Introduction: Les professionnels de la réadaptation de l’accident vasculaire cérébral (AVC) ont la responsabilité d’offrir des services de qualité ancrés dans les données probantes. Cette responsabilité relève du rôle d’érudit selon le cadre de compétences CanMEDS. Quelle place occupe par ce rôle en clinique? Objectifs : 1) Documenter les perceptions, expériences et vécus en lien avec le rôle d’érudit chez les professionnels de la réadaptation de l’AVC. 2) Identifier les facteurs perçus comme facilitant ou entravant ce rôle clinique. Méthodologie : Étude qualitative exploratoire d’orientation phénoménologique par entrevue individuelle de professionnels travaillant en réadaptation de l’AVC depuis au moins deux ans. Codification des verbatim avec le logiciel QDA-Miner. Résultats : Les participants (âge moyen 40,7 ans ± 11,2) sont majoritairement des femmes (9/11) et leur expérience de travail en AVC varie de 3 à 23 ans. Les principaux thèmes identifiés sont: 1) Les savoirs tacites sont perçus comme synonyme du rôle d’érudit; 2) L’expérience de travail et l’intuition clinique amènent confiance et confort dans les pratiques; 3) L’insatisfaction quant au manque de partage des connaissances; 4) L’importance de la diversification dans les tâches cliniques et 5) La pratique réflexive est peu développée. Les quatre facteurs influençant le rôle d’érudit sont: la motivation; l’incident critique, les stagiaires et le manque de temps. Conclusion : Le rôle d’érudit apparaît peu valorisé par les participants. Il existe un écart entre le rôle d’érudit tel que décrit dans les cadres de compétences et la façon dont il est actualisé en pratique clinique. / Introduction: Stroke rehabilitation clinicians are responsible for offering quality services through evidence-based practice. This responsibility springs from the Scholar Role described in the CanMEDS framework. How is this role fulfilled in the clinical setting? Objective: 1) To explore the perceptions, experiences, and attitudes of rehabilitation professionals regarding their role as Scholar in their practice; 2) To identify factors that facilitate or hinder this role as scholar. Methods: Qualitative design with a phenomenological orientation. Face-to-face interviews were conducted among professional with at least two years experience in stroke rehabilitation using a pre-tested interview guide; Verbatims were coded using QDA-Miner software. Results: Mean age of the participants was 40.7 years ± 11.2. Participants were mostly women (n = 9/11). The role of scholar emerged as not having great value for the participants. Main themes emerging from the analysis include the following: 1) emphasis on tacit knowledge; 2) experience and clinical intuition leading to self-confidence and comfort in clinical practice; 3) dissatisfaction with the lack of knowledge sharing among clinicians; 4) importance of diversifying clinical tasks; 5) underdevelopment of reflective practice. The four factors influencing the role of scholar: motivation, critical incident as a trigger of reflective practice and interns facilitating reflective practice; lack of time acted as an obstacle. Conclusion: There is a discrepancy between the role of the scholar as described by the canMEDS framework and how it is actualized in clinical practice.

L’objectif de la présente thèse est de générer des connaissances sur les contributions possibles d’une formation continue à l’évolution des perspectives et pratiques des professionnels de la santé buccodentaire. Prônant une approche centrée sur le patient, la formation vise à sensibiliser les professionnels à la pauvreté et à encourager des pratiques qui se veulent inclusives et qui tiennent compte du contexte social des patients. L’évaluation de la formation s’inscrit dans le contexte d’une recherche-action participative de développement d’outils éducatifs et de transfert des connaissances sur la pauvreté. Cette recherche-action aspire à contribuer à la lutte contre les iniquités sociales de santé et d’accès aux soins au Québec; elle reflète une préoccupation pour une plus grande justice sociale ainsi qu’une prise de position pour une santé publique critique fondée sur une « science des solutions » (Potvin, 2013). Quatre articles scientifiques, ancrés dans une philosophie constructiviste et dans les concepts et principes de l’apprentissage transformationnel (Mezirow, 1991), constituent le cœur de cette thèse. Le premier article présente une revue critique de la littérature portant sur l’enseignement de l’approche de soins centrés sur le patient. Prenant appui sur le concept d’une « épistémologie partagée », des principes éducatifs porteurs d’une transformation de perspective à l’égard de la relation professionnel-patient ont été identifiés et analysés. Le deuxième article de thèse s’inscrit dans le cadre du développement participatif d’outils de formation sur la pauvreté et illustre le processus de co-construction d’un scénario de court-métrage social réaliste portant sur la pauvreté et l’accès aux soins. L’article décrit et apporte une réflexion, notamment sur la dimension de co-formation entre les différents acteurs des milieux académique, professionnel et citoyen qui ont constitué le collectif À l’écoute les uns des autres. Nous y découvrons la force du croisement des savoirs pour générer des prises de conscience sur soi et sur ses préjugés. Les outils développés par le collectif ont été intégrés à une formation continue axée sur la réflexion critique et l’apprentissage transformationnel, et conçue pour être livrée en cabinet dentaire privé. Les deux derniers articles de thèse présentent les résultats d’une étude de cas instrumentale évaluative centrée sur cette formation continue et visant donc à répondre à l’objectif premier de cette thèse. Le premier consiste en une analyse des transformations de perspectives et d’action au sein d’une équipe de 15 professionnels dentaires ayant participé à la formation continue sur une période de trois mois. L’article décrit, entre autres, une plus grande ouverture, chez certains participants, sur les causes structurelles de la pauvreté et une plus grande sensibilité au vécu au quotidien des personnes prestataires de l’aide sociale. L’article comprend également une exploration des effets paradoxaux dans l’apprentissage, notamment le renforcement, chez certains, de perceptions négatives à l’égard des personnes prestataires de l’aide sociale. Le quatrième article fait état de barrières idéologiques contraignant la transformation des pratiques professionnelles : 1) l’identification à l’idéologie du marché privé comme véhicule d’organisation des soins; 2) l’attachement au concept d’égalité dans les pratiques, au détriment de l’équité; 3) la prédominance du modèle biomédical, contraignant l’adoption de pratiques centrées sur la personne et 4) la catégorisation sociale des personnes prestataires de l’aide sociale. L’analyse des perceptions, mais aussi de l’expérience vécue de ces barrières démontre comment des facteurs systémiques et sociaux influent sur le rapport entre professionnel dentaire et personne prestataire de l’aide sociale. Les conséquences pour la recherche, l’éducation dentaire, le