To carry out an appropriate nursing intervention in women diagnosed of breast cancer, it is necessary to know the needs of this group and to have instruments that allow a reliable and valid assessment of their needs. The main objective of this study is to identify the needs of women diagnosed of breast cancer at different times since the diagnosis. Needs were assessed through The Patient Needs Assessment Tool (PNAT) in a sample of 256 women between 31 and 83 years who were or had been attended in several healthcare services of Girona Health Region. Women of the different periods studied have the same physical, psychological and social needs. In general, women diagnosed of breast cancer have an active coping style characterized by a positive attitude towards the illness, acceptance and fighting spirit. / Per poder realitzar una acurada intervenció d’infermeria en les dones diagnosticades de càncer de mama, cal conèixer les necessitats d’aquest col·lectiu i disposar d’eines que permetin una avaluació fiable i vàlida de les seves necessitats. L’objectiu principal d’aquest estudi és identificar les necessitats de les dones diagnosticades de càncer de mama en diferents períodes des del diagnòstic de la malaltia. Les necessitats s’han avaluat mitjançant The Patient Needs Assessment Tool (PNAT) en una mostra de 256 dones d’entre 31 i 83 anys que estan o han estat essent ateses en diversos dispositius assistencials de la Regió Sanitària de Girona. Les dones dels diferents períodes estudiats presenten les mateixes necessitats físiques, psicològiques i socials. En general, les dones diagnosticades de càncer de mama presenten un estil d’afrontament actiu que es caracteritza per una actitud positiva davant de la malaltia, acceptació i esperit de lluita.

La Atención Primaria (AP) es un nivel clave en un sistema sanitario y la evaluación es una de las principales herramientas básicas para mejorar los servicios. Según el modelo de AP definido por B Starfield y de amplio consenso internacional, ésta debe: a) ser accesible y ser utilizada como el primer contacto con el sistema de salud; b) ofrecer una atención continuada y global, y c) estar coordinada con los otros niveles del sistema sanitario, además de tener un enfoque familiar y comunitario, y competencia cultural. Así, B Starfield definió las cuatro dimensiones esenciales de la atención primaria como: primer contacto, longitudinalidad, integralidad y coordinación; y las dimensiones relacionadas: enfoque familiar, orientación comunitaria y competencia cultural. En Estados Unidos, Starfield y Shy diseñaron un conjunto de instrumentos para valorar las dimensiones de la AP, Primary Care Assessment Tools (PCAT). El objetivo general de esta tesis fue obtener instrumentos de evaluación del modelo teórico de la Atención Primaria (AP) que permitan su utilización en Catalunya y en el contexto español, y a partir de ellos hacer una primera evaluación en Catalunya bajo la perspectiva de desigualdades sociales. Para ello se realizaron dos procesos independientes de adaptación del cuestionario Primary Care Assessment Tools (PCAT), uno para poder utilizarlo en una encuesta de salud y otro para obtener medidas de los Equipos de Atención Primaria (EAP). La metodología ha sido en gran parte la misma, en base a las recomendaciones de adaptación transcultural, siguiendo los siguientes pasos: traducción, retrotraducción, comité de expertos, prueba pretest y medición de propiedades psicométricas del cuestionario obtenido. Para la valoración de la AP en Catalunya se incluyó en el cuestionario de la encuesta de Salud de Catalunya del año 2006 el conjunto de ítems seleccionados en uno de los trabajos que se presentan en esta tesis doctoral. Se aplicó a una muestra representativa de la población mayor de 15 años (N=13.292). Se ajustaron modelos multivariados de regresión negativa para la obtención de las razones de prevalencia y sus intervalos de confianza del 95%. Como resultados de esta tesis doctoral, se han obtenido dos instrumentos independientes, ambos en catalán y en castellano: a) un conjunto de ítems para poder incluir en la encuesta de salud, un PCAT abreviado de 10 ítems para adultos, y 2) el PCAT-Equipo de Atención Primaria versión extensa que permitirá el análisis de todas las dimensiones de la AP definidas por B Starfield (primer contacto, longitudinalidad, integralidad, coordinación, enfoque familiar, orientación comunitaria y competencia cultural). El PCAT-10 incluido en la Encuesta de Salud de Catalunya del año 2006 permitió conocer que la valoración de la AP obtenía una puntación de 7 sobre 10, y sin presentar un patrón de desigualdad, ya que no se mostraron diferencias en las puntuaciones según clase social. En conclusión, a partir del trabajo realizado se encuentran ya disponibles unos instrumentos en catalán y castellano que amplían el marco de evaluación de la AP en el contexto del sistema sanitario en España y Catalunya. Además permiten utilizar el enfoque de evaluación desde la población potencialmente usuaria así como de los equipos encargados de realizar la atención, los Equipos de Atención Primaria. Desde la perspectiva de la población, el PCAT-10 ha presentado buenas propiedades métricas, proporciona un índice para la evaluación de la AP y permitirá la monitorizado en el tiempo y el análisis en subgrupos y en el total de la población. A partir de la valoración de los directores/as de EAP se podrá evaluar el modelo teórico completo de la AP definido por B. Starfield. / Primary Care is a key level in the health system, and evaluation is one of the main instruments to improve services. According to the model defined by B Starfield, one with broad international consensus, PC has to be: a) accessible and used as the first contact with the health system; b) it must offer longitudinal and comprehensiveness attention, and c) it must be coordinated with the other levels of the health care system, be focused on family, with community orientation, and demonstrate cultural competence. B. Starfield defines the four essential dimensions of PC: first contact, longitudinality, comprehensiveness and coordination; and as related dimensions: family focus, community orientation and cultural competence. In the United States, Starfield and Shy designed a group of instruments to evaluate the PC dimensions, the Primary care Assessment Tools (PCAT). The main objective of this thesis is to obtain instruments for the evaluation of the theoretical model of Primary Care (PC) for use in Catalonia, and in the Spanish context in general, and from them to make a first evaluation in Catalonia from the perspective of social inequalities. To this end, two independent processes of adapting the Primary Care Assessment Tool (PCAT) questionnaire have been made, one to use in a health survey and the other to obtain measurements of the PC facilities. To a great extent, the methodology has been the same for both, based of the recommendations for transcultural adaptation: translation, retro translation, committee of experts, pretest and measurement of psychometric properties of the obtained questionnaire. For the assessment of PC in Catalonia, the set of items selected in one of the works presented in this doctoral thesis was included in the questionnaire of 2006 – the Catalan Health Survey. It was conducted on a representative sample of the population over 15 years (N=13.292). It has been adjusted with multivariate negative binomial regression models to obtain prevalence ratios and their 95% confidence intervals. Two independent instruments have been obtained, in Catalan and Spanish: a) a set of items to be included in the health survey, a brief PCAT of 10 items for adults and b) PCAT- PC team, extended version, which will allow the analysis of all the dimensions of the PC defined by B Starfield (first contact, longitudinality, comprehensiveness, coordination, family centeredness, community orientation and cultural competence). The PCAT-10 included in the Health Survey of Catalonia in 2006 revealed that the evaluation of the AP resulted in a mark of 7 over 10, showing no pattern of inequality, since differences in the scores were not according to social class. In conclusion, there are already available instruments in Catalan and Spanish that extend the frame of evaluation of the PC in the context of the health system in Spain and Catalonia. From the perspective of the population, the abbreviated PCAT-10 has presented good metric properties and provides an index for the evaluation of the PC that will allow monitoring over time and analysis in sub-groups, as well as in the total population. Through the evaluation of directors of PC teams, the complete theoretical model of the AP defined by B Starfield will be able to be evaluated.

