La lombalgie compte parmi les causes principales d’incapacité chez des membres des Forces armées canadiennes (FAC). Une prise en charge efficace de cette condition est donc primordiale afin de maintenir des forces opérationnelles. Les études randomisées contrôlées réalisées auprès de la population générale suggèrent que la direction préférentielle (DP) est efficace pour guider la prise en charge de la lombalgie. Toutefois, aucune étude n’a investigué l’efficacité d’une telle approche en contexte réel ou auprès de la population militaire. L’objectif de ce mémoire était d’évaluer, dans le contexte réel de la pratique clinique, l’efficacité d’une prise en charge guidée par la DP parmi des membres des FAC souffrant de lombalgie. Pour ce faire, une étude observationnelle de cohorte incluant 44 membres consentant des FAC a été réalisée. Les patients du groupe exposé (n=22) ont reçu des interventions guidées par la DP. Les patients du groupe non-exposé (n=22) ont reçu les soins usuels, soit des interventions déterminées par leur physiothérapeute, mais pas d’approche guidée par la DP. Les données ont été colligées et comparées entre les deux groupes au début de l’étude, à 1 mois, et à 3 mois grâce à un questionnaire autoadministré concernant la douleur (intensité, localisation, fréquence), l’incapacité perçue, la consommation de médicaments, et l’effet global perçu (douleur, fonctionnement et état général). La perte de productivité et l’utilisation de soins de santé ont été mesurées à 3 mois grâce au dossier médical électronique. Des différences statistiquement significatives en faveur du groupe exposé à une prise en charge guidée par la DP ont été observées pour l’intensité de la douleur (Δ à 1 mois : 1,9/10; Δ à 3 mois : 1,3/10), l’incapacité perçue (Δ 1 mois : 4,3/24; Δ 3 mois : 3,5/24), l’amélioration de l’effet global perçu à 1 mois (douleur : 86,4 % vs 57,1 %; fonctionnement : 81,8 % vs 47,6 %; état général : 86,4 % vs 57,1 %) et à 3 mois (douleur : 95,5 % vs 71,1 %; état général : 95,5 % vs 66,7 %), et l’amélioration du statut au travail à 3 mois (54,5 % vs 23,8 %). Malgré les limites de notre étude, nos résultats suggèrent qu’en conditions réelles de pratique, la prise en charge guidée par la DP est plus efficace que les soins usuels pour réduire la douleur et l’incapacité chez les membres des FAC souffrant de lombalgie. / Abstract : Low back pain (LBP) is a leading cause for disability in Canadian Armed Forces (CAF) members. Efficacious and cost-effective management for LBP is thus essential to maintaining operational capabilities. In randomized controlled trials among the general population, directional preference (DP) was shown useful to guide treatment of LBP, but no studies have investigated this in real-life settings or in military personnel. The purpose of this study was to evaluate, in real-life clinical practice, the effectiveness of DP to guide management of LBP in CAF members when compared to usual care. To that purpose, we conducted a cohort study including 44 consenting CAF members with LBP. Patients in the exposed group (n=22) were assessed for DP and received matching interventions. Patients in the non-exposed group (n=22) received interventions as determined by their treating physiotherapist, excluding any DP-guided treatments. Data were collected and compared between groups at baseline, at 1-month and at 3-month follow-up using self-administered questionnaires regarding pain (intensity, location, frequency), perceived disability, medication, and perceived global effect (pain, function, overall status). Work loss and health care utilization were measured at 3 months using electronic health records. Statistically significant differences, favoring the exposed group, were observed for pain intensity (Δ at 1 month: 1.9/10; CI 95%; 0.97 – 2.89; Δ at 3 months: 1.3/10; CI 95%: 0.35 – 2.31), disability (Δ at 1 month: 4.3/24; CI 95%: 2.12 – 6.38; Δ at 3 months: 3.5/24; CI 95%; 1.59 – 5.33), perceived global effect at 1 month (pain: 86.4% vs 57.1%; function: 81.8% vs 47.6%; overall status: 86.4% vs 57.1%) and at 3 months (pain: 95.5% vs 71.1%; overall status: 95.5% vs 66.7%) with p-values <.05, and improvement in work status (3 months: 54.5% vs 23.8%). Our data suggest that DP-guided management is more effective than usual care physiotherapy to reduce pain and improve function in CAF members with LBP. Our findings are useful to inform clinicians and policy makers to improve management strategies for CAF members.

