La muerte de una mujer y el deterioro de su salud tienen consecuencias graves para el bienestar de la familia y la comunicad. Todo esto teniendo en cuenta no solo la edad reproductiva, sino que además están en edad productiva, son las que cuidan de la vida diaria, ayudan a la formación y educación de sus hijos, laboran dentro y fuera de sus viviendas y constituyen en muchos casos en la columna vertebral de sus hogares. La elección de la muerte de las mujeres en el embarazo, parto o puerperio como tema de investigación, obedece al interés de destacarlo como problema de salud pública en Colombia y específicamente en el Tolima. Este trabajo busca analizar y comprender la muerte materna, a partir de una aproximación a la realidad familiar, social e institucional. Se pretende hacer un acercamiento al problema, al indagar la experiencia vivida por los familiares cercanos a la mujer fallecida y al valorar cambios en los roles y dinámica familiar. También conocer la opinión de algunos profesionales en salud e indagar sobre la respuesta institucional de Sistema de la salud ante el problema. Así como analizar las acciones desarrolladas por los Comités de Mortalidad Materna. La investigación se realizó mediante metodología cualitativa, a través de tres abordajes: - Estudio de casos que incluyó la revisión de historias clínicas, entrevistas a familiares y observaciones a familias. - Entrevistas a profesionales. - Observación participantes en Comité de mortalidad materna. Estas muertes son vistas como algo catastrófico al verse interrumpido el proyecto familiar de vida familiar y personal, quedando la sensación en los familiares que se dejaron tareas por cumplir. Cuando se presenta la muerte de una mujer en el embarazo, parto o puerperio, los familiares expresan la incertidumbre de no entender la muerte, este tipo de muertes es visto como algo fatal y doloroso, algo que nadie se esperaba porque las mujeres en la mayoría de los casos cuidaban de su embarazo, cumplían con las recomendaciones y seguimiento hechos por el personal de salud. En algunos casos el embarazo y parto ha transcurrido sin problemas y en cuestión de minutos la mujer se complica y fallece. Cuando se presenta una muerte materna, de un lado de esta muerte la inseguridad en salud, donde la gente espera que el Sistema de salud las proteja, por lo cual se hace necesario que la atención a la mujer en el embarazo, parto y puerperio a nivel institucional sea integral, de calidad y acorde a sus necesidades. Teniendo en cuenta que la salud materna es una prioridad de las políticas de salud del país, la calidad y la disponibilidad de los servicios debe ser independiente de la rentabilidad. Se hace indispensable mejorar el sistema de referencia y contra referencia y establecer una adecuada comunicación entre los niveles de atención. La metodología de las demoras o retrasos contra la atención en el recurso humano, dejando a un lado los factores como son: la falta de educación, falta de vivienda, alimentación inadecuada, carencia de servicios públicos, desempleo, etc. Lo cual son competentes socio-económicos, que hacen que las usuarias tengan unas condiciones de vida desfavorables que a larga va a generar una práctica de salud inadecuada.

