Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Bien que l'infarctus du myocarde soit un évènement majeur pour l'homme et la femme, l'expérience de l'évènement ischémique chez la femme concerne des particularités à l'égard de l'incidence, des facteurs de risque, des symptômes, de l'accès aux soins, du diagnostic, de l'évolution, de la maladie ainsi que du suivi. Le rétablissement post-infarctus représente un phénomène des plus pertinents compte tenu de l'impact de l'infarctus du myocarde sur la fonctionnalité physique, psychologique et sociale, Le rétablissement clinique post-infarctus prédomine dans les domaines de l'intervention et de la recherche, privilégiant une approche plutôt standardisée du retour à la santé centrée sur la réduction de symptômes et la reprise de rôles. Au cœur de ce mémoire, l'idée est plutôt d'en savoir davantage sur les spécificités du vécu des femmes en matière de rétablissement post-infarctus, considérant le peu d'études s'y étant intéressées et le manque de compréhension de ce vécu. Ce dernier renvoie au rétablissement expérientiel, lequel provient du champ de la santé mentale et qui représente un centre d'intérêt depuis trois décennies. Ce mémoire emprunte donc à ce champ d'expertise la théorie descriptive à large spectre du rétablissement expérientiel (Provencher, 2002, 2008), laquelle a permis de générer une théorie spécifique à la situation à partir de l'analyse de contenu des récits de 10 participantes. La théorie descriptive générée comprend un concept central, soit le rétablissement expérientiel post-infarctus, et trois grandes dimensions, soit le contexte, les stratégies et le résultat. Conceptualisé comme un processus singulier d'adaptation en période post-infarctus, le rétablissement expérientiel post-infarctus est décrit à l'aide de barrières et facilitateurs, de stratégies cognitives et comportementales et du résultat, c'est-à-dire les critères subjectifs de rétablissement et l'état subjectif de rétablissement. Finalement, la théorie du rétablissement expérientiel post-infarctus du myocarde guide la mise en place de diverses interventions cliniques tout en devant faire l'objet d'autres travaux empiriques. / Although myocardial infarction is a major event for both men and women, the experience of the ischemic event in women concerns particularities regarding incidence, risk factors, symptoms, access to care, diagnosis, evolution, illness, and follow-up. Post-infarction recovery represents a most relevant phenomenon considering the impact of myocardial infarction on physical, psychological, and social functionality. Post-infarction clinical recovery predominates in the fields of intervention and research, favoring a rather standardized approach to the return to health focused on symptom reduction and role recovery. Instead, the focus of this thesis is to find out about the specificities of the experience of women in terms of post-infarction recovery, considering the few studies that have been interested in it and the lack of understanding of this experience. This one refers to experiential recovery, which comes from the field of mental health and has been a focus of interest for three decades. This thesis therefore borrows from this field of expertise the broad-spectrum descriptive theory of experiential recovery (Provencher, 2002, 2008), which made it possible to generate a theory specific to the situation from the content analysis of the accounts of 10 participants. The descriptive theory generated includes a central concept, experiential post-infarction recovery, and three major dimensions, namely context, strategies, and outcome. Conceptualized as a singular process of adaptation during the post-infarction period, experiential post-infarction recovery is described using barriers and facilitators, cognitive and behavioral strategies, and the outcome, namely the subjective criteria of recovery and the subjective state of recovery. Finally, the theory of experiential post-infarction recovery guides the implementation of various clinical interventions while having to be the subject of other empirical work.