Introduction : Les muscles paravertébraux interviennent en permanence dans les tâches de la vie quotidienne pour la stabilisation et la mobilisation du rachis. Cela nécessite la contribution du métabolisme aérobie musculaire. La lombalgie chronique est caractérisée par un haut niveau de fatigabilité et des sensations de douleur au regard des muscles paravertébraux, qui pourraient être en partie attribués à l’altération des réponses du métabolisme aérobie musculaire, tandis que la pratique d’activités physiques et sportives (APS) pourrait améliorer ces réponses Objectif : L’objectif général était de déterminer la spécificité des réponses du métabolisme aérobie des muscles paravertébraux chez des patients lombalgiques chroniques, avant et après un programme de restauration fonctionnelle, et chez différents athlètes en bonne santé. Méthode : Quatre études ont été menées. Chaque participant a effectué des exercices isocinétiques sous-maximaux d’extension du tronc pendant cinq minutes, afin d’évaluer les réponses du métabolisme aérobie des muscles paravertébraux à l’exercice. Des sujets lombalgiques chroniques ont été appariés et comparés à des sujets sains, puis suivis au cours d’un programme de restauration fonctionnelle, dont la principale composante était l’exercice physique. Des sujets jeunes et en bonne santé, sportifs et non sportifs, ont été comparés entre eux. Résultats/Conclusion : Chez les lombalgiques chroniques, le programme de restauration fonctionnel a permis une accélération des cinétiques de V̇O2, une augmentation de l’oxygénation musculaire, et une augmentation de l’efficience mécanique à l’exercice. Chez les jeunes sportifs, les réponses aérobies étaient aussi améliorées, et la modification de ces réponses était dépendante des modalités d’entrainement. Ces résultats suggèrent que la pratique d’APS améliore la contribution du métabolisme aérobie au cours d’un exercice prolongé d’extension du tronc, au regard des muscles paravertébraux. Il n’y avait pas de différence entre les réponses métaboliques et hémodynamiques à l’exercice des lombalgiques chroniques, et celles des sujets sains, malgré un faible niveau de force maximale, et un haut niveau de fatigabilité musculaire à l’exercice chez les lombalgiques chroniques. Bien que les résultats préliminaires ne témoignent pas d’une altération des réponses chez les lombalgiques chroniques, nos travaux suggèrent que la pratique d’activités physiques pourrait diminuer le niveau de fatigabilité des muscles paravertébraux, et ainsi limiter les risques de blessure et de contre-performance, en améliorant les réponses aérobies à l’exercice. / Introduction: Paraspinal muscles are required continuously during daily tasks for trunk stabilization and mobilization. For this, aerobic metabolism muscle contribution is required. Chronic low back pain is characterized by a high level of fatigability and pain sensations in regard to paraspinal muscles. These symptoms may be attributed to an alteration in aerobic metabolism responses. Conversely, practising physical and sports activities (PSA) could improve these responses.Objective: The main objective was to determine the specificities in aerobic metabolism responses in regard to paraspinal muscles, in chronic low back pain patients following a functional restoration program and in healthy athletes.Method: Four studies have been conducted. Participants performed submaximal trunk extension exercises on an isokinetic dynamometer for five minutes, to assess paraspinal muscle aerobic metabolism responses to exercises. Chronic low back pain patients were paired with and compared to healthy individuals and followed during a functional restoration program, in which physical exercise was the main component. Also, healthy young individuals, with and without sport specialization, were compared with each other.Results/Conclusion: In chronic low back pain patients, the functional restoration program allows an acceleration in V̇O2, kinetics, an increase in paraspinal muscle oxygenation, and an increase in mechanical efficiency to exercise. In young athletes, the aerobic responses were also improved, and the changes in responses depended on the training modalities. Practicing SPA enhances the aerobic metabolism contribution during prolonged trunk extension exercise, in regard to paraspinal muscles. There was no difference in aerobic metabolism responses between the chronic low back pain patients and the healthy individuals, despite weak levels of maximal strength and high levels of muscle fatigability when exercising (for the chronic low back pain patients). Although the preliminary results did not attest to an alteration in aerobic responses in chronic low back pain patients, our results suggest that practising physical activities could limit paraspinal muscle fatigability, which could be a way to prevent injury and disappointing performances, by improving aerobic metabolism responses to exercise.