Introducció: La violència contra la dona i en particular la violència de parella (VP), constitueix un important problema en la societat actual. Els professionals de la salut i en particular les infermeres (es), estan en una posició privilegiada per identificar i ajudar a les dones víctimes de VP, ja que sovint, són el seu primer contacte en els serveis de salut. Per poder desenvolupar accions formatives encaminades a la capacitació dels futurs professionals, un element previ és conèixer la percepció dels estudiants respecte a aquesta problemàtica. Objectiu: Adaptar i validar l'escala per avaluar la percepció de la violència de parella, dels autors australians Beccaria, et al. (2011). Metodologia: Es va desenvolupar un estudi mètric i descriptiu en una mostra de 1064 estudiants de primer a quart curs d'infermeria de quatre universitats públiques de Catalunya. Traducció, adaptació i validació de contingut dels ítems. Es van realitzar anàlisis estadístiques i exploració de l'estructura factorial i de fiabilitat de l'instrument. Resultats: L'escala obtinguda, de quatre factors i 32 ítems, es va denominar escala de Percepció de la Violència de Parella a Estudiants d'Infermeria (EPVP-EE). La mateixa va mostrar nivells acceptables de consistència interna i aportar evidències de la seva validesa de constructe. Conclusions: Es va concloure que l'instrument és fiable i vàlid; aplicar-lo permetrà estudiar la percepció de la violència de parella dels estudiants i planificar accions formatives per a la capacitació d'aquests futurs professionals, a les escoles i facultats d'infermeria de les universitats de la Comunitat Autònoma de Catalunya. / Introducción: La violencia contra la mujer y en particular la violencia de pareja (VP), constituye un importante problema en la sociedad actual. Los profesionales de la salud y en particular las enfermeras(os), están en una posición privilegiada para identificar y ayudar a las mujeres víctimas de VP, dado que a menudo, son su primer contacto en los servicios de salud. Para poder desarrollar acciones formativas encaminadas a la capacitación de los futuros profesionales, un elemento previo es conocer la percepción de los estudiantes respecto a esta problemática. Objetivo: Adaptar y validar la escala para evaluar la percepción de la violencia de pareja, de los autores australianos Beccaria, et al. (2011). Metodología: Se desarrolló un estudio métrico y descriptivo en una muestra de 1064 estudiantes de primero a cuarto curso de enfermería de cuatro universidades públicas de Cataluña. Traducción, adaptación y validación de contenido de los ítems. Se realizaron análisis estadísticos y exploración de la estructura factorial y de fiabilidad del instrumento. Resultados: La escala obtenida, de cuatro factores y 32 ítems, se denominó Escala de Percepción de la Violencia de Pareja en Estudiantes de Enfermería (EPVP-EE). La misma mostró niveles aceptables de consistencia interna y aportó evidencias de su validez de constructo. Conclusiones: Se concluyó que el instrumento es fiable y válido; aplicarlo permitirá estudiar la percepción de la violencia de pareja en dichos estudiantes y planificar acciones formativas para la capacitación de estos futuros profesionales, en las escuelas y facultades de enfermería de las universidades de la Comunidad Autónoma de Cataluña. / Background: Violence against women, particularly intimate partner violence (IVP), is a major problem in today's society. Health professionals, particularly nurses, are in a unique position to identify and help women who are victims of IPV, since they often are the first contact in the health services. To develop training programs aimed to prepare future professionals, a previous element is to understand the perceptions of nursing students regarding the problematic. Objective: To adapt and validate the scale for assessing perceptions of IVP, of Australian authors Beccaria, et al. (2011). Methodology: A metric and descriptive study was conducted on a sample of 1064 students in first through fourth year nursing degree at four public universities in Catalonia. Translation, adaptation and validation of item content were done. Statistical analysis and exploration of the factor structure and reliability of the instrument were performed. Results: The obtained scale with four factors and 32 items was called Perception Scale Partner Violence in Nursing Education (PSPV -NE). It showed acceptable levels of internal consistency and provided evidence of its construct validity. Conclusions: It was concluded that the instrument is reliable and valid ; applying it allow to study the perception of the intimate partner violence, in these students and planning training actions for these future professionals, nursing schools and colleges in Catalonia.

Justificació: La posició semiincorporada (PS) (elevació del capçal a >30º) en pacients amb ventilació mecànica s’inclou dins les guies de prevenció de la pneumònia associada a ventilació mecànica. En canvi, la seva aplicació està per sota del recomanat i la mitjana d’elevació del capçal es situa en 21-30º segons diferents autors. Objectius: Conèixer els factors relacionats amb el compliment de la PS. Avaluar els factors influents segons els professionals. Metodologia: Estudi observacional, prospectiu realitzat a 6 unitats de cures intensives (UCIs) espanyoles. Es va crear i validar un qüestionari mitjançant el mètode Delphi. Es va mesurar el capçal tres vegades al dia durant un màxim de 28 dies amb el mesurador BOSCH GLM80® a tots els pacients inclosos. En cas d’incompliment, es va preguntar la causa a la infermera. Es va realitzar un anàlisi estadístic bivariat i multivariat. Resultats: Es van incloure 276 pacients amb 6894 observacions. El 45.9% estava per sota de 30º. L’elevació mitjana va ser de 30.1(6.7)º i el compliment dels pacients del 53.6(26.1)%. Es van obtenir 223 qüestionaris. Els factors associats a major compliment van ser la unitat, l’experiència de la infermera, el catèter de pressió intracranial, els llits amb mesurador del capçal, la patologia mèdica, neurocrítica o quirúrgica i l’edat del pacient. Contràriament, els factors associats a menor compliment van ser el torn, el decúbit lateral, el reemplaçament renal, l’abdomen obert, la teràpia de buit abdominal i l’agitació. Els principals motius d’incompliment, segons les infermeres, van ser la percepció visual, l’accés femoral pel reemplaçament renal, la inestabilitat hemodinàmica i l’agitació. Els factors descrits com més influents segons el qüestionari van ser les contraindicacions per la PS, la incomoditat o desig del pacient, l’abdomen obert, el reemplaçament renal amb accés femoral i la disponibilitat de llits amb mesurador del capçal. / Justificación: La posición semiincorporada (PS) (elevación del cabezal >30º) en pacientes con ventilación mecánica se incluye dentro las guías de prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Sin embargo, su aplicación está por debajo del recomendado y la media de elevación del cabezal se sitúa entre los 21º-30º según diferentes autores. Objetivos: Conocer los factores relacionados con el cumplimiento de la PS. Evaluar los factores influyentes según los profesionales. Metodología: Estudio observacional, prospectivo realizado en 6 unidades de cuidados intensivos (UCIs) españolas. Se creó y validó un cuestionario mediante el método Delphi. Se midió el cabezal tres veces al día durante un máximo de 28 días con el medidor BOSCH GLM80® a todos los pacientes incluidos. En caso de incumplimiento, se preguntó la causa a la enfermera. Se realizó un análisis estadístico bivariado y multivariado. Resultados: Se incluyeron 276 pacientes con 6894 observaciones. El 45.9% de ellas estuvo por debajo de 30º. La elevación media fue de 30.1(6.7)º y el cumplimiento de los pacientes del 53.6(26.1)%. Se obtuvieron 223 cuestionarios. Los factores asociados a mayor cumplimiento fueron la unidad de estudio, la experiencia de la enfermera, el catéter de presión intracraneal, las camas con medidor del cabezal, la patología médica, neurocrítica o quirúrgica y la edad del paciente. Contrariamente, los factores asociados a menor cumplimiento fueron el turno, el decúbito lateral, el reemplazo renal, el abdomen abierto, la terapia de vacío abdominal y la agitación. Los principales motivos de incumplimiento, según las enfermeras, fueron la percepción visual, el acceso femoral para el reemplazo renal, la inestabilidad hemodinámica y la agitación. Los factores descritos como más influyentes según el cuestionario fueron las contraindicaciones para la PS, la incomodidad o deseo del paciente, el abdomen abierto, el reemplazo renal con acceso femoral y la disponibilidad de camas con medidor del cabezal. / Background: Semirecumbent position (SP) (head of bed elevation >30º) in patients with mechanical ventilation is included in ventilator-associated pneumonia prevention’ guidelines. However, its application is below the recommended and the mean elevation angle is about 21-30º depending on the author. Aims: To know the related factors with SP compliance. To evaluate the influencing factors according to the