Tesis entregada a la Universidad de Chile para optar al grado de Doctor en Bioquímica / La insuficiencia renal crónica (IRC) induce una serie de alteraciones metabólicas en el músculo esquelético, debilidad muscular y disminución de la resistencia al ejercicio. Interleuquina-6 (IL-6) es una citoquina que se produce en el músculo esquelético y que es inducida por el ejercicio a través de dos vías: vía activada por la despolarización muscular y una vía de retroalimentación positiva por IL-6. Se ha postulado que IL-6 es un sensor de energía, con efectos autocrinos en el metabolismo muscular. Varios estudios han demostrado que la expresión basal de IL-6 se encuentra alterada en la IRC. Sin embargo, se desconoce si la IRC afecta la respuesta de IL-6 al ejercicio. La serie de alteraciones musculares descritas en la IRC permitió plantear la siguiente hipótesis: “la regulación de la expresión de IL-6 muscular frente al ejercicio se encuentra alterada en la IRC experimental”. Ratas Srague-Dawley macho fueron sometidas a nefrectomía 5/6 (NPX) y pareadas por peso y comida a controles (operación ficticia, sham). La respuesta al ejercicio se evaluó en el músculo extensor digitorum longus (EDL) y el soleo mediante dos protocolos: una estimulación eléctrica in situ a través del nervio ciático o después de nadar. Al final de los protocolos, EDL y soleo fueron disecados para la evaluación del mRNA y proteína. Las mayores diferencias se observaron en el EDL. Terminada la estimulación in situ el mRNA de IL-6 aumentó 85,4 ± 8,0 veces en la ratas sham y sólo 22,7 ± 5,5 en las NPX. En la natación, el mRNA de IL-6 de las ratas sham incrementó 85,7 ± 50,3 veces y 7,6 ± 2,7 veces en las ratas NPX. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en la abundancia basal del mRNA de IL-6. Las mayores alteraciones en la regulación de la expresión de IL-6 se observaron en la vía IL-6/receptor de IL-6 (IL-6R)-gp130/JAK2. En las ratas NPX no se observaron alteraciones en los mRNA de los receptores de IL-6; no obstante, la expresión total de la proteína JAK2 decreció en un 37,1% con respecto a los controles. Esta alteración se asoció a una baja activación río abajo de JAK2, con una disminución de p-STAT3 y una reducción de la expresión del mRNA de SOCS3. Parte de los efectos metabólicos de IL-6 son mediados por la kinasa activada por AMP (AMPK). Los niveles basales de p-AMPK se encontraron reducidos en un 45,5% del control, diferencia que se mantuvo en un 39% después de la natación Estos resultados muestran, por primera vez, una alteración en la inducción en respuesta al ejercicio del mRNA de IL-6, producto de una resistencia del músculo esquelético a esta citoquina, la cual podría ser responsable del disminuido desempeño en el ejercicio en la IRC / Chronic renal failure (CRF) induces a series of metabolic alterations in the skeletal muscle, muscular weakness and decreased exercise endurance. Interleukin-6 (IL-6) is a cytokine that is produced in the skeletal muscle and it is induced by exercise through two pathways: one activated by muscle depolarization and the other, via IL-6 positive feedback. It has been postulated that IL-6 is an energy sensor, with autocrine effects in muscle metabolism. Several studies have shown that basal expression of IL-6 is impaired in CRF, but whether CRF affects the response to exercise, is still unknown. The number of muscle disorders described in CRF allowed proposing the following hypothesis: "the regulation of IL-6 expression in response to exercise is altered in experimental CRF”. Male Sprague-Dawley rats were given 5/6 nephrectomy (NPX) and paired by weight and food to controls (placebo surgery, sham). The response to exercise was evaluated in the extensor digitorum longus (EDL) and soleus by two protocols: in situ electrical stimulation through the sciatic nerve or after swimming. At the end of the protocols, EDL and soleus muscles were dissected for mRNA and protein evaluation. The largest differences were observed in the EDL. After in situ stimulation, IL-6 