INTRODUCTION : Les interventions prescrites en lombalgie chronique (LC) ont un effet modeste sur la douleur. Afin d’optimiser l’efficacité des traitements et diminuer l’hétérogénéité de la population LC, la stratification basée sur les mécanismes de la douleur a été proposée : une douleur nociceptive résulte de l’activation des nocicepteurs alors qu’une douleur nociplastique est caractérisée par une nociception altérée. Les exercices entraînent une diminution de sensibilité à la douleur chez les individus en santé (hypoalgésie induite par l’exercice [HIE]). Considérant que de multiples mécanismes centraux interviennent dans l’HIE et que ces mêmes mécanismes semblent fonctionner différemment chez les sous-groupes de LC (nociceptif versus nociplastique), il est possible que les sous groupes nociceptive et nociplastique présentent des réponses différentes à l’exercice. OBJECTIF : Déterminer l’effet d’exercice sur la modulation de la sensibilité à la douleur chez différents sous-groupes d’individus souffrant de LC. MÉTHODOLOGIE : Vingt-neuf adultes présentant une LC et 24 sujets sains ont été recrutés. Trois physiothérapeutes ont procédé à la stratification basée sur les mécanismes des sujets LC selon l’évaluation clinique. Tous les sujets ont réalisé des exercices isométriques du poignet et du bas du dos. Les seuils de douleur à la pression localement au dos et à distance ont été évalués pré/post-exercice et le pourcentage de changement représentait la magnitude de l’HIE. RÉSULTATS : Seize sujets ont été attribués au sous-groupe LC nociceptive et 12 ont été classifiés LC mixte (composantes dominantes nociceptive et nociplastique) en l’absence de consensus entre les évaluateurs. Une réduction de l’HIE a été observée chez le sous groupe mixte en comparaison avec le groupe contrôle. Aucune différence n’a été observée entre les sous-groupes LC. CONCLUSION : La diminution d’HIE chez le sous-groupe LC mixte comparativement au groupe contrôle suggère un processus de modulation de la douleur en réponse à l’exercice altéré. / BACKGROUND: Research in chronic low back pain (CLBP) shows modest effect of available treatments. In order to achieve better treatment results and reduce heterogeneity of CLBP population, mechanism-based stratified care has been proposed: a nociceptive pain results essentially from the activation of nociceptors where as a nociplastic pain is characterized by an altered nociception. Exercises induce a reduction in pain sensitivity, known as the paradigm of exercise-induced hypoalgesia (EIH). Considering that EIH involved multiple central mechanisms and that these same mechanisms seems to function differently in subgroups of CLBP (nociceptive vs. nociplastic), individuals with CLBP presenting predominant nociplastic and nociceptive pains may respond differently to exercise. OBJECTIVE: To determine the effect of exercises on the modulation of pain sensitivity in different subgroups of individuals presenting CLBP. METHODS: Twenty-nine adults with CLBP and 24 healthy controls (HC) were recruited. Three physiotherapists proceeded to mechanism-based stratification of CLBP participants from clinical evaluation. Each participant performed isometric exercises of the wrist and the back. Pressure pain thresholds were assessed locally at the back and remotely pre/post-exercise and the percentage of change was calculated as the EIH magnitude. RESULTS: Sixteen participants were allocated to the nociceptive CLBP subgroup and 12 were classified as mixed pain (nociceptive/nociplastic) in the absence of consensus amongst physiotherapists. A significant reduction of EIH was observed in the mixed subgroup when compared to HC. No EIH difference was detected between the two CLBP subgroups. CONCLUSION: The significant reduction of EIH in the mixed CLBP subgroup suggests an altered pain modulation process in response to exercise in this subgroup.

Au cours des dix dernières années, on a pu observer l'émergence de nouvelles problématiques de recherche portant sur les dysfonctions et les syndromes douloureux de la région lombaire. En effet, de nombreux chercheurs s'intéressent maintenant aux liens possibles entre le contrôle moteur, l'utilisation des informations proprioceptives en provenance du tronc et le développement de douleurs lombaires chroniques et aiguës. Dans cette thèse, trois articles permettant d'approfondir la question des déficits sensori-moteurs associés aux douleurs lombaires sont présentés. Les effets de la douleur chronique et de la douleur expérimentale dans des tâches de forces isométriques et de repositionnement du tronc sont, entre autres, abordés. Un quatrième article aux portées cliniques présente les résultats d'une étude sur les effets préventifs de la manipulation vertébrale. L'évaluation du statut sensori-moteur des patients atteints de douleurs lombaires permettra éventuellement de développer de nouveaux indices cliniques qui faciliteront le suivi et les interventions cliniques.