R??sum?? : La douleur lombaire (DL) est l???une des conditions musculosquelettiques les plus fr??quentes et co??teuses au Canada. La pr??valence annuelle de DL aig??e varierait de 19 % ?? 57 %, et un patient sur quatre souffrirait de r??currence dans la m??me ann??e. La pr??sente ??tude vise donc ?? produire une analyse descriptive de l?????pid??miologie de la DL r??currente ?? l?????chelle de la population. Une nouvelle approche m??thodologique est propos??e afin d???optimiser l???identification de vrais cas incidents de DL r??currente ?? partir d???une analyse secondaire de donn??es administratives. Puisque 10 % des patients ayant de la DL seraient responsables de 80 % des co??ts qui y sont associ??s, nous avons ??galement d??termin?? la tendance s??culaire des co??ts d???interventions m??dicales des patients r??currents incidents entre 2003 et 2008. En utilisant le fichier des services m??dicaux r??mun??r??s ?? l???acte de la R??gie de l???assurance maladie du Qu??bec, des cohortes pr??valentes ont ??t?? construites ?? partir de 401 264 dossiers de patients ayant consult?? au moins trois fois pour de la DL entre 1999 et 2008. Onze ans d???historique m??dical des 81 329 patients de la cohorte de 2007 ont ensuite ??t?? analys??s afin d???exclure les patients ayant eu des consultations ant??rieures de DL. Une valeur pr??dictive positive et un coefficient de Kappa ??lev??s ont permis d???identifier une clairance optimale pour r??cup??rer les cas v??ritablement incidents. Les co??ts de consultations ont ensuite ??t?? calcul??s pour tous les patients incidents de 2003 ?? 2007 ?? partir des manuels de facturation. Nous avons observ?? une pr??valence annuelle de la DL r??currente de 1,64 % en 2000 chez les hommes diminuant ?? 1,33 % en 2007. Cette baisse a majoritairement eu lieu dans le groupe d?????ge des 35-59 ans. Les femmes ??g??es (> 65 ans) ??taient 1,4 fois plus ?? risque de consulter un m??decin de mani??re r??currente que les hommes du m??me ??ge. L???incidence annuelle de la DL en 2007 ??tait de 242 par 100 000 personnes. Les hommes de 18 ?? 34 ans ??taient 1,2 fois plus ?? risque que les femmes de d??velopper un premier ??pisode r??current et les personnes ??g??es 1,9 fois plus ?? risque que les jeunes. L???incidence annuelle a diminu?? de 12 % entre 2003 et 2007 pendant que les co??ts totaux augmentaient de 1,4 %. La m??diane des co??ts ??tait la plus ??lev??e chez les femmes ??g??es et tendait ?? augmenter dans le temps. Ces analyses secondaires sugg??rent de s???int??resser particuli??rement ?? la DL chez les personnes tr??s ??g??es, et de d??terminer si la baisse de fr??quence de consultations r??currentes observ??e dans le temps est li??e ?? une meilleure gestion de la DL ou ?? un probl??me d???accessibilit??. Les co??ts devraient faire l???objet d???un suivi continu pour limiter les hausses. // Abstract : Low back pain (LBP) is one of the most frequent and costly musculoskeletal health conditions in Canada. Annual prevalence was found to vary between 19 % and 57 % and likely one out of four patients experience a LBP recurrence within one year. The body of knowledge on the prevalence of recurrent LBP is still limited. This study sought to present a descriptive analysis on the epidemiology of recurrent LBP in a medical population. A new methodology is also proposed to identify true cases of incident recurrent LBP. Since 10 % of LBP patients have been reported to generate 80 % of the costs, we will sought to determine the secular trend of medical costs for the incident cohorts of 2003 to 2008. Using the Canadian province of Quebec medical administrative physicians??? claims database, 401 264 prevalent claims-based recurrent LBP patients were identified between 1999 to 2008 for having consulted at least three times for LBP in a period of 365 days. The medical history of 81 329 prevalent patients in 2007 was screened for a retrospective period of 11 years. High positive predictive values and Kappa statistics were used to determine the optimal clearance period for capturing true incidence cases among patients with no prior encounters for LBP. Physicians??? claims manuals were then used to apply a price for every intervention provided to LBP incident patients in their index year and follow-up years. We observed a decrease from 1.64 % to 1.33 % in the LBP annual prevalence between 2000 and 2007 for men. This decrease was mostly observed between 35 and 59 years of age. Older women (??? 