Rationnelle. La ventilation mécanique invasive (VI) s’accompagne lorsqu’elle se prolonge, d’une augmentation de la morbimortalité. Jusqu’à 64% des enfants hospitalisés aux soins intensifs sont ventilés et peu de données épidémiologiques existent afin d’estimer précocement la durée du support ventilatoire. Objectifs. Déterminer l’incidence et les facteurs de risque précoces de ventilation mécanique invasive prolongée aux soins intensifs pédiatriques. Méthode. Nous avons conduit une étude descriptive rétroélective sur un an. Tous les épisodes de VI aux soins intensifs du Centre hospitalier universitaire Sainte Justine de Montréal ont été inclus. Les facteurs de risque de VI prolongée (≥ 96 heures) ont été déterminés par régression logistique. Résultats. Parmi les 360 épisodes de VI, 36% ont duré ≥ 96 heures. Les facteurs de risques de ventilation prolongée en analyse multivariée sont : âge <12 mois, score de PRISM ≥ 15 à l’admission, pression moyenne dans les voies aériennes ≥13 cm H2O au jour 1 de ventilation, utilisation de la sédation intraveineuse continue au jour 1 de ventilation et ventilation non invasive avant intubation. Conclusion. La VI prolongée survient chez environ un tiers des patients ventilés. Les patients de moins de 12 mois semblent être plus à risque que les enfants plus âgés et devraient bénéficier de stratégies différentes pour diminuer leur durée de ventilation mécanique. La sévérité de la maladie, l’agressivité du support ventilatoire, l’utilisation d’une sédation continue au premier jour de ventilation sont également des facteurs à considérer dans les études visant à diminuer la durée de support ventilatoire. / Rationale. Invasive mechanical ventilation is associated, if prolonged, with higher morbidity and mortality. Up to 64% of children hospitalized in pediatric intensive care units (PICU) require invasive ventilation but little epidemiological data are available on children requiring prolonged acute invasive mechanical ventilation. Objectives. To determine the incidence rate and early risk factors for prolonged acute invasive mechanical ventilation in children. Methods. We conducted a retrolective longitudinal cohort study over a one-year period. All consecutive episodes of invasive mechanical ventilation in the PICU of Sainte-Justine Hospital were included. Risk factors for prolonged (≥ 96 hours) versus short (< 96 hours) ventilation were determined by logistic regression. Results. Among the 360 episodes of invasive ventilation, 36% had a length ≥ 96 hours. Following multivariate analysis, significant risk factors for prolonged acute invasive mechanical ventilation were: age <12 months, PRISM score ≥ 15 at admission, mean airway pressure ≥13 cm H2O on day one, use of continuous intravenous sedation on day one and use of non-invasive ventilation prior to intubation. Conclusion. Prolonged acute mechanical ventilation occurs in approximately one third of ventilated children. Younger children (aged <12 months) may be different from older patients and may require different strategies to decrease the duration of mechanical ventilation. Severity of illness, the aggressiveness of ventilatory support required and the use of continuous intravenous sedation on the first day of ventilation are also risk factors to consider in trials aimed at reducing mechanical ventilation duration.

Résumé: Les progrès réalisés dans le domaine médical ont permis un prolongement de l’espérance de vie, l’amélioration de la qualité de vie des patients; ce qui implique aussi des changements dans des domaines comme l’assurance-vie. Le principe de la tarification en assurance-vie est basé sur la comparaison du risque (probabilité) de décès d’un individu candidat à une police d’assurance à celui d’une population de référence la plus proche possible du candidat. C’est ainsi que l’analyse de la littérature médicale est devenue un outil indispensable dans la sélection des risques. L’assurance-vie est présente en Afrique subsaharienne depuis environ deux cents ans, mais les assureurs ne disposaient pas jusqu'à nos jours d’outils de tarification spécifiques au contexte africain. A notre connaissance notre travail est le premier effort de ce type à s’intéresser à ce sujet. Son objectif est d’élaborer un outil de tarification qui tiendra compte des aspects spécifiques de la mortalité et de la morbidité sur le continent africain. Dans une première partie nous avons conduit une revue de la littérature médicale disponible sur différents problèmes de santé; dans une seconde étape nous avons identifié les facteurs de risque de morbidité et de mortalité afin de proposer une sélection des risques pour une tarification. Les résultats montrent que les études de mortalité, et principalement les cohortes de suivi à long terme sont rares en Afrique subsaharienne; la majorité des études sont de courte durée et en plus elles enrôlent un nombre restreint de patients. Ces insuffisances ne permettent pas une analyse actuarielle approfondie et les résultats sont difficiles à extrapoler directement dans le domaine de la tarification. Cependant, l’identification des facteurs d’aggravation de la mortalité et de la morbidité permettra un ajustement de la tarification de base. Le sujet noir africain présente un profil de mortalité et de morbidité qui est sensiblement différent de celui du sujet caucasien, d’où la nécessité d’adapter les outils de tarification actuellement utilisés dans les compagnies d’assurance qui opèrent en Afrique subsaharienne. L’Afrique au sud du Sahara a besoin aujourd’hui plus que jamais de données épidémiologiques solides qui permettront de guider les politiques sanitaires mais aussi servir au développement d’une sélection des risques adaptés au contexte africain. Ceci passera par la mise en place d’un réseau coordonné de santé publique, un système de surveillance démographique