Desde la década de los 90 hasta el año 2008, España ha experimentado una oleada de inmigración sin precedentes. Es en esta fase cuando se inició el profundo cambio en su estructura poblacional, social y cultural, incrementándose incesantemente la cifra de inmigrantes que elegían España como país de residencia. Tal ha sido el impacto migratorio, que en tan solo una década España se ha transformado en uno de los principales receptores del mayor flujo de inmigración experimentado hasta la fecha, convirtiéndose en uno de los países con mayor proporción de inmigrantes del mundo. En el contexto migratorio, la mortalidad constituye uno de los factores determinantes que modifican la estructura poblacional, por tal motivo el objetivo planteado en esta tesis doctoral ha sido el analizar las tendencias de mortalidad en la población inmigrante y comparar los riesgos de mortalidad con el de la población nativa en España entre 1999 y 2008. Las razones para escoger esta secuencia temporal han sido varias, por un lado la implantación en España de la décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) en 1999, coincidiendo con lo que ha venido a llamarse la tercera etapa de inmigración o la década prodigiosa de la inmigración (de 2000 a 2008), es decir, la gran oleada de inmigración a España; y por el otro, el estallido de la crisis económica en 2008, la cual esboza a grandes rasgos, el final de España como un destino atractivo de inmigración, permitiendo el inicio de nuevas tendencias en salud y mortalidad. Entre 1999 y 2008, la población inmigrante registró un incremento del 380,1%, es decir, pasó a constituir del 3,1% al 13,1% de la población residente en España, presentando un mayor descenso relativo de las tasas de mortalidad que los nativos en ambos sexos (descenso en inmigrantes: hombres 45,0% y mujeres 30,6%; descenso en nativos: hombres 18,4% y mujeres 16,4%). Desde el inicio del periodo de análisis, la población inmigrante comenzó con menores riesgos de mortalidad y mostró mayor magnitud en la reducción del riesgo de mortalidad a través del tiempo que las experimentadas por los nativos, como en el caso de los inmigrantes procedentes de Europa del Norte y Europa Occidental (ambos sexos) y en el colectivo de hombres de América Latina y el Caribe, entre los más destacados. Al analizar las tendencias de la mortalidad proporcional en los XXI grandes grupos de causas, se ha observado que en el colectivo de hombres inmigrantes, las cinco principales causas de mortalidad permanecieron invariables a través del período estudiado (enfermedades del sistema circulatorio, neoplasias, causas externas de morbilidad y mortalidad, enfermedades del sistema respiratorio y enfermedades del aparato digestivo), y en cuanto a su magnitud, destaca la reducción significativa de la mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio (8,9%). En los hombres nativos, el patrón fue prácticamente similar, intercambiándose solamente las dos principales causas de muerte. En los colectivos de mujeres inmigrantes y nativas, coincidieron las cinco principales causas de mortalidad, las cuales permanecieron invariables a través del período estudiado (enfermedades del sistema circulatorio, neoplasias, enfermedades del sistema respiratorio, enfermedades del aparato digestivo y enfermedades del sistema nervioso). El análisis de las tasas estandarizadas de mortalidad por Comunidades Autónomas, solo evidenció comportamientos diferentes según período de estudio (entre 1999-2002 y 2006-2008), sexo y comunidad. En el colectivo de hombres inmigrantes, se apreciaron descensos significativos en 13 de las 19 CCAA (mayores reducciones en Canarias, Murcia, Cantabria y Cataluña); mientras que en el colectivo de mujeres inmigrantes solo se observaron descensos significativos en 7 CCAA (mayores reducciones en Canarias, Andalucía, Madrid y Cataluña). Del estudio realizado se desprenden interesantes propuestas, entre ellas, la actualización de los registros poblacionales y de mortalidad, incorporando variables que permitan recoger información referente a la duración de la estancia del colectivo de inmigrantes, así como variables socio-económicas que mejores la monitorización de los indicadores de salud de la población inmigrante. Tras los cambios demográficos y económicos ocurridos en España, es necesario que los sistemas de información sean culturalmente sensibles, especialmente con la población más vulnerable (minorías étnicas e inmigrantes).