65 years) were 1.4 times more at risk to consult a physician for LBP in a recurrent manner than older men. The annual incidence in 2007 of adult claims-based recurrent LBP was 242 per 100 000 persons. Males of 18 to 34 years of age were found 1.2 times more at risk than their counterparts. Altogether, elderlies were 1.9 times more at risk than young adults to consult in a recurrent manner for LBP. The annual incidence decreased by 12 % between 2003 and 2007, while the direct costs increase by 1.4 %. The median cost for consultations was highest for elder women and increasing in time. These secondary analyses emphasize the importance to keep the watch on the elders in regards to LBP, and to determine if the timely decrease in morbidity is related to improvements in LBP management or to a medical accessibility issue. Also, costs will need to be surveyed on a regular basis to limit the impact of future increases.

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Cette thèse propose de faire le point sur les indicateurs disponibles pour la surveillance épidémiologique des lombalgies liées au travail, notamment les données de réparation de maladies professionnelles (MP) et les données issues du réseau pilote de surveillance des troubles musculo-squelettiques des Pays de la Loire.La part de hernie discale opérée (utilisée comme traceur de lombalgie) attribuable à l’activité professionnelle était particulièrement élevée pour les ouvriers des deux sexes et les employées femmes. La lombalgie est un phénomène complexe et ne peut être surveillée grâce à un indicateur unique. Les données de MP, malgré leurs limites, donnent des résultats comparables aux autres sources de données et présentent l’avantage de ne nécessiter aucun recueil spécifique. Les données de cohortes, basées sur un questionnaire standardisé, sont nécessaires pour permettre des comparaisons internationales. Enfin, les données chirurgicales issues des bases de données des hôpitaux et cliniques, fournissent l’information la plus fine, si elles sont complétées de données professionnelles. Il s’agit cependant d’un indicateur mixte de morbidité et de soins. Les fortes disparités territoriales qu’il révèle au sein d’une région incitent à la mise en place de programmes de prévention différenciés.En complément de ces trois indicateurs, il serait intéressant d’ajouter un indicateur d’invalidité ou d’incapacité dans le système de surveillance pour mieux cibler les actions de prévention en fonction du risque de désinsertion professionnelle, dimension importante en termes d’impact social pour les individus et de coût pour la société. / This thesis proposes to review the available indicators for the epidemiological surveillance of work-related low back pain, including compensation data of occupational diseases and data from the pilot surveillance system for musculoskeletal disorders in the Pays de la Loire region.The proportion of cases of lumbar disc surgery (used as sentinel event of low back pain) attributable to occupational activity was particularly high among blue-collar workers of both genders and lower-grade female white-collar workers. Low back pain is a complex phenomenon and cannot be monitored using a single indicator. Compensation data, despite their limitations, give results comparable to other data sources and don’t require specific gathering. Cohorts’ data, based on a standardized questionnaire, are necessary for international comparisons. Finally, surgical data from private and public hospitals databases provide the finest information, if they are completed with occupational data. However, this is a mixed indicator of morbidity and care. It shows large local disparities in a region, encouraging the development of differentiated prevention programs.In addition to these three indicators, it would be interesting to add a disability or incapacity indicator in the surveillance system to better target prevention programs according to occupational exclusion which is an important dimension in terms of social impact for people and cost for the society.