fiable et un suivi continu des mouvements de la population. Pour atteindre un tel objectif, une collaboration avec les pays développés qui sont déjà très avancés dans de tels domaines sera nécessaire. / Abstract: Progress in medical research has prolonged life expectancy, improved patient quality of life; these changes translate in such domain as life insurance underwriting. The principle of underwriting in life insurance is based on the comparison of the probability of death of an individual candidate for an insurance policy to the probability of death of a reference population closed to the candidate. A review and analysis then becomes an of the medical literature become an indispensable tool for risk selection. Life insurance has been present in sub-Saharan Africa for approximately two hundred years, but up to date the insurers do not have specific underwriting tools which are adapted to the African context. This work is the first one in our knowledge to explore risk selection for Life insurance in Africa. Its purpose is to elaborate underwriting tools which will take into account specific aspects of mortality and morbidity in sub-Saharan Africa. First, we made a literature review of all available medical publications on different health problems; then, in a second step, we sorted out the risk factors for both morbidity and mortality, in order to suggest algorithms for underwriting risk selection. It appeared rapidly that mortality studies, and mainly long-term follow-ups, are scarce in sub-Saharan Africa. When they exist, they are of short duration, and enrol a limited number of patients. This makes our analysis and extrapolation of risk difficult for underwriting purposes. However identification of morbidity and mortality factors is important to allow some basic underwriting. The black African has a mortality and morbidity profile which are appreciably different from the one of a Caucasian subject. Consequently it will be important to adapt the underwriting tools used for underwriting life insurance in sub- Saharan Africa. Sub-Saharan Africa needs more than ever solid epidemiological data, and health policies implementation for the development of risk selection in insurance medicine. These changes mean the implementation of a coordinated public health network, a reliable demographic monitoring system and a continuous follow-up of the population’s migration. To reach such objectives, the collaboration with developed countries which are already very advanced in these fields will be very useful.

Les transfusions de culots érythrocytaires (CE) sont un traitement fréquent en soins intensifs pédiatriques. Des études chez l’adulte suggèrent qu’une durée prolongée d’entreposage des CE est associée à une mauvaise évolution clinique. Aucune étude prospective n’a été conduite en pédiatrie. Notre objectif était d’évaluer l’effet clinique de la durée d’entreposage des CE chez des patients de soins intensifs pédiatriques. Nous avons donc conduit une étude observationnelle prospective dans 30 centres de soins intensifs pédiatriques en Amérique du Nord, chez tous les patients consécutifs de moins de 18 ans, séjournant aux soins intensifs pendant plus de 48 heures. Le critère de jugement primaire était l’incidence de cas de syndrome de défaillance multiviscérale après transfusion. Les critères de jugement secondaire étaient la mortalité à 28 jours et la durée d’hospitalisation aux soins intensifs. En utilisant un modèle de régression logistique, les risques relatifs furent ajustés pour le sexe, l’âge, la sévérité de la maladie à l’admission, le nombre total de transfusions et la dose totale de transfusion. L’étude a montré que les patients recevant des CE entreposés pendant 14 jours ou plus avaient un risque relatif ajusté de 1.87 (IC 95% 1.04 :3.27, p=0.03) de contracter ou de détériorer un syndrome de défaillance multiviscérale après transfusion. Ces mêmes patients avaient une durée d’hospitalisation aux soins intensifs prolongée (+3.7 jours, p<0.001), mais pas de risque augmenté de mortalité. En conclusion, chez les patients de soins intensifs pédiatriques, la transfusion de CE entreposés 14 jours ou plus est associée avec une augmentation de l’incidence de syndrome de défaillance multiviscérale et une durée d’hospitalisation prolongée aux soins intensifs. / Transfusion is a common treatment in pediatric intensive care units. Studies in adults suggest that prolonged storage of red blood cell units is associated with worse clinical outcome. No prospective study has been conducted in children. Our objectives were to assess the clinical impact of the length of storage of red blood cell units on clinical outcome in critically ill children. We conducted a prospective, observational study in 30 North American centers, in consecutive patients aged <18 years with a stay ≥48 hours in a pediatric intensive care unit. The primary outcome measure was the incidence of multiple organ dysfunction syndrome after transfusion. The secondary outcomes were 28-day mortality and pediatric intensive care unit length of stay. Odds ratios were adjusted for gender, age, number of organ dysfunctions at admission, total number of transfusions, and total dose of transfusion, using a multiple logistic regression model. Our study showed that for patients receiving blood stored ≥14 days, the adjusted odds ratio for an increased incidence of multiple organ dysfunction syndrome was 1.87 (95% CI 1.04;3.27, p=0.03). There was also a significant difference in the total pediatric intensive care unit length of stay (adjusted median difference +3.7 days, p<0.001) but no significant change in mortality. In critically ill children, transfusion of red blood cell units stored for ≥14 days is independently associated with an increased occurrence of multiple organ dysfunction syndrome and prolonged PICU stay.

