Bakgrund: Lex Maria infördes på 1930-talet efter att personal på ett sjukhus i Stockholm råkade förväxla ett läkemedel med ett rengöringsmedel vilket resulterade i att många patienter dog. Genom att känna till vilka misstag som görs och varför ökar, yrkeskompetensen och på så sätt höjs patientsäkerheten inom vården. Syfte: Syftet med studien var att jämföra vad som anmälts enligt Lex Maria på sjukhus i Region Skåne under år 2000 och år 2010. Metod: En empirisk studie med kvantitativ ansats. Lex Maria anmälningar hämtades från Socialstyrelsens regionala tillsynsmyndighet syd. Därefter gjordes en innehållsanalys för att skapa variabler. Resultat: Resultatet innehåller 228 anmälningar från båda åren tillsammans. Resultatet presenteras i form av tabeller och diagram för att det överskådligt ska kunna jämföras. Diskussion: De fyra viktigaste fynden relaterat till sjuksköterskans yrke var: ”Fördröjd vård”, ”Misstag i allmänna vården”, ”Misstag i läkemedelshanteringen” samt ”Misstag i omvårdnaden”. Fynden jämförs och orsaker om varför felen uppstår diskuteras. Slutsats: Fel enligt Lex Maria uppstår i många fall på grund av stress, okunskap, dålig kontinuitet och brist i rutiner. Sjuksköterskors skyldighet är att vara medvetna om lagar och författningar som styr dem i sitt arbete och studien kan vara ett hjälpmedel i deras arbetsliv. / Background: Lex Maria was founded in 1930 after staff at a hospital in Stockholm happened to confuse one drug with a detergent with the result that many patients died. By knowing which mistakes are made and why, the professional skills will increase, thereby increasing the patient safety in healthcare. Purpose: The purpose of this study was to compare what is reported according to Lex Maria in hospitals in Region Skåne year 2000 and year 2010. Method: An empirical study with a quantitatively approach. Lex Maria reports were taken from the Board's regional supervisor South. Then a content analysis was made to create variables. Results: The results include 228 notifications from both years together. The results are presented in tables and diagrams to clearly be compared. Discussion: The four most important discoveries related to the nurse's profession was: “Delayed care”, “Mistakes in public care”, “Mistakes in drug dealing” and “Mistakes in nursing”. The findings are compared and reasons why errors occur are discussed. Conclusion: Errors according to Lex Maria are in many cases caused by stress, ignorance, lack of continuity and lack of procedures. Nurses' obligation is to be aware of laws and regulations that govern them in their work and the study may work as an aid in their work.

Bakgrund: Lex Maria är ett avvikelsehanteringssystem vars mål är främjandet av patientsäkerheten. All hälso- och sjukvårdspersonal har anmälningsskyldighet enligt Lex Maria. I samband med Lex Maria-anmälan ska händelseanalys genomföras och nya åtgärder tillämpas. Syfte: Studiens syfte var att sammanställa Lex Maria-anmälningarna från fyra akutsjukhus i södra Sverige mellan åren 2009-2011 och betydelsen för patientsäkerheten. Metod: Studien har en kvantitativ metod med retrospektiv inriktning. Datamaterial kom från Socialstyrelsen registerdatabas. Med hjälp av kvalitativ innehållsanalys delades anmälningar in i kategorier. Resultat: Resultatet sammanställer anmälningarna efter typ av anmälning. Antalet anmälningar mellan 2009-2011 inom Fördröjd diagnos ökade med 175 %, Fördröjd behandling ökade med 50 %, Komplikation vid operation minskade med 56 % ochMedicintekniskt handhavandefel minskade med 25 %. Diskussion: Orsak till ökning avFördröjd diagnos och Fördröjd behandling kopplas till överbeläggningar och hur detpåverkar patienter. Minskning av Komplikation vid operation förklaras med utveckladeoperationsrutiner och kunskap. Minskning av Medicintekniskt handhavandefel kopplas tillförbättrade rutiner vid läkemedelshantering. Lex Marias betydelse för patientsäkerhetendiskuterades tillsammans med åtgärdsförslagen. Slutsats: Lex Maria-anmälningar bidrar tillarbete där målet är säkrare patientvård. För att kunna förbättra vården och minska antaletvårdskador är det viktigt att hälso- och sjukvårdspersonal följer sin skyldighet och anmälerriskfyllda händelser. / Background: Lex Maria is a system that reports health care errors and increases patient safety. All health care professionals are obligated to report health care errors by Lex Maria. Reports from Lex Maria-complaints are analysed and new routines are presented to prevent further errors. Aim: The aim of this study was to compile Lex Maria-reports from four acute care hospitals in southern Sweden between the years of 2009-2011 and it’s importance