Afin d’améliorer la santé maternelle, il est essentiel de mettre en œuvre des interventions qui agissent sur la période intrapartum, interventions qui consistent essentiellement en l’amélioration de l’accès aux soins obstétricaux et néonataux d’urgence (SONU). Néanmoins, plusieurs pays qui se sont tournés vers ce type d’interventions rencontrent d’importants défis au niveau de leur implantation et les taux élevés de mortalité maternelle persistent. Cette étude vise à identifier des caractéristiques de structure et de processus dans les centres de santé communautaire (CSCOM) où des décès maternels ont eu lieu et de comparer ces caractéristiques avec celles de CSCOM où aucun décès maternel n’a eu lieu. Nous avons opté pour une démarche exploratoire comparative des groupes de CSCOM qui diffèrent de par les issues des parturientes qui y ont été traitées ainsi que par leur configuration en termes de ressources humaines. La population à l’étude correspond à des CSCOM de la région de Kayes dans lesquels ont été prises en charge des femmes qui ont fait face à des urgences obstétricales. Les ressources humaines, les ressources matérielles, les ressources en pharmacie et les connaissances des prestataires de soins de ces établissements constituent les principaux objets à l’étude. L’analyse de nos données montre qu’il existe de grandes disparités au niveau des ressources disponibles dans les CSCOM, ressources pourtant nécessaires à une prise en charge adéquate des urgences obstétricales. Bien qu’aucune caractéristique des CSCOM ne puisse être associée aux issues défavorables des femmes qui y ont été traitées, l’accumulation de déficits au niveau des ressources matérielles et humaines ainsi que le faible niveau de connaissances de certaines catégories de personnel laissent penser que la prise en charge des parturientes est déficiente au point de menacer leur survie. / To improve maternal health, it is essential to implement interventions that act on the intrapartum period, interventions that consist essentially in improving access to obstetric and neonatal emergency care (EmOC). Nevertheless, several countries that have turned to such interventions encounter significant challenges in their implementation and the high rates of maternal mortality persist. This study aims to identify characteristics of structure and process in community health centers (CSCOM) where maternal deaths have occurred and to compare these characteristics with those of CSCOM where no maternal deaths have occurred. We opted for an exploratory comparative approach of CSCOM with patients with different outcomes and different human resources configuration. The study population corresponds to CSCOMs of Kayes region in which obstetric emergencies were managed. The main focus of this study is on human resources, availability of equipment, supply and medicine, and on the level of knowledge of health care providers in these health centers. Our data analysis revealed that there are large disparities in resources available at the CSCOM level. Yet, these resources are needed in order to adequately manage obstetric emergencies. Although none of the CSCOM characteristic can be associated with adverse outcomes, the accumulation of deficits in human and material resources as well as the lack of knowledge of certain categories of staff suggests that the poor quality of obstetric care may threaten the parturient survival.

Objectifs: Les données provenant des centres de soins tertiaires suggèrent que le taux de mortalité péri-opératoire (MPO) après cystectomie notés pour les patients âgés (septuagénaires et octogénaires) n’excède pas celle des patients plus jeunes. Toutefois, les données provenant de la communauté démontrent un phénomène inverse. Spécifiquement, la MPO est plus élevés chez les ainés. Dans cette thèse nous allons présenter une réévaluation contemporaine du taux de MPO après cystectomie. Méthodes: Entre 1988 et 2006, 12722 cystectomies radicales pour le carcinome urothéliale de la vessie ont été enregistrées dans la banque de données SEER. Le taux de MPO a été évalué dans les analyses de régression logistique univariées et multivariées à 90 jours après cystectomie radicale. Les covariables incluaient: le sexe, l’ethnie, l’année de chirurgie, la région d’origine du patient ainsi que le grade et le stade de la tumeur. Résultats: Parmi tous les patients, 4480 étaient des septuagénaires (35.2%) et 1439 étaient des octogénaires (11.3%). Le taux de MPO à 90 jours était de 4% pour la cohorte entière vs. 2% pour les patients moins de 69 ans vs. 5.4% pour les septuagénaires vs. 9.2% pour les octogénaires. Dans les analyses de régression logistiques multivariées, les septuagénaires (OR=2.80; <0.001) et les octogénaires (OR=5.02; <0.001) avaient reçu un taux de MPO plus augmenté que les patients moins de 70 ans après une cystectomie radicale. Conclusion: Cette analyse épidémiologique basée sur les donnés le plus contemporaines démontre que l’âge avancée représente un facteur de risque pour un taux de MPO plus élevé. / Objective Data from tertiary care centers suggest that the perioperative mortality (POM) after radical cystectomy (RC) is not different in septuagenarian or octogenarian patients, compared to younger individuals. Conversely, population-based data state otherwise. We revisited this topic in a large contemporary population-based cohort. Methods Between 1988 and 2006, 12722 radical cystectomies were performed for urothelial carcinoma of the urinary bladder (UCUB) in 17 Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) registries. Of those 4480 were aged 70-79 and 1439 were 80 years and older. Univariable and multivariable logistic regression models tested 90-day mortality (90dM) after radical cystectomy. Covariates consisted of gender, race, year of surgery, SEER registry, histological grade and stage. Results Of all 12722 patients, 4480 (35.2%) were septuagenarian and 1439 (11.3%) were octogenarian. The overall 90dM rate was 4% for the entire population, 2% for patients aged 69 years or younger, 5.4% for septuagenarian patients and 9.2% for octogenarian patients. In multivariable logistic regression analyses, septuagenarian (OR= 2.80; <0.001) and octogenarian (OR= 5.02; <0.001) age increased the risk of 90dM after RC. Conclusions In this population-based analysis, POM was between 3 and 5-fold higher respectively in septuagenarian and octogenarian patients which is higher in tertiary care centers. This information needs to be included in informed consent considerations, specifically if RC will not be performed at a tertiary care center.

La progression de l’espérance de vie au Québec reflète l’amélioration de la santé de la population. Toutefois, des décès continuent à survenir prématurément avant l’âge de 75 ans. Une part de cette mortalité prématurée est potentiellement évitable. L'objectif de ce mémoire est d’estimer la mortalité évitable au Québec de 1981-1985 à 2005-2009. Pour cela, la méthode de Tobias et Jackson (2001) a été appliquée sur des données de décès, fournies par l’Institut national de santé publique du Québec, pour estimer les taux de mortalité évitable totale et pour chacun des sexes. Cette approche nous a, par ailleurs, permis d’estimer des taux de mortalité évitable selon trois paliers de prévention : primaire, secondaire et tertiaire. Nos résultats démontrent une tendance à la baisse de la mortalité évitable à travers le temps. Cette baisse a été enregistrée chez les deux sexes, mais des disparités de mortalité évitable existent entre les hommes et les femmes. En effet, la mortalité évitable des hommes est plus élevée que celle des femmes et cet écart de mortalité est principalement dû à la mortalité évitable associée à la prévention primaire. L’analyse de la mortalité évitable par cause de décès fait ressortir que le cancer du poumon est la principale cause de décès évitable tant chez les hommes que chez les femmes en 2005-2009. Durant cette même période, le cancer du sein et les cardiopathies ischémiques étaient la deuxième cause de décès évitable respectivement chez les femmes et chez les hommes. / The upward trend observed in Quebec’s life expectancy in past years suggests that population health has continued to improve. However, a number of deaths continue to occur prematurely before the age of 75 years. A part of this premature mortality is potentially avoidable. The objective of this paper is to estimate avoidable mortality rates in Quebec from 1981-1985 to 2005-2009. Avoidable mortality rates were obtained by applying the method of Tobias and Jackson (2001) to mortality data made available to us by the Institut national de santé publique du Québec. Furthermore, this approach allowed us to evaluate avoidable mortality rates by three levels of prevention: primary, secondary and tertiary. Our results show a downward trend in avoidable mortality from 1981-1985 to 2005-2009. This decline was observed for the whole population and also for both sexes. Differences in male’s and female’s avoidable mortality trends are however noticed. Indeed, avoidable mortality is higher for men than women and a large part of this difference is associated to primary prevention. The analysis by cause of death revealed that lung cancer was the leading cause of avoidable death in both men and women in 2005-2009. During this same period, the second leading cause of avoidable mortality is breast cancer and ischemic heart diseases in females and males respectively.

