Made available in DSpace on 2014-06-11T19:28:19Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2008-03-31Bitstream added on 2014-06-13T20:57:52Z : No. of bitstreams: 1 paiva_mcms_me_botfm.pdf: 1480545 bytes, checksum: a2d221026e98caad78e500161a8bee5e (MD5) / Hospital Das Clinicas da Faculdade de Medicina de Botucatu / Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo / Para o estabelecimento da comunicação entre equipe, pacientes e instituição, os Serviços de Enfermagem utilizam vários recursos. Com essa finalidade, a Direção de Enfermagem do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP implementou, em 2004, o Boletim de Notificação de Eventos Adversos (BNEA) como instrumento de comunicação. Várias ocorrências assistenciais e administrativas, originárias de várias áreas do hospital foram notificadas, bem como registradas as condutas tomadas. Objetivo. Analisar as informações e a utilização do Boletim de Notificação de Eventos Adversos como instrumento de comunicação de ocorrências assistenciais e administrativas entre roflssionais de enfermagem e a direção de enfermagem, a partir de sua implantação na Divisão Técnica de Enfermagem do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina - UNESP - Botucatu. Método. Estudo exploratório descritivo, tendo sido coleta dos dados de 826 Boletins de Notificação de Eventos Adversos encaminhados à Diretoria da Divisão Técnica de Enfermagem no período e janeiro de 2004 a junho de 2006. Resultados. Houve adesão da equipe à tilização do instrumento. Predominaram as notificações de ocorrências que envolveram os pacientes, embora as notificações administrativas tenham apresentado número crescente de registros ao longo do período. Os eventos adversos de maior gravidade e mais freqüentes foram os relacionados à edicação, à integridade da pele, às quedas e aos cateteres, sondas e drenos. A praticidade do instrumento viabilizou sua utilização também por auxiliares e técnicos de enfermagem e outros profissionais. Conclusão. A análise sistematizada e o acompanhamento das ocorrências adversas associadas a recurso de -omunicação mostraram-se fundamentais para o alcance de resultados positivos visando a segurança do paciente. / It needs various resources to establish the communication between nursing staff, patients and institution. With this finality it was designed a bulletin of notification of adverse events (BNAE) as a communication instrumento Several occurrences, administrative or related o patient-care, in various areas of the hospital were notified as well the easures taken. To analyze the information and BNAE utilization as a tool of communication of the administrative or related to patient-care occurrences between nursing personnel and the nursing department from - e first day of BNAE implementation. thods: descriptive and exploratory study. It was collected data from 826 lletins registered during the January 2004 to June 2006 period. The nursing staff approved the instrumento The occurrences from _ e patient-care were higher than the administrative ones. However, the ministrative occurrences had increased during the studied period. The - lowing occurrences: medication, skin integrity, falls, and catheter, drains - d tubes were frequent and severe. The instrument was easy to use and wed other health workers to use it. The judicious analysis and the follow-up of the adverse ocurrences associated with a communication system showed important to reach positive result aiming the patient safety.

Orientador: Heloísa Wey Berti / Banca: Carmen Maria Casquel Monti Juliani / Banca: Daisy Maria Rizatto Tronchin / Resumo: Para o estabelecimento da comunicação entre equipe, pacientes e instituição, os Serviços de Enfermagem utilizam vários recursos. Com essa finalidade, a Direção de Enfermagem do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP implementou, em 2004, o Boletim de Notificação de Eventos Adversos (BNEA) como instrumento de comunicação. Várias ocorrências assistenciais e administrativas, originárias de várias áreas do hospital foram notificadas, bem como registradas as condutas tomadas. Objetivo. Analisar as informações e a utilização do Boletim de Notificação de Eventos Adversos como instrumento de comunicação de ocorrências assistenciais e administrativas entre roflssionais de enfermagem e a direção de enfermagem, a partir de sua implantação na Divisão Técnica de Enfermagem do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina - UNESP - Botucatu. Método. Estudo exploratório descritivo, tendo sido coleta dos dados de 826 Boletins de Notificação de Eventos Adversos encaminhados à Diretoria da Divisão Técnica de Enfermagem no período e janeiro de 2004 a junho de 2006. Resultados. Houve adesão da equipe à tilização do instrumento. Predominaram as notificações de ocorrências que envolveram os pacientes, embora as notificações administrativas tenham apresentado número crescente de registros ao longo do período. Os eventos adversos de maior gravidade e mais freqüentes foram os relacionados à edicação, à integridade da pele, às quedas e aos cateteres, sondas e drenos. A praticidade do instrumento viabilizou sua utilização também por auxiliares e técnicos de enfermagem e outros profissionais. Conclusão. A análise sistematizada e o acompanhamento das ocorrências adversas associadas a recurso de -omunicação mostraram-se fundamentais para o alcance de resultados positivos visando a segurança do paciente. / Abstract: It needs various resources to establish the communication between nursing staff, patients and institution. With this finality it was designed a bulletin of notification of adverse events (BNAE) as a communication instrumento Several occurrences, administrative or related o patient-care, in various areas of the hospital were notified as well the easures taken. To analyze the information and BNAE utilization