professionals. Methodology: Observational, prospective study carried out in 6 Spanish intensive care units (ICUs). A questionnaire was created and validated through Delphi method. The head of bed elevation was measured thrice a day for a maximum of 28 days with the Device BOSCH GLM80® to all included patients. In case of non-compliance, the investigator asked the cause to the nurse. Bivariate and multivariate statistical analyses were performed. Results: Two hundred and seventy six patients were included representing 6894 measurements. The 45.9% of them were below 30º. The mean elevation was 30.1(6.7)º and patients’ compliance was 53.6(26.1)%. Two hundred and twenty three questionnaires were obtained. The factors related to an increased compliance were the intensive care unit, nursing experience, intracranial pressure catheter, beds with a head of bed measurement device, the type of pathology (medical, neurocritical or surgical) and patient’s age. On the opposite, the factors related to a decreased compliance were the nursing shift, lateral position, renal replacement, open abdomen, abdominal vacuum assisted therapy and agitation. The main causes for non-compliance according to the nurses were visual perception, femoral access for renal replacement, hemodynamic instability and agitation. The most influencing factors according to the questionnaire were SP contraindications, discomfort or patient’s desire, open abdomen, renal replacement with femoral access and availability of beds with head of bed elevation measurement device.

ANTECEDENTES: La enfermera de práctica avanzada aparece a mediados del siglo XX en EE.UU. y ha ido progresando hacia otros países como Canadá, Reino Unido, Australia y Nueva Zelanda entre otros. En España hace escasamente una década que oímos hablar de la práctica avanzada. Como autoras, destacaremos a Patricia Benner(1), a la que se considera precursora de la práctica avanzada por su teoría sobre la progresión de la enfermera y el nivel de expertez. De los diferentes modelos para conceptualizar la práctica avanzada, el modelo de integración de Ann B. Hamric(2) es uno de los más completos ya que tiene una mirada más allá de la formación y la competencia clínica, integrando un conjunto de competencias que ella denomina adicionales, a la vez que integra los elementos del entorno que influyen en el desarrollo de la práctica avanzada. OBJETIVO: Comprender el significado que se le da a la enfermera de práctica avanzada en el ámbito hospitalario del contexto sanitario catalán, basándose en el modelo de integración de Hamric. ÁMBITO DE ESTUDIO: Hospitales de la provincia de Barcelona. METODOLOGÍA: Es una investigación con metodología cualitativa, porque lo que interesa es estudiar el fenómeno de la práctica avanzada en el entorno de Barcelona y profundizar en el ámbito de estudio para poder generar conocimiento. El diseño de estudio se circunscribe en el paradigma constructivista. Se realiza desde una perspectiva fenomenológica interpretativa y la metodología sigue la teoría heideggeriana. Las técnicas de generación de datos son las entrevistas y el grupo de discusión, realizándose un análisis de contenido. Se han aplicado, también, criterios de rigor científico de confiabilidad y reflexibilidad, además de criterios de rigor ético. RESULTADOS Y DISCUSIÓN: Las tipologías de enfermeras que se identifican como EPA son aquellas que atienden a un grupo determinado de personas/pacientes que comparten una situación de salud-enfermedad común. También presentan algunas características que las diferencia de la enfermera convencional como son: las actitudes y habilidades comunicativas, la capacidad para realizar cuidados avanzados y gestión clínica, el pensamiento experto y reflexión crítica además de la capacidad de liderazgo y trabajo en equipo. En la comparación con el modelo de integración, la formación y la certificación presenta claras diferencias habiendo consenso en algunos aspectos competenciales, como son: la perspectiva holística, la prevención y educación a los pacientes, el conocimiento fisiopatológico de la enfermedad, el control del paciente, la coordinación y gestión de pacientes y también en algunos referidos al liderazgo y la colaboración. Los aspectos con más dificultades son las capacidades para hacer frente a situaciones emocionalmente críticas, el desarrollo proactivo de la reflexión crítica sobre la práctica, las habilidades en la utilización de la evidencia como guía para la práctica, especialmente en la búsqueda activa de artículos científicos, en la práctica sensible a los resultados de investigaciones y la dificultad en actuar como finalistas en sus procesos por motivos relacionados con la prescripción entre otras. La situación de la prescripción es el aspecto legislativo actual que más está afectando a la práctica avanzada, aunque las políticas de salud parecen alineadas con un desarrollo a corto plazo de la misma. El análisis también evidencia una confusión en los términos relacionados con la práctica avanzada, como son: la competencia, la expertez, la especialidad, la competencia avanzada y el rol avanzado. CONCLUSIONES: La práctica avanzada en el contexto sanitario catalán requiere realizar un recorrido tanto a nivel legislativo, universitario, de política sanitaria y organizacional en las empresas sanitarias y también requiere recorrido por parte de las enfermeras de práctica avanzada y de las enfermeras en general. / BACKGROUND: The Advanced Practice Nurse (APN) appears in mid-20th Century in United States and it has been progressing into other countries such as Canada, United Kingdom, Australia, and New Zealand among many others. In Spain, scarcely for decade now, we have been hearing about Advanced Practice. As an author, P.Benner(1) stands out since she is considered one of the precursors of Advanced Practice due to her theory about the improvement of the nurse and the level of expertise. Among the different models to conceptualise Advanced Practice, A.B. Hamric’s(2) model of integration is one of the most complete since it looks further ahead of training and the clinical competence integrating a set of competencies that she refers to as additional, at the same time that it integrates the elements in an environment that affects the development of Advanced Practice. AIM: Understanding the meaning given to the Advanced Practice Nurse in the hospital scope of the Catalan Healthcare context, based on Hamric’s Integration model. FIELD OF STUDY: Hospitals of the area of Barcelona METHODOLOGY: It is an investigation conducted with qualitative methodology, since the interesting focus was on studying the phenomenon of Advanced Practice nursing in the environment of Barcelona and deepen the field of study in order to generate knowledge. The study design is circumscribed by constructivist paradigms. It is carried out from a phenomenological interpretative perspective and the methodology follows Heidegger’s theory. The techniques of data generation are the interviews and group discussion. Besides, an analysis of the content has been carried out. Criteria on the scientific rigour of trustworthiness and reflectivity have also been applied, as well as ethic criteria. RESULTS AND DISCUSSION: The types of nurses who identify themselves as APN are those who care for a particular group of people/patient that share a common health-disease condition. Besides, they present some features that distinguish them from the conventional nurse: communicative attitudes and skills, abilities to perform advanced care and clinical management, expert and critic thinking and leadership and teamwork capability. The comparison with the integration model, the training and the accreditation show clear differences. On the competence aspects there is consensus on some aspects like the holistic perspective, prevention and patient’s training, the pathophysiological knowledge of the illness, patient’s control, patients’ coordination and management, and also, some aspects of leadership and collaboration. The aspects with more difficulty are the capacities to face critic emotional situations, the proactive development of the critic reflection about the practice, the abilities in the use of evidence as a practice guide especially in the active search of scientific articles and sensitive practice according to the results of the investigations and the difficulty in acting as finalists in their processes for reasons related to the prescription among others. The situation of the prescription is the current legislative aspect which is affecting Advanced Practice the most, although health policies seem aligned with a short-term development of advanced practice. The analysis demonstrates confusion on the terms related to Advanced Practice such as competency, expertise, speciality, advanced competency and advanced role. CONCLUSIONS: Advanced Practice in the Catalan health-care contexts requires conducting a review on the following levels: legislative, academic, health-care and organisational policy in health-care companies. It also requires a review by advanced practice nurses and nurses in general.