La cardiomyopathie non-compacté (NCC) est une maladie rare avec des critères diagnostiques basés sur la détection de l’augmentation du myocarde trabeculé par échocardiographie. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est devenue la méthode de référence pour étudier la fonction et la morphologie du cœur compte tenu de sa meilleure résolution spatiale et temporale. Toutefois, les critères diagnostiques de NCC que nous utilisons en ce moment en IRM ont été tirés d’études en échocardiographie. Ceci pourrait impliquer une augmentation de l’incidence de nouveaux cas de NCC, de même que la positivité chez les adultes en santé. Le présent travail a voulu étudier la “normalité” par IRM en termes de présence et de distribution de myocarde trabeculé chez les adultes en santé et déterminer la présence des associations entre le myocarde trabeculé et les paramètres de fonction cardiaque. / Non-compaction cardiomyopathy (NCC) is a rare entity that is currently diagnosed for the most part by echocardiography in cases of an increased layer of trabeculated myocardium. Recently, magnetic resonance imaging (MRI) became the gold standard imaging technique in the study of cardiac function and morphology due to its high spatial and temporal resolution. However, diagnostic NCC criteria developped for echocardiography have been directly applied to MRI in the abscence of a standard definition of trabeculated myocardium. This direct application of echocardiography criteria to MRI may have led to an increased incidence of new NCC cases. The aim of this present work is to clarify clinical practice by determining normality by MRI in terms of presence and distribution of trabeculated myocardium in healthy adults and determine if any association exist between the presence and extension of trabeculated myocardium and cardiac function.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal. / Le but de cette étude de type expérimental était d'évaluer l'efficacité d'une intervention infirmière de counselling selon Peplau sur l'anxiété situationnelle des personnes atteintes d'un infarctus du myocarde (IM). L'échantillon se composait de 26 hommes, âgés de 59 ± 10 ans ayant une fraction d'éjection moyenne de 49 ± 10 % et un taux maximal de CPK en moyenne de 1 665 ± 1 402 UI/L. Les sujets avaient subi un premier ou un deuxième IM récent sans complication majeure. Ils ont été randomisés au groupe de counselling (n=11) et au groupe des soins usuels (n=15). Le cadre conceptuel de Peplau basé sur le processus d'apprentissage de résolution de problèmes (1963) a été utilisé lors de l'intervention infirmière de counselling. Cette intervention mettait l'accent sur l'expérience de la maladie que vivait l'usager. Le traitement a été offert trois fois, soit : lors de l'hospitalisation, 1 et 2 semaines, à domicile, après le congé de l'hôpital. Chaque séance durait environ 1 heure. L'anxiété situationnelle (AS) et le trait d'anxiété (TA) ont été mesurés par la version française du State-Trait Anxiety Inventory (STAI) de Spielberger et al. (1970). Le test d'AS a été administré à 5 ± 2 jours après l'IM et à 2 et à 4 semaines suite au congé de l'hôpital. Au prétest, les scores sur l'AS et le TA étaient respectivement de 33 ± 7 et 34 ± 8 pour les sujets du groupe de counselling et de 39 ± 11 et 37 ± 8 pour ceux recevant les soins usuels. L'analyse de variance à mesures répétées (ANOVA) n'a démontré aucune différence significative (p > 0,05) entre les groupes expérimental et témoin quant à la variable AS. De plus, cette même variable n'a pas diminué (p > 0,05) après le traitement. L'intervention infirmière de counselling telle que décrite dans cette étude n'a pas démontré de diminution de l'AS des usagers qui viennent récemment de subir un IM et qui présentent un niveau faible ou modéré d'anxiété. Il serait pertinent de reprendre cette étude auprès de patients post-IM démontrant des niveaux d'anxiété plus élevés au départ de l'hôpital. De plus, les séances de counselling devraient être offertes plus fréquemment.