for the patient safety. Method: The study was a quantitative method with a retrospective approach. Data were collected from records of the Swedish National Board of health and Welfare. Data was categorized with a qualitative content analysis. Results: The result compiles notifications by type of notification. The number of reports of Delayed diagnosis increased by 175%, Delayed treatment increased by 50%, Complication during surgery decreased by 56% and Medical Technical failure decreased by 25%. Discussion: Possible reasons for the increase in Delayed diagnosis and Delayed treatment may be linked to overcrowding and its effect on patients. Reduction of Complications during surgery can be explained by improved surgical procedures and increased treatment knowledge. Reduction of Medical Technical failure can in turn be linked to improved procedures when administrating medications. Lex Maria-reports importance for patient safety were discussed along with proposals of changes in routines. Conclusion: Lex Maria-reports contribute in process with the purpose to increase the patient safety. In order to improve care and reduce health damage, it is of importance that health care professionals follow their duty and report critical events.

Bakgrund: En stor del av vårdskadorna i Sverige beror på undvikbara händelser i samband med kirurgiska ingrepp och årligen anmäls hundratals lex Maria anmälningar till Inspektionen för vård och omsorg för utredning. Riskerna i den intraoperativ vården är väl kända, men kunskapen om avvikelserna som faktiskt inträffat är liten. Syfte: Studiens syfte var att beskriva inrapporterade allvarliga avvikelser som uppstått under intraoperativ vård och lett till lex Maria anmälningar. Metod: En kvantitativ innehållsanalys av 173 lex Maria anmälningar som skett under intraoperativ vård. Pearson’s korrelationsanalys utfördes för att studera statistiska samband mellan variabler. Resultat: Vid analys av lex Maria anmälningarna framkom 11 kategorier som beskriver vilken typ av händelse som lett till allvarlig vårdskada eller risk för allvarlig vårdskada. De 11 kategorierna är; Operation utförd på fel sätt 17,71 %, oavsiktlig vävnadsskada 15,43 %, fel läkemedelshantering 12,57 %, kvarglömt material 11,43 %, felhantering av medicintekniska produkter 9,14 %, operation av fel område 6,86 %, felpositionering 6,29 %, förväxlad anatomi 5,71 %, brist i patientövervakning 5,14 %, kommunikationsbrister 5,14 % och fel på medicinteknisk produkt 4,57 %. Det framkom att stor del av patienterna behövt genomgå ytterligare ingrepp, fått en skadad kroppsfunktion och fått ett ökat vårdbehov, till följd av händelsen. Slutsats: Det förekommer flera risker som hotar patientsäkerheten under den intraoperativa vården och dessvärre var det en stor del av anmälningarna där patienter drabbats av allvarliga vårdskador. Resultatet kan bidra till medvetenhet om de omständighet som leder till en kirurgisk vårdskada. / Background: A large part of the healthcare injuries in Sweden are due to adverse events in surgical settings, and hundreds of adverse events (lex Maria) are reported annually to the Swedish healthcare authority for investigation. The risks in intraoperative care are well known, but knowledge of the adverse events that actually occurred is small. Aim: The aim of the study was to describe reported serious adverse events that occurred during intraoperative care and led to lex Maria reports. Method: A quantitative content analysis of 173 lex Maria reports that took place during intraoperative care. Pearson’s correlation analysis was performed to study statistic correlation between variables. Results: In the analysis of the lex Maria reports, 11 categories emerged that describe the type of event that led to serious care injury or risk of serious care injury. The 11 categories are; Surgery performed incorrectly 17,71 %, unintentional tissue damage 15,43 %, incorrect drug management 12,57 %, retained foreign objects 11,43 %, incorrect management of medical devices 9,14 %, wrong site surgery 6,86 %, incorrect positioning 6,29 %, mixed up anatomy 5,71 %, lack of patient monitoring 5,14 %, communication deficiencies 5,14 % and errors in medical device 4,57 %. It was also found that a large proportion of patients needed further surgical intervention, received an impaired bodily function and had an increased need of care as a result of the events. Conclusion: There are several risks that threaten patient safety during intraoperative care and unfortunately a large proportion of patients suffered health care injuries. The result can contribute to awareness of the circumstances that lead to a surgical care injury.