INTRODUCCIÓ La MPOC és una patologia amb una elevada morbimortalitat. L’exacerbació és freqüent en la història natural de la malaltia i s’associa a una declinació irreversible de la capacitat pulmonar, a una pitjor qualitat de vida i a una disminució en la supervivència. L’objectiu de la tesi va ser estudiar la incidència i els factors de risc associats a l’exacerbació de la MPOC i determinar les efectivitats de les vacunacions antigripal i antipneumocòccica 23V. METODOLOGIA Es van realitzar quatre estudis observacionals: el primer va ser prospectiu i els tres següents retrospectius. El segon i el tercer estan fets en base a la mateixa població (2.501 malalts MPOC de la Regió Sanitària de Lleida). El primer en base a una mostra de 512 pacients diagnosticats de l’ABS Pla d’Urgell i el quart emprant una mostra de 1.323 de la mateixa ABS. Les variables depenents van ser la exacerbació, l’ingrés hospitalari i la mort. La resta de les variables recollides foren: demogràfiques, paràmetres espiromètrics, gravetat (GOLD), hàbit tabàquic, antecedent d’exacerbació, vacunacions (antigripal i antipneumocòccica 23V), comorbiditat associada (Charlson), BODEx, ansietat/sd depressiva (HAD), grau dispnea, qualitat de vida (EuroQOL 5D). A través de models de regressió logística s’han determinat les variables associades a l’exacerbació, a l’ingrés hospitalari i a la mortalitat global. Alhora, s’han dissenyat models score de predicció del risc. RESULTATS L’efectivitat de la vacunació antigripal per evitar l’ingrés per exacerbació va ser del 90,8% durant els 3 mesos de màxima activitat gripal; i per evitar la mortalitat global, del 33%. Tanmateix, la cobertura vacunal antigripal va ser del 55,3%, La incidència anual d’exacerbació de la MPOC va ser del 61,7%, la d’ingrés hospitalari anual per agudització del 10,8% i la de mortalitat global anual, del 4,2%. Es varen objectivar diferents factors associats sent els més rellevant l’antecedent d’agudització i el d’ingrés per exacerbació. CONCLUSIONS La cobertura de vacunació antigripal en la població és baixa. L’efectivitat de la vacunació antigripal és alta. L’antecedent d’exacerbació resultaria una variable clau a tenir en compte per part del metge i que discriminaria aquells pacients amb un risc major d’exacerbació. / INTRODUCCIÓN La EPOC es una patología con una elevada morbimortalidad. La exacerbación es frecuente en la historia natural de la enfermedad y se asocia a una declinación irreversible de la capacidad pulmonar, a una peor calidad de vida y a una disminución en la supervivencia. El objetivo de la tesis fue estudiar la incidencia y los factores de riesgo asociados a la exacerbación de la EPOC y determinar las efectividades de las vacunaciones antigripal y antineumocócica 23V. METODOLOGÍA Se realizaron cuatro estudios observacionales: el primero fue prospectivo y los tres siguientes retrospectivos. El segundo y el tercero han utilizado la misma población (2.501 enfermos EPOC de la Región Sanitaria de Lleida). El primero está realizado en base a una muestra de 512 pacientes diagnosticados del ABS Pla d’Urgell y el cuarto utilizando una muestra de 1.323 pacientes de la misma ABS. Las variables dependientes fueron la exacerbación, el ingreso hospitalario y la muerte. Las demás variables recogidas fueron: demográficas, parámetros espirométricos, gravedad (GOLD), hábito tabáquico, antecedente de exacerbación, vacunaciones (antigripal y antineumocócica 23V), comorbilidad asociada (Charlson), Bodex, ansiedad/sd depresiva (HAD), grado de disnea, calidad de vida (EuroQOL 5D). A través de modelos de regresión logística se han determinado las variables asociadas a la exacerbación, al ingreso y a la mortalidad global. Al mismo tiempo se han diseñado modelos score de predicción del riesgo. RESULTADOS La efectividad de la vacunación antigripal para evitar el ingreso por exacerbación fue del 90,8% durante los 3 meses de máxima actividad gripal; y para evitar la mortalidad, del 33%. Sin embargo, la cobertura vacunal antigripal fue del 55,3%. La incidencia anual de exacerbación de la EPOC fue del 61,7%, la de ingreso hospitalario anual por exacerbación del 10,8% y la de mortalidad global anual del 4,2%. Se objetivaron diferentes factores asociados siendo los más relevantes el antecedente de agudización y el de ingreso por exacerbación. CONCLUSIONES La cobertura de vacunación antigripal en la población es baja. La efectividad de la vacunación es alta. El antecedente de exacerbación resultaría una variable clave a tener en cuenta y que discriminaría aquellos pacientes con un riesgo mayor de exacerbación. / INTRODUCTION COPD is a disease with high morbidity and mortality. The exacerbation is common in the natural history of the disease, which is associated with an irreversible decline in lung capacity, a worse quality of life and a decrease in survival. The aim of the thesis was to study the incidence and risk factors associated with the exacerbation of COPD and to determine the effectiveness of flu vaccinations and antipneumococcal 23v. METHODS Four observational studies were conducted: the first was prospective and other three were retrospective. The second and third were carried out on the basis of the same population (2,501 COPD patients within the Lleida Health Care Region). The first was based on a sample of 512 patients diagnosed at the Pla d'Urgell Health Care Centre and the fourth using a sample of 1,323 at the same centre. The dependent variables were exacerbations, hospitalization and death. The remaining variables compiled were: demographics, spirometric parameters, severity (GOLD), smoking habit, a history of exacerbations, vaccination (flu and antipneumococcal 23v) associated comorbidity (Charlson) BODEx, anxiety/depressive ds (HAD), dyspnea level and quality of life (EuroQol 5D). Using logistic regression models we determined the variables associated with exacerbation, hospital admission and overall mortality. At the same time, models/score have been designed for predicting risk. RESULTS The effectiveness of flu vaccinations to prevent admission due to exacerbation was 90.8% during the three months of peak flu activity; and to prevent overall mortality, 33%. However, flu vaccination coverage was 55.3%, the annual incidence of COPD exacerbation was 61.7%, the annual hospitalization for deterioration was 10.8% and annual global mortality was 4.2%. We were able to interpret different factors associated with being the most important antecedent in the intensification and exacerbation of admission. CONCLUSIONS Flu vaccination coverage in the population is low. The effectiveness of the flu vaccine is high. The antecedent of exacerbation would be a key variable for the doctor to take into account, who would differentiate between patients with an increased risk of exacerbation.