mRNA increased 85.4 ± 8.0 fold in the sham rats and only 22.7 ± 5.5 in NPX rats. Upon swimming, the IL-6 mRNA of sham was increased 85.7 ± 50.3 fold and 7.6 ± 2.7 fold in the NPX rats. However, there were no significant differences in basal mRNA abundance of IL-6. The major alterations in the regulation of IL-6 expression were observed in the IL-6/IL-6R-gp130/JAK2 pathway. NPX rats showed no alterations in the IL-6 receptors mRNA, however, the total expression of JAK2 was decreased by 37.08% compared to controls. This alteration was associated with low activation downstream of JAK2, decreased p-STAT3 and reduced expression of SOCS3 mRNA. Part of the metabolic effects of IL-6 is mediated by AMP-activated protein kinase (AMPK). Basal levels of p-AMPK were reduced by 45.48% of control; this difference also present (by 39.01%) after swimming. These results show, for the first time, an impaired induction of IL-6 mRNA in response to exercise, caused by skeletal muscle resistance to this cytokine, which may be responsible of the reduced exercise performance in the CRF

Introducción: La insuficiencia renal crónica (IRC), enfermedad que causa daño irreversible a la función renal, de evolución lenta y progresiva, causando sufrimiento al enfermo y familia. Objetivo: Determinar la influencia de una educación para la salud en el bienestar y autocuidado del paciente con terapia de diálisis peritoneal para prevenir complicaciones. Metodología: Estudio de tipo cuantitativo, diseño preexperimental, cuya población estuvo conformada por todos los pacientes asistentes al programa de diálisis peritoneal del HNGAI. La muestra fue de 30 pacientes según criterios de inclusión y exclusión. Para la recolección de datos se utilizó un cuestionario y dos guías de observación mediante entrevista en el pre y postest. La intervención incluyó 4 sesiones abordándose: conocimientos sobre IRC, diálisis peritoneal, complicaciones, protección del catéter y bolsa dializadora, prácticas de higiene y nutrición. Todas las sesiones incluyeron técnicas de exposición, diálogo, demostración y redemostracion. Los datos fueron tabulados y procesados en el paquete estadístico SPSS versión 20; mediante uso de la estadística descriptiva. Resultados: En la evaluación inicial se alcanzó un nivel de bienestar medio (63%) y autocuidado adecuado(70%). Mientras que, después de la intervención educativa se logró un nivel de bienestar alto (93%) y autocuidado adecuado (100%). Conclusión: La intervención educativa mejoró significativamente el bienestar y autocuidado de los pacientes en diálisis peritoneal. Resaltando que la enfermera debe integrar a su labor una actividad continua de educación y acompañamiento al paciente y familia según sus necesidades.

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La Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT), se ha convertido en un problema de Salud Pública. La incidencia de IRCT en Latinoamérica aumento casi el doble de 1991 a 1997. De acuerdo al reporte parcial del Centro Metropolitano de Hemodiálisis EsSALUD, hubo un incremento de 18% de pacientes en hemodiálisis durante enero 1998 a febrero 2001. El desarrollo de la diálisis en sus distintas variantes (hemodiálisis, diálisis peritoneal) han servido para rescatar de la muerte a una gran cantidad de pacientes con IRCT. La hemodiálisis ha sido y sigue siendo la técnica depuración extrarenal más usada (1) En pacientes en diálisis se retienen entre 100 y 200 mEq de Hidrogeniones (H+), entre sesiones de hemodiálisis. Por lo tanto una función importante de hemodiálisis es aportar un tampón para corregir la acidosis producida en el periodo intradiálisis. Los tampones utilizados en el líquido de diálisis con objeto de transferirlos a la sangre para neutralizar los hidrogeniones pueden ser bicarbonato o acetato (2) La composición del líquido de diálisis debe ser semejante a la del líquido intersticial o extracelular. El gradiente de difusión entre la sangre y el líquido de diálisis se establece en el dializador. (3) El empleo actual de bicarbonato en el líquido de diálisis exige un sistema con un diseño especial que mezcle dicho alcalino con un concentrado ácido con agua purificada. La concentración final del líquido de diálisis va de 31 a 39 mEq/lt.