as a tool of communication of the administrative or related to patient-care occurrences between nursing personnel and the nursing department from - e first day of BNAE implementation. thods: descriptive and exploratory study. It was collected data from 826 lletins registered during the January 2004 to June 2006 period. The nursing staff approved the instrumento The occurrences from _ e patient-care were higher than the administrative ones. However, the ministrative occurrences had increased during the studied period. The - lowing occurrences: medication, skin integrity, falls, and catheter, drains - d tubes were frequent and severe. The instrument was easy to use and wed other health workers to use it. The judicious analysis and the follow-up of the adverse ocurrences associated with a communication system showed important to reach positive result aiming the patient safety. / Mestre

Orientador: Sergio Santos Muhlen / Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Engenharia Eletrica e de Computação / Made available in DSpace on 2018-07-22T00:01:32Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Hein_Marcelo_M.pdf: 8089588 bytes, checksum: 3fd6636cda8b1094366fdaa5746404b7 (MD5) Previous issue date: 1996 / Resumo: o ambiente hospitalar submete pacientes e funcionáriosa riscos e situações de perigo provocadas por fenômenos de natureza elétrica muitas vezes de difícil identificaçãoe controle. Sabe-se da existência de acidentes, fatais em muitas oportunidades, sem que se conheçam corretamente suas causas e portanto sem que se tomem medidas adequadas para prevenir sua repetição. Neste trabalho são estudadas e discutidas normas e procedimentosde segurança para a existência de um ambiente seguro e discute-se pesquisa realizada entre médicos sobre problemas ocorridosem cirurgias cuja causa pode ser atribuída a problemas elétricos. É proposto um roteiro prático para análise de instalações elétricas com a finalidade de criar um ambiente hospitalar seguro a pacientes e usuários / Abstract: Electrical safety requirements are particularly criticaI in hospitais: patient weakness, invasive procedures and the use of life-supporting equipments, among others, are items that enhance risks and hazards within hospital environment. In the early seventies many claims were made about the lack of safety in hospitais resulting in many casualties. Whether true or not, this outcry threw light on the need for more safety and methods to get it. Standards and codes were updated and the general conciousness awakened. This work studies electrical design and construction requirements on hospital facilities and describes an opinion poli in a group of physicians of a medium-size hospital concerning problems and electrical hazards occured during surgical procedures. A practical guide for creating a safety environment in hospitais is proposed. The results of this study are intended to be read and used by engineers and facilities' maintenance staff / Mestrado / Mestre em Engenharia Elétrica

Orientador: Saide Jorge Calil / Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Engenharia Elétrica e de Computação / Made available in DSpace on 2018-08-14T06:19:25Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Morita_PlinioPelegrini_M.pdf: 1995472 bytes, checksum: 044db36e3175f261486233283a234b7d (MD5) Previous issue date: 2009 / Resumo: Com o crescente aumento do parque tecnológico dentro das instituições de saúde, são crescentes os perigos inseridos no ambiente hospitalar. Conseqüentemente, medidas de gerenciamento de riscos precisam ser adotadas para garantir tanto um ambiente de trabalho seguro para os funcionários como uma maior segurança aos pacientes, familiares e visitantes que transitam diariamente por estas instituições. Uma das possíveis medidas de gerenciamento de risco é a investigação de incidentes, onde informações de ocorrências na instituição são coletadas e analisadas para gerar possíveis modificações de procedimentos e estruturas da instituição, reduzindo assim a probabilidade de ocorrências futuras. Neste trabalho, o desenvolvimento do material apresentado foi baseado em técnicas já amplamente disseminadas em diversos setores da indústria as quais possuem avançadas metodologias de investigação de incidentes. Este trabalho não só propõe um guia completo para a investigação de qualquer tipo de incidente em uma instituição de saúde, como também provê o suporte necessário ao desenvolvimento de uma cultura de segurança que, ao longo do tempo, aumente a segurança dos pacientes e a qualidade do serviço oferecido por essas instituições. Tem ainda como objetivo preencher a lacuna existente nos programas de gerenciamento de riscos de instituições de saúde, uma vez que as metodologias de investigação de incidentes ou não são específicas à investigação em instituições de saúde, ou não abordam adequadamente todas as atividades necessárias, impossibilitando a investigação de todos os tipos de ocorrências em instituições de saúde. O processo investigativo é estruturado de acordo com a teoria de gerenciamento de projetos onde as atividades necessárias foram divididas em dois grandes blocos: um para a Estruturação Inicial e um bloco composto de quatro fases para o processo investigativo. No bloco para estruturação inicial são abordados todos os requisitos necessários em uma instituição de saúde para a implementação de um sistema de investigação de incidentes, variando desde a equipe a ser utilizada até a cultura da instituição. No bloco do Processo Investigativo, a Fase 1 - Inicialização da Investigação descreve as atividades a serem realizadas entre a notificação de uma ocorrência e a chegada da equipe investigativa à cena da ocorrência; na Fase 2 - Coleta de Evidências são detalhadas as atividades que a equipe investigativa irá conduzir enquanto na cena da ocorrência e anteriormente à análise