Objectifs Les études évaluant l’efficacité de l’entraînement physique chez les lombalgiques chroniques observent généralement des tailles d’effet faibles à modérer. Une possibilité est que les essais ont été trop courts pour observer le plein potentiel de l’exercice physique. Nous avons cherché à caractériser la cinétique de la douleur pendant un régime d’exercice multimodal afin d’explorer si les participants pourraient bénéficier de régimes d’exercice plus long. Méthodes Cinquante-sept participants souffrant de lombalgie chronique ont suivi un régime d’exercice multimodal (exercices aérobies et en résistance) ou une période d’attente. Les capacités physiques et fonctionnelles des participants ont été évaluées avant l’intervention et la semaine suivant la complétion du protocole. L’intensité de la douleur dans le bas du dos a été enregistrée au début de chaque séance d’entraînement afin de suivre l’évolution de la douleur pendant le programme d’entraînement. Une modélisation linéaire à effets mixtes a été réalisée pour décrire la cinétique de la douleur. Des analyses de modération ont été effectuées pour vérifier si le sexe, l’intensité de la douleur au début du programme et l’amélioration des capacités physiques pouvaient prédire une plus grande réduction de la douleur. Résultats Les participants du groupe d’entraînement, mais pas ceux du groupe contrôle, se sont améliorés aux tests de capacités physiques. Cependant, les participants du groupe d’entraînement ne semblent pas avoir amélioré leurs capacités fonctionnelles. La douleur a diminué tout au long du programme d’entraînement (terme linéaire : 𝛽 = −14.89, 𝑝 < .001). Cependant, la réduction de la douleur ralentissait à mesure que les participants progressaient dans le programme d’entraînement (𝛽 = −5.48, 𝑝 = .001). La réduction de la douleur était modérée par l’amélioration des capacités physiques et l’intensité de la douleur au début du programme, mais pas par le sexe. Conclusion Il semble que l’efficacité de l’entraînement physique atteigne un effet plancher, empêchant les participants d’atteindre un état sans douleur. Favoriser l’amélioration des capacités physiques semble aussi être une stratégie pour maximiser l’effet du programme d’entraînement. / Objectives Trials investigating the efficacy exercise therapy in low back pain (LBP) patients typically yield small to moderate effect size. One possibility is that trials have been too short to observe the full potential of physical exercise. We sought to characterize the kinetic of pain during a multimodal exercise regimen to explore if participants could benefit from longer exercise regimen. Methods Fifty-seven LBP patients completed a multimodal exercise regimen (aerobic and resistance exercises) or a waiting period. Physical and functional outcomes were measured prior to the intervention and one week after its completion. Pain intensity in the lower back was recorded at the beginning of each training sessions to monitor the evolution of pain during the exercise regimen. Linear mixed-effect modelling was performed to describe the kinetic of pain. Moderation analyses were performed to test whether sex, baseline pain intensity and improvement in physical capacities predicted greater pain reduction. Results Participants in the exercise group, but not the control group, improved in physical and functional outcomes. Pain decreased throughout the exercise regimen (linear trend: 𝛽 = −14.89, 𝑝 < .001). However, pain reduction slowed down as participants progressed in the training program (quadratic trend: 𝛽 = -5.48, 𝑝 = .001). Pain reduction was moderated by improvement in maximal aerobic capacities and baseline pain intensities, but not by sex. Conclusion It appears that the effect of exercise therapy reaches a floor effect, preventing participants from reaching a painless state. Designing physical training program maximizing improvements in physical capacities may be a good strategy to increase the efficacy of exercise therapy.

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