transfert des connaissances, ainsi que pour la régulation professionnelle et les politiques de santé buccodentaire, sont examinées à partir de cette perspective. / This thesis aims to generate knowledge on how a continuing education course might contribute to the evolution of oral health professionals’ perspectives and practices. Promoting patient centered care, the course aims to sensitize professionals to poverty issues and to encourage socially inclusive practices that take into account the social context of patients. The course evaluation is nested within a participatory action research project aimed at developing educational and knowledge transfer tools to sensitize oral health professionals to poverty issues and Our research strives to contribute to the fight against social inequities in health and in access to care in Québec; it is grounded in our intent for greater social justice and reflects our belief in the importance of a critical public health founded on a « science of solutions » (Potvin, 2013). Four scientific articles, grounded in constructivism and in the concepts and principles of transformative learning theory (Mezirow, 1991), constitute the heart of this thesis. The first presents a critical review of the literature on health professional education for patient-centered care. We focus on the concept of shared epistemology as a foundation for patient-centered care and determine and analyse the educational principles allowing for its development in students and practitioners. Our second article, located within the participatory developmental process, delves into the co-construction of a social realist screenplay portraying poverty and issues of access to dental care. The article examines and reflects on the participatory processes, in particular the co-learning that took place among the partners involved in writing the screenplay and in producing the educational tools on poverty. We discover the potency of shared knowledge among professionals, citizens, educators and academics for enhancing reflection on bias and perspective taking. The educational tools developed have been integrated into an onsite credited continuing education course on poverty and oral health, privileging critical reflection, founded on transformative learning theory, and integrating dimensions of person-centered care. The results of an instrumental case study among the 15 members of a dental team having participated in the course constitute the last two articles of the thesis. The first describes and analyzes the new meanings and actions among course participants, emphasizing shifts in thinking about the causes of poverty, about life on welfare, about certain patient behaviors and about the participants themselves. New actions refer to changes made in verbal and non-verbal communication and appointment giving policy. The article also examines unanticipated and paradoxical effects of learning, such as the reinforcement of certain beliefs. The final thesis article presents the case study results in terms of the participants’ experience of their workplace ideologies and how these constitute obstacles or objections to learning or to making practice or policy changes. These ideologies include 1) identification with a for-profit and private market oral health care system; 2) “equal treatment”, a belief constraining concern for equity and the recognition of discriminatory practices; 3) a predominantly biomedical orientation to care; and 4) stereotypical categorization of publically insured patients into « deserving » vs. « non-deserving » poor. This knowledge contributes to our understanding of systemic influences on professionals’ practices and interactions with patients living on welfare. We discuss implications for research, dental education and knowledge translation, as well as in terms of oral health policy and oral health professional regulation.

Introduction: Les professionnels de la réadaptation de l’accident vasculaire cérébral (AVC) ont la responsabilité d’offrir des services de qualité ancrés dans les données probantes. Cette responsabilité relève du rôle d’érudit selon le cadre de compétences CanMEDS. Quelle place occupe par ce rôle en clinique? Objectifs : 1) Documenter les perceptions, expériences et vécus en lien avec le rôle d’érudit chez les professionnels de la réadaptation de l’AVC. 2) Identifier les facteurs perçus comme facilitant ou entravant ce rôle clinique. Méthodologie : Étude qualitative exploratoire d’orientation phénoménologique par entrevue individuelle de professionnels travaillant en réadaptation de l’AVC depuis au moins deux ans. Codification des verbatim avec le logiciel QDA-Miner. Résultats : Les participants (âge moyen 40,7 ans ± 11,2) sont majoritairement des femmes (9/11) et leur expérience de travail en AVC varie de 3 à 23 ans. Les principaux thèmes identifiés sont: 1) Les savoirs tacites sont perçus comme synonyme du rôle d’érudit; 2) L’expérience de travail et l’intuition clinique amènent confiance et confort dans les pratiques; 3) L’insatisfaction quant au manque de partage des connaissances; 4) L’importance de la diversification dans les tâches cliniques et 5) La pratique réflexive est peu développée. Les quatre facteurs influençant le rôle d’érudit sont: la motivation; l’incident critique, les stagiaires et le manque de temps. Conclusion : Le rôle d’érudit apparaît peu valorisé par les participants. Il existe un écart entre le rôle d’érudit tel que décrit dans les cadres de compétences et la façon dont il est actualisé en pratique clinique. / Introduction: Stroke rehabilitation clinicians are responsible for offering quality services through evidence-based practice. This responsibility springs from the Scholar Role described in the CanMEDS framework. How is this role fulfilled in the clinical setting? Objective: 1) To explore the perceptions, experiences, and attitudes of rehabilitation professionals regarding their role as Scholar in their practice; 2) To identify factors that facilitate or hinder this role as scholar. Methods: Qualitative design with a phenomenological orientation. Face-to-face interviews were conducted among professional with at least two years experience in stroke rehabilitation using a pre-tested interview guide; Verbatims were coded using QDA-Miner software. Results: Mean age of the participants was 40.7 years ± 11.2. Participants were mostly women (n = 9/11). The role of scholar emerged as not having great value for the participants. Main themes emerging from the analysis include the following: 1) emphasis on tacit knowledge; 2) experience and clinical intuition leading to self-confidence and comfort in clinical practice; 3) dissatisfaction with the lack of knowledge sharing among clinicians; 4) importance of diversifying clinical tasks; 5) underdevelopment of reflective practice. The four factors influencing the role of scholar: motivation, critical incident as a trigger of reflective practice and interns facilitating reflective practice; lack of time acted as an obstacle. Conclusion: There is a discrepancy between the role of the scholar as described by the canMEDS framework and how it is actualized in clinical practice.