Thèse d'exercice : Médecine. Médecine générale : Paris 12 : 2007. / Titre provenant de l'écran-titre. 46 f. ill. Bibliogr. f. 42-44.

Introduction : Les données probantes reconnaissent que les exercices constituent une modalité curative pour traiter la lombalgie non-aiguë. Or, les effets sont modestes, ce qui amène la communauté scientifique à se questionner, entre autre, sur le niveau d’adhésion des patients à leur programme d’exercices à domicile. Cette étude poursuit deux objectifs : (1) explorer l’association entre l’adhésion à un programme d’exercices à domicile et les variables de résultats (primaires : douleur, incapacité ; secondaires : les changements globaux, le sentiment d’efficacité personnelle, la détresse psychologique), (2) explorer l’association entre l’adhésion à ce programme et les principales variables biopsychosociales sur lesquelles le thérapeute peut agir, en utilisant un cadre théorique explicatif incluant : le modèle de peur-évitement, le modèle du sens commun et le concept de l’alliance de travail. Méthode : Une cohorte longitudinale de volontaires de 48 adultes ayant une lombalgie (> 4 semaines) a été recrutée. L’adhésion au programme d’exercices à domicile et les autres facteurs biopsychosociaux ont été mesurés par des questionnaires auto-administrés au début, après quatre semaines, à la fin des huit semaines de traitement et six mois plus tard. Des analyses univariées et multivariées ont été menées. Résultats : Pour le premier objectif, les modèles linéaires mixtes démontrent que l’adhésion est seulement associée aux variables de résultats secondaires. Pour le second objectif, 50 % de la variance de l’adhésion (ICC = 50,00, p < 0,001) a été expliquée par sept variables, les changements globaux ayant la plus forte association avec l’adhésion. Les changements globaux, à leur tour, ont été expliqués par cinq variables (ICC = 22,3, p = 0,028), les représentations ayant la plus forte association. Les représentations ont été expliquées par cinq variables pouvant être incluses dans le modèle peur-évitement (ICC = 49,2, p < 0,001). L’alliance de travail n’était pas associée à l’adhésion. Conclusion : Les variables de résultats secondaires devraient s’ajouter aux variables de résultats primaires dans les études portant sur l’adhésion aux exercices. Le modèle du sens commun a été utile pour expliquer les variables associées à l’adhésion. Le modèle de peur-évitement a été davantage utile pour expliquer les variables associées aux représentations qui sont au cœur du modèle du sens commun.

Les effets à court ou moyen terme de certaines expositions professionnelles biomécaniques sur lerisque de lombalgie sont reconnus. Les effets à long terme sont moins connus. Ces expositionscontribuent aux inégalités sociales de lombalgies,mais ceci est peu documenté une fois la carrièreterminée.Dans un contexte de débat sur l’âge de la retraite et la prise en compte de la pénibilité au travail,l'objectif de cette thèse était d'apporter des éléments de connaissances sur les liens entreexposition aux risques professionnels physiques et lombalgies autour de l’âge de la retraite, ainsique sur la présence d'inégalités sociale de lombalgies parmi des actifs vieillissants et des retraitéset la contribution de ces expositions à ces inégalités.Les lombalgies ayant duré plus de 30 jours au cours des 12 mois précédents ont été étudiéesdans la cohorte Gazel et l'Enquête Décennale Santé 2002 (EDS).Des arguments en faveur de la persistance des effets d'expositions physiques professionnelles audelà de la période d'activité ont été trouvés. Les données de l’EDS suggèrent que ces effetss’estomperaient au-delà d’un certain âge.Les expositions professionnelles, en particulier biomécaniques, jouent un rôle majeur dans lesinégalités sociales de lombalgies chez les hommes de la cohorte Gazel, actifs vieillissants etjeunes retraités. Par contre, de telles inégalités ne sont pas observées chez les retraités de 60 à74 ans de l'EDS.Ce travail montre l'importance en matière de lombalgies persistantes/récidivantes d'expositionsprofessionnelles a priori accessibles à une démarche de prévention, et l'intérêt de considérer leparcours professionnel dans les politiques de retraite / Some biomechanical exposures at work are recognized short term risk factors for low back pain(LBP). However, long term effects, are not well known. In addition, occupational exposures seemto contribute to social inequalities in low back pain, but this contribution is less documented forolder subjects.In many developed countries, governments are now reconsidering retirement policies. In thiscontext, the objective of this work was firstly to provide additional knowledge about the linksbetween physical exposure and LBP among aging workers and retirees, and secondly to assesssocial inequalities in LBP in this age group and the contribution of occupational factors to suchinequalities.Two populations were studied : volunteers from the Gazel cohort and participants to a Frenchnational survey on health (EDS 2002). The same definition for LBP could be used in bothpopulations : LBP which lasted more than 30 days in the previous 12 months.LBP was associated with physical occupational exposures among aging workers and youngretirees in both populations. Results were consistent with the hypothesis of a persistence of effectsonce occupational exposure has ceased, except among the oldest retirees in the EDS 2002.Biomechanical exposures played a major role in social inequalities for LBP among aging workersand young retirees in the GAZEL cohort. Such inequalities were not observed among the retireesaged 60 to 74 years (men and women) from the EDS 2002.The results highlight the importance of past occupational exposures at retirement age.