das evidências; na Fase 3 - Análise de Evidências são apresentados os processos de análise e quais os procedimentos a serem tomados com estas evidências para que seja possível determinar os cenários envolvidos e as causas raízes destes cenários; e na Fase 4 - Recomendações e Relatório são fornecidas instruções de como desenvolver recomendações adequadas à instituição e de como apresentá-las de forma a obter o melhor resultado possível. Esta divisão tem como objetivo tornar o material mais fácil de ser seguido e dividir o árduo processo investigativo em sub-atividades menores. Este trabalho resultou em um guia claro, completo, de fácil utilização e que possibilita a investigação de qualquer tipo de ocorrência, fornecendo mais uma ferramenta para auxílio de um sistema de gerenciamento de riscos em instituições de saúde. / Abstract: The hazards inside a healthcare institution are increased by the growth in the use of more technological equipments. Consequently, risk management measures must be taken to ensure both a safe workplace and an improved safety for the patients, family and visitors that transit daily by these institutions. One possible risk management measure is the incident investigation, in which information from occurrences are gathered and analyzed to generate possible procedural and structural modifications in the institution, therefore reducing the probability of future occurrences. The development of the methodology presented in this work was based on techniques widely spread in several industry sectors that already have highly developed incident investigation methodologies. This work proposes a complete incident investigation methodology for the investigation of any type of incident in a healthcare institution, as well as the necessary support for the development of a safety culture that, through time, increases the safety of the patients and the quality of the service offered by these institutions. It also has the objective of filling an existing gap in healthcare institutions risk management programs, since the available incident investigation methodologies are not specific to investigations in healthcare institutions nor cover adequately all the activities inside the incident investigation process. Consequently, it's not possible to investigate all types of occurrences in healthcare institutions. The investigative process here presented is structured according to the project management theory in which the necessary activities were divided into two big blocks: one for initial foundation and one consisting of four phases for the investigation process. In the Initial Foundation block are presented and discussed all the necessary requirements in a healthcare institution for the implementation of an incident investigation system, varying from the team to be used to investigate to the institution's culture. In the Investigative Process block, the Phase 1 - Investigation Initialization describes the activities to be performed between the occurrence notification and the arrival of the team at the incident site. In the Phase 2 - Evidence Collection are described the activities that the investigation team will conduct while in the scene and prior to the evidence analysis. In the Phase 3 - Evidence Analysis are discussed the analyses processes and procedures to be undertaken on the collected evidences so that it becomes possible to determine the involved scenarios and the root causes of such scenarios. In the Phase 4 - Recommendations and Report, instructions are presented regarding the development of recommendations that are adequate to the characteristics of the institution and how to present them in order to achieve the best results. This division has the objective of making this methodology easier to be followed and to divide the arduous investigation process into smaller sub-activities. This work resulted in a clear, complete and easy-to-use guide that allows the investigation of any type of incident, providing another helpful tool for the healthcare institutions risk management system. / Mestrado / Engenharia Biomedica / Mestre em Engenharia Elétrica

Made available in DSpace on 2010-04-20T20:15:05Z (GMT). No. of bitstreams: 1 106674.pdf: 904594 bytes, checksum: b288b443fcee4a4b63a1ee332274a957 (MD5) Previous issue date: 2007-08-15T00:00:00Z / A segurança do paciente é um dos pilares de uma organização hospitalar. O objetivo deste estudo foi conhecer as opiniões dos profissionais de saúde, que trabalham em organizações hospitalares, quanto às dimensões de segurança do paciente. Foram abordados conceitos de acreditação, qualidade, cultura de segurança e segurança do paciente. A metodologia utilizada foi a aplicação de um questionário da Agency for Healthcare Research and Quality, traduzido para o português, às lideranças administrativas e assistenciais de hospitais acreditados (tanto pela metodologia da Organização Nacional de Acreditação quanto pela metodologia da Joint Commission International), no Estado de São Paulo. Também identificou-se a freqüência com que os erros são reportados e se as respostas aos erros cometidos são punitivas ou não. / Patient safety is one of the pillars of a healthcare organization. The aim of this study was to know the opinions of the hospital staff about the safety culture dimensions. Concepts of accreditation, quality, safety culture and patient safety are approached. The methodology consisted of a questionnaire application prepared for Agency for Healthcare Research and Quality, translated to portuguese, to the medical and nonmedical leaderships of accredited hospitals (by the methodology of the Organização Nacional de Acreditação and by the methodology of the Joint Commission International), in São Paulo state. The frequency of error reporty was also identified, as well as whether the response to error is punitive or not.