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal. / L'effet bénéfique de la reperfusion du tissu myocardique ischémique est atténué par des phénomènes délétères, appelés lésions de reperfusion, se produisant durant cette période. En intervenant avec des agents pharmacologiques, il est possible de réduire ces lésions ainsi que la taille de l'infarctus. Parmi ces différents agents, les agonistes des récepteurs AZA de l'adénosine (AZAR) se sont avérés efficaces à engendrer cette protection. Toutefois les mécanismes intracellulaires sous-jacents à cette cardioprotection demeurent encore inconnus. Il a été observé que la modulation de l'activité de la phosphoinositide 3- kinase (PI3-K) et de la p38 « mitogen-activated protein kinase » (MAPK) influence la taille de l'infarctus reperfusé. Pour mieux comprendre les voies intracellulaires impliquées dans ces phénomènes de protection post-ischémique lors de la stimulation des Â2ARs, nous avons mesuré l'activité de la PI3-K et de la p38 MAPK dans un modèle d'infarctus du myocarde chez le lapin anesthésié (30 minutes d'ischémie et cinq heures de reperfusion). Trois groupes ont été constitués : l) groupe témoin, 2) groupe recevant un agoniste sélectif des Â2ARs, le CGS 21680 (0,2 /xg/kg/min), cinq minutes avant le début de la reperfusion et ce, pour 120 minutes (groupe précoce) et 3) groupe recevant l'agoniste cinq minutes après le début de la reperfusion (groupe tardif). Une réduction significative de la taille de l'infarctus, lorsque exprimée en pourcentage de la zone à risque, a été observée dans le groupe traité de façon précoce (25,7 ± 5,3 %) par rapport aux groupes témoin (46,5 ± 5,3 %) et traité tardivement (38,2 ± 6,2 %). L'activité de la p38 MAPK, mesurée par immunodétection (« Western Blot »), était significativement diminuée au niveau du susendocarde ischémique pour les deux groupes traités par rapport au groupe témoin. L'activité de la PI3-K, mesurée par phosphorylation in vitro, était quant à elle augmentée significativement uniquement dans le groupe traité de façon précoce. Ces résultats indiquent que la stimulation des A2aRs avant le début de la reperfusion permet de réduire la taille de l'infarctus. Cette diminution des dommages myocardiques est associée à une augmentation de l'activité de la PI3-K dans le susendocarde. L'inhibition de la p38 MAPK n'est toutefois pas suffisante pour induire une cardioprotection significative.

L'objectif de la présente thèse était d'examiner dans une large population non sélectionnée au Québec, l'impact du diabète sur la mortalité suite à une hospitalisation pour un premier infarctus aigu du myocarde (IAM) survenue dans des centres hospitaliers de la province de Québec entre 1995 et 2001. La réalisation de ce projet de thèse s'est basée sur le jumelage de trois bases de données médico-administratives, soit 1) le fichier québécois des hospitalisations, 2) le registre des décès et 3) la base de données du Programme québécois de surveillance du diabète. L'analyse des données a permis dans un premier temps de mettre en évidence l'influence du diabète dans l'augmentation de la mortalité à long terme chez les groupes les plus à risque, en l'occurrence les jeunes femmes âgées de moins de 65 ans, chez qui, le risque de mortalité à cinq ans était 1,5 fois plus élevé que chez les hommes diabétiques et 3 fois plus élevé que chez les femmes non diabétiques de même tranche d'âge, et ce, indépendamment des facteurs sociodémographiques, des co-morbidités, des complications hospitalières et du traitement invasif par revascularisation reçu pendant le séjour hospitalier. Dans un deuxième temps, nous avons examiné l'évolution temporelle dans la létalité hospitalière et à 1 an suite à l'admission pour IAM et dans le recours à la revascularisation (pontage coronarien et angioplastie) chez les patients diabétiques et non diabétiques. Les résultats de cette étude descriptive ont démontré une augmentation significative dans le recours à la revascularisation chez les patients diabétiques durant la période de l'étude. Cette amélioration était accompagnée d'un déclin significatif dans la létalité, similaire à la population non diabétique. Par ailleurs, malgré cette baisse significative de la létalité, le risque de mortalité à 1 an demeure toutefois 1,21 fois plus élevé chez les diabétiques que chez les non diabétiques, et ce même après ajustement pour les caractéristiques des patients et les co-morbidités. Par la suite, nous avons démontré que cette baisse de mortalité chez la population diabétique était restreinte aux groupes appartenant à une classe socio-économique favorisée. Chez les plus démunis, matériellement et socialement, la létalité est demeurée relativement stable dans le temps. Enfin, les résultats de l'étude de validation de la définition de cas de diabète utilisée dans la présente thèse ont démontré que la définition de cas de diabète est associée à une sensibilité de 94,6% et à une valeur prédictive positive de 87,9%. Ces résultats indiquent que les bases de données administratives constituent une source valide et fiable pour identifier l'ensemble de la population diagnostiquée diabétique au Québec.