(2) El empleo de bicarbonato en el líquido de diálisis conlleva diversas complicaciones posibles (5,6). Explica la contaminación microbiana de la solución final de diálisis, porque el concentrado constituye un medio excelente para la proliferación bacteriana. Puede surgir hipoxemia durante la diálisis con bicarbonato si se utilizan concentraciones altas de este último. La concentración en cuestión parece ser resultado de la supresión de la ventilación a causa del incremento del pH (alcalinización) y de la concentración de bicarbonato en el suero. Además lo niveles altos de bicarbonato en el líquido de diálisis pueden originar alcalosis metabólica aguda y con ello confusión mental, letargo, debilidad y calambres. (1,2,3,5,6) El nivel óptimo de bicarbonato en solución de diálisis debe ser una concentración lo bastante baja para evitar la alcalosis notable en el periodo postdialítico, pero aún lo bastante alta para evitar la acidosis antes de la diálisis.(3) Los factores que rigen las cantidades necesarias de bicarbonato en sujetos en hemodiálisis incluyen la producción de ácido durante el periodo interdialítico; la eliminación de aninones orgánicos durante el método de hemodiálisis y el déficit de amortiguador del organismo. (3) Ante las pruebas cada vez más frecuentes de que brinda beneficio clínico corregir la acidosis crónica, habrá que prestar mayor atención al ajuste de la concentración de bicarbonato. Ante la falta de información de nivel optimo de bicarbonato en el liquido dializante se realiza la presente investigación HIPOTESIS: El uso de bicarbonato en el baño de diálisis condiciona elevación del bicarbonato sérico manifestado como Alcalosis Metabólica OBJETIVOS: A. GENERAL Determinar la variación de bicarbonato sérico pre y post hemodiálisis B. ESPECIFICOS - Determinar la frecuencia de Alcalosis Metabólica post diálisis - Determinar el nivel de bicarbonato adhoc del líquido dializante - Determinar el valor de bicarbonato pre y post diálisis

Objetivos: Evaluar el efecto de la administración de sulfato de zinc sobre el estado nutricional en niños con insuficiencia renal crónica. Material y métodos: Este estudio fue llevado a cabo en 48 niños con insuficiencia renal crónica. El estudio fue controlado, concurrente, aleatorizado y abierto (no enmascarado), realizándose en dos fases: Fase I: Diagnóstico del estado nutricional basal. Dos meses de duración: valoración antropométrico mensual (10 indicadores) y un análisis bioquímico (3 indicadores). Fase II: Doce meses. Por aleatorización restrictiva fueron asignados a un grupo A (30 mg de sulfato de Zn/día) o B (15 mg de Zn/día). El grupo B se consideró como grupo control y la dosis de 15 mg como el requerimiento mínimo necesario diario de zinc. Se hizo un seguimiento antropométrico mensual y un análisis bioquímico en el último mes. Se obtuvieron los niveles séricos de la proteína C reactiva (marcador de infección), de la albúmina (reserva proteica visceral) y del zinc. Las valoraciones antropométricas de peso (P), talla (T), perímetro braquial (PB) y pliegue cutáneo tricipital (PCT) sirvieron para elaborar los siguientes indicadores: peso para la edad (P/E), talla para la edad (T/E), peso para la talla (P/T), índice nutricional (IN), índice de masa corporal (IMC), masa magra (MM), masa grasa (MG) y la velocidad de crecimiento (VC). La prueba estadística empleada fue la no paramétrica de los rangos con signo de Wilcoxon. Resultados: De los 13 indicadores nutricionales, se obtuvo una media de 0,78% de obesos, un 36,45% de eutróficos y un 59,64% de desnutridos en la primera evaluación. Posterior a la administración oral de zinc se mantuvo una media de 1,04% de obesidad, un 27,06% de eutrofia y un 43,49% de desnutrición. Hubo un 25% y un 20,84% de hipozincemia en la primera y