Résumé Introduction: Les infections urinaires (IU) sont les infections bactériennes les plus fréquentes chez les patients hospitalisés. Cette étude décrit les tendances temporelles d'admission et de mortalité liées aux hospitalisations pour les IU, ainsi que le fardeau économique associé. Les prédicteurs de mauvaise évolution clinique et de mortalité sont examinés par la suite. Méthodes: Les données ont été extraites à partir de la base de données du NIS entre le 1er janvier 1998 et le 31 décembre 2010. 1,717,181 hospitalisations liées aux IU ont été retenues. L'incidence et la mortalité ont été calculées et stratifiées selon le sexe, l'âge et la présence de sepsis. Les frais médians et totaux pour les hospitalisations sont calculés et ajustés pour l'inflation. Finalement, les prédicteurs d'avoir un sepsis induit par les IU et de mortalité sont examinés avec une analyse par régression logistique multivariée. Résultats: L'incidence globale d'hospitalisation et la mortalité associées aux IU voit une croissance annuel estimé (EAPC) de +4.764 et +4.610 respectivement (p<0.0001). L'augmentation d'incidence est le plus marquée pour les patients âgés de 55 à 64 ans (EAPC = +7.805; p<0.0001). Les frais médians par hospitalisation ont augmenté de $10 313 en 1998 à $21 049 en 2010 (EAPC +9.405; p<0.0001). Les frais globaux pour les hospitalisations des IU ont augmenté de $8.9 milliard en 1998 à $33.7 milliard en 2010 (EAPC +0.251; p<0.0001). Les patients âgés, de sexe masculin, de race afro-américaine, ainsi que les patients assurés par Medicaid ou ceux sans assurance, et les patients soignés à des centres non-académiques sont à risque plus important de mortalité (p<0.0001). Conclusion: L'incidence et la mortalité associées aux IU ont augmenté au cours de la dernière décennie. Les frais médians ajustés pour l'inflation ainsi que les frais globaux ont augmenté progressivement au cours de la période d'étude. Dans la cohorte étudiée, les patients âgés, de sexe masculin, de race afro-américaine, ainsi que les patients assurés par Medicaid ou ceux sans assurance, et les patients soignés à des centres non-académiques sont à risque plus important de mortalité. Ces données représentent des indicateurs de qualité de soins qui pourraient permettre d'adapter certaines politiques de soins de santé aux besoins des sous-populations plus vulnérables. / Abstract Introduction: Urinary tract infections (UTIs) are the most common bacterial infections in hospitalized patients. This study describes the temporal trends of admissions and mortality, as well as the economic burden of UTI-associated hospitalizations. Predictors of having severe disease as well as predictors of mortality were also examined. Methods: Data were retrieved from the Nationwide Inpatient Sample between 1998 and 2010, yielding a weighted sample of 1,717,181 UTI-associated admissions. Incidence and mortality rates were calculated and stratified according to gender, age, and the presence of sepsis. The median and total charges of hospitalization were calculated and adjusted for inflation. Finally, predictors of UTI induced sepsis and mortality were examined using logistic regression models. Results: The overall incidence and mortality of UTI-admissions has been increasing with an EAPC of +4.764 and +4.610 respectively (p<0.0001). The increase of UTI-admissions is most remarkable for patients aged 55-64 years (EAPC = +7.805; p<0.0001). Median cost per hospitalization has increased from $10,313 in 1998 to $21,049 (EAPC +9.405; p<0.0001). Overall total inpatient yearly cost rose from $8.9 billion in 1998 to $33.7 billion in 2010 (EAPC +0.251; p<0.0001). Increasing age, male gender, African-American race, patients with Medicaid or no insurance and those treated at non-academic centers are at increased risk of UTI-associated inpatient mortality (p<0.0001). Conclusion: The incidence and mortality of UTI-associated hospitalization has increased over the last decade. The inflation-adjusted median cost of UTI-hospitalization as well as the total overall annual associated cost have been steadily increasing. In these patients, male gender, African-American race, those with Medicaid or no insurance and those treated in non-academic hospitals represent attributes associated with higher risk of mortality. These findings represent candidate quality indicators to adapt health care policy for particularly vulnerable sub-populations.