Bien que l'infarctus du myocarde soit un évènement majeur pour l'homme et la femme, l'expérience de l'évènement ischémique chez la femme concerne des particularités à l'égard de l'incidence, des facteurs de risque, des symptômes, de l'accès aux soins, du diagnostic, de l'évolution, de la maladie ainsi que du suivi. Le rétablissement post-infarctus représente un phénomène des plus pertinents compte tenu de l'impact de l'infarctus du myocarde sur la fonctionnalité physique, psychologique et sociale, Le rétablissement clinique post-infarctus prédomine dans les domaines de l'intervention et de la recherche, privilégiant une approche plutôt standardisée du retour à la santé centrée sur la réduction de symptômes et la reprise de rôles. Au cœur de ce mémoire, l'idée est plutôt d'en savoir davantage sur les spécificités du vécu des femmes en matière de rétablissement post-infarctus, considérant le peu d'études s'y étant intéressées et le manque de compréhension de ce vécu. Ce dernier renvoie au rétablissement expérientiel, lequel provient du champ de la santé mentale et qui représente un centre d'intérêt depuis trois décennies. Ce mémoire emprunte donc à ce champ d'expertise la théorie descriptive à large spectre du rétablissement expérientiel (Provencher, 2002, 2008), laquelle a permis de générer une théorie spécifique à la situation à partir de l'analyse de contenu des récits de 10 participantes. La théorie descriptive générée comprend un concept central, soit le rétablissement expérientiel post-infarctus, et trois grandes dimensions, soit le contexte, les stratégies et le résultat. Conceptualisé comme un processus singulier d'adaptation en période post-infarctus, le rétablissement expérientiel post-infarctus est décrit à l'aide de barrières et facilitateurs, de stratégies cognitives et comportementales et du résultat, c'est-à-dire les critères subjectifs de rétablissement et l'état subjectif de rétablissement. Finalement, la théorie du rétablissement expérientiel post-infarctus du myocarde guide la mise en place de diverses interventions cliniques tout en devant faire l'objet d'autres travaux empiriques. / Although myocardial infarction is a major event for both men and women, the experience of the ischemic event in women concerns particularities regarding incidence, risk factors, symptoms, access to care, diagnosis, evolution, illness, and follow-up. Post-infarction recovery represents a most relevant phenomenon considering the impact of myocardial infarction on physical, psychological, and social functionality. Post-infarction clinical recovery predominates in the fields of intervention and research, favoring a rather standardized approach to the return to health focused on symptom reduction and role recovery. Instead, the focus of this thesis is to find out about the specificities of the experience of women in terms of post-infarction recovery, considering the few studies that have been interested in it and the lack of understanding of this experience. This one refers to experiential recovery, which comes from the field of mental health and has been a focus of interest for three decades. This thesis therefore borrows from this field of expertise the broad-spectrum descriptive theory of experiential recovery (Provencher, 2002, 2008), which made it possible to generate a theory specific to the situation from the content analysis of the accounts of 10 participants. The descriptive theory generated includes a central concept, experiential post-infarction recovery, and three major dimensions, namely context, strategies, and outcome. Conceptualized as a singular process of adaptation during the post-infarction period, experiential post-infarction recovery is described using barriers and facilitators, cognitive and behavioral strategies, and the outcome, namely the subjective criteria of recovery and the subjective state of recovery. Finally, the theory of experiential post-infarction recovery guides the implementation of various clinical interventions while having to be the subject of other empirical work.

