Ingeniero Civil Industrial / El sistema de salud privada se encuentra constantemente en el ojo de las autoridades sanitarias, debido a la complejidad del sistema de financiamiento que se basa en las cotizaciones de salud provenientes del bolsillo de los cotizantes. Alzas desmedidas y alta dispersión de precios caracterizan a un mercado sostenido por un segmento reducido de la población, de ingresos sobre la media. La asimetría de información es el principal factor. En el marco de un proyecto de consultoría, desarrollado por Genesis Partners y financiado por la Red de Salud UC-Christus -quienes buscan nuevas estrategias para potenciar los servicios de atención hospitalaria- este trabajo de tesis busca contribuir en la búsqueda de un nuevo estándar en la industria para comparar niveles de precios y determinar la competitividad de los principales prestadores privados en Chile. En el proceso de diseño de un estudio de benchmarking de procedimientos hospitalarios, se ahonda en los factores que hoy ponen en riesgo la continuidad del sistema de salud privada con evidencia estadística sostenida por grandes volúmenes de información transaccional entre prestadores privados e Isapres. A través de estos datos, es posible reconstruir gran parte de la facturación de la Red de Salud UC-Christus y de toda su competencia relevante, desagregada a nivel de cuentas individuales de procedimientos hospitalarios -principalmente cirugías- y utilizarlas para caracterizar el mercado y establecer métricas e indicadores de competencia. Se desarrolla una metodología de comparación de cirugías relevantes en el mercado, haciéndose cargo de la variabilidad que estas presentan en su composición a nivel de prestaciones individuales. Los resultados confirman la existencia de alta variabilidad en los procedimientos dentro de cada prestador, y entre prestadores. De este proyecto nace un benchmark que permite identificar fortalezas, debilidades, oportunidades y amenazas en el mercado de las cirugías, se espera que este sea un insumo para la fijación de metas, diseño de estrategias comerciales y apoyo en negociaciones entre prestadores y aseguradoras.

Magíster en Economía Aplicada / Este trabajo busca estimar el efecto del tipo de prestador de salud (público o privado) en la probabilidad de readmisión hospitalaria para pacientes que presentan enfermedades cardiacas y cerebrales beneficiarios del sistema de ISAPREs entre los años 2006 y 2014. Utilizando información de egresos hospitalarios para cada paciente, se calcula el lapso entre el egreso hospitalario y la siguiente admisión hospitalaria (si alguna) y se define así la variable de resultados médicos: readmisión hospitalaria en 1 mes y 1 año. Utilizando un modelo probit se estima la probabilidad de readmisión condicional a variables demográficas del paciente (sexo, edad y cotización pactada mensual), de severidad (presencia de comorbilidades), y a efectos fijos por prestador, año del ingreso hospitalario, y región del prestador. La selección de estas enfermedades cardiacas y cerebrales (su carácter de urgentes) y controles que den cuenta de la severidad del paciente previa y/o al momento de la admisión permiten reducir el sesgo de selección de hospital por parte de los paciente (endogeneidad en la elección del prestador médico). En la primera especificación los resultados muestran que la probabilidad promedio de que ocurra una readmisión hospitalaria en 1 mes para un paciente que ingresa a un prestador público es un 7% mayor que con respecto de un prestador del sistema privado. Para la readmisión en 1 año, esta brecha es de 11%. Luego se realiza la misma estimación sobre una muestra pareada basada en el propensity score, para así eliminar el potencial sesgo proveniente de un modelo incorrectamente especificado, y se encuentran que la probabilidad de ser readmitido en 1 mes para pacientes en prestadores públicos es un 5% mayor que con respecto de uno privado, y para la readmisión en 1 año, esta brecha es de 10%, sin embargo estas diferencias en probabilidades entre tipos de prestadores no presentan diferencias estadísticamente significativas. Si bien se da cuenta de diferencias en la probabilidad de readmisión de ambos sectores (a favor del sistema privado), no se puede saber con certeza estadística la magnitud de esta brecha. Este trabajo no evalúa la calidad de salud provista por ambos sistemas. A partir de los resultados no se puede saber qué es lo óptimo desde el punto de vista médico; no se puede saber si las diferencias en las probabilidades de readmisión se deben a un sobre-tratamiento de los prestadores privados con respecto de los públicos, o a un sub-tratamiento de los públicos con respecto de los privados. Sin embargo, se establecen brechas o diferencias de comportamiento entre prestadores basados en su dependencia público o privada, toda vez que esta pertenencia influye en sus resultados médicos. Esta investigación está inconclusa y la pregunta sobre el efecto del tipo de prestador sigue abierta. Una extensión natural de este trabajo debiera poder descomponer de la medida de resultados médicos (readmisión, mortalidad, etc.) componentes relativos a la heterogeneidad a nivel de pacientes y de hospitales, es decir, diferenciar mejor las distintas estructuras de propiedad (personalidad jurídica) existentes en la industria de salud (públicos y privados con y sin fines de lucro); incorporar atributos de los prestadores que en la literatura han demostrado poder explicativo en resultados médicos, tales como tamaño, estado de acreditación, número de camas, de médicos residentes, de pabellones quirúrgicos, estatus docente, recursos, demanda, localización geográfica; y finalmente incluir a los beneficiarios de FONASA e información proveniente de los egresos hospitalarios de la red de salud pública.