De par son caractère multifactoriel, la lombalgie chronique (LC) reste difficile à définir et ce malgré le nombre important de travaux scientifiques qui y sont consacrés. Son traitement est complexe et a généré le développement de nombreuses approches thérapeutiques dont une option moderne est la prise en charge pluridisciplinaire (PECP). <br />Ce travail de thèse a été réalisé en collaboration avec le Réseau Nord-Pas de Calais du Dos (RENODOS). Les médecins de ce réseau ont mené une réflexion collective sur la faisabilité d'une harmonisation des prises en charge qu'ils proposent et la standardisation des méthodes d'évaluation des patients lombalgiques chroniques.<br />L'objectif principal de ce travail a été d'expérimenter l'applicabilité d'un protocole d'évaluation standardisé au sein du RENODOS à travers l'étude de l'efficacité d'une PECP harmonisée. Il s'agissait également de mettre en exergue l'apport d'une organisation en réseau pour le traitement de la LC. <br />Une première étude a démontré qu'il était possible d'instaurer un langage commun pour l'évaluation du patient lombalgique chronique. Une seconde a quant à elle mis en évidence que les PECP proposées dans les différents centres du réseau se révélaient efficaces et qu'un fonctionnement en réseau apportait une dynamique supplémentaire au bénéfice du patient. <br />Enfin, ce travail présente des perspectives relatives à l'évolution du fonctionnement et à la poursuite de la démarche qualité du réseau.

Reproduction de : Thèse d'exercice : Médecine : Grenoble 1 : 2009. / Titre provenant de l'écran-titre. Bibliogr. 83 réf.