Introducció La variabilitat en la pràctica mèdica és un dels fenòmens més àmpliament estudiats en la investigació en serveis sanitaris, acceptant-se l’anomenada hipòtesi de la incertesa como a factor causal. Per a avaluar el grau d’adequació dels servei sanitaris es requereix establir criteris amb l’objectiu de millorar l’atenció al pacient i els resultats en salut de forma cost-efectiva. Un dels procediments que suscita gran interès quan a l’anàlisi de la seva variabilitat i adequació és el tractament quirúrgic de l’Aneurisma d’Aorta Abdominal (AAA). L’AAA se defineix com l’augment del diàmetre en més del 50% de la seva mida original. La seva prevalença augmenta amb l’edat paral·lelament a l’increment de l’esperança de vida. Els recents avenços tecnològics estan ocasionant un canvi en el seu abordatge, doncs el tractament convencional de reparació quirúrgica oberta està sent substituït per la reparació endovascular (EVAR), menys invasiva i, en teoria, igualment efectiva. Objectius L’objectiu del treball és analitzar la variabilitat i l’adequació clínica del tractament quirúrgic de l’AAA. Es plantegen 3 objectius específics: 1) Revisar i analitzar l’evidència existent sobre el tractament quirúrgic de l’AAA. 2) Analitzar la variabilitat assistencial del tractament quirúrgic de l’AAA a España i a Catalunya. 3) Analitzar la variabilitat assistencial i clínica del tractament quirúrgic de l’AAA i la seva adequació. Metodologia Per al primer objectiu, es va realitzar l’Estudi 1: Revisió i anàlisis de l’evidencia sobre el tipus de tractament quirúrgic de l’AAA. Elaboració de les recomanacions de la cirurgia de l’AAA en base als criteris GRADE. Per al segon, l’Estudi 2: Anàlisis de les dades dels hospitals espanyols referits als pacients intervinguts per un AAA en el període 2002-2012. Per el tercer, l’Estudi 3: Anàlisis de les característiques clíniques, del tractament quirúrgic i del seguiment dels pacients intervinguts per un AAA en 5 hospitals espanyols. Anàlisis de l’adequació del tipus de tractament quirúrgic. Anàlisis dels costos de les intervencions. Resultats Estudi 1: Respecte al resum de l’ evidència, la mortalitat després de l’EVAR mostra una reducció significativa respecte a la cirurgia oberta a curt i mig termini mentre que s’iguala a llarg termini, amb un increment de reintervencions i una major freqüència d’efectes adversos. La qualitat de l’evidència és moderada o baixa. Respecte a les recomanacions per a la pràctica clínica en pacients de baix risc quirúrgic, per als més joves es suggereix individualitzar l’elecció del procediment, mentre que en els > 80 anys es suggereix utilitzar l’EVAR. En pacients entre 65 i 80 anys, es suggereix la cirurgia oberta, tenint en compte les seves preferències. En la resta de les situacions, es suggereix individualitzar la decisió. Totes aquestes recomanacions tenen una fortalesa dèbil. En les anàlisis de recursos i costos, l’EVAR no és cost-efectiva considerant els resultats a llarg termini dels assaigs realitzats en centres europeus. Estudi 2: Es demostra una gran variabilitat entre els dos procediments en els hospitals, independent de les característiques dels pacients, del centre i de l’any de la intervenció, amb un important increment de l’EVAR al llarg del període de l’estudi. La mortalitat va descendint, principalment en la cirurgia oberta, mostrant-se l’EVAR i el volum d’activitat de l’hospital, factors protectors independents. Estudi 3: Es demostra gran variabilitat entre els 5 hospitals, independent de les característiques dels pacients. Respecte a la mortalitat, l’EVAR es manté com a únic factor de risc independent. La supervivència a 3 anys és inferior per a l’ EVAR de forma significativa, sense diferències entre els centres. Conclusions. El tratamiento del AAA mediante EVAR está substituyendo al abordaje convencional por cirugía abierta, si bien la evidencia ha demostrado que sólo se benefician los pacientes mayores de 80 años con un bajo riesgo quirúrgico. Para los pacientes más jóvenes no es posible sugerir un procedimiento sobre el otro, por lo que la elección debe ser individualizada y deben tenerse en cuenta las preferencias de los pacientes que podrían valorar mejor los resultados a largo plazo. No se ha demostrado que la EVAR sea coste-efectiva frente a la cirugía abierta. L’anàlisi de les dades assistencials i clíniques dels hospitals espanyols demostren una gran variabilitat entre els centres, amb un augment progressiu de la utilització de l’EVAR al llarg dels anys. La mortalitat ha anat disminuint principalment entre els pacients intervinguts mitjançant cirurgia oberta i l’EVAR mostra una menor supervivència a mig termini. És necessari continuar la investigació sobre l’adequació del tractament quirúrgic de l’AAA en estudis comparatius multicèntrics. Per a les situacions en les quals existeix evidència s’han de seguir les recomanacions, mentre que en la resta s’ha d’individualitzar la decisió. El tractament quirúrgic electiu de l’AAA s’hauria de realitzar en centres amb àmplia experiència, decidint de forma individualitzada la tècnica més adequada per a cada pacient. / Introducción La variabilidad en la práctica médica es uno de los fenómenos más ampliamente estudiados en la investigación en servicios sanitarios, aceptándose la denominada hipótesis de la incertidumbre como factor causal. Para evaluar el grado de adecuación de los servicios sanitarios se requiere establecer criterios con el objetivo de mejorar la atención al paciente y los resultados en salud de forma coste-efectiva. Uno de los procedimientos que suscita gran interés en cuanto al análisis de su variabilidad y adecuación es el tratamiento quirúrgico del Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA). El AAA se define como el aumento del diámetro en más del 50% de su tamaño original. Su prevalencia aumenta con la edad paralelamente al incremento de la esperanza de vida. Los recientes avances tecnológicos están ocasionando un cambio en su abordaje, pues el tratamiento convencional de reparación quirúrgica abierta está siendo substituido por la reparación endovascular (EVAR), menos invasiva y, en teoría, igualmente efectiva. Objetivos El objetivo del trabajo es analizar la variabilidad y la adecuación clínica del tratamiento quirúrgico del AAA. Se plantean 3 objetivos específicos: 1) Revisar y analizar la evidencia existente sobre el tratamiento quirúrgico del AAA. 2) Analizar la variabilidad asistencial del tratamiento quirúrgico del AAA en España y en Cataluña. 