conceptualization and implementation of clinical governance was conducted. 65 tittles screened in 4 international databases were analysing. A qualitative single case study was conducted in a rehabilitation center for intellectual disabilities and autism spectrum disorders, in Quebec (Canada). By mobilizing the five constructs of the conceptual framework based on normalization process theory (coherence, cognitive participation, collective action, reflexive monitoring and organizational context), a thematic analysis of individual interviews with 22 participants (5 administrators, 11 managers and 6 clinicians) and tree focus groups with 8 clinicians and 4 relatives of users were conducted. Finally, an analysis of around hundred administrative documents from the Center was conducted. Results: The literature revealed that the clinical governance framework is an evolving concept and still seen as an interesting avenue for improving the quality of care. However, confusion over its definition and conceptualization, and the difficulties of its implementation remain challenges for organizations. By mobilizing the clinical governance framework, the senior management of the rehabilitation center under study wished to systematize the process of continuous improvement of quality of services offered to users and their families, by adopting good governance practices. This shift was well received by administrators and managers, resulting in active participation and a strong commitment to activities. The complexity of the framework and the absence of involvement of clinicians in the implementation process have created in them an apprehension regarding the contribution of clinical governance to clinical practice and the well-being of users. Clinicians have criticized the lack of alignment between theory and the realities of clinical practice; the high speed of implementation and a top-down decision-making approach as issues of the implementation of clinical governance. For managers, the challenges have been the establishment of effective communications; the alignment of management mechanisms and the availability of human resources. For administrators, the main issue was the instability of the internal and external organizational contexts which slowed down the implementation and the development of an evaluation plan. Conclusion: The implementation of clinical governance in non-hospital facility requires the promotion of this concept as a joint project for the benefit of the user with a view to strengthening the participation and commitment of all and the adoption of a partnership approach between users, caregivers and other actors in the organization.