Comme la plupart des villes en Afrique subsaharienne, Ouagadougou, capitale du Burkina Faso, a connu au cours de ces dernières décennies une croissance démographique rapide. Cette situation pose de nombreux problèmes d’ordre sanitaire et environnemental. Pourtant, les liens entre la santé et l’environnement immédiat sont encore faiblement étudiés du fait de la qualité des données qui, lorsqu’elles existent, se révèlent peu appropriées. La présente thèse vise à analyser les liens entre l’environnement immédiat et certains symptômes de maladies, plus spécifiquement la fièvre et la diarrhée ; deux problèmes majeurs de santé liés à l’environnement chez les enfants de moins de 5 ans dans les villes d’Afrique subsaharienne. Cette étude se base sur des données de l’Observatoire de population de Ouagadougou (OPO) recueillies entre 2009 et 2010 dans l’objectif d’étudier les inégalités de santé en milieu urbain (notamment les données de l’enquête santé portant sur 950 enfants de moins de 5 ans recueillies en 2010). La thèse décrit d’abord la santé environnementale en milieu urbain en dépassant l’opposition classique quartiers lotis/quartiers non lotis (zones d’habitation formelles/zones d’habitation informelles). Elle s’intéresse ensuite à l’évaluation plus fine des liens entre l’environnement immédiat et la fièvre en tenant compte des facteurs démographiques et socio-économiques pertinents dans l’estimation. Enfin, la thèse approfondit les analyses sur la co-occurrence de la diarrhée et de la fièvre en mettant en évidence les effets conjoints des facteurs environnementaux et démographiques. À l’aide des analyses spatiales basées sur la distance euclidienne, des analyses factorielles et de classification, cette étude décrit le contexte sanitaire des quartiers formels et informels et analyse la pertinence de la dichotomie entre les quartiers lotis et les quartiers non lotis dans les zones suivies par l’OPO. L’étude effectue également des analyses multivariées en recourant respectivement aux modèles logit simple et ordonné pour estimer les effets propres de l’environnement immédiat sur la fièvre et la co-occurrence de la diarrhée et de la fièvre chez les enfants. Les résultats de l’étude montrent que les risques environnementaux sont variables d’un quartier à l’autre, et que les quartiers lotis bien qu’étant les plus pourvus en services urbains de base sont les plus exposés aux dangers environnementaux. Néanmoins, ce constat ne suffit pas pour rendre compte de la vulnérabilité des enfants dans les quartiers lotis que dans les quartiers non lotis, puisque l’accès à l’eau, l’assainissement, la nature du sol, et le niveau d’éducation de la mère sont des facteurs clés dans l’occurrence des symptômes liés à l’environnement immédiat. On note également une hétérogénéité concernant la santé environnementale, notamment dans les zones non loties. En considérant les effets de l’environnement immédiat sur la fièvre chez les enfants, les résultats montrent que ces effets baissent après la prise en compte des variables démographiques, socio-économiques et du quartier de résidence. Les facteurs de l’environnement tels que la gestion des ordures ménagères et celle des eaux usées discriminent significativement la fièvre. Les enfants à Nioko 2 (quartier non loti), par exemple, ont deux fois plus de risque d’avoir eu de la fièvre par rapport à Kilwin (quartier loti). Les effets conjoints des facteurs environnementaux et démographiques sont également mis en exergue dans la co-occurrence de la diarrhée et de la fièvre, même si ces effets diminuent régulièrement avec le nombre des symptômes chez les enfants. Le fait d’être dans un ménage insalubre ou d’avoir le sol extérieur en terre augmente la propension de co-occurrence de la diarrhée et de la fièvre. En revanche, cette co-occurrence chez les enfants diminue significativement avec l’âge. Les effets de l’environnement sur l’occurrence ou la co-occurrence des symptômes existent, quand bien même ces effets diminuent avec la prise en compte des facteurs démographiques