Cette thèse a été réalisée dans le cadre d'une formation doctorale en bioéthique au département de médecine sociale et préventive à l'École de santé publique de l'Université de Montréal (ESPUM). Elle a été complétée grâce au soutien financier des Fonds de recherche du Québec - Santé (FRQS) et des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC). / L’épigénétique est un champ de recherche qui s’intéresse aux variations dans l'activité des gènes n’impliquant pas de modification de la séquence d'ADN et pouvant être transmises lors des divisions cellulaires. Les chercheurs dans ce domaine se penchent principalement sur le rôle de changements très précis dans la structure 3D de l’ADN, qui sont imposés par la méthylation de l’ADN et d'autres réactions biochimiques et qui ont pour effet de contraindre ou de faciliter la lecture des gènes en fonction du besoin des cellules. De nombreuses maladies ont été associées à une perturbation des mécanismes épigénétiques, comme les cancers, les maladies cardiovasculaires, les désordres hormonaux et métaboliques, les maladies inflammatoires chroniques et les troubles neuropsychologiques. Au cours des quinze dernières années, l’épigénétique a connu un essor fulgurant. Elle fut particulièrement propulsée par la recherche en épigénétique environnementale, une spécialité qui s’intéresse aux causes externes de l’altération des mécanismes épigénétiques. Cette branche de la recherche a récemment suscité une vive attention de la part des médias et des chercheurs en sciences sociales et humaines, parce qu’elle met en évidence, au niveau moléculaire, l’influence critique de l’environnement physico-chimique et psychosocial des personnes sur leur santé. Elle apporte ainsi un éclairage supplémentaire sur la relation étroite qui existe entre les inégalités sociales et les inégalités de santé. L’épigénétique environnementale pourrait donc nous encourager, non seulement à imaginer des technologies biomédicales capables de renverser les perturbations acquises, mais aussi à élaborer des stratégies de santé publique préventives, soucieuses des considérations de justice sociale qui affectent la santé des personnes et des populations. Dans cette thèse, nous proposons une exploration des implications éthiques, légales et sociales de l’épigénétique (EpigELS). Nous présentons d’abord une revue exhaustive des différentes observations, interprétations et spéculations exprimées dans la littérature en sciences sociales et humaines au sujet des conséquences épistémologiques et normatives de ce jeune champ de recherche. Nous procédons ensuite à une analyse en trois temps de l’application des connaissances. Une première approche, que nous appelons la perspective rhétorique, fait la promotion de l’épigénétique environnementale comme plaidoyer en faveur de politiques de santé préventives et de l’expansion de la bioéthique nord-américaine pour y inclure les préoccupations environnementales et les enjeux relatifs aux déterminants sociaux de la santé (article 1). Une seconde approche, que nous appelons la perspective dialectique, offre un regard critique sur l’attribution de responsabilités morales fondée sur les découvertes en épigénétique. Elle démontre toute la complexité de cette entreprise en faisant la lumière sur les incertitudes scientifiques et les contradictions internes apparentes de ce champ d’étude, spécialement autour des concepts de norme épigénétique et de plasticité épigénétique (article 2). Une troisième approche, que nous appelons la perspective réflexive, se penche sur l’influence potentielle du paysage biopolitique contemporain – molécularisation de la santé et biomédicalisation de la vie – sur l’application des connaissances. Dans ce ‘régime de vérité’ néolibéral, qui favorise les processus d’internalisation, d’isolement, de marchandisation et de technologisation, il est probable que l’application clinique des découvertes en épigénétique soit injustement privilégiée, par défaut, au détriment de leur application en politiques de santé préventives (article 3). Nous terminons par une ouverture sur l’avenir du domaine EpigELS et une brève discussion sur la nature en partie interprétative du processus de passage des connaissances à la pratique. / Epigenetics is a field of research focusing on variations in gene activity that do not involve changes in the DNA sequence and that can be transmitted during cell divisions. Researchers in this field are studying the role of very precise changes in the 3D structure of DNA, imposed by DNA methylation and other biochemical reactions, that impede or facilitate the reading of genes depending on the need of the cells. Many diseases are associated with a disruption of epigenetic mechanisms, such as cancers, cardiovascular diseases, hormonal and metabolic disorders, chronic inflammatory diseases and neuropsychological disorders. Over the past fifteen years, epigenetics has grown rapidly. It was particularly propelled by research in environmental epigenetics, which is interested in the external causes of the alteration of epigenetic mechanisms. This branch of research has recently attracted considerable attention from the media and researchers in social sciences and humanities because it highlights, at the molecular level, the critical influence of the physico-chemical and psycho-social environment on people’s health. It also sheds additional light on the close relationship between social inequalities and health inequalities. Thus, environmental epigenetics could encourage us not only to conceive biomedical technologies capable of reversing the acquired detrimental variations, but also to develop preventive public health strategies that take into account social justice considerations affecting the health of individuals and populations. In this thesis, we propose an exploration of the ethical, legal and social implications of epigenetics. We begin by presenting a comprehensive review of the various observations, interpretations and speculations expressed in the social sciences and humanities literature about the epistemological and normative consequences of this young field of research. We then proceed to a three-step analysis of knowledge translation. A first approach, that we call the rhetorical perspective, promotes environmental epigenetics as an advocacy tool for preventive health policies and the expansion of North American bioethics towards a view that includes environmental concerns and social determinants of health (Article 1). A second approach, that we call the dialectical perspective, offers a critical look at the assignment of moral responsibilities based on epigenetic discoveries. It demonstrates the complexity of this endeavor by shedding light on the scientific uncertainties and apparent internal contradictions of this field of study, especially with regards to the notions of epigenetic normality and epigenetic plasticity (Article 2). A third approach, that we call the reflexive perspective, examines the potential influence of the contemporary biopolitical landscape – molecularization of health and biomedicalization of life – on knowledge translation. In this neoliberal ‘regime of truth’, which favors the processes of internalization, isolation, commodification and technologization, it is likely that the clinical translation of epigenetics will be unduly privileged, by default, impeding its translation into important preventive health policies (Article 3). We conclude with a view towards the future of the field of EpigELS and a brief discussion on the partly interpretive nature of the knowledge-to-practice process.