L’objectif de notre étude était d’évaluer, chez les personnes âgées assurées au régime public d’assurance médicaments (RPAM) du Québec, l’association entre l’usage des médicaments recommandés à la suite d’un premier infarctus aigu du myocarde (IAM), l’indice de défavorisation et le sexe. En utilisant les données du Système intégré de surveillance des maladies chroniques du Québec (SISMACQ) mises en place par l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ), nous avons réalisé une étude de cohorte populationnelle chez les Québécois de ≥ 66 ans, hospitalisés pour un premier IAM entre le 1er janvier 2006 et le 31 décembre 2011 et admissibles au RPAM 6 mois avant et au moins 30 jours après l’hospitalisation. La présence de réclamations pour les 3 classes des médicaments recommandés (antiagrégant plaquettaire, bétabloquant, hypolipémiant) dans la même fenêtre temporelle, c’est-à-dire à 30 jours et à 365 jours après la sortie de l’hôpital était considéré comme un usage approprié. Respectivement, au 30ème et au 365ème jour après la sortie de l’hôpital, parmi les 19 017 et les 16 547 individus considérés, 13 234 (69,6 %) et 10 772 (65,1 %) étaient exposés à un usage approprié. Comparativement aux personnes ayant un indice de défavorisation faible, c’est-à-dire les moins défavorisés, les personnes ayant un indice de défavorisation élevé (les plus défavorisés) n’étaient pas plus à risque d’usage inapproprié des médicaments recommandés à la suite d’un premier IAM. Les femmes étaient 5 % plus à risque d’usage inapproprié des médicaments recommandés uniquement à 30 jours. Nos résultats suggèrent que les personnes âgées ayant subi un premier IAM et couvertes par le RPAM du Québec ont un accès équitable aux médicaments, ce qui répond bien à un des objectifs de la mise en place du régime public d’assurance médicaments (RPAM) du Québec. / The objective of this study was to evaluate the association between the use of the guideline-recommended drugs (GRD) following a first acute myocardial infarction (AMI), the deprivation index and the sex, in elderly people covered by public drug plan (PDP), in the province of Quebec. We conducted a population-based cohort study of Quebecers aged ≥ 66 years living in Quebec using the Quebec Integrated Chronic Disease Surveillance System (QICDSS) introduced by the Institut national de santé publique du Québec (INSPQ). Individuals having a first hospitalized AMI between January 1, 2006 and December 31, 2011 and being covered by the PDP 6 months before and at least 30 days following this hospitalization were considered. People were deemed using the GRD if they received simultaneously drugs three classes (antiplatelet, beta-blocker and lipid-lowering) on the 30th and the 365th day after hospital discharge. On day 30 and 365 after hospital discharge, respectively 19,017 and 16,547 individuals were considered among which 13,234 (69.6%) and 10,772 (65.1%) were using GRD. No significant association was observed for individuals most materially and socially deprived compared to those least deprived. Women were 5% more likely inappropriate use of GRD only at 30 days. Our results suggest an equitable access to drugs for the elderly in the PDP that experienced a first AMI, which responds well to one of the objectives of setting up the Quebec PDP.

L’étude de la trajectoire de soins du malade offr un angle particulièrement adapté pour l’analyse et l’évaluation de la continuité des soins dans le réseau de la santé. Le concept de trajectoire de soins a émergé en France au début des années quatre-vingt. Il permet d’identifier les discontinuités de soins, d’observer la déviation par rapport aux guides de pratique ou trajectoires idéales et permet en outre d’analyser les effets liés aux écarts observés. Il se différencie des autres concepts et mesures de la continuité des soins principalement parce qu’il offr un point de vue "patient" en plus de permettre l’analyse d’une ou de plusieurs dimensions: temporelle, géographique, interdisciplinaire, relationnelle, informationnelle. Cette méthode permet au chercheur de fixer les bornes de la trajectoire, selon les besoins de l’étude. Dans le cas de la trajectoire de soins hospitaliers de l'infarctus aigu du myocarde avec élévation du segment ST (IAMEST), en observant principalement la dimension temporelle, peut-on identifier des trajectoires de soins déviantes par rapport aux trajectoires idéales (du début des symptômes à l’angioplastie primaire [plus petit ou égal à] 120 minutes), identifier les facteurs qui les influencent et en mesurer les impacts? La présente étude en est une de cohorte rétrospective faite à l'aide d'analyses secondaires de données médico-administratives, avec un échantillon des cas d’IAMEST du CHUS Fleurimont cumulé sur trois ans (2005 - 2007). Elle permet de mieux comprendre la méthodologie et le concept de