Syfte. Avhandlingen syftar till att bidra med ökad kunskap om faktorer som kan antas påverka patientsäkerheten dels på system-, dels på individnivå. Metod.Det nationella rapporteringssystemet Lex Maria analyserades före och efter Socialstyrelsens regionalisering av tillsynsorganisationen 1990/91. I en av de två studierna analyserades särskilt ärenden som överförts till HSAN för prövning av disciplinär påföljd. I tre empiriska studier analyserades kompletterande metoder till rapportering för att få information om risker i hälso- och sjukvården. Personal har intervjuats om deras uppfattning av potentiella risker som skulle kunna hota patienternas säkerhet. Vårdbiträdens och undersköterskors kunskaper om diabetes undersöktes i en enkätstudie. Eventuella samband mellan vårdbiträdens och undersköterskors kunskapsnivå och medicinskt ansvariga sjuksköterskors uppfattning om säkerhetsrelaterade frågor undersöktes i en uppföljande enkätstudie. I en kvalitativ studie undersöktes flygets metoder för säkerhetsrelaterat arbete vilket jämfördes med motsvarande arbete inom hälso- och sjukvården. Resultat.Lex Maria-rapporteringen ökade efter regionaliseringen av tillsyns-verksamheten och en minskad andel ärenden överfördes till HSAN för disciplinär prövning. De kompletterande metoder för att identifiera risker som undersökts visade sig vara värdefulla tillägg till traditionell rapportering. Intervjuerna inom barnsjukvården uppvisade en annan riskbild än den som fås genom rapporteringssystemet Lex Maria. Enkäten till vårdbiträden och undersköterskor visade ett tydligt samband mellan bristande kunskap om diabetes och en ökad risk att vidta en riskfylld åtgärd. Studien indikerade brister på systemnivå, vilket bekräftades av resultaten från enkätstudien till medicinskt ansvariga sjuksköterskor i motsvarande kommuner. Studien visade på behovet av ökad uppmärksamhet på hur sjukvårdens stödsystem påverkar yrkesutövarna i frontlinjen. Jämförelsen mellan flyget och hälso- och sjukvården visade att flyget hade ett mera proaktivt och bredare förhållningssätt till säkerhet än vad hälso- och sjukvården uppvisade. Slutsatser. Studien har visat att yrkesutövare som befinner sig i frontlinjen och möter den enskilde vårdtagaren är särskilt sårbara när hälso- och sjukvårdens stödsystem uppvisar brister. Förebyggande säkerhetsanalyser som komplement till rapportering visade sig ge värdefull information för det förebyggande säkerhetsarbetet. En sammanhållen strategi baserad på aktuell säkerhetsforskning kan bidra till att utveckla hälso- och sjukvårdens säkerhetsarbete. Nyckelord: Patientsäkerhet, rapportering, prevention, händelseanalys, säkerhetsanalys, Lex Maria, ansvarsärenden, disciplinära åtgärder

<p>In the essay, the view of mistakes and disciplinary sanctions within the military aviation and health and medical service, are compared. The comparison shows that military aviation and health and medical service could have several points in common on how mistakes may occur, but that the present view of mistakes is different betwen the sectors. The view of mistakes and disciplinary sanctions is explicit within military aviation, and is based on a clear ideology on how mistakes occur, which is characterised of a systematic approach. Within health and medical service, an explicit and unequivocal ideology on how mistakes occur is missing, but, however, there are implicit ideas about infallibility and perfection. The comparison indicates that the view of mistakes is also, possibly directed by a bureaucratic model (instead of an ideology on mistakes), which aims to legitimacy, but that this may happen on the expense of not taking surrounding circumstances into consideration. In that way there may be a certain contrast in the health and medical service’s present system between rule of law and medical service safety.</p>