et socio-économiques et du quartier de résidence. Les résultats de la thèse plaident pour un effort méthodologique, afin d’affiner la définition des variables de l’environnement en milieu urbain. / Like most cities in sub-Saharan Africa, Ouagadougou, the capital of Burkina Faso, has experienced skyrocketing demographic growth. This situation causes numerous problems from a sanitary and environmental standpoint. However, the ties between health and the immediate environment have still not been extensively studied, due to the poor quality of data which, when they exist, appear to be relatively ill-suited for such an analysis. This thesis aims to analyze the links between the environment and diseases symptoms, more specifically fever and diarrhea, two major environmentally-related health problems among children under 5 in cities in sub-Saharan Africa. This study is based on the data from the Ouagadougou Health and Demographic Surveillance System (Ouaga HDSS), collected between 2009 and 2010 with the goal of studying health inequalities in urban environments (including health survey data on 950 children under 5 years collected in 2010). The thesis first describes environmental health in urban environments going beyond the classic opposition between formal and informal neighbourhoods. It then examines the links between the environment and fever, taking into account relevant demographic and socio-economic factors in the analysis. Lastly, the thesis expands on studies on the co-occurrence of diarrhea and fever by underscoring the joint effects of environmental and demographic factors. Using spatial and factorial analysis followed by classifications, this study describes the health context of formal and informal neighbourhoods and analyzes the relevance of the dichotomy formal/informal neighbourhoods from the Ouaga HDSS. The study also performed multivariate analysis (simple and ordered logit models) to estimate the effects of the immediate environment of fever and the co-occurrence of diarrhea and fever in children. The results of our study show that environmental risks vary depending on the neighbourhood and the formal neighbourhoods, while better equipped in basic urban services, are the most exposed to environmental dangers. However, this finding is insufficient to explain the difference in vulnerability in child health across formal and informal neighbourhoods, as access to clean water, sanitation, the nature of the soil, and the mother's level of education are key factors in the occurrence of symptoms related to the environment. There is also heterogeneity in environmental health particularly in the informal areas. Considering the effects of the environment on children’s fever, the results suggest that the estimated size of these effects decline after taking into account demographic and socio-economic variables and the neighbourhood of residence. Environmental factors such as household waste and wastewater management have significant effects on the occurrence of childhood fever. For example, the risk of having had a fever for the children living in Nioko 2 (an informal and the poorest neighbourhood) is twice as high as for those in Kilwin (a formal and richer neighbourhood). The study of joint effects of environmental and demographic factors is also underscored in the co-occurrence of diarrhea and fever, even though these effects regularly diminish with the number of symptoms among children. Being in an insalubrious household or having a dirt floor increase the chance of co-occurrence of diarrhea and fever. Conversely, this co-occurrence declines substantially as children grow older. Environmental effects on the occurrence or co-occurrence of symptoms are found to exist, although their estimated importance are reduced when demographic and socio-economic factors and the neighbourhood of residence are taken into account. The results of this thesis underline the need for a methodological effort to refine the definition of environmental variables in cities in sub-Saharan Africa.