Antecedentes: España es un país agrícola y con el mayor número de personas empleadas en la agricultura de Europa Occidental. Sin embargo, no hay estudios específicos analizados la mortalidad en este colectivo. Objetivos: El objetivo general de esta tesis es analizar la mortalidad en agricultores a partir de un estudio longitudinal de una cohorte durante el período 2001-2011 en España. Los objetivos específicos: 1) Comparar la mortalidad por distintas localizaciones de cáncer y otras causas específicas de muerte y la prevalencia de conductas de riesgo en agricultores y agriculturas con respecto al resto de la población trabajadora en España. 2) Comparar la mortalidad por las principales causas de muerte en agricultores y en resto de trabajadores en España y estimar la contribución de esas causas de muerte a la diferencia en mortalidad total entre las dos poblaciones. 3) Analizar la asociación entre la mortalidad por suicidio con distinto uso de plaguicidas según zonas geográficas (sureste de España y resto de España) en los agricultores. Metodología: Seguimiento longitudinal a partir del censo de población que incluye a todos los residentes en España en 2001 (N=40.148.305 personas) y cuyo estado vital fue seguido hasta 2011. En esta cohorte se dispone información sobre la causa de muerte y la ocupación codificada por Clasificación Nacional de Ocupaciones de 1994. Se seleccionaron a todas las personas con empleo y que en el año 2001 tenían entre de 20 a 64 años (9,5 millones de hombres y 6 millones de mujeres). Las ocupaciones se agruparon en dos categorías: agricultores (Se ha incluido a los siguientes códigos de la CNO-94: trabajadores agrícolas cualificados por cuenta propia -601- o ajena -602-, trabajadores agropecuarios cualificados por cuenta propia -621- o ajena -623-, trabajadores forestales y asimilados por cuenta propia -622- o ajena -624-, operadores de maquinaria agrícola móvil -853-, peones agrícolas -941- o forestales -944- y peones agropecuarios -943-) y resto de trabajadores de 20 y 64 años con empleo en 2001. Para el primer objetivo, se calculó la tasa de mortalidad estandarizada por edad por 100.000 personas-año para el total de defunciones y para cada causa de muerte en la cohorte de agricultores y en la cohorte de resto de trabajadores. Para la estandarización se ha tomado como referencia la población estándar europea. En cada causa de muerte se estimó la razón de tasas de mortalidad estandarizadas por edad en la cohorte de agricultores con respecto a la cohorte de resto de trabajadores. Y a partir de la varianza estimada por el método de Mantel-Haenszel para datos personas-tiempo, hemos calculado los intervalos de confianza de la razón de tasas de mortalidad. Se realizó un análisis complementario de las diferencias de prevalencia de exposición a factores de riesgo para la salud (tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, la inactividad física y la obesidad) en agricultores y resto de trabajadores, en hombres y mujeres, a partir de los datos de la Encuesta Nacional de Salud de 2001. Para el segundo objetivo, se calculó la tasa de mortalidad estandarizada por edad por 100.000 personas-año causas de muerte para el total de defunciones y los grandes grupos de causas de muerte en los agricultores y resto de trabajadores. Posteriormente, se estimaron las diferencias relativas (razones de tasas) y absolutas (diferencias de tasas) de los grandes grupos de causas de muerte en agricultores con respecto al resto de trabajadores. Los intervalos de confianza de las razones y diferencia de tasas se calcularon a partir de la varianza estimada mediante el análisis estratificado. Asimismo, se calculó la contribución de cada causa de muerte a las diferencias absolutas en mortalidad, con el porcentaje que representó cada causa de muerte con respecto a la diferencia absoluta en la mortalidad total. Para el tercer objetivo, se clasificó todas las provincias de España en dos áreas geográficas en función de la cantidad media anual del uso de pesticidas: 1) Sureste de España (alto uso de pesticidas), y 2) Resto de España. Para los tres grupos principales de causas de muerte (suicidio, accidentes no