Memoria (licenciado en ciencias jurídicas y sociales) / Todo proceso judicial conduce a que las partes deban incurrir en una serie de desembolsos necesarios para su sustanciación, ya sea que algunos se realicen en cumplimiento de una ley que así lo requiera o se efectúen con el fin de mejorar las expectativas de las partes de obtener un resultado favorable. Sin embargo, si una de las partes resulta totalmente vencida en la litis o en un incidente deberá ser condenada en costas lo que la obligará a pagar a una suma de dinero que podrá ser más o menos equivalente al gasto que incurrió durante la litis. En este sentido, la naturaleza jurídica de la condena en costas ha dado lugar a discusión desde la óptica del Derecho Tributario, en tanto el Servicio de Impuestos Internos comenzó a rechazar el gasto por concepto de condena en costas impuestas a las Instituciones de Salud Previsional en el marco de ciertos los recursos de protección, aplicando sobre dichas sumas el impuesto del artículo 21 de la Ley sobre Impuesto la Renta, desencadenando una crisis en la industria. En vista de tan relevante cuestión, en el presente trabajo se examinará la regulación de las costas judiciales y la condena en costas bajo el Código de Procedimiento Civil, para posteriormente analizar la acción constitucional de protección con especial énfasis en la condena en costas que se puede imponer en de dicho recurso, y finalmente los aspectos generales del impuesto a la renta de Primera Categoría. Todo ello con el certero fin de dar respuesta al título de esta memoria, esto es, cuál es el tratamiento tributario que reciben las costas y la condena en costas frente a la Ley sobre Impuesto a la Renta, con especial referencia al caso de las Instituciones de Salud Previsional (“ISAPRES”) en los recursos de protección.

Magíster en Economía Aplicada / Este trabajo estudia el mercado de la salud privada en Chile, enfocándose principalmente en los efectos de la integración vertical entre clínicas e isapres sobre los precios del mercado y el bienestar de los consumidores. Se formula un modelo estructural del mercado, incluyendo la negociación entre clínicas e isapres y la competencia por clientes en ambos lados del mercado. Utilizando datos detallados provenientes de la Superintendencia de Salud de Chile, el modelo es estimado con el fin de recuperar los parámetros que gobiernan la demanda y los costos marginales de las clínicas principales de Santiago. Utilizando esto, ejercicios contrafactuales son realizados para evaluar el impacto de la integración vertical y horizontal en el mercado. El principal aporte del trabajo está en extender la literatura sobre mercados verticales y oligopolios bilaterales, incluyendo un modelamiento explicito de la integración vertical. Una simple caracterización del equilibrio resultante de la competencia entre isapres es presenta- da, mostrando que puede ser resuelto mediante métodos de punto fijo, reduciendo el costo computacional de este modelo y facilitando el análisis económico de las dinámicas de mercado. Adicionalmente, el trabajo vincula los precios de atenciones médicas y costos hospitalarios mediante una ecuación que incorpora las discrepancias entre las partes negociantes y que permite resolver el modelo numéricamente. Los resultados muestran que los consumidores son substancialmente más sensibles a las primas de los planes de salud que a los precios de las atenciones médicas. Dada la alta concentración del mercado de las isapres y su capacidad para optimizar sus primas posterior a las negociaciones de precios, el modelo encuentra que las isapres son más flexibles que las clínicas a la hora de optimizar sus ingresos, entregándoles una posición ventajosa a la hora de negociar precios. Los ejercicios contrafactuales muestran que estos dos resultados implican que las clínicas integradas utilizan la flexibilidad de sus isapres para negociar margenes más altos, permitiendo a las isapres aumentar sus ingresos aprovechando la demanda más inelástica por atención médica. Los resultados preliminares indican que de prohibirse la integración vertical, los precios de atenciones médicas bajarían en aproximadamente 25 % en promedio, sin modificar significativamente las primas de planes de salud. Eliminar adicionalmente la integración horizontal presenta pocos beneficios en términos de precios promedio y bienestar. / This work studies the private health care market in Chile, focusing mainly on the pricing and welfare effects of vertical integration. A structural model is formulated, which incorporates the bargaining between insurers and hospitals for service prices and the competition for clients on both sides of the market. The model is estimated using detailed data from the Chilean regulatory agency (Superintendencia de Salud) in order to identify the parameters of the demand and the marginal costs of hospitals. Using this, a counterfactual analysis is done in order to assess the effects of vertical and horizontal integration on the market. The main contribution of this work is in extending the literature on vertical markets and bilateral oligopolies, including an explicit model of vertical integration. A simple characterization of the equilibrium of insurer competition is presented showing that it can be resolved using fixed-point methods, reducing the computational cost of the model and facilitating the economic analysis of the market’s dynamics. Additionally, this work links medical prices and costs using a familiar equation that incorporates the discrepancies resulting from negotiation, allowing the model to be solved numerically. The results show that consumer as substantially more sensitive to premiums than to medical prices. Given the high concentration of the insurers market and their capacity of optimizing premium safter prices have been negotiated, the model finds that insurers are more flexible than clinics when optimizing profits, giving them an advantageous position in the bargaining process. The counterfactual analysis indicates that these two results imply that vertically integrated hospitals exploit their insurer’s flexibility to negotiate higher markups and allows integrated insurers to increase profits using the more in elastic demand for medical care. Preliminary results show that eliminating vertical integration from the market would results in an average reduction of medical prices of approximately 25%, with out substantially changing premiums. Further restricting horizontal integration among hospitals appears to have little effect on overall prices and welfare.