L’utilisation des connaissances issues de la recherche (CIR) est primordiale pour informer les politiques, les interventions et les pratiques en santé, spécialement dans les pays à faible revenu où les indicateurs de santé des populations sont toujours inquiétants. Toutefois, encore peu d’études ont été réalisées pour mieux comprendre comment favoriser le transfert et l’utilisation de ces connaissances, spécialement en Afrique de l’Ouest. La présente thèse vise donc à faire avancer les connaissances en évaluant différentes stratégies de transfert de connaissances (TC) en santé publique mises en œuvre au Burkina Faso dans le cadre du programme de recherche Équité-Santé (2012-2017). Ces stratégies de TC visaient à créer des opportunités d’échanges entre les chercheurs et les utilisateurs potentiels des CIR et ainsi, réduire l’écart entre les connaissances issues de la recherche en santé et leur utilisation. Trois stratégies de TC distinctes ont été étudiées soit 1) un atelier de dissémination de la recherche, 2) un atelier incluant un processus délibératif et 3) une stratégie de courtage de connaissances. Elles ont impliqué une diversité d’acteurs tels que des chercheurs, des décideurs, des professionnels de santé et des représentants d’organisations non-gouvernementales et de la société civile. Une évaluation de la mise en œuvre et des effets a été réalisée pour les deux ateliers et une évaluation des processus de mise en œuvre a été conduite pour la stratégie de courtage de connaissances, étant donné l’arrêt de l’initiative plus tôt que prévu. Les activités d’évaluation ont mobilisé des approches méthodologiques complémentaires et divers outils pour collecter les données (entretiens qualitatifs, questionnaires d’évaluation et observations sur le terrain). Les résultats montrent que les stratégies de TC ont été appréciées par les acteurs car elles ont permis l’apprentissage de nouvelles connaissances et ont représenté une opportunité importante de réseautage afin d’apprendre les uns des autres. Cependant, ces différentes expériences ont mis en lumière plusieurs enjeux tels que le pouvoir décisionnel des acteurs parfois limité, la présence déficiente des décideurs politiques aux activités ainsi que les ressources et incitatifs organisationnels souvent restreints. La présence d’un leadership fort pour assurer une mise en œuvre efficace, le renforcement des relations de partenariat, le développement des compétences en communication et la possibilité d’offrir un accompagnement à long terme aux acteurs représentent également des défis importants pour assurer une mise en œuvre efficace des activités de transfert de connaissances. Davantage d’études sont nécessaires pour mettre en œuvre des stratégies de TC et évaluer leur efficacité. En se basant sur les résultats de la thèse, certaines recommandations générales peuvent être formulées. Par exemple, il apparait important que les stratégies de TC soient en cohérence avec les besoins et ressources des milieux, qu’elles visent le renforcement des capacités et incluent un processus évaluatif en temps réel afin que les stratégies soient adaptées au contexte. En conclusion, la thèse contribue à l’avancement des connaissances sur le TC en santé mondiale en proposant un modèle conceptuel à expérimenter pour guider le développement et la mise en œuvre des stratégies de TC. / The use of research-based evidence (RBE) is essential for informing health policies, programs and practices, especially in low-income countries where population health indicators are still alarming. However, there are still few studies to understand how to improve knowledge translation (KT) processes and research utilisation, especially in West Africa. Thus, this thesis aims to advance the body of knowledge by evaluating different KT strategies in public health implemented in Burkina Faso as part of a research program Équité-Santé (2012-2017). These KT strategies were intended to create exchange opportunities between researchers and potential RBE users and thus reduce the gap between health research knowledge and its use. Three different KT strategies were studied: 1) a research dissemination workshop, 2) a deliberative workshop and 3) a knowledge brokering strategy. They involved a diversity of health system actors such as researchers, policymakers, health professionals and representatives of non-governmental organizations and civil society. An evaluation of the implementation and effects was conducted for both workshops and only an evaluation of the implementation process was conducted for the knowledge brokering strategy, because the initiative came to an early end. Complementary methodological approaches were mobilized during evaluation and different data collection tools were used (qualitative interviews, evaluation questionnaires and field observations). The evaluation results show that stakeholders have appreciated the KT strategies because they learned new knowledge and had a networking opportunity to learn from each other. However, these experiences have brought to light several issues such as the actors’ limited decision-making authority, weak engagement of political actors as well as scarce resources and organizational incentives. The presence of a strong leadership during implementation, partnership synergy, continuous communication skills’ development and long-term support to stakeholder also represent important challenges to assure an effective implementation of KT strategies. More studies are needed to implement KT strategies and evaluate their effectiveness. Based on the results, some general recommendations can be made. For example, it appears important that KT strategies are in line with stakeholders’ needs and resources, facilitate capacity building and include a real-time evaluative process to enable KT strategies to be constantly adapted to the implementation context. In conclusion, the thesis contributes to the advancement of knowledge about KT in global health by proposing a conceptual model to be considered and experimented during KT development and implementation.