3) Analizar la variabilidad asistencial y clínica del tratamiento quirúrgico del AAA y su adecuación. Metodología Para el primer objetivo, se realizó el Estudio 1: Revisión y análisis de la evidencia sobre el tipo de tratamiento quirúrgico del AAA. Elaboración de las recomendaciones de la cirugía del AAA en base a los criterios GRADE. Para el segundo, el Estudio 2: Análisis de los datos de los hospitales españoles referidos a los pacientes intervenidos por un AAA en el periodo 2002-2012. Para el tercero, el Estudio 3: Análisis de las características clínicas, del tratamiento quirúrgico y del seguimiento de los pacientes intervenidos por un AAA en 5 hospitales españoles. Análisis de la adecuación del tipo de tratamiento quirúrgico. Análisis de los costes de las intervenciones. Resultados Estudio 1: Respecto al resumen de la evidencia, la mortalidad tras la EVAR muestra una reducción significativa respecto a la cirugía abierta a corto y mediano plazo mientras que se iguala a largo plazo, con un incremento de reintervenciones y una mayor frecuencia de efectos adversos. La calidad de la evidencia es moderada o baja. Respecto a las recomendaciones para la práctica clínica en pacientes de bajo riesgo quirúrgico, para los más jóvenes se sugiere individualizar la elección del procedimiento, mientras que en los > 80 años se sugiere utilizar la EVAR. En pacientes entre 65 y 80 años, se sugiere la cirugía abierta, teniendo en cuenta sus preferencias. En el resto de las situaciones, se sugiere individualizar la decisión. Todas estas recomendaciones tienen una fortaleza débil. En los análisis de recursos y costes, la EVAR no es coste-efectiva considerando los resultados a largo plazo de los ensayos realizados en centros europeos. Estudio 2: Se demuestra una gran variabilidad entre los dos procedimientos en los hospitales, independiente de las características de los pacientes, del centro y del año de la intervención, con un importante incremento de la EVAR a lo largo del periodo del estudio. La mortalidad va descendiendo, principalmente en la cirugía abierta, mostrándose la EVAR y el volumen de actividad del hospital, factores protectores independientes. Estudio 3: Se demuestra gran variabilidad entre los 5 hospitales, independiente de las características de los pacientes. Respecto a la mortalidad, la EVAR se mantiene como único factor de riesgo independiente. La supervivencia a 3 años es inferior para la EVAR de forma significativa, sin diferencias entre los centros. Conclusiones. El tratamiento del AAA mediante EVAR está substituyendo al abordaje convencional por cirugía abierta, si bien la evidencia ha demostrado que sólo se benefician los pacientes mayores de 80 años con un bajo riesgo quirúrgico. Para los pacientes más jóvenes no es posible sugerir un procedimiento sobre el otro, por lo que la elección debe ser individualizada y deben tenerse en cuenta las preferencias de los pacientes que podrían valorar mejor los resultados a largo plazo. No se ha demostrado que la EVAR sea coste-efectiva frente a la cirugía abierta. El análisis de los datos asistenciales y clínicos de los hospitales españoles demuestran una gran variabilidad entre los centros, con un aumento progresivo de la utilización de la EVAR a lo largo de los años. La mortalidad ha ido descendiendo principalmente entre los pacientes intervenidos mediante cirugía abierta y la EVAR muestra una menor supervivencia a medio plazo. Es necesario continuar la investigación sobre la adecuación del tratamiento quirúrgico del AAA en estudios comparativos multicéntricos. Para las situaciones en las que existe evidencia deben seguirse las recomendaciones, mientras que en el resto debe individualizarse la decisión. El tratamiento quirúrgico electivo del AAA debería realizarse en centros con amplia experiencia, decidiendo de forma individualizada la técnica más adecuada para cada paciente. / Study 1: Regarding the summary of evidence, mortality after EVAR shows a significant reduction compared to open surgery in the short and intermediate term, but it is levelled in the long term, together with an increase of reoperation rates and adverse effects. The quality of the evidence is moderate to low. Regarding the recommendations for clinical practice on low risk surgery patients, we suggest to individualise the choice of the procedure for younger patients but using EVAR in patients > 80 years old. Open surgery is recommended for patients from 65 to 80, considering their preferences. Otherwise we suggest individualising the decision. These are all weak recommendations. In the resource and costings analyses EVAR appears not to be cost-effective considering the long term results of the trials performed in European centres. Study 2: We observed a large variability between the two procedures in the hospitals, regardless the characteristics of the patient, centre, and year of intervention. There is a strong increase of EVAR throughout the study period. Mortality decreases, mainly in open surgery, showing EVAR and the volume of hospital activity –independent protective factors. Study 3: A large variability between the five hospitals is proved, regardless of the patient characteristics. As for mortality, EVAR remains as the only independent risk factor. Three-year survival is significantly lower for EVAR, with no differences among centres. Conclusions AAA treatment with EVAR is taking over open-surgery conventional approach; although evidence has shown proved that it only benefits a low risk surgical patients > 80 years old. For younger patients it is not possible to suggest a procedure, so the choice should be individualized and should take into account the preferences of patients who could better assess the long-term results. EVAR has not proven to be cost-effective compared to open surgery. The analysis of the care and clinical data of Spanish hospitals demonstrates a large variability among the centres, with a progressive increase on the use of EVAR over the years. Mortality has decreased, mainly among patients undergoing open surgery, and EVAR shows lower intermediate-term survival rates. Continuing the research on the appropriateness of AAA surgery in multicentre comparative studies is required. Those cases for which there is available evidence should follow the recommendations, otherwise the decision should be individualised. Elective AAA surgery should be performed in highly experienced centres, deciding for each patient the most appropriate technique.