La pression artérielle est un déterminant potentiellement majeur de l’évolution de pathologies telles que la FA et l’insuffisance cardiaque. Pourtant, il demeure plusieurs incertitudes quant à la prise en charge optimale de la pression artérielle chez ces patients. Le rôle potentiel de la pression artérielle sur l’efficacité du maintien en rythme sinusal est inconnu. De plus, en présence d’insuffisance cardiaque, non seulement une pression artérielle élevée, mais aussi une pression artérielle basse pourrait augmenter la mortalité. Les travaux présentés ont pour but d’évaluer l’impact de la pression artérielle sur l’efficacité du contrôle du rythme et la mortalité ainsi que d’évaluer le rôle potentiel de l’insuffisance cardiaque sur cette interaction. Une étude post-hoc utilisant une banque de données combinant les études AFFIRM et AF-CHF a été réalisée. Les patients ont d’abord été classés selon leur FEVG (>40%, ≤40%), puis nous avons évalué l’impact de la PAS (<120 mmHg, 120-140 mmHg, >140 mmHg) sur les issues. Premièrement, chez les 2715 patients randomisés au contrôle du rythme, nous avons évalué la survie sans récidive de FA. Deuxièmement, chez tous les 5436 patients inclus dans les 2 études sources, nous avons évalué la mortalité et la morbidité. Chez les patients avec FEVG >40%, aucune des issues n’a été affectée par la PAS dans des analyses de régression multivariées de Cox. Par contraste, chez les patients avec FEVG ≤40%, le taux de récidive de FA était plus élevé avec une PAS >140 mmHg et une PAS <120 mmHg, par rapport à une PAS de 120-140 mmHg [HR, 1.47; IC 95% (1.12-1.93)] et [HR 1.15; IC 95% (0.92-1.43)], respectivement. La mortalité s’est également avérée augmentée chez ces patients avec une PAS >140 mmHg et une PAS <120 mmHg [HR 1.75; IC 95% (1.41-2.17)] et [HR 1.40; IC 95% (1.04-1.90)], respectivement. En conclusion, le maintien en rythme sinusal et la survie sont influencés par la PAS chez les patients avec FA et FEVG diminuée, mais non chez les patients avec FEVG normale. Une courbe en forme de U a été identifiée, où les pression plus basses (<120 mmHg) et plus hautes (>140 mmHg) sont associées à un moins bon pronostic. / Blood pressure may have a major impact on the evolution of AF and heart failure; nonetheless optimal management of blood pressure in these patients remains uncertain. Sinus rhythm maintenance has only moderate efficacy in abrogating AF and the potential role of blood pressure and its impact on risks of arrhythmia recurrence are unknown. Moreover, in patients with heart failure, blood pressure may affect prognosis in a non-linear fashion, where high blood pressure and also low blood pressure may increase mortality. The aim of this research was to evaluate the impact of blood pressure on the efficacy of sinus rhyhtm maintenance and mortality in patients with AF and to assess the potential role of ejection fraction and heart failure on this interaction. We conducted a post hoc combined analysis on pooled data from AFFIRM and AF-CHF trials. Patients were first classified according to LVEF (>40%, ≤40%) and we then assessed the impact of a baseline SBP (<120 mmHg, 120-140 mmHg, >140 mmHg) on outcomes. Firstly, in a total of 2715 patients randomized to rhythm control, 68±8 years and followed for 41±17 months, we assessed time to first AF recurrence according to SBP. Secondly, in all 5436 patients from both source studies, we assessed mortality according to SBP. In patients with LVEF >40%, baseline SBP did not influence any of the outcomes in multivariate Cox regression analyses. In contrast, in patients with LVEF ≤40%, the AF recurrence rate was higher in those with a SBP <120 mmHg and a SBP >140 mmHg compared to SBP 120-140 mmHg [HR 1.15; 95% CI (0.92-1.43)] and [HR, 1.47; 95% CI (1.12-1.93)], respectively. Mortality was also modulated by blood pressure in patients with LVEF ≤40% : SBP <120 mmHg and SBP >140 mmHg were both associated with increased death rate compared to SBP 120-140 mmHg [HR 1.75; 95% CI (1.41 to 2.17)] and [HR 1.40; 95% CI (1.04 to 1.90)], respectively. In conclusion, AF recurrence and mortality are influenced by SBP in patients with AF and depressed ejection fraction but not in patients with normal ejection fraction. A “U-shaped” pattern was identified where lower (<120 mmHg) and higher (>140 mmHg) SBP lead to worse outcomes.