La plupart des Américains ne sont pas préoccupés par les vaccins. Cependant, minorité petite mais vocale l’est, et un nombre croissant de parents américains reçoivent des exemptions de vaccination pour leurs enfants sur la base de la religion ou de «convictions personnelles». Le refus vaccinal peut avoir des conséquences désastreuses: dans certaines communautés, la couverture vaccinale infantile a plongé bien en deçà du seuil requis pour «l'immunité collective», permettant à des maladies comme la rougeole d'opérer un retour en force. L'hésitation vaccinale et le refus vaccinal sont souvent attribués au manque de connaissances ou de compréhension des « faits » scientifiques des anti-vaccins. La plupart des interventions de santé publique qui visent à promouvoir la vaccination reposent sur la simple diffusion de connaissances scientifiques fiables; la communication scientifique est perçue comme un processus à sens unique de diffusion des connaissances scientifiques. La théorie est la suivante : si les anti-vaccins savaient à quel point les vaccins sont sécuritaires, efficaces et nécessaires, ils vaccineraient davantage. Malheureusement, la littérature dans plusieurs disciplines suggère que de telles interventions d'éducation passive à l'échelle de la communauté sont généralement inefficaces pour persuader les anti-vaccins d'adopter des attitudes et des comportements pro-vaccination. Pourquoi? En m'inspirant des principes de transdisciplinarité d'Edgar Morin, de la théorie des révolutions scientifiques de Thomas Kuhn et de la méthodologie de revue méta-narrative de Trisha Greenhalgh, j'examine les publications de différents auteurs phares de différentes disciplines qui fournissent directement ou indirectement une réponse à cette question. Je distingue trois approches principales, qui diffèrent quant à leur explication générale des raisons pour lesquelles les interventions basées sur la simple diffusion de preuves scientifiques échouent. La première explication est que les anti-vaccins n'ont pas les connaissances scientifiques nécessaires pour comprendre les preuves scientifiques qui leur sont présentées. La deuxième est que la résistance des anti-vaccins aux preuves scientifiques peut s’expliquer par de nombreux biais cognitifs qui anènent les individus à faire des erreurs systématiques de jugement et à s'écarter ainsi de l’idéal décisionnel de la théorie du choix rationnel. Le troisième narratif sur les anti-vaccins met l'accent sur les influences socioculturelles. Selon la théorie de la cognition culturelle, la culture influence les perceptions du risque à travers des biais cognitifs. Ces trois narratifs sur l'hésitation et le refus de la vaccination sont examinés en profondeur afin de fournir une synthèse interdisciplinaire des facteurs qui peuvent expliquer l'échec des interventions de santé publique basées sur l'éducation à persuader les anti-vaccins. / Most Americans are not concerned about vaccines. However, a small but vocal minority is, and a growing number of parents are receiving vaccine mandate exemptions for their children on the basis of religion or “personal belief.” Vaccine refusal can have disastrous consequences: in some communities, childhood vaccination coverage has dived well below the threshold required for “herd immunity,” allowing diseases like measles to stage a forceful comeback. Vaccine hesitancy and refusal are often attributed to a lack of knowledge or lack of understanding of scientific “facts” on the part of antivaxxers. Most public health interventions that aim to promote vaccination rely on disseminating trustworthy scientific knowledge and see science communication as a one-way process of diffusion of scientific evidence. If antivaxxers knew how safe, effective, and necessary vaccines are, the theory goes, they would vaccinate more. Unfortunately, literature across disciplines suggests that such passive, community-wide education interventions are mostly ineffective at persuading antivaxxers to adopt pro-vaccination attitudes and behaviours. Why? Inspired by Edgar Morin’s principles of transdisciplinarity, Thomas Kuhn’s theory of scientific revolutions, and Trisha Greenhalgh’s meta-narrative review methodology, I examine the publications of different seminal authors across disciplines that directly or indirectly provide an answer to this question. I distinguish three main approaches, which differ as to their general explanation of why interventions based on simple dissemination of scientific evidence fail. The first explanation is that antivaxxers lack the scientific literacy that is necessary to understand the scientific evidence that is presented to them. The second is that antivaxxers’ resistance to scientific evidence can be explained by the numerous cognitive biases and “rules of thumb” that lead individuals to make systematic errors in judgment and thus deviate from the rational choice theory decision-making ideal. The third narrative stresses sociocultural influences. According to cultural cognition theory, culture influences risk perceptions through the mechanisms of cognitive biases and heuristics. These three narratives about vaccine hesitancy and refusal are thoroughly examined in order to provide a cross-disciplinary synthesis of factors that may explain the failure of education-based public health interventions to persuade antivaxxers.