intencionales y otras causas de muerte), se calculó la tasa de mortalidad estandarizada por edad por 100.000 personas-años de seguimiento en agricultores y en resto de trabajadores. La población estándar europea se utilizó para la estandarización. Se estimó la razón de tasa de mortalidad de los agricultores en el área de alto uso de pesticidas con respecto a los agricultores en el resto de España, y al resto de trabajadores también. La tasa de mortalidad y los intervalos de confianza se calcularon utilizando la varianza estimada por el método Mantel-Haenszel para los datos de tiempo de persona. Resultados: Para el primer objetivo, la razón de tasas de mortalidad en la cohorte de agricultores versus la cohorte de no agricultores fue de 1,10 (IC 95% 1,08–1,11) en hombres y 1,00 (IC 95% 0,96–1,05) en mujeres. En los hombres, la tasa de mortalidad para la mayoría de las localizaciones de cáncer no mostró diferencias significativamente entre los agricultores y resto de trabajadores, excepto en los cánceres de labio, cavidad bucal, estómago, laringe y epidermoide de piel –con mortalidad más alta en agricultores– y en los cánceres de hígado, páncreas y mesotelioma –con mortalidad más baja en agricultores–. Cuyas razones de tasas de mortalidad (IC 95%) fueron 2,67 (1,25–5,73), 1,25 (1,10–1,42), 1,13 (1,03–1,23), 1,21 (1,06–1,38), 1,55 (1,01–2,40), 0,82 (0,73–0,91), 0,89 (0,80–0,98) y 0,65 (0,44–0,96), respectivamente. En cambio, los agricultores mostraron una mayor tasa de mortalidad por la mayoría de las enfermedades y de causas externas de muerte; Sin embargo en las mujeres, las agricultoras mostraron una menor tasa de mortalidad por cáncer de pulmón, cáncer de mama y enfermedad respiratoria, cuyas razones de tasas de mortalidad (IC 95%) fueron 0,56 (0,46–0,67), 0,80 (0,70–0,91) y 1,95 (1,01–3,78), respectivamente. Para la mayoría de las causas de muerte, la tasa de mortalidad fue mayor en la cohorte de agricultores que en los no agricultores. La diabetes mellitus, la enfermedad de Alzheimer, las enfermedades cardiovasculares, la mayoría de las enfermedades respiratorias, la cirrosis hepática y las causas externas de fallecimiento mostraron una razón de tasas superior a la unidad y significativa. Las mayores razones de tasas de mortalidad (IC 95%) se observaron en las causas externas: suicidio 1,80 (1,67–1,94), exposición a fuerzas mecánicas inanimadas 1,63 (1,29–2,06) y accidentes de transporte 1,58 (1,48–1,69). En las mujeres, para la mayoría de estas causas de muerte no se observaron diferencias significativas en las tasas de mortalidad entre las dos cohortes, excepto en la mortalidad por enfermedad crónica de las vías respiratorias inferiores, accidentes de transporte y suicidio, cuyas razones de tasas de mortalidad (IC 95%) fueron 0,44 (0,23–0,87), 1,47 (1,16–1,86) y 1,41 (1,10–1,81), respectivamente. En los hombres, la prevalencia fue significativamente mayor en los agricultores que en los no agricultores, excepto por el consumo insuficiente de frutas y verduras. La razón de prevalencia (IC 95%) de tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, inactividad física, obesidad y consumo insuficiente de frutas y verduras fue de 1,09 (1,01–1,19), 1,66 (1,35–2,04), 1,37 (1,26–1,48), 1,44 (1,17–1,77) y 0,99 (0,93–1,06), respectivamente. En las mujeres, la prevalencia fue significativamente mayor en las agricultoras que en las no agricultoras, a excepción del tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol donde la prevalencia fue menor en las agricultoras. La razón de prevalencia (IC 95%) de tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, inactividad física, obesidad y consumo insuficiente de frutas y verduras fue de 0,74 (0,61–0,90), 0,23 (0,04–1,32), 1,25 (1,13–1,39), 1,48 (1,11–1,97) y 1,30 (1,03–1,22), respectivamente. Para el segundo objetivo, en comparación con los no agricultores, los agricultores tuvieron una mayor mortalidad por enfermedades endocrinas, enfermedades cardiovasculares, enfermedades respiratorias, enfermedades digestivas y causas externas, cuyas tasas observadas (IC 95%) fueron: 1,28 (1,14–1,43), 1,10 (1,07–1,14), 1,14 (1,06–1,23), 1,30 (1,22–1,38) y 1,51 (1,45–1,58). No se