En Afrique tropicale, là où le paludisme est fortement endémique, la plupart des individus sont semi-immuns et les infections asymptomatiques sont très répandues. Ainsi la détection de parasites dans le sang de malades fébriles n'est pas un critère suffisant pour distinguer le paludisme des autres causes de fièvre. A Dielmo, un village du Sénégal d'environ 500 habitants en 2010, un suivi épidémiologique continu très étroit du paludisme a débuté en 1990. Dans ce village où la transmission est pérenne, la mise en place de moyens de lutte et de prévention contre le paludisme de plus en plus efficaces a profondément transformé l'épidémiologie du paludisme. Dans ce travail, nous analysons l'impact de ces interventions sur les prévalences parasitaires, les densités parasitaires et les critères diagnostiques du paludisme et nous mesurons l'évolution du paludisme clinique à Plasmodium falciparum, P. malariae et P. ovale de juin 1990 à décembre 2010. Les données parasitologiques et cliniques ont été analysées par régression logistique à effet aléatoire pour étudier la relation entre les densités parasitaires et le risque de fièvre. Les prévalences parasitaires des trois espèces plasmodiales ont considérablement diminué lors de l'abandon de la chloroquine en traitement de première ligne et de son remplacement par des combinaisons thérapeutiques, puis sont devenues presque nulles après la mise en place de moustiquaires imprégnées d'insecticides à longue durée d'action. Les seuils pyrogéniques calculés nous ont permis de mesurer la densité d'incidence des accès palustres et d'étudier l'impact des mesures de lutte sur la morbidité palustre dans la population. / In tropical Africa, where malaria is highly endemic, most people are semi-immune and asymptomatic infections are widespread. Thus, the detection of malaria parasites in the blood of febrile patients is not a sufficient criterion for distinguishing malaria from other causes of fever. In Dielmo, a Senegalese village of about 500 inhabitants in 2010, a very closely continuous epidemiological monitoring of malaria began in 1990. In this village where the transmission is perennial, the establishment of more effective means of control and prevention against malaria have profoundly changed the epidemiology of malaria. In this work, we analyze the impact of these interventions on the parasite prevalences, the parasite densities and the malaria diagnostic criteria and we measure the evolution of Plasmodium falciparum, P. malariae and P. ovale clinical malaria from June 1990 to December 2010 in Dielmo. Parasitological and clinical data are analyzed in a random effect logistic regression to investigate the relationship between parasite density and fever risk. The prevalence of the three Plasmodium species decreased dramatically with the abandonment of chloroquine as first line treatment and his replacing with the combination therapies and became almost zero after the introduction of long lasting insecticidal nets. Pyrogenic thresholds calculated enabled us to measure the incidence density of malaria and to study the impact of intervention methods on malaria morbidity in the population.

L’accès aux interventions de la prévention de la transmission mère-enfant (PTME) est limité en Afrique de l’Ouest et les mères infectées continuent de transmettre le virus à leurs enfants. D’importantes questions sur le diagnostic et traitement antirétroviral (TAR) précoce pour les enfants dans les pays à ressources-limitées restent sans réponses. La simulation est un outil utile qui permet d’intégrer toutes les données disponibles et de projeter à long terme les retombées cliniques et économiques de l’infection à VIH pédiatrique et informer les politiques de santé. Bien que les modèles de simulation soient mathématiquement sophistiqués, l’utilité des études basées sur la simulation dépend de la qualité des données de départ. L’objectif principal de ce travail était de fournir des données originales et récentes sur la mortalité, morbidité sévère et recours aux soins chez les enfants infectés par le VIH suivis dans des programmes de soins, avant et après initiation du TAR, dans le contexte du passage à l’échelle du TAR depuis 2004 en Afrique de l’Ouest. Nos résultats font ressortir un taux de mortalité comparable à d’autres études, atteignant 5.5% après 18 mois de suivi dans une cohorte d’enfants non traités par TAR, inclus à un âge médian de 5 ans. Les taux de morbidité sévère étaient élevés chez les enfants non traités mais aussi traités. Nous avons rapportés qu’une hospitalisation sur trois était provoquée par une morbidité infectieuse, évitable par une prophylaxie par cotrimoxazole, une intervention simple et efficace qui n’est toujours pas accessible à tous en Afrique de l’Ouest. Nous avons également observé un recours aux soins importants associé à la morbidité sévère. Cependant, parmi les enfants non traités, comme les traités, le recours aux soins était plus faible parmi les enfants les plus immunodéprimés. Le principal obstacle aux recours aux soins était le coût associé pour les familles. Enfin, les enfants qui initiaient un TAR l’initiaient trop tard, à un stade trop avancée de la maladie pour une restitution immunitaire pour âge ; la probabilité de rattraper une immunité normale était encore plus faible chez les enfants âgés > 5 ans comparé aux plus jeunes. Globalement, ce travail met en avant la nécessité de la mise en place de stratégies de diagnostic et traitement précoce. Optimiser le parcours de soins ainsi implique des interventions à de nombreux niveaux du système de soins et aucune approche unique ne pourra être efficace. De plus, les coûts liés à une prise en charge à vie devront être estimés dans un contexte où le VIH devient une maladie chronique engendrant un plus gros recours aux soins. Intégrer ces données dans un modèle de simulation permettra d’informer les politiques de santé et les soignants afin d’identifier les stratégies les plus efficaces et coût-efficaces pour le diagnostic, le traitement et