Dans les pays industrialisés tels que le Canada, les maladies chroniques non transmissibles comme le diabète et les maladies cardiovasculaires sont responsables de la majorité de la mortalité prématurée. Les comportements liés à la santé, comme le tabagisme, ont un impact majeur sur le développement de ces maladies. Les infirmières et les infirmiers , par le biais d’une approche motivationnelle nommée counseling bref en changement de comportement (CBCC), peuvent soutenir les patients dans le changement de comportement lié la santé. Toutefois, les études soulignent des barrières inhérentes à la mise en œuvre du CBCC par les infirmières en milieu hospitalier, comme le manque d’habiletés et des normes sociales défavorables. Cette thèse par articles présente les résultats d’une étude visant à (1) développer un programme de formation numérique adaptatif basé sur la théorie portant sur le CBCC pour la promotion de la cessation tabagique, l’adoption de saines habitudes alimentaires et l’adhésion aux traitements médicamenteux (E_MOTIVA) et (2) évaluer son effet auprès d’infirmières et d’étudiantes en sciences infirmières par un essai clinique à répartition aléatoire (ECR) en comparaison avec un programme de formation numérique standardisé partiellement basé sur la théorie (E_MOTIVB). Le programme E_MOTIVA a été développé selon une démarche systématique en fonction d’appuis empiriques et théoriques, incluant la Théorie du Comportement Planifié, la Théorie de la Charge Cognitive et le concept d’engagement. Le contenu du programme E_MOTIVA a été développé de manière à cibler les barrières et les déterminants théoriques associés à la mise en œuvre du CBCC chez des infirmières et des étudiantes en sciences infirmières (p. ex., attitude, normes subjectives, connaissances, intention). L’adaptation du programme E_MOTIVA a été opérationnalisée à différents moments lors du parcours d’apprentissage afin d’optimiser la charge cognitive et l’engagement des infirmières et étudiantes. Le programme E_MOTIVA incluait trois sessions de formation durant respectivement un maximum de 50, 60 et 20 minutes. Il pouvait être complété en ligne depuis un téléphone intelligent, une tablette ou un ordinateur. Nous avons mené un ECR à deux groupes parallèles en simple aveugle auprès de 102 infirmières et étudiantes inscrites dans un programme de baccalauréat en sciences infirmières au Canada afin d’évaluer le programme E_MOTIVA (groupe expérimental ; n = 51) en comparaison avec le programme E_MOTIVB (groupe contrôle ; n = 51). L’effet des programmes a été évalué sur 1) le changement dans l’intention de mettre en œuvre du CBCC pour la promotion de la cessation tabagique, l’adoption de saines habitudes alimentaires et l’adhésion aux traitements médicamenteux (H1) ; 2) les changements dans les variables de la Théorie du Comportement Planifié (H2 à H7) ; 3) la charge cognitive (H8 à H10) ; et 4) l’engagement (H11, H12). Les analyses de covariance n’ont indiqué aucune différence significative dans les scores de changement dans l’intention de mettre en œuvre du CBCC entre deux groupes de l’étude. Cependant, le score de changement dans l’intention était plus élevé dans le groupe expérimental (10,22 ± 3,34) que dans le groupe contrôle (9,04 ± 2,80) (p = 0,787). Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes quant aux changements sur le plan des autres variables de la Théorie du Comportement Planifié. Dans les deux groupes, les scores d’intention (H1), d’attitude (H2), de normes subjectives (H3), de contrôle comportemental perçu (H4), de croyances comportementales (H5) et de croyances de contrôle (H7) se sont tous améliorés de manière significative entre les mesures de base et finales. Aucune différence significative n’a été observée entre les groupes concernant la charge cognitive et l’engagement. Cette étude a permis de développer un programme de formation numérique adaptatif basé sur la théorie (E_MOTIVA) portant sur le CBCC destiné aux infirmières et aux étudiantes en sciences infirmières. Les résultats suggèrent que les programmes E_MOTIVA et E_MOTIVB ont eu des effets positifs similaires sur le plan de l’intention de mettre en œuvre du CBCC chez les infirmières et les étudiantes. Des recommandations sont formulées à l’effet d’orienter la recherche vers la distinction entre l’approche basée sur la théorie et le processus d’adaptation et d’explorer des avenues de recherche visant la transformation de l’intention de mettre en œuvre du CBCC en sa mise en œuvre effective en pratique. / In industrialized countries such as Canada, chronic noncommunicable diseases such as diabetes and cardiovascular disease are the cause of most premature mortality. Unhealthy behaviors, such as smoking, have a major impact on the development of these diseases. Nurses can support patients in initiating and sustaining health behavior change through a motivational and collaborative approach called brief behavior change counseling (BBCC). However, studies highlight several barriers to nurses’ implementation of BBCC in hospitals, including lack of skills and unfavorable social norms. This thesis by articles presents the result of a study aiming to (1) develop a theory-based adaptive e-learning program on BBCC for the promotion of smoking cessation, the adoption of healthy eating habits and medication adherence (E_MOTIVA), and then (2) to evaluate its effect with nurses and nursing students in a randomized controlled trial (RCT) compared with a standardized e-learning program partially based on theory (E_MOTIVB). The E_MOTIVA program was developed following a systematic approach and informed by empirical data and theory, including the Theory of Planned Behavior, Cognitive Load Theory and the concept of engagement. The content of the E_MOTIVA program has been developed in such a way as to target the barriers and theoretical determinants of BBCC implementation in nurses and nursing students (e.g., attitude, subjective norms, knowledge, intention). The adaptation of the E_MOTIVA program was operationalized at different times during learning to optimize cognitive load and engagement in nurses and students. The E_MOTIVA program included three training sessions lasting respectively a maximum of 50, 60 and 20 minutes. It