In the essay, the view of mistakes and disciplinary sanctions within the military aviation and health and medical service, are compared. The comparison shows that military aviation and health and medical service could have several points in common on how mistakes may occur, but that the present view of mistakes is different betwen the sectors. The view of mistakes and disciplinary sanctions is explicit within military aviation, and is based on a clear ideology on how mistakes occur, which is characterised of a systematic approach. Within health and medical service, an explicit and unequivocal ideology on how mistakes occur is missing, but, however, there are implicit ideas about infallibility and perfection. The comparison indicates that the view of mistakes is also, possibly directed by a bureaucratic model (instead of an ideology on mistakes), which aims to legitimacy, but that this may happen on the expense of not taking surrounding circumstances into consideration. In that way there may be a certain contrast in the health and medical service’s present system between rule of law and medical service safety.

Det har gjorts forskning kring felexpedieringar på apotek, om deras typer, bakomliggande orsaker och potentiella åtgärder mot dem. En svensk författning, kallad lex Maria, säger att alla händelser som orsakat eller hade kunnat orsaka allvarliga vårdskador skall utredas av vårdgivaren och anmälas till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). IVO tar ett beslut i ärendet, som tillsammans med händelsen sammanfattas i ett särskilt beslutsdokument. Syftet med detta examensarbete var att undersöka vilka kategorier av felexpedieringar av läkemedel och andra produkter på apotek som kan leda till allvarliga vårdskador, och att ta reda på vilka av dessa kategorier som är vanligast förekommande. Detta gjordes genom att läsa samtliga lex Maria-beslut som tagits av IVO under 2016 gällande händelser på apotek. Felen som beskrevs i besluten kategoriserades utifrån ett antal kategorier som bestämts utifrån tidigare forskning kring felexpedieringar. Sammanlagt lästes 39 beslut. I dessa förekom följande kategorier av felexpedieringar, ordnade med den vanligaste först: fel läkemedel, fel dos, missat att upptäcka och korrigera förskrivarfel, fel styrka, fel patient, obehörig patient, uteblivet läkemedel, etikett på fel läkemedel, skrivit fel i datorn, fel kvantitet, fel läkemedelsform, fel iordningställning, fel tid, fel på verbal information, inte expedierat författningsmässigt. Flera av besluten sattes i mer än en av kategorierna. De fyra första kategorierna utgjorde tillsammans 60 % av de identifierade felen. Examensarbetets resultat, som till stor del stämmer överens med resultat från tidigare forskning, indikerar att lex Maria-anmälningar från apotek kan vara representativa för felexpedieringar överlag, och inte bara de som kan leda till allvarliga vårdskador. Informationen om felexpedieringar som kom fram i studien kan vara av nytta för farmaceuter och annan apotekspersonal för att de ska undvika fel vid arbete på apotek. Examensarbetets upplägg och resultat ger många uppslag till framtida forskning om felexpedieringar, inklusive deras konsekvenser, bakomliggande orsaker, och potentiella åtgärder. Dessa studier skulle vara lättare att göra om det fanns mer centralt sammanställd och allmänt tillgänglig statistik och information om felexpedieringar i Sverige, inte bara om de som kan leda till allvarliga vårdskador.