le suivi à long terme de l’enfant infecté par le VIH dans les pays à ressources limitées. / Access to prevention of mother-to-child transmission (PMTCT) interventions is limited in West Africa and mothers continue to transmit HIV disease to their children. Important questions on early HIV diagnosis and early antiretroviral therapy (ART) for children in resource-limited settings remain unanswered. Computer simulation models can provide helpful information to project long-term patient outcomes and inform health policy. Although simulation models are computationally sophisticated, the usefulness of the results of modelling studies depends on the quality and accuracy of the data on which they are based. The main objective of the following work was to provide accurate and up-to-date data on mortality, severe morbidity and healthcare resource utilisation in HIV-infected children enrolled in care, before and after ART initiation in the context of the access to ART roll-out since 2004 in West Africa. Our findings suggest mortality rates comparable to those of other studies, reaching 5.5% by 18 months of follow-up in children enrolled in cohorts at a median age of 5 years who had not yet initiated ART. Severe morbidity rates were high, in both ART-treated and untreated children. We found that one hospitalisation in three was caused by an infectious disease, avoidable by cotrimoxazole prophylaxis, a simple and efficient intervention that is still not accessible to all in West Africa. We also reported substantial rates of healthcare resource utilisations associated with this severe morbidity. However, in both untreated and ART-treated children, healthcare resource utilisation was lower in the sickest, most immunodeficient children. Access to healthcare remains limited and one of the explanations we put forward are the costs borne by the families. Finally, children on ART remain initiated at a too late stage to be able to restore normal immunity for age; this is even less likely in those who initiated ART after 5 years compared to younger children. Overall, this work underlines the need for an effective early HIV diagnosis and treatment. Optimising this requires interventions at multiple levels of the healthcare system and no single approach is likely to be effective. Furthermore, lifetime treatment costs will need to be assessed as HIV becomes a chronic disease leading to greater healthcare resource utilisation. Integrating these data in computer simulation models will assist healthcare providers and policy-makers to identify the most effective and cost-effective strategies for diagnosis, treatment and monitoring of paediatric HIV in low income countries.

Rationnelle. La ventilation mécanique invasive (VI) s’accompagne lorsqu’elle se prolonge, d’une augmentation de la morbimortalité. Jusqu’à 64% des enfants hospitalisés aux soins intensifs sont ventilés et peu de données épidémiologiques existent afin d’estimer précocement la durée du support ventilatoire. Objectifs. Déterminer l’incidence et les facteurs de risque précoces de ventilation mécanique invasive prolongée aux soins intensifs pédiatriques. Méthode. Nous avons conduit une étude descriptive rétroélective sur un an. Tous les épisodes de VI aux soins intensifs du Centre hospitalier universitaire Sainte Justine de Montréal ont été inclus. Les facteurs de risque de VI prolongée (≥ 96 heures) ont été déterminés par régression logistique. Résultats. Parmi les 360 épisodes de VI, 36% ont duré ≥ 96 heures. Les facteurs de risques de ventilation prolongée en analyse multivariée sont : âge <12 mois, score de PRISM ≥ 15 à l’admission, pression moyenne dans les voies aériennes ≥13 cm H2O au jour 1 de ventilation, utilisation de la sédation intraveineuse continue au jour 1 de ventilation et ventilation non invasive avant intubation. Conclusion. La VI prolongée survient chez environ un tiers des patients ventilés. Les patients de moins de 12 mois semblent être plus à risque que les enfants plus âgés et devraient bénéficier de stratégies différentes pour diminuer leur durée de ventilation mécanique. La sévérité de la maladie, l’agressivité du support ventilatoire, l’utilisation d’une sédation continue au premier jour de ventilation sont également des facteurs à considérer dans les études visant à diminuer la durée de support ventilatoire. / Rationale. Invasive mechanical ventilation is associated, if prolonged, with higher morbidity and mortality. Up to 64% of children hospitalized in pediatric intensive care units (PICU) require invasive ventilation but little epidemiological data are available on children requiring prolonged acute invasive mechanical ventilation. Objectives. To determine the incidence rate and early risk factors for prolonged acute invasive mechanical ventilation in children. Methods. We conducted a retrolective longitudinal cohort study over a one-year period. All consecutive episodes of invasive mechanical ventilation in the PICU of Sainte-Justine Hospital were included. Risk factors for prolonged (≥ 96 hours) versus short (< 96 hours) ventilation were determined by logistic regression. Results. Among the 360 episodes of invasive ventilation, 36% had a length ≥ 96 hours. Following multivariate analysis, significant risk factors for prolonged acute invasive mechanical ventilation were: age <12 months, PRISM score ≥ 15 at admission, mean airway pressure ≥13 cm H2O on day one, use of continuous intravenous sedation on day one and use of non-invasive ventilation prior to intubation. Conclusion. Prolonged acute mechanical ventilation occurs in approximately one third of ventilated children. Younger children (aged <12 months) may be different from older patients and may require different strategies to decrease the duration of mechanical ventilation. Severity of illness, the aggressiveness of ventilatory support required and the use of continuous intravenous sedation on the first day of ventilation are also risk factors to consider in trials aimed at reducing mechanical ventilation duration.