segunda evaluación bioquímica, respectivamente. Con 30 mg/día de sulfato de zinc, se consiguió un cambio significativo en la masa corporal, patente a través del índice nutricional (p=0,025), del índice de masa corporal (p=0,009), y del perímetro braquial (p=0,041). Este incremento en la masa corporal fue significativo en el grupo de menores de 14 años, con dosis de 30 mg/día, evidenciado a través del índice de masa corporal (p=026) y del perímetro braquial (p=0,039). / Objectives: Evaluate the effect of administration of zinc sulfate on nutritional status in children with chronic renal failure. Material and methods: This study was conducted in 48 children with chronic renal failure. The study was controlled, concurrent, randomized and open (not masked), conducted in two phases: Phase I: Baseline nutritional status diagnosis.Two months: monthly anthropometric assessment (10 indicators) and biochemical analysis (3 indicators). Phase II: Twelve months. For restrictive randomization were assigned to group A (sulfate 30 mg Zn/day) or B (15 mg Zn/day). Group B was a control group and the dose of 15 mg Zn/day as the minimum daily requirement of zinc. Were followed monthly anthropometric and biochemical analysis in the last month. We obtained serum levels of C-reactive protein (marker of infection), albumin (visceral protein reserve) and zinc. Anthropometric assessments of weight (W), height (H), mid-arm circumference (MAC) and triceps skinfold thickness (TSF) were used to develop the indicators: weight for age (W/A), height for age (H/A), weight for height (W/H), nutritional index (IN), body mass index (BMI), mid-arm muscle area (MAMA) or lean mass (LM), fat mass (FM) and growth rate (GR). The statistics test used was the nonparametric test of Wilcoxon signed ranks. Results: Of the 13 indicators of nutrition, we obtained an average of 0.78% of obese, a 36.45% of normal and an 59.64% of malnourished children in the first evaluation. After oral administration of zinc remained half of 1.04% of obesity, eutrophication of a 27.06% of normal and 43.49% of malnutrition. There were 25% and 20.84% of hypozincemia in the first and second biochemical evaluation, respectively. With 30 mg/day of zinc sulfate, there was a significant change in the nutritional index (p=0.025), the body mass index (p=0.009) and in arm circumference (p=0.041). This increase in body mass was significant in the age group under 14 years, with doses of 30 mg/day, evidenced through the body mass index (p=0.26) and the arm circumference (p=0.039).

Objetivo: Estimar la frecuencia de depresión y ansiedad en pacientes con enfermedad renal crónica terminal (ERCT) en hemodiálisis. Materiales y métodos: Estudio descriptivo transversal, con una población accesible de 319 pacientes con ERCT en hemodiálisis asegurados por Essalud. Se realizó un muestreo no aleatorizado teniendo en cuenta una proporción esperada para ansiedad de 52.3%, obteniendo un tamaño muestral de 175 pacientes. Se captó a los participantes antes de la sesión de hemodiálisis donde se utilizó una ficha de recolección de datos que incluyó variables demográficas y datos clínicos. Se aplicó la escala de valoración funcional de Karnofsky y las escalas de Zung para depresión y ansiedad. Resultados: La mediana de edad fue de 59 años (P25=51 años, P75= 67años). El 60% (105/175) fueron de sexo masculino. Se encontró una frecuencia de depresión de 62,3% (109/175); siendo leve en un 83,5% (91/109), moderada en 14,7% (16/109) y severa en 1,8% (2/109). La ansiedad estuvo presente en el 69,7% (122/175), siendo leve en 40,2% (49/122), moderada en 26,2% (32/122) y severa en 33,6% (41/122). Discusión: Se encontraron frecuencias de depresión y ansiedad superiores a las reportadas en la literatura. Es importante tener en cuenta estas patologías psiquiátricas en el manejo de los pacientes con ERCT. / Tesis