could be completed over the Internet from a smartphone, tablet or computer. We then conducted a two group, single blind, RCT with 102 nurses and students enrolled in a baccalaureate nursing program in Canada to evaluate the E_MOTIVA program (experimental group; n = 51) compared to the E_MOTIVB standardized e-learning program partially based on theory (control group; n = 51). The effect of the programs was assessed on: 1) change in intention to implement BBCC for promoting smoking cessation, adoption of healthy eating habits, and medication adherence (H1); 2) changes in the theoretical variables of the Theory of Planned Behavior (H2 to H7); 3) cognitive load (H8 to H10); and 4) experiential and behavioral engagement (H11, H12). Analyzes of covariance indicated no significant difference in the scores of change in intention to provide BBCC between the two study groups. However, the change in intention score was higher in the experimental group (10.22 ± 3.34) than in the control group (9.04 ± 2.80) (p = 0.787). There was also no significant difference between the two groups in the changes in the other variables of the Theory of Planned Behavior. In both groups, scores for intention (H1), attitude (H2), subjective norms (H3), perceived behavioral control (H4), behavioral beliefs (H5) and control beliefs (H7) all improved significantly between baseline and final measures. No significant difference was observed between groups in cognitive load and engagement. This study led to the development of a theory-based adaptive e-learning program (E_MOTIVA) on BBCC for nurses and nursing students. The results suggest that the E_MOTIVA and E_MOTIVB programs had similar positive effects in terms of intention to implement BBCC in nurses and students. Recommendations are made to guide future research towards the distinction between the theory-based approach and the adaptation process and to explore research avenues related to the transformation of the intention to provide BBCC into its actual provision in clinical practice.

Cette étude avait pour but de faciliter et décrire la transformation des pratiques de counseling des cliniciens de soins primaires (SP) qui ont participé à une communauté de pratique interprofessionnelle sur l’entretien motivationnel (CPI-EM). Réalisé au moyen d’un devis qualitatif, cette recherche-action participative (RAP) (Kemmis et McTaggart, 2005, Kemmis et al., 2014) a permis de rassembler 16 cliniciens de SP (infirmières cliniciennes, nutritionnistes, kinésiologues, médecins de famille et psychologue). Ces derniers ont été répartis en quatre CPI-EM qui ont évolué parallèlement au cours de sept rencontres sur une période de dix mois. Des données qualitatives ont été colligées dans le journal de bord de la doctorante tout au long de l’étude. L’observation participante des CPI-EM a été menée notamment selon la démarche du groupe de codéveloppement professionnel (GCP) (voir Article I). Des groupes de discussion focalisée ont aussi été animés lors de la dernière rencontre des CPI-EM. L’observation non-participante de consultations infirmière/patient, suivie d’entrevues individuelles semi- structurées auprès des participants observés ont conclu la collecte de données. L’approche générale inductive décrite par Thomas (2006) a guidé l’analyse des données. Les résultats révèlent deux types de processus impliqués dans l’apprentissage de l’EM chez les cliniciens participants (voir Article II et Article III). D’une part, ces derniers ont cheminé au cours de processus d’appropriation caractérisés par un changement paradigmatique passant d’une perception de leur rôle professionnel d’experts à celui de guides en santé. Leurs traits personnels, leurs expériences cliniques et la perpétuation d’une culture de soins centrés sur les cliniciens plutôt que sur les patients ont influencé leur parcours de formation. D’autre part, ils ont franchi quatre processus impliqués dans l’implantation de l’EM en SP: l’ambivalence, l’introspection, l’expérimentation et la mobilisation. Leurs traits personnels, leur perception de l’EM comme priorité clinique, ainsi que le soutien organisationnel ont constitué les facteurs d’influence de ces processus. À la lumière des résultats, un programme de formation à l’EM est proposé pour accompagner de manière humaniste et motivationnelle la transformation des pratiques de counseling en SP. La facilitation externe de CPI-EM mobilisant une variété de techniques d’enseignement est ainsi suggérée (voir Article IV). Comme retombées, l'amélioration des pratiques collaboratives, de la satisfaction professionnelle, de la santé psychologique au travail et du leadership clinique a été documentée (voir Article V). L'autonomisation (« empowerment ») des infirmières a également été rapportée, qui aurait à son tour bonifiée la satisfaction des patients à l’égard de la pratique des infirmières participantes basée sur l’EM. Cette étude décrit la contribution de la CPI à faciliter l’appropriation de l’EM et son implantation en SP. Le programme de formation a soutenu les changements paradigmatiques et comportementaux ciblés pour et par les cliniciens participants, notamment grâce à la facilitation externe de communautés de pratique et le contexte interdisciplinaire de la RAP. En plus de l’amélioration des pratiques de counseling, diverses retombées ont été documentées attestant du potentiel de cette approche. / This research aimed to facilitate and describe the transformation of the counselling practices of primary care clinicians who participated in an interprofessional community of practice on motivational interviewing (ICP-MI). Using a qualitative design, this participatory action research (Kemmis and McTaggart, 2005, Kemmis et al., 2014) brought together 16 primary care clinicians (nurses, nutritionists, kinesiologists, family physicians and a psychologist). They were divided into four ICP-MIs that have progressed in parallel during seven meetings spread over a period of ten months. Qualitative data has been collected through the research journal of the doctoral student during the study. The participant observation of ICP-MI meetings was conducted partly using the six-step approach of the professional co-development group (see Article I). Focus groups were