Under de senaste åren har antalet ambulansuppdrag samt inflödet av patienter till landets akutmottagningar ökat. Det är en orsak till att arbetssättet inom ambulanssjukvården har utvecklats kring hänvisning av patienter till rätt vårdnivå som exempelvis akutmottagning, direktspår till specialistsjukvård, primärvård eller egenvård i hemmet. Det förändrade arbetssättet har lett till utmaningar i bedömningen av patienter. Syftet med studien var att undersöka bakomliggande orsaker till felaktiga patientbedömningar av ambulanssjuksköterskor vid hänvisning till egenvård. Resultatet kan bidra med ökad patientsäkerhet genom ökad kunskap om begångna felbedömningar. Studien utfördes med en mixed method 3-fas-design. Lex Maria-fall, internutredningar och händelseanalyser gällande hänvisning till egenvård från två regioner i sydöstra Sverige under åren 2015–2020, granskades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys. I analysen framkom tre gemensamma teman; “bedömning av patienten”, “riktlinjer” samt “omgivning och organisation”. Den kvalitativa analysen låg till grund för den kvantitativa analysen av ambulansjournaler. Efter den kvalitativa analysen togs ett granskningsprotokoll fram med 34 variabler som användes för granskning av 240 slumpmässigt utvalda ambulansjournaler under år 2020 där patienter hänvisats till egenvård. Slutligen sammanfördes granskningarna i en syntes. Resultatet visade att de synpunkter som framkommit i Lex Maria-fallen återfanns vid granskningen av ambulansjournaler. Det finns brister i anamnestagningen samt i antalet utförda riktade undersökningar. Checklistan för egenvård samt informationsbladet som ska lämnas till de patienter som hänvisas nyttjas ej. Totalt gick ambulanspersonal utanför gällande riktlinje för hänvisning till egenvård i 34% av de granskade ambulansjournalerna. Åtgärder behövs för att garantera den ökande mängden patienter som hänvisas till egenvård en patientsäker bedömning, framförallt när det kommer till äldre, multisjuka patienter.

Many healthcare organisations face repetitive incidents because organisations tend to fail to learn from the past. Learning from incidents (LFI) in healthcare is a process through which healthcare professionals and the organisation as a whole seek to understand adverse events that have taken place. The LFI process consists of five main steps: data acquisition, investigation and analysis, planning interventions, implementing interventions, and evaluations. In order to reduce the reoccurrence of incidents, it is important that LFI processes are improved. As a prerequisite, it is necessary to gain insight into the steps of the LFI process to identify hindrances (bottlenecks) and mitigate them. This thesis is a broad comparative study of the LFI processes in Dutch and Swedish healthcare systems. Cross-border comparisons between LFI systems can support mutual learning, and consequently lead to improvements of healthcare organisations’ learning processes. The study consists of an analysis of Swedish and Dutch legislation, national healthcare inspectorates, and hospitals’ learning from incidents processes. Legislation was analysed through a (legal) documentation study. Healthcare inspectorates’ practices in LFI were analysed by a combination of documentation studies, and by conducting interviews with one Dutch inspector, one Swedish inspector, and one Swedish development strategist. For analysis of hospitals’ LFI processes, a questionnaire and interview study with fourteen Dutch and eleven Swedish hospitals were conducted. Analysis of these processes was done at the hand of a number of quality statements developed based on a literature study. The main differences between how the two countries’ learn from incidents are in data acquisition, and investigation and analysis. The Netherlands have various reporting systems, as well as diversity in incident investigation methods. Sweden has more uniformity in these matters. Moreover, Sweden has a national system for sharing lessons learned between hospitals, which can benefit the learning process on a national level. The Netherlands currently