El consum de tabac ha esdevingut un risc per a la salut prevenible vinculat a un 25% de les morts que es produeixen abans dels 65 anys en els països desenvolupats, sent la principal causa de mort prematura en aquesta població i d’altra banda el tabac és una substància que genera dependència a causa de la nicotina, comparable a la dependència que produeixen els opiacis, les amfetamines i la cocaïna. El centre d’atenció primària de salut és un espai d’oportunitat per abordar el consum de tabac, ja que la majoria de persones el visiten com a mínim un cop a l’any. No solament la dependència a la nicotina és raó perquè les persones tenen dificultats per deixar de fumar, sinó que deixar de fumar és també una pràctica social fruit d’activitats reflexives de les persones, que tan emergeixen i reforcen el context ,i és des d’aquí que ens interessa comprendre de manera profunda com les persones donen sentit i interpreten deixar de fumar en el context sanitari. L’objectiu general d’aquesta tesi és descriure el procés de deixar de fumar en el context d’atenció primària. Es tracta de captar aquest procés tenint en compte la complexitat d’aquest a través dels aspectes següents: la percepció de risc sobre la conducta de fumar; els valors i les creences sobre la qual es construeix el procés de deixar de fumar; els diferents contextos en els quals es fuma; la diferència de papers que té el professional de la salut i la persona que fuma dins el context sanitari i la utilitat de les intervencions professionals en els contextos de vida de les persones. A partir d’aquí s’han desenvolupat tres estudis des de la perspectiva de la sociologia comprensiva microsociològica. A continuació es presenten els principals resultats: Estudi sobre la percepció de risc que tenen les persones que fumen: El principal resultat d’aquest estudi és que la construcció de risc de fumar de les persones fumadores té un caràcter multidimensional, interpretatiu i dinàmic. Estudi sobre com s’organitza una intervenció per motivar a les persones a deixar de fumar: El principal resultat que es deriva d’aquest estudi és que el professional de la salut (sigui metge de família o infermera) construeix diferents tipus de sessions d’entrevista motivacional, és més, s’identifiquen accions comunicatives que provoquen que la conversa es centri en la persona o en el professional. En concret, les habilitats interpersonals del professional, l’ús del llenguatge o com s’aplica el protocol de la sessió d’entrevista motivacional generen dos tipus de pràctiques diferents: la que he anomenat “pràctica centrada en el pacient” contra “pràctica centrada en el problema”. Estudi sobre el procés de deixar de fumar assistit pel professional de la salut: L’estudi aporta un model explicatiu on el procés de deixar de fumar assistit pel professional de la salut és un procés d’aprenentatge i interpretatiu, on les creences i els contextos tenen un paper clau que podrien explicar l’èxit o el fracàs de l’intent de deixar de fumar. A més, és un procés que es construeix en el marc del coneixement expert del professional i s’aborda com un problema de salut, amb els seus signes i símptomes i tractament. Conseqüències d’aquest abordatge, l’estudi aporta que deixar de fumar en la consulta d’atenció primària es pot explicar com una pràctica de medicalització de la conducta de fumar. / Tobacco use is a preventable health problem linked to 25% of deaths before age 65 in developed countries and the principal cause of premature death in these populations. Tobacco is also a substance that produces dependence due to nicotine, comparable to that produced opiates, amphetamines and cocaine. The primary health care center gives a great opportunity to address the tobacco consumption problem. Almost anyone visit it at least once a year. Not only is the nicotine dependence the reason why people find it so difficult to quit. Quitting smoking is also a social outcome, product of reflexive activities that emerge and reinforce the context. Is from this point of view that we want to deeply understand how people interpret and give meaning to quit smoking in the health context. The overall objective of this thesis is to describe the process of quitting smoking in the context of primary health care. The aim is to capture this process, taking account it's complexity through the following: the risk perception of smoking behaviour; values and beliefs upon which is built the process of quitting smoking; the different contexts in which people smoke; the different roles that plays the health professional and the person who smokes into the health context and the use of professional interventions into the context of people's lives. It's from here that three studies have been developed on the perspective of microsociological comprehensive sociology. Study on the risk perception of the smokers: The main result of this study is that the construction of the risk of smoking has a multidimensional character, dynamic and individuals interpreted the objective risk communicated by healthcare professionals in the context of their lives. Study on how to organize a motivational interviewing to motivate people to quit smoking: The main result derived from this study is that the health professional (either family physician or nurse) builds different types of sessions motivational interviewiewing. Also identified communicative actions that cause the conversation to focus on the person or professional. Specifically how the professional interpersonal skills, the use of language and how the protocol is applied during the session of motivational interviewing, generate two different practices: one I labeled as "practice patient-centered" versus the one "centered practice the problem". Study on the process of quitting smoking assisted by health professional: The study provides an explanatory model where the quitting smoking assisted by health professional becomes a process of learning and interpretation, where beliefs and the contexts play a key role that could explain the success or failure of the attempt to quit smoking. It is a process that builds on a framework from the professional expertise point of view and therefore is addressed as a health problem, according to signs, symptoms and treatment. As a consequence of this approach, the study contribution shows how quitting smoking in the primary health care context is explained as a practice of medicalizing of smoking behavior.

Los objetivos de este estudio pretenden, en primer lugar, averiguar si existe liderazgo directivo en los Equipos de Atención Primaria de Salud (EAP) y describir y conocer la autopercepción de las conductas y estilos de liderazgo que adoptan sus directivos (directores y adjuntos a la dirección), así como la relación de estos estilos respecto la satisfacción laboral, la efectividad y el esfuerzo de los profesionales. En segundo lugar, comprender la vivencia de estos profesionales de los centros de salud (médicos y enfermeras) respecto al estilo de liderazgo que perciben de sus cargos directivos. Para ello se ha utilizado una metodología mixta en dos fases consecutivas. La primera fase ha consistido en un estudio descriptivo observacional transversal. El ámbito de estudio se ha desarrollado en los 133 EAP de la Región Sanitaria de Barcelona (RSB), con un total de 266 directivos de Atención Primaria. La recogida de datos se ha realizado mediante el Cuestionario autoadministrado MLQ (Multifactor Leadership Questionnarie) en su versión validada en castellano con el fin de determinar los estilos de liderazgo autopercibido por los propios directivos de atención primaria y la posible relación con efectos positivos sobre el conjunto del equipo. Para el análisis de los datos se ha utilizado el programa estadístico SPSS 17.0 para Windows. Para el desarrollo del estudio se obtuvo la aprobación del Comité de Ética de Investigación Clínica (CEIC). En una segunda fase se ha realizado un estudio cualitativo de tipo fenomenológico que ha permitido dar voz a los profesionales a través de sus propias palabras, vivencias y perspectivas, para conocer cómo perciben el estilo de liderazgo de sus directivos. La técnica para la obtención de información han sido los grupos de discusión. Se ha seguido los criterios de rigor (trustworthines) de Guba y Lincoln. Se ha realizado un análisis de contenido y se ha utilizado el programa NVvivo v.10 como soporte informático. Los resultados obtenidos en los dos análisis realizados muestran diferencias entre la percepción de liderazgo de los profesionales. La autopercepción del liderazgo de los directivos obtiene una media de 3,31 en ambos estilos. Se observa que los directivos se perciben por igual con estilos transformacionales y transaccionales. Sin embargo, la profesión enfermera obtiene mayor puntuación en liderazgo transaccional, con diferencia estadísticamente significativa (p=0,003). En el análisis cualitativo, la percepción que tienen los profesionales es de sentirse dirigidos por directivos con estilos más transaccionales y de perfil controlador. En cuanto a las diferencias de género, las mujeres muestran un estilo más transaccional que los hombres; no se observan grandes diferencias en los resultados del análisis cualitativo. Las variables secundarias, no explican influencias que marquen el estilo de liderazgo aunque en el resultado obtenido por tipo de organización, los directivos del ICS son algo más transformacionales, justo al contrario que las percepciones que tiene sus profesionales en el análisis cualitativo. En el entorno actual, después de los efectos de la crisis económica y de los cambios en los determinantes de salud de la población, se precisan líderes transformadores que reafirmen la centralidad del modelo de Atención Primaria y actúen localmente a favor de las necesidades de las personas y de las comunidades. El liderazgo suscita interés, tanto en el mundo académico como en el profesional. Se ha estudiado desde diferentes enfoques teóricos y campos de aplicación, así como desde diversas perspectivas como la psicosocial, la histórica y la contextual. Actualmente, en la era del conocimiento, es el momento de que los líderes hagan posible que las personas quieran permanecer en las organizaciones y se desarrollen al máximo sus habilidades personales y profesionales. / First of all, the objectives of this study are intended to find out if there are managerial leadership in the Teams of Primary Health Care (EAP) and to describe and to understand the perception of their own behaviors and leadership styles adopted by their managers (directors and deputy to address) as well as the relationship of these styles regarding job satisfaction, effectiveness and efforts of these professionals. The second one, to understand the experience of these professionals health centers (doctors and nurses) regarding the perceived leadership style of leadership positions. According to these, we have used a mixed methodology in two consecutive phases. The first phase had consisted of a cross-sectional descriptive study. The field study was carried out in 133 EAP Health Region of Barcelona (RSB), with a total of 266 primary care managers. Data collection was performed using a self-administered questionnaire MLQ (Multifactor Leadership Questionnarie) in its Spanish version validated, in order to determine leadership styles self-perceived by primary care managers and the relationship with positive effects in order to develop their job. For data analysis it was used SPSS 17.0 for Windows. The results obtained in the two analyzes showed differences between the perceptions of leadership professionals. The perception of the leadership of managers obtained an average of 3.31 in both styles. It is noted that managers are perceived equally with transformational and transactional styles. However, the nursing profession gets top ranking in transactional leadership, with statistically significant difference (p = 0.003). In the second phase, it has done a qualitative phenomenological study that has allowed to give voice the professionals to know what is their perception regarding leadership style of managers through their own words, experiences and perspectives. The obtaining information technique has been the focus groups. In the two analyses we did, the obtained, results show differences between leadership perception of the professionals and the self-perception manager's leadership. It seems, the managers perceives equally with transformational and transactional styles, however in the qualitative analysis the perception of the professionals is to be addressed for the managers with more transactional styles and controller profile.