Submitted by Ana Paula de Medeiros Duro (ana_3005@yahoo.com.br) on 2015-04-24T18:18:01Z No. of bitstreams: 1 Estudo de caso para ensino.pdf: 1144554 bytes, checksum: 818b157f20101529f6b4c42b4799eaf6 (MD5) / Approved for entry into archive by ÁUREA CORRÊA DA FONSECA CORRÊA DA FONSECA (aurea.fonseca@fgv.br) on 2015-04-24T18:34:16Z (GMT) No. of bitstreams: 1 Estudo de caso para ensino.pdf: 1144554 bytes, checksum: 818b157f20101529f6b4c42b4799eaf6 (MD5) / Approved for entry into archive by Marcia Bacha (marcia.bacha@fgv.br) on 2015-04-28T12:08:19Z (GMT) No. of bitstreams: 1 Estudo de caso para ensino.pdf: 1144554 bytes, checksum: 818b157f20101529f6b4c42b4799eaf6 (MD5) / Made available in DSpace on 2015-04-28T12:08:32Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Estudo de caso para ensino.pdf: 1144554 bytes, checksum: 818b157f20101529f6b4c42b4799eaf6 (MD5) Previous issue date: 2015-03-30 / The concern for patient safety, which is an important factor in the matter of health care quality, is currently a highly relevant topic among researchers from around the world. Malpractices occur anywhere where health care is provided and in most situations preventive measures are possible. The objective of this case study is to reveal, through a bibliographic review, the debate over the topic of patient safety since the twenty-first century, focusing on the relevance as a global public health issue. In addition, the studyresearch discusses the challenges related to gaps and perspectives on this issue and its approach in the Brazilian reality. The results of this analysis suggest that investigation on the subject of patient safety has weaknesses in its approach to be better defined and established. They have also identified barriers, such as a high demand in the emergency rooms of urban cities, the low self-confidence of the professionals that makes the malpractice, wiliness of all professionals and managers to take preventive routines, and challenges to be faced, such as the lack of strategy development and specific political health actions, both for research and for health literature on public administration. / A preocupação com a segurança do paciente, fator importante na dimensão da qualidade do cuidado de saúde, é, atualmente, um tema de grande relevância entre pesquisadores do todo o mundo. Os 'erros' ocorrem em qualquer local onde se prestam cuidados de saúde e na maioria das situações são passíveis de medidas preventivas. O objetivo deste estudo de caso para ensino é desvelar, através de uma revisão bibliográfica, o debate em torno do tema da segurança do paciente a partir do século XXI, enfocando sua relevância enquanto problema global de saúde pública. Além disso, este estudo discorre sobre os desafios relacionados às lacunas e perspectivas neste tema e sua abordagem na realidade brasileira. Os resultados da análise sugerem que a investigação sobre a segurança do paciente apresenta falhas nas suas abordagens a serem melhor definidas e estabelecidas. Foram identificadas ainda, as barreiras, como grande demanda dos prontos-socorros das grandes cidades, o medo do profissional que cometeu o erro, adesão de todos os profissionais e dos gestores, e desafios para serem enfrentados, como o desenvolvimento de estratégias e ações políticas de saúde específicas, tanto para a pesquisa na área de saúde quanto para a literatura de saúde pública em gestão pública.