Thèse ou mémoire avec insertion d'articles / INTRODUCTION : Les personnes atteintes de lombalgie chronique et présentant un haut risque de mauvais pronostic sont responsables de la majorité de l'invalidité associée à cette condition. La prise en charge stratifiée pourrait permettre d'augmenter l'efficacité limitée des interventions chez cette population, notamment en proposant de la physiothérapie informée par la psychologie (PIP) au lieu de la physiothérapie usuelle (PU). Pourtant, d'importants problèmes d'implantation lors de la réalisation d'essais cliniques randomisés (ECR) évaluant l'efficacité de ces deux approches de physiothérapie ont été rencontrés. OBJECTIF : Déterminer la faisabilité d'un ECR testant l'efficacité de la PIP comparativement à la PU chez les personnes atteintes de lombalgie chronique présentant un risque élevé de mauvais pronostic selon l'outil de dépistage Start Back et explorer l'efficacité préliminaire des interventions. MÉTHODES : Cette étude de faisabilité évaluait l'efficacité des stratégies de recrutement, l'adhésion au traitement, le risque de contamination et les défis spécifiques. Une formation de deux jours encadrait la PIP. L'intervention comptait 8 rencontres sur 11 semaines. La capacité fonctionnelle, la douleur, la qualité de vie, la kinésiophobie, la catastrophisation, la sensibilisation centrale et l'auto-efficacité ont été évalués à 1, 6, 12 et 24 semaines. RÉSULTATS : Quarante participants ont été recrutés majoritairement par la liste de courriel de l'Université Laval et dix physiothérapeutes ont pris en charge des patients. Le taux de rétention des participants à 24 semaines était de 72,5%. L'adhésion au traitement des participants et des physiothérapeutes était très bonne. Le risque de contamination était faible et les défis spécifiques identifiés, modifiables. Une amélioration significative dans le temps de toutes les variables d'intérêts cliniques, sauf l'auto-efficacité, a été observée sans différence entre les groupes. CONCLUSION : La réalisation d'un ECR évaluant l'efficacité de la PIP et la PU est faisable avec modifications mineures. La PIP et la PU semblent similairement efficaces. / INTRODUCTION: Individuals with chronic low back pain and a high risk of poor prognosis account for most disability associated with this condition. Stratified management could increase the modest effectiveness of interventions in this population, including offering psychologically informed physical therapy (PIP) instead of usual physical therapy (UP). Yet, significant implementation problems in conducting randomized clinical trials (RCT) evaluating the effectiveness of these two physical therapy approaches have been encountered. OBJECTIVE: To determine the feasibility of a RCT testing the efficacy of PIP compared with UP in people with chronic low back pain at high risk of poor prognosis according to the Start Back screening tool and to explore the preliminary effectiveness of the interventions. METHODS: This feasibility study assessed the effectiveness of recruitment strategies, adherence to intervention, risk of contamination, and specific challenges. A two-day training session framed the PIP. The intervention consisted of 8 visits over 11 weeks. Functional capacity, pain, quality of life, kinesiophobia, catastrophization, central sensitization, and self-efficacy were assessed at weeks 1, 6, 12, and 24. RESULTS: Forty participants were recruited mainly by diffusing through the Laval University's email list, and ten physiotherapists participated in the management of participants. The retention rate of participants at 24 weeks was 72.5%. Adherence to treatment by participants and physiotherapists was very good. The risk of contamination was low and the specific challenges identified were modifiable. Significant improvement over time in all clinical variables of interest, except self-efficacy, was observed with no difference between groups. CONCLUSION: As most success criteria were met, conducting an RCT evaluating PIP and PU is feasible with modifications. PIP and UP appear to be similarly effective on functional capacity, pain, quality of life, kinesiophobia, catastrophisation, and central sensitization.