Résumé: Les progrès réalisés dans le domaine médical ont permis un prolongement de l’espérance de vie, l’amélioration de la qualité de vie des patients; ce qui implique aussi des changements dans des domaines comme l’assurance-vie. Le principe de la tarification en assurance-vie est basé sur la comparaison du risque (probabilité) de décès d’un individu candidat à une police d’assurance à celui d’une population de référence la plus proche possible du candidat. C’est ainsi que l’analyse de la littérature médicale est devenue un outil indispensable dans la sélection des risques. L’assurance-vie est présente en Afrique subsaharienne depuis environ deux cents ans, mais les assureurs ne disposaient pas jusqu'à nos jours d’outils de tarification spécifiques au contexte africain. A notre connaissance notre travail est le premier effort de ce type à s’intéresser à ce sujet. Son objectif est d’élaborer un outil de tarification qui tiendra compte des aspects spécifiques de la mortalité et de la morbidité sur le continent africain. Dans une première partie nous avons conduit une revue de la littérature médicale disponible sur différents problèmes de santé; dans une seconde étape nous avons identifié les facteurs de risque de morbidité et de mortalité afin de proposer une sélection des risques pour une tarification. Les résultats montrent que les études de mortalité, et principalement les cohortes de suivi à long terme sont rares en Afrique subsaharienne; la majorité des études sont de courte durée et en plus elles enrôlent un nombre restreint de patients. Ces insuffisances ne permettent pas une analyse actuarielle approfondie et les résultats sont difficiles à extrapoler directement dans le domaine de la tarification. Cependant, l’identification des facteurs d’aggravation de la mortalité et de la morbidité permettra un ajustement de la tarification de base. Le sujet noir africain présente un profil de mortalité et de morbidité qui est sensiblement différent de celui du sujet caucasien, d’où la nécessité d’adapter les outils de tarification actuellement utilisés dans les compagnies d’assurance qui opèrent en Afrique subsaharienne. L’Afrique au sud du Sahara a besoin aujourd’hui plus que jamais de données épidémiologiques solides qui permettront de guider les politiques sanitaires mais aussi servir au développement d’une sélection des risques adaptés au contexte africain. Ceci passera par la mise en place d’un réseau coordonné de santé publique, un système de surveillance démographique fiable et un suivi continu des mouvements de la population. Pour atteindre un tel objectif, une collaboration avec les pays développés qui sont déjà très avancés dans de tels domaines sera nécessaire. / Abstract: Progress in medical research has prolonged life expectancy, improved patient quality of life; these changes translate in such domain as life insurance underwriting. The principle of underwriting in life insurance is based on the comparison of the probability of death of an individual candidate for an insurance policy to the probability of death of a reference population closed to the candidate. A review and analysis then becomes an of the medical literature become an indispensable tool for risk selection. Life insurance has been present in sub-Saharan Africa for approximately two hundred years, but up to date the insurers do not have specific underwriting tools which are adapted to the African context. This work is the first one in our knowledge to explore risk selection for Life insurance in Africa. Its purpose is to elaborate underwriting tools which will take into account specific aspects of mortality and morbidity in sub-Saharan Africa. First, we made a literature review of all available medical publications on different health problems; then, in a second step, we sorted out the risk factors for both morbidity and mortality, in order to suggest algorithms for underwriting risk selection. It appeared rapidly that mortality studies, and mainly long-term follow-ups, are scarce in sub-Saharan Africa. When they exist, they are of short duration, and enrol a limited number of patients. This makes our analysis and extrapolation of risk difficult for underwriting purposes. However identification of morbidity and mortality factors is important to allow some basic underwriting. The black African has a mortality and morbidity profile which are appreciably different from the one of a Caucasian subject. Consequently it will be important to adapt the underwriting tools used for underwriting life insurance in sub- Saharan Africa. Sub-Saharan Africa needs more than ever solid epidemiological data, and health policies implementation for the development of risk selection in insurance medicine. These changes mean the implementation of a coordinated public health network, a reliable demographic monitoring system and a continuous follow-up of the population’s migration. To reach such objectives, the collaboration with developed countries which are already very advanced in these fields will be very useful.