trajectoire de soins et s’adresse principalement aux issues et processus de soins de même qu’aux écarts observés entre les recommandations publiées dans des guides de pratique et la réalité de la pratique. Elle vise à identifier les variables spatio-temporelles en lien avec les écarts observés. Les principaux résultats nous montrent que 87.8% des patients ont une trajectoire réelle de plus de 120 minutes. Les femmes sont plus âgées ont moins d’IAMEST que les hommes ; 69 % des patients ont un temps de présentation de moins de 2 heures, les femmes ont un délai de présentation presque identique aux hommes mais elles ont un délai de traitement plus long que ceux-ci avec respectivement une médiane de 123 et 110 minutes. Finalement, on constate que les trajectoires déviantes, les personnes âgées et le sexe féminin font augmenter la durée de séjour. L’étude des trajectoires de soins démontre une efficace avec les données médico-administratives québécoises.[symboles non conformes]

Introduction : Dans le cœur adulte, l'ischémie et la reperfusion entraînent des perturbations électriques, mécaniques, biochimiques et structurales qui peuvent causer des dommages réversibles ou irréversibles selon la sévérité de l'ischémie. Malgré les récents progrès en cardiologie et en chirurgie fœtales, la connaissance des mécanismes impliqués dans la réponse du myocarde embryonnaire à un stress hypoxique transitoire demeure lacunaire. Le but de ce travail a donc été de caractériser les effets chrono-, dromo- et inotropes de l'anoxie et de la réoxygénation sur un modèle de cœur embryonnaire isolé. D'autre part, les effets du monoxyde d'azote (NO) et de la modulation des canaux KATP mitochondriaux (mitoKATP) sur la récupération fonctionnelle postanoxique ont été étudiés. La production myocardique de radicaux d'oxygène (ROS) et l'activité de MAP Kinases (ERK et JNK) impliquées dans la signalisation cellulaire ont également été déterminées.<br />Méthodes : Des cœurs d'embryons de poulet âgés de 4 jours battant spontanément ont été placés dans une chambre de culture puis soumis à une anoxie de 30 min suivie d'une réoxygénation de 60 min. L'activité électrique (ECG), les contractions de l'oreillette, du ventricule et du conotroncus (détectées par photométrie), la production de ROS (mesure de la fluorescence du DCFH) et l'activité kinase de ERK et JNK dans le ventricule ont été déterminées au cours de l'anoxie et de la réoxygénation. Les cœurs ont été traités avec un bloqueur des NO synthases (L-NAME), un donneur de NO (DETA-NONOate), un activateur (diazoxide) ou un inhibiteur (5-HD) des canaux mitoKATP, un inhibiteur non-spécifique des PKC (chélérythrine) ou un piégeur de ROS (MPG).<br />Résultats : L'anoxie et la réoxygénation entraînaient des arythmies (essentiellement d'origine auriculaire) semblables à celles observées chez l'adulte, des troubles de la conduction (blocs auriculo-ventriculaires de 1er, 2ème et 3ème degré) et un ralentissement marqué du couplage excitation-contraction (E-C) ventriculaire. En plus de ces arythmies, la réoxygénation déclenchait le phénomène de Wenckebach, de rares échappements ventriculaires et une sidération myocardique. Aucune fibrillation, conduction rétrograde ou activité ectopique n'ont été observées. Le NO exogène améliorait la récupération postanoxique du couplage E-C ventriculaire alors que l'inhibition des NOS la ralentissait. L'activation des canaux mitoKATP augmentait la production mitochondriale de ROS à la réoxygénation et accélérait la récupération de la conduction (intervalle PR) et du couplage E-C ventriculaire. La protection de ce couplage était abolie par le MPG, la chélérythrine ou le L-NAME. Les fonctions électrique et contractile de tous les coeurs récupéraient après 30-40 min de réoxygénation. L'activité de ERK et de JNK n'était pas modifiée par l'anoxie, mais doublait et quadruplait, respectivement, après 30 min de réoxygénation. Seule l'activité de JNK était diminuée (-60%) par l'activation des canaux mitoKATP. Cet effet inhibiteur était partiellement abolit par le 5-HD.<br />Conclusion: Dans le cœur immature, le couplage E-C ventriculaire semble être un paramètre particulièrement sensible aux conditions d'oxygénation. Sa récupération postanoxique est améliorée par l'ouverture des canaux mitoKATP via une signalisation impliquant les ROS, les PKC et le NO. Une réduction de l'activité de JNK semble également participer à cette protection. Nos résultats suggèrent que les mitochondries jouent un rôle central dans la modulation des voies de signalisation cellulaire, en particulier lorsque les conditions métaboliques deviennent défavorables. Le cœur embryonnaire isolé représente donc un modèle expérimental utile pour mieux comprendre les mécanismes associés à une hypoxie in utero et pour améliorer les stratégies thérapeutiques en cardiologie et chirurgie fœtales.