**Problématique et objectifs :** De nombreux facteurs contribuent au développement de la douleur lombaire, notamment les contraintes psychosociales au travail. De plus, les évidences suggèrent que des facteurs psychologiques, comme la détresse psychologique, contribuent à la relation entre les contraintes psychosociales au travail et la douleur lombaire. Toutefois, les données probantes sur ces associations proviennent principalement d'études transversales effectuées sur des populations hétérogènes. Cette étude visait à 1) évaluer l'association entre l'exposition cumulative à long terme aux contraintes psychosociales au travail et la prévalence de la douleur lombaire, et à 2) examiner si la détresse psychologique est un facteur de médiation entre l'exposition aux contraintes psychosociales au travail et la douleur lombaire. **Méthodes :** Les données de cette étude sont tirées de l'Étude prospective québécoise sur le travail et la santé, une cohorte de 9 188 travailleurs cols blancs de la ville de Québec, Canada, recrutés en 1991-1993 (T1) avec des suivis 8 (T2) et 24 (T3) ans plus tard. 6 662 travailleurs ont été inclus (participation : 72 % des éligibles à T1). Les contraintes psychosociales au travail (exigences psychologiques élevées, faible latitude décisionnelle et stress au travail ('*job strain*') ont été mesurées à T1 et T2 avec un instrument validé. La douleur lombaire (suffisamment sévère pour limiter les activités quotidiennes pendant plus d'une journée) a été évaluée à T3 avec un questionnaire standardisé (DOLBaPP-F). La détresse psychologique à T2 a été mesurée à l'aide d'une version validée de 14 items du *Psychiatric Symptom Index* (PSI). Des modèles de régression multivariés ont été utilisés pour évaluer si l'exposition ponctuelle et cumulative aux contraintes psychosociales au travail est associée à la prévalence de la douleur lombaire. De plus, le rôle potentiel de la détresse psychologique comme médiateur de la relation entre les contraintes psychosociales au travail et la douleur lombaire a été examiné à l'aide d'une décomposition à quatre facteurs. **Résultats :** La prévalence de la douleur lombaire à T3 était de 10 % (9,3 % chez les hommes et 10,7 % chez les femmes). L'exposition cumulée au '*job strain*' n'était pas associée à une prévalence plus élevée de douleur lombaire à T3 que l'exposition ponctuelle, mais il y avait une association entre l'exposition cumulée aux exigences psychologiques élevées et la douleur lombaire (rapport de prévalence - RP - et intervalle de confiance à 95% - IC95%: 1.81 (1.16 - 2.83) p<0.01). L'effet de la détresse psychologique sur la douleur lombaire par médiation trouvé dans cet échantillon était de 15,5 % de l'effet total, p=0,06. **Conclusions :** L'effet d'une exposition cumulée à des exigences psychologiques élevées au travail est supérieur à l'effet d'une exposition ponctuelle, ce qui n'est pas le cas pour le '*jobstrain*'. L'association entre l'exposition aux contraintes psychosociales au travail et la douleur lombaire n'est que marginalement attribuable à un rôle de médiation joué par la détresse psychologique. / **Background and objectives:** Many factors contribute to the development of low back pain,including psychosocial constraints experienced at work. Also, one of the ways by which psychological factors have been proposed to contribute to the relationship between psychosocial work factors like job *strain*, and low back pain, is mediation. Evidence,however, are mostly derived from cross-sectional studies conducted on heterogeneouspopulations. The aims of this study were to 1) assess the association between long-term cumulative exposure to psychosocial stressors in white-collar workers and the prevalence oflow back pain, and to 2) verify if psychological distress mediates the association between exposure to psychosocial stressors at work and low back pain. **Methods:** Data for this study were drawn from the *Prospective Quebec Study on Work and Health*, a cohort of 9 188 white-collar workers of Quebec City, Canada, recruited in 1991-1993 (T1) with follow-ups 8 (T2) and 24 (T3) years later. After excluding deaths and lossesto follow-up, 6 662 workers were included (participation: 72% of baseline). Psychosocial stressors at work (high psychological demands, low job control, and '*job strain*') were measured at T1 and T2 with the Karasek's questionnaire. Low back pain (severe enough tolimit daily activities for more than one day) was assessed at T3 with a standardized questionnaire (DOLBaPP-F). Psychological distress at T2 was measured using a validated14-item version of the Psychiatric Symptom Index (PSI). Multivariate regression models were used to assess whether one-point and cumulative exposure to psychosocial stressors atwork are associated with the prevalence of low back pain. Furthermore, the potential mediating role of psychological distress on the association between psychosocial stressors atwork and low back pain was examined with a four-factor decomposition. **Results:** The prevalence of low back pain at T3 was 10% (9.3% in men and 10.7% in women). The effect of cumulative exposure to '*job strain*' on low back pain was not more important than that of a one-point exposure, but cumulative exposure to high psychological demands was associated with higher prevalence of low back pain at T3 (Prevalence Ratio -PR - and 95% Confidence Interval - 95%CI: 1.81 (1.16 - 2.83) p<0.01). The effect ofpsychological distress on low back pain by mediation in this sample was 15.5%, P = 0.06. **Conclusions:** The effect of cumulative exposure to high psychological demands at work isgreater than the effect of a one-point exposure, which is not the case for '*job strain*'. The association between exposure to psychosocial constraints at work and low back pain is only marginally attributable to a mediating role played by psychological distress.

La lombalgie est le plus fréquent, coûteux et incapacitant des troubles musculosquelettiques. Les études prospectives documentant la capacité des facteurs liés au travail à prédire la chronicité sont peu nombreuses, la méthodologie utilisée est très diversifiée et les résultats obtenus divergent. La présente étude vise à étudier la capacité des facteurs objectifs et psychosociaux occupationnels à prédire l'incapacité chronique liée aux lombalgies. Une étude prospective longitudinale avec deux temps de prise de mesure est réalisée. L'échantillon (N = 258) se compose de travailleurs lombalgiques en arrêt de travail compensés par la CSST, au stade subaigu du mal de dos. Parmi toutes les variables occupationnelles mesurées, le soutien social au travail, le stress perçu, les peurs et les croyances face au travail ainsi que l'implication dans un litige, permettent de prédire le statut d'emploi au suivi de six mois. Les autres variables liées au travail, telles les pratiques et les politiques organisationnelles en matière de réintégration au travail, agissent peut-être comme des barrières au retour au travail plutôt que comme des prédicteurs de l'incapacité chronique.