Les transfusions de culots érythrocytaires (CE) sont un traitement fréquent en soins intensifs pédiatriques. Des études chez l’adulte suggèrent qu’une durée prolongée d’entreposage des CE est associée à une mauvaise évolution clinique. Aucune étude prospective n’a été conduite en pédiatrie. Notre objectif était d’évaluer l’effet clinique de la durée d’entreposage des CE chez des patients de soins intensifs pédiatriques. Nous avons donc conduit une étude observationnelle prospective dans 30 centres de soins intensifs pédiatriques en Amérique du Nord, chez tous les patients consécutifs de moins de 18 ans, séjournant aux soins intensifs pendant plus de 48 heures. Le critère de jugement primaire était l’incidence de cas de syndrome de défaillance multiviscérale après transfusion. Les critères de jugement secondaire étaient la mortalité à 28 jours et la durée d’hospitalisation aux soins intensifs. En utilisant un modèle de régression logistique, les risques relatifs furent ajustés pour le sexe, l’âge, la sévérité de la maladie à l’admission, le nombre total de transfusions et la dose totale de transfusion. L’étude a montré que les patients recevant des CE entreposés pendant 14 jours ou plus avaient un risque relatif ajusté de 1.87 (IC 95% 1.04 :3.27, p=0.03) de contracter ou de détériorer un syndrome de défaillance multiviscérale après transfusion. Ces mêmes patients avaient une durée d’hospitalisation aux soins intensifs prolongée (+3.7 jours, p<0.001), mais pas de risque augmenté de mortalité. En conclusion, chez les patients de soins intensifs pédiatriques, la transfusion de CE entreposés 14 jours ou plus est associée avec une augmentation de l’incidence de syndrome de défaillance multiviscérale et une durée d’hospitalisation prolongée aux soins intensifs. / Transfusion is a common treatment in pediatric intensive care units. Studies in adults suggest that prolonged storage of red blood cell units is associated with worse clinical outcome. No prospective study has been conducted in children. Our objectives were to assess the clinical impact of the length of storage of red blood cell units on clinical outcome in critically ill children. We conducted a prospective, observational study in 30 North American centers, in consecutive patients aged <18 years with a stay ≥48 hours in a pediatric intensive care unit. The primary outcome measure was the incidence of multiple organ dysfunction syndrome after transfusion. The secondary outcomes were 28-day mortality and pediatric intensive care unit length of stay. Odds ratios were adjusted for gender, age, number of organ dysfunctions at admission, total number of transfusions, and total dose of transfusion, using a multiple logistic regression model. Our study showed that for patients receiving blood stored ≥14 days, the adjusted odds ratio for an increased incidence of multiple organ dysfunction syndrome was 1.87 (95% CI 1.04;3.27, p=0.03). There was also a significant difference in the total pediatric intensive care unit length of stay (adjusted median difference +3.7 days, p<0.001) but no significant change in mortality. In critically ill children, transfusion of red blood cell units stored for ≥14 days is independently associated with an increased occurrence of multiple organ dysfunction syndrome and prolonged PICU stay.

La France se démarque par un ratio de mortalité maternelle par hémorragie du postpartum (HPP) élevé.Les objectifs de cette thèse étaient: 1/comparer les caractéristiques épidémiologiques de l'HPP entre la France et le Canada 2/décrire les pratiques d'anesthésie-réanimation dans l'HPP et évaluer leur adéquation par rapport aux recommandations chez les femmes décédées d'HPP et dans une population de femmes avec HPP.Les sources de données utilisées étaient: La base nationale canadienne de données hospitalières sur les séjours des patients, l'essai Pithagore6 et l'Enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles.La comparaison du profil épidémiologique de l'HPP entre la France et le Canada montre que l'HPP n'est pas plus fréquente en France. Le recours plus fréquent à des traitements de seconde ligne suggère une incidence plus élevée de l'HPP sévère en France. Dans les décès maternels par HPP, certaines pratiques d'anesthésie-réanimation apparaissent comme inadéquates: le monitorage clinique et la mise en condition des patientes, la surveillance paraclinique, le protocole d'anesthésie générale et la stratégie transfusionnelle. La description en population des pratiques transfusionnelles dans l'HPP montre un recours insuffisant à la transfusion. Inversement des stratégies transfusionnelles dont l'efficacité n'est pas prouvée sont fréquemment appliquées.Ce travail suggère une sévérité importante de l'HPP en France, pouvant expliquer l'importance de la mortalité par HPP. Certaines pratiques d'anesthésie-réanimation apparaissant comme non-optimales pourraient être impliquées dans cette sévérité. L'association entre pratiques et sévérité de l'HPP reste à être étudiée.