also facilitated at the last meeting of each ICP-MI. The non-participant observation of the nurse/patient consultations followed by semi-structured individual interviews with observed participants concluded the data collection. The inductive general approach described by Thomas (2006) guided the research activities related to data analysis. The results revealed two types of processes involved in MI learning among the participating clinicians (see Article II and Article III). On the one hand, they have developed through processes of MI appropriation as the clinicians underwent a paradigmatic shift from a perception of their professional role as health experts to that of health guides. Their personal traits, their clinical background, and the perpetuation of a culture of clinician-centred rather than patient-centred care have influenced these processes. On the other hand, they followed four processes involved in MI implementation in primary care: ambivalence, introspection, experimentation, and mobilization. The clinicians’ personal traits, their perception of MI as a clinical priority as well as organizational support constituted the factors of influence of these processes. Therefore, a training program on MI was developed to support in a humanistic and motivational way the 6 transformation of counselling practices in primary care. The external facilitation of ICP-MI using a variety of training activities is thus suggested (see Article IV). The improvement of collaborative practices, professional satisfaction, psychological health at work and clinical leadership has been documented as a benefit (see Article V). Nurse empowerment has also been reported, which in turn has enhanced patient satisfaction with primary care nursing practice based on MI. This research describes the contribution of ICP to facilitate MI appropriation and its implementation in primary care. The training program facilitated the paradigmatic and behavioural changes targeted for and by the participating clinicians, especially through external facilitation of communities of practice and the interdisciplinary context of this participatory study. In addition to improving counselling practices, various benefits have been documented supporting the potential of this approach.

<p>Alzheimer’s disease (AD) is a degenerative disease with progressive deterioration of neural networks in the brain. Fractal dimension analysis (FD) of resting state blood oxygen level dependent (BOLD) signals acquired using functional magnetic resonance imaging (fMRI) allows us to quantify complex signalling in the brain and may offer a window into the network erosion. This novel approach can provide a sensitive tool to examine early stages of AD. As AD progresses, we expect to see a reduction in brain connectivity and signal complexity concurrent with biochemical changes (e.g. altered levels of N-acetyl aspartate (NAA), myoinositol (mI) and glutamate as measured using magnetic resonance spectroscopy, MRS), volumetric changes and abnormally high levels of brain iron.</p> <p>Over a series of 4 studies we examined the relationship of BOLD signal complexity and functional connectivity with documented MRI markers of pathology in AD (n=38) as compared to normal controls (NC) (n=16). AD subjects were in early stage of illness (mild to moderate impairment on the mini mental state exam, MMSE). We validated the temporal (short term (within minutes) and longer term (over a number of months)) consistency of FD measurement and choice of BOLD acquisition method (spiral vs. EPI), provided MRI sequence repeat time (TR) was kept constant. FD reduction (decrease in signal complexity) correlated with worsening pathological values on MRS (­NAA decrease and mI increase) and with a decrease in functional connectivity. This demonstrates that FD (signal complexity) reduces in proportion to AD severity. FD reduction is connected to functional connectivity measured through resting state network (RSN) analysis suggesting the reduction in FD relates to neuronal loss rather than altered vascularity. The narrow range of cognitive impairment (such as scores on the MMSE or the clinical dementia rating scale, CDR) likely precluded correlation between these measures and FD or RSN. Functional connectivity (RSN) was also reduced when brain iron levels were increased within certain network nodes (posterior cingulate cortex and lateral parietal cortex). Therefore iron deposition may play a role in network disruption of AD brains.</p> <p>The overall conclusion of this thesis is that signal complexity of BOLD fMRI signals, as measured with FD, may detect early pathology in the progression of AD. FD can detect neuronal changes in deep brain structures before volume loss in these structures and before significant changes in MRS markers were detectable between the AD and NC groups. An FD change mirrors disruptions in functional connectivity but detection is not limited to RSN nodes in the brain. This novel approach could further our understanding of AD and may be applied to other pathologies of the brain.</p> / Doctor of Philosophy (PhD)

<p>All images in this document may not be produced without the expressed written consent of the author.</p> / <p>The innovative research method of “body mapping” was used in this study with geriatric inpatients receiving daily hæmodialysis therapy for end-stage renal disease at Toronto Rehabilitation Institute.</p> <p>Five people took part in this study; three participants completed all study phases. They created three body maps each and took part in one follow up, semi-structured interview to share their experiences of body mapping. Two themes were drawn from the data: (1) body mapping gives patients a voice to communicate their experiences in the dialysis unit; and (2) body mapping makes visible participants’ illness adjustment patterns, and levels of connection, or disconnection in the dialysis unit.</p> <p>Based on the ways body mapping benefitted participants in this study, it is reasonable to suggest that this visual communication tool could be useful in other research settings, and as a clinical tool to support patients’ attention to their bodies and their interactions with healthcare providers.</p> / Master of Arts (MA)