observaron diferencias significativas en la tasa de mortalidad por cáncer y enfermedades genitourinarias. Los agricultores presentaron un exceso en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, respiratorias, digestivas y por causas externas, que contribuyeron con el 22,3%, 17,2% y 53,3% a la diferencia en la mortalidad por todas las causas, respectivamente. Los accidentes de tráfico y suicidio fueron los principales contribuyentes al exceso de mortalidad por causas externas en los agricultores, cada uno de los cuales contribuyó con un alrededor del 22% al exceso de mortalidad total en los agricultores. Para el tercer objetivo, con respecto al resto de España, los agricultores en el sureste de España muestran una tasa de mortalidad más baja de suicidio y accidentes no intencionales, cuyas razones de tasas de mortalidad (IC 95%) fueron 0,74 (0,65–0,85) y de 0,57 (0,52–0,62). Conclusión: Estos resultados, los primeros obtenidos en España basados en una gran cohorte de trabajadores del sector agrícola, revelan que los agricultores son un grupo vulnerable en términos de salud. Los hallazgos son diferentes de los encontrados en otros estudios realizados en otros países. En los hombres, una mayor exposición al sol y la mayor de prevalencia de conductas de riesgo en los agricultores podrían explicar su exceso de mortalidad en algunas localizaciones de cáncer y otras causas. En las mujeres, no se observaron diferencias en la tasa de mortalidad de la mayoría de las causas de muerte entre agricultores y no agricultores. Los accidentes de tráfico y suicidio fueron los principales contribuyentes al exceso de mortalidad por causas externas en los agricultores. Hay una necesidad de identificar los factores que influyen en el exceso de mortalidad por estas causas en estos trabajadores. Nuestros resultados no apoyan que los agricultores en las áreas con mayor consumo de pesticidas presenten mayor mortalidad por suicidio, si bien una limitación para la interpretación de nuestros hallazgos es la ausencia de medidas de exposición a tipos específicos de pesticidas. La investigación futura debe centrarse en identificar las exposiciones entre diferentes tipos de pesticidas asociados con el suicidio de los agricultores e identificar otros factores de riesgo de suicidio en esta población.

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Las interrupciones voluntarias del embarazo (IVE) en España durante 1991-2005, han registrado un incremento en todos los grupos de edad, pasando de 4.79 en el año 1991 hasta 9.60 en el año 2005. Una razón puede ser la tendencia creciente de la participación de la mujer en el mercado de trabajo y al contexto sociodemográfico de la inmigración femenina en España. El objetivo de este trabajo es mostrar la posible asociación entre la actividad laboral y la práctica de IVE. Se ha realizado un estudio descriptivo, que incluye a mujeres residentes en España entre 15 a 49 años. Los datos de las IVE, proceden del Registro de Notificaciones de Interrupción voluntaria del embarazo del Ministerio de Sanidad y Consumo y los denominadores del Censo de población de 1991 y 2001 y las Encuestas de población activa (EPA) de 1996 y 2005, del Instituto Nacional de Estadística (INE). Se calcularon tasas, frecuencias absolutas y relativas de IVE según edad, situación laboral y nivel de estudios. Se estimó la fracción atribuible poblacional de la IVE relacionada con la actividad laboral y la asociación de la IVE con la actividad laboral mediante la razón de tasas de prevalencia. Los resultados más relevantes muestran que la mujeres activas laboralmente, sin estudios universitarios tienen un riesgo dos veces más alto para recurrir a la IVE que la mujeres inactivas. Entretanto en las universitarias, el mayor riesgo corresponde a las inactivas. Las tasas de IVE en mujeres inmigrantes por grupos de edad duplican las tasas de IVE observadas en mujeres españolas. Una explicación posible puede ser el conflicto que se deriva de la conciliación de la vida laboral y familiar y las condiciones de desigualdad de las mujeres inmigrantes.

Programa de Doctorado de Salud Pública

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