Publicación a texto completo no autorizada por el autor / El documento digital no refiere asesor / Determina si la hiperuricemia está asociada a la progresión del CCC. El presente estudio tiene un diseño cohorte retrospectiva. El lugar de estudio es en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión cuyos participantes son 103 pacientes con CCC basal. Se obtiene todos los datos laboratoriales y clínicos de historias clínicas. Para el análisis se utiliza gráficos de Kaplan-Meier, prueba log-rank y modelos de riesgo proporcional de Cox. Ninguna de las variables estudiadas demuestra asociación con la progresión del CCC. Sin embargo, el análisis log-rank muestra una mayor progresión de la ERC en pacientes hiperuricémicos a comparación de aquellos no hiperuricémicos (p=0.025). Las variables que muestran ser factores independientes de progresión de la ERC son hiperuricemia basal (HR: 39.80, IC95%:1.858 – 852.565), depuración de creatinina estimada basal (HR: 1.04, IC95%:1.004 – 1.088) y PAS en el seguimiento (HR: 1.10, IC95%:1.025 – 1.199). Concluye que la hiperuricemia no es un factor de riesgo independiente de progresión del compromiso cardiorenal crónico. Sin embargo, en el presente estudio sí ha demostrado ser factor de riesgo independiente para la progresión de la ERC como entidad aislada. / Tesis

Determina los conocimientos sobre los factores de riesgo de la Insuficiencia Renal Oculta (IRO) en los usuarios. El propósito está orientado a proporcionar conocimientos actualizados de la IRO a las autoridades, a fin de elaborar e implementar estrategias preventivas promocionales destinadas a controlar los factores de riesgo cardiovascular, tales como el control de la glicemia, hipertensión arterial, dislipidemia, y prescripción de fármacos que puedan afectar la función renal. / Trabajo académico

RESUMEN Introducción: Desde que en 1996 el Club Internacional de la Ascitis (CIA) publicó los criterios diagnósticos de la ascitis refractaria (AR) y del síndrome hepatorrenal (SHR) pocos estudios han evaluado la historia natural de la ascitis en series amplias de pacientes. Además, aunque el SHR es un tipo de insuficiencia renal (IR) bien caracterizado en pacientes cirróticos con ascitis, la información sobre otros tipos de IR funcional (IRF) en estos pacientes es escasa. Hipótesis: Un mejor conocimiento de la historia natural de la ascitis y de sus complicaciones podría mejorar el manejo de los pacientes cirróticos con ascitis. Objetivos: 1. Estudiar la historia natural de la ascitis y sus complicaciones en una serie amplia de pacientes cirróticos e identificar los factores pronósticos que determinan la aparición de hiponatremia dilucional (HD), AR, SHR y la supervivencia de los pacientes cirróticos con ascitis. 2. Evaluar la incidencia y pronóstico de los diferentes tipos de IRF que pueden complicar la historia natural de la ascitis, así como identificar los factores pronósticos que intervienen en su desarrollo. Métodos: Estudio prospectivo-retrospectivo realizado en una cohorte de 263 pacientes consecutivos con cirrosis, hospitalizados en dos Hospitales Universitarios del área de Barcelona y seguidos durante una media de 41 ± 3 meses a partir de su primera descompensación ascítica. Se consideraron 3 tipos de IRF: IR-prerenal cuando la IR se asoció a depleción del volumen intravascular, IR asociada a infección que no cumplía criterios de SHR y el SHR. Resultados: Durante el seguimiento 74 (28,1%) pacientes desarrollaron HD, 30 (11,4%) AR y 20 (7,6%) SHR (tipo1, 7; tipo 2, 13). La probabilidad a los 5 años de desarrollar HD, AR y SHR fue del 37,1, 16,7 y 11,4%, respectivamente. La probabilidad de supervivencia a 1 y 5 años fue del 85 y 56,5%, respectivamente. Los factores predictivos independientes de supervivencia fueron la edad y Child-Pugh basales y el desarrollo de HD. La probabilidad de supervivencia al año tras desarrollar HD, AR, SHR tipo 2 fue del 25,6, 31,6 y 38,5%, respectivamente. La supervivencia media tras desarrollar SHR tipo 1 fue de tan solo 7±2 días. En nuestra cohorte, 129 (49%) pacientes desarrollaron algún tipo de IRF, siendo la pre-renal la más frecuente (27,4%), seguida de la asociada a infección (14,1%) y