does not have such a system. Sweden and the Netherlands have similar strengths and weaknesses in LFI. Both countries have accessible data acquisition systems, and it does not take much time to report incidents. There are however significant disparities between incidents and sentinel events in both countries in the quality of investigations and analyses, planning of interventions and implementation of interventions. The implementation and evaluation phases are also regarded to have the lowest quality, based on analysis of the quality statements. Dutch and Swedish legislation and the supervision of the healthcare inspectorates only cover these last two phases to a limited extent. Requirements with respect to incidents are also only formulated to a limited extent (except data acquisition), which may explain the significant difference of quality when compared to sentinel events. There are resemblances between the scopes of the legal frameworks and inspectorates, and the LFI processes in hospitals. There is therefore reason to believe that hospitals typically do not excel above what is required by legislation or by the healthcare inspectorates. / I många vårdorganisationer upprepar sig incidenter eftersom organisationer tenderar att misslyckas med att lära sig från incidenter. Att lära från incidenter (LFI) inom hälso- och sjukvården är en process genom vilket vårdpersonal och organisationen som helhet försöker förstå incidenter som har ägt rum. LFI-processen består av fem huvudsteg: datainsamling, utredning och analys, planering av åtgärder, implementering av åtgärder, och utvärderingar. För att minska upprepande av incidenter är det viktigt att LFIprocesser förbättras. Det här examensarbetet är en jämförande studie av LFI-processerna i holländska och svenska sjukvårdssystem. Gränsöverskridande jämförelser mellan LFI-system kan stödja ömsesidigt lärande och därmed leda till förbättringar av vårdorganisationernas lärande. Studien består av en analys av svensk och holländsk lagstiftning, nationella inspektioner och sjukhusens lärande från incidensprocesser. Lagstiftningen analyserades genom en (juridisk) dokumentationsstudie. Sjukvårdsinspektionernas praxis i LFI analyserades med en kombination av dokumentationsstudier och genom att göra intervjuer med en holländsk inspektör, en svensk inspektör och en svensk utvecklingsstrateg. För analys av sjukhusens LFI-processer genomfördes en enkätstudie och intervjustudie med 14 holländska och 11 svenska sjukhus. Analysen genomfördes med ett kvalitetsindikatorer som är baserade på en litteraturstudie. De viktigaste skillnaderna mellan hur de två länderna lär sig av incidenter är inom datainsamling och incidentutredning. I Nederländerna används många olika rapporteringssystem och utredningsmetoder för händelser. Sverige har mer enhetlighet i dessa frågor. Dessutom har Sverige ett nationellt system för att dela lärdomar mellan sjukhusen, vilket kan gynna lärningsprocessen på nationell nivå. Nederländerna har för närvarande inget liknande system. Sverige och Nederländerna har liknande styrkor och svagheter i LFI. Båda länderna har tillgängliga datainsamlingssystem och det tar inte mycket tid att rapportera incidenter. Det finns betydliga skillnader mellan incidenter och händelser som har medfört allvarliga vårdskador i båda länderna. Detta gäller kvaliteten på utredningar, planering av åtgärder och implementering av årgärder. Implementerings- och utvärderingsfaserna anses ha lägsta kvalitet, baserat på analys av kvalitetsindikatorerna. Holländsk och svensk lagstiftning och tillsynen av inspektionerna täcker dessa två sista faser endast i begränsad utsträckning. Krav på incidenter formuleras också endast i begränsad omfattning (förutom datainsamling), vilket kan förklara skillnaden i kvalitet jämfört med händelser som har medfört en allvarlig vårdskada. Det finns likheter mellan räckvidden av lagstiftningen och inspektionen, och LFIprocesserna på sjukhus i både länder. Det finns därför anledning att tro att sjukhus vanligtvis inte utmärker sig högre än vad som krävs enligt lagstiftningen eller av hälsooch sjukvårdsinspektionerna.