La práctica reflexiva de las enfermeras en la UCI es primordial para ofrecer cuidados humanos y técnicos que garanticen la seguridad física, psicoemocional y espiritual del paciente crítico y sean fuente del desarrollo teórico de la disciplina. Dicha práctica tiene lugar en la atención con el paciente, familia, enfermera y el equipo interdisciplinar. El objetivo general de esta tesis doctoral es explorar cómo la práctica reflexiva de las enfermeras de intensivos influye en la relación de cuidado con los pacientes, así como las formas de repercusión de dicha práctica reflexiva en la socialización de los profesionales, en su aprendizaje y en su identidad profesional. Se trata de un estudio cualitativo, de diseño etnográfico (Margalef, 2004; Hammersley y Atkinson, 1994), que comparte los principios de la pedagogía crítica de Giroux y McLaren (1997) y de Beyer y Liston (2001), así como la idea de transformación social postulada por McLaren (1997). Se ha llevado a cabo en una UCI de tres unidades de 30 boxes individuales en un hospital universitario de Barcelona nivel III. La muestra teórico-intencionada de variación máxima, heterogénea y no espontánea hasta alcanzar la saturación teórica de los datos (Kuper, 2008) fue de 14 enfermeras entrevistadas en profundidad, y el análisis se realizó sobre 19 pacientes y 7 enfermeras del grupo focal. La selección respondió a distintos perfiles. La recogida de datos se articuló en seis procedimientos: observación participante, entrevista en profundidad, análisis de la percepción de los pacientes sobre los cuidados, análisis del grupo focal, diario de campo, fuentes documentales y reflexión continua de la investigadora. El análisis de contenido permitió que las categorías emergieran de los discursos producidos. Las descripciones de las observaciones y entrevistas transcritas se han analizado a través de codificación en unidades de significado. La transcripción del verbatim, de acuerdo con Morse y Field (1995), incluye las observaciones del entrevistador. Se utlizó el soporte informático Nvivo10. Se han seguido los criterios de fiabilidad y autenticidad de Guba y Lincoln (2000), la reflexión ética de Gastaldo y McKeever (2002) y, sobre todo, la reflexividad continua. El rigor mediante la triangulación de sujetos, perfiles, métodos e investigadores. Emergen nueve dominios: cuidado holístico, formación especializada y formación continua, cultura humanista, reflexividad en la relación interpersonal, capacidad de captar vivencia, identidad profesional, empoderamiento del rol profesional, liderazgo de los cuidados y transmisión reflexiva del saber. En el proceso reflexivo hay puntos de intersección con los pacientes en cinco dominios y en ocho con las enfermeras del grupo focal. Al mismo tiempo, la tesis trabaja con tres vectores cualitativos, a saber, práctica reflexiva, cultura humanista, socialización profesional, los cuales confluyen en un núcleo central que es la integridad humano-tecnológica que forma parte de la esencia del saber reflexivo de las enfermeras de intensivos y corresponde a la comprensión del cuidado científico-técnico, a la reflexividad con el paciente, familia y equipo, apego al rol y transmisión del conocimiento y liderazgo en los cuidados. / In ICUs, reflective practice is crucial in order to make progress within the discipline and offer a technical and humane caring that ensures physical, psicoemotional and spiritual security to the critical patient. Reflective caring involves patients, their families, nurses and interdisciplinary teams. The general aim of this doctoral dissertation is to explore the way in which reflective caring influences the caring relationship with patients, as well as the consequences of such a practice in the professional’s socialization, learning and identity. An ethnographic-oriented, qualitative study (Margalef, 2004; Hammersley and Atkinson, 1994) has been conducted. It is based on the principles of Giroux and McLaren’s (1997) as well as Beyer and Liston’ (2001) critic pedagogy, and drinks from the wells of social transformation postulated by McLaren (1997). It has been carried out in an ICU composed of three units with 30 individual boxes at the Hospital de Sant Pau (Barcelona, Spain), a level III university hospital. The heterogeneous and non-spontaneous, theoretical-intended sample of maximal variation, built up to data saturation (Kuper, 2008) included 14 in-depth-interviewed nurses. The analysis was undertaken on 19 patients and 7 nurses from the focus group. The selection was made in accordance with profile criteria. Data were collected in a six-step process: active observation, in-depth interview, analysis of patient’s view of caring, analysis of the focus group, field journal, study of sources, and constant reflection by the researcher. Content analysis paved the way for categories to emerge from the interviews. Units of meaning have been derived from observation and from interview transcripts, which have been written following Morse y Field (1995). Reliability and authenticity criteria proposed by Guba and Lincoln (2000) have been considered, as well as Gastaldo and McKeever’s (2002) ethical reflection and, most importantly, constant reflection. Nine domains emerge from the analysis: holistic caring, specialized and continuous training, humanistic culture, reflectivity in interpersonal relationships, ability to understand the patient’s experience, professional identity, professional role empowerment, leadership in caring, and reflective teaching. The reflective process involves intersective points with patients in five domains and with nurses from the focus group in eight domains. At the same time, three qualitative vectors, i.e. reflective practice, humane culture and professional socialization, have been considered in this study. The three vectors converge in a nuclear point, humane-technological integrity, which is part and parcel of the essense of reflective knowledge of ICU nurses and means the integration of knowledge and understanding of the scientific-technical and the humane faces of caring.