el SHR (7,6%). La probabilidad al año de desarrollar cualquier tipo de IRF fue del 23,6%. Los factores predictivos independientes de desarrollo de IRF fueron la edad, el Child-Pugh y la creatinina sérica basales. La probabilidad de supervivencia al año fue del 91% en los pacientes sin IR y del 46,9% en los que desarrollaron cualquier tipo de IRF (p=0,0001). Conclusiones: 1. La supervivencia de los pacientes cirróticos con un primer episodio de ascitis es relativamente elevada y viene determinada por la edad y la puntuación de Child-Pugh en el momento de la descompensación ascítica y el desarrollo de HD. 2. La probabilidad de desarrollar AR y SHR es baja pero se asocia a un mal pronóstico.3. Aproximadamente el 50% de los pacientes cirróticos con ascitis desarrolla algún tipo de IRF durante el seguimineto, lo que se asocia a un peor pronóstico.4. Deberían tomarse medidas para prevenir la aparición de IRF en estos pacientes. / Background: Since the International Ascitis Club published the diagnostic criteria of refractory ascites (RA) and hepatorenal syndrome (HRS) in 1996, there have been few studies assessing the natural history of ascites. Moreover, although HRS is a well characterized type of terminal renal failure (RF) that occurs in patients wtih ascites, information about other types of functional renal failure (FRF) in these patients is scarce. Hypothesis: Best knowledge of natural history of ascites and their complications could improved management of cirrhotic patients with ascites. Aims: 1. To define the natural history of ascites and their complications in a large cohort of cirrhotic patients and to identify prognostic factors for dilutional hyponatremia (DH), RA and HRS development and survival. 2. To assess the incidence and prognosis of different types of FRF that could complicate natural history of ascites and to investigate prognostic factors for these disorders. Methods: A prospective-retrospective study was performed in a 263 consecutive cirrhotic patients cohort, hospitalized in two university hospitals in the area of Barcelona and followed for 41 ± 3 months after their first significant ascites. Three types of FRF were considered: pre-renal failure (when RF was associated with a depletion of intravascular volume), RF induced by infection that did not result in HRS, and HRS. Results: During follow-up 74 (28.1%) patients developed DH, 30 (11.4%) RA and 20 (7.6%) HRS (type 1, 7; type 2, 13). The 5-year probability of DH, RA and HRS was 37.1%, 16.7% and 11.4%, respectively. The probability of survival at 1 and 5 years was 85% and 56.5%, respectively. The independent predictors for survival were baseline age, baseline Child-Pugh score and DH development. The 1-year probability of survival after developing DH, RA, and type 2 HRS was 25.6%, 31.6% and 38.5%, respectively. In contrast, the mean survival was only 7±2 days in those patients developing type 1 HRS. In our cohort, 129 (49%) patients developed some type of FRF. The most frequent was pre-renal failure (27.4%), followed by RF induced by infection (14.1%), and then HRS (7.6%). The 1-year probability of developing the first episode of any FRF was 23.6%. the independent predictors of FRF development were baseline age, Child-Pugh score, and serum creatinine. Although the 1-year probability of survival was 91% in patients without RF, it decreased to 46.9% in those patients who developed any FRF. (P=.0001). Conclusions: 1.The survival of cirrhotic patients with ascites is relatively high, and is mainly influenced by age and Child-Pugh score at the time of ascites descompensation, as well as by DH development. 2. The probability of RA and HRS development is relatively low, but they are associated with a poor prognosis. 3. Approximately 50% of the cirrhotic patients with ascites developed some type of FRF during the follow-up period. RF was associated with worse prognosis.4. Efforts should be made to prevent RF in cirrhotic patients with ascites.

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