Memoria (licenciado en ciencias jurídicas y sociales) / En efecto, el interés por esta memoria nació tras el revuelo que se generó por el pronunciamiento del Tribunal Constitucional, en que éste eliminó las pautas a las que debía sujetarse la Superintendencia de Salud para fijar, mediante instrucciones de general aplicación, la estructura de las tablas de factores, según conceptos de edad, sexo y condición del cotizante o de sus cargas. Hoy en día, hay una gran tarea pendiente, terminar no sólo con las inequidades del Sistema Privado, sino también con los problemas de acceso, cobertura y eficiencia del Sistema en general, pues el tema de la discriminación que se sufre en el ámbito Privado repercute en todo el Sistema Salud, produciéndose una competencia que resulta perversa para el ámbito Público, al actuar este último como un sobreseguro del Sistema Privado, supliendo falencias y ocultando deficiencias. Fue en atención a lo anterior que arribamos a un estudio completo del sistema de las ISAPRES y sus facultades, para entender su lógica de funcionamiento. Es aquí donde surgen los problemas, al no considerar que en el Contrato de Salud Privado debe operar la naturaleza de servicio público que importan las prestaciones de salud que satisfacen las ISAPRES, y los principios de Seguridad Social que debe observar por cumplir tal función. El desempeño de las ISAPRES está condicionado fuertemente por encontrarse éstas insertas dentro del sistema de Seguridad Social en salud: ello implica que deben tener como fundamento y guía dos derechos fundamentales como lo son el derecho a la seguridad social y el derecho a la salud, lo que implica que su regulación no pueda quedar sujeta a las veleidades de las reglas del mercado. Esta investigación apunta al Sistema de Salud en Chile y toda la regulación de las ISAPRES: origen, evolución y regulación legal; el contrato de salud; el plan complementario; facultades entregadas en el D.F.L Nº 1, de 2005, de Salud; y la discriminación por riesgo y sus efectos negativos en el Sistema

Tesis para optar al grado de Magíster en Gestión y Políticas Públicas / 27/04/2024

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No autorizada por el autor para ser publicada a texto completo. / Memoria (licenciado en ciencias jurídicas y sociales) / La movilización estudiantil del año 2011, puso en boga la constante preocupación ciudadana respecto al costo que le produce al estudiante y a sus familias, la prosecución de sus estudios a un nivel superior. Este hecho de carácter social, fue el que inspiró el desarrollo de un proceso de investigación jurídica en virtud de la cual se planteó si habría o no una salida o remedio jurídico a tal preocupación. De acuerdo a lo anterior, nuestro trabajo no podía sino partir de esa premisa. Consecuente con ello, debe explicarse la causa, magnitud y forma de impacto en los ingresos socio-económicos de una familia el asumir un elevado costo de tener a un estudiante cursando la educación superior. Primeramente, nos encontramos frente a un derecho de carácter social: el derecho a la educación. Este derecho, está consagrado en los Tratados Internacionales suscritos y ratificados por Chile que en virtud del artículo 5, inciso segundo de la Constitución, se entienden incorporados a nuestro ordenamiento jurídico. Sin perjuicio de ello, la satisfacción de este derecho está dada tanto al Estado como a los particulares, quienes interactúan con los estudiantes por medio del mercado.

Memoria (licenciado en ciencias jurídicas y sociales)