La dynamique globale des systèmes parasites-hôte (SPH) ‘trématode digènes - coque Cerastoderma edule’ a été étudiée simultanément à Merja Zerga (Maroc) et dans le Bassin d’Arcachon (France). La dynamique de populations de la coque a montré une variabilité intra et inter-site et a été expliquée essentiellement par la température, la prédation, la compétition et la dynamique sédimentaire. Dans les deux lagunes, le recrutement s’opère à une température de 19°C avec un décalage temporel en relation avec les positions latitudinales des sites (avril-mai à Merja Zerga et juin-juillet à Arcachon). Les taux de croissance restent comparables pour les deux populations de coque (K=1,5 an-1) mais les performances de croissance sont plus élevées à Arcachon (F’=3,3) qu’à Merja Zerga (F’=3,1). La production était plus élevée à Merja Zerga (36-65 g poids sec.m-2.an-1). P/B est faible sur les deux sites et légèrement plus élevée à Arguin (1,1-1,5 contre 1,0-1,1 an-1). Les deux sites présentent deux riches communautés parasitaires regroupant à Merja Zerga (11 espèces) et à Arguin (13 espèces), respectivement, 69% et 81% de la richesse parasitaire (digènes) connue des coques. Les communautés parasitaires restent comparables et l’éloignement géographique et climatique n’a eu qu’un faible retentissement sur la structure des peuplements parasitaires. La comparaison latitudinale de la structure et de la dynamique des SPH a permis de relativiser l’importance de la température dans la dynamique de l’hôte et des parasites, du moins dans cet intervalle climatique. A Merja Zerga, la température ne semble pas être un facteur limitant de l’infestation contrairement aux sites plus au nord. Mais finalement, les niveaux d’infestation des coques adultes sont similaires. Les échinostomatidés et les gymnophalidés ont été les plus contributives dans la mortalité parasito- dépendante observée. L’impact des parasites digènes en situation normale se traduit par une augmentation de E/B, cependant plus marqué à Merja Zerga. Cette différence d’effet dénote d’un gradient positif de virulence en allant du nord vers le sud. La présence d’herbiers, la situation ‘intertidal versus subtidal’ et la densité des coques ont un effet modéré sur l’infestation parasitaire. / The global dynamics of the parasites-host systems (PHS) ‘digenean trematodes – cockle Cerastoderma edule’ was simultaneously studied in Merja Zerga (Morocco) and Arcachon Bay (France). Cockle population dynamics exhibited an intra- and inter-site variability mostly explained by temperature, predation, competition and sedimentary dynamics. In both lagoons, recruitment occurred at 19° C, with a temporal delay due to latitudinal position (April-May at Merja Zerga, and June-July at Arcachon). Growth rates were similar in both cockle populations (K=1.5 an-1) but growth performances were higher at Arcachon (F’=3.3) than at Merja Zerga (F’=3.1). Production was higher at Merja Zerga (36-65 g dry weight.m-2.yr-1). P/B was low in both sites and slighly higher at Arguin (1.1-1.5 contre 1.0-1.1 yr-1). Both sites exhibited rich parasite communities with 11 species at Merja Zerga and 13 species at Arguin, corresponding to 69 and 81% of the identified cockle parasite species richness (digeneans). Great distances and climate differences did not alter the structure of parasite communities. Structure and dynamics of PHS related to latitude showed the moderate effect of temperature, within this climate range. At Merja Zerga, temperature was not a limiting factor for parasite infestation, in contrast with what happens in northern countries. But eventually, parasite loads in adult cockles were similar in both sites. Echinostomatids and gymnophallids were the most contributive families explaining parasite- dependent mortality. Digenean impact on cockle resulted in an increasing of E/B, with a higher effect at Merja Zerga. This difference could be linked to a higher virulence in southern sites. The presence of seagrass beds, the position between subtidal and intertidal and the cockle density remained secondary factors in controlling parasite infestation.

L’accès aux interventions de la prévention de la transmission mère-enfant (PTME) est limité en Afrique de l’Ouest et les mères infectées continuent de transmettre le virus à leurs enfants. D’importantes questions sur le diagnostic et traitement antirétroviral (TAR) précoce pour les enfants dans les pays à ressources-limitées restent sans réponses. La simulation est un outil utile qui permet d’intégrer toutes les données disponibles et de projeter à long terme les retombées cliniques et économiques de l’infection à VIH pédiatrique et informer les politiques de santé. Bien que les modèles de simulation soient mathématiquement sophistiqués, l’utilité des études basées sur la simulation dépend de la qualité des données de départ. L’objectif principal de ce travail était de fournir des données originales et récentes sur la mortalité, morbidité sévère et recours aux soins chez les enfants infectés par le VIH suivis dans des programmes de soins, avant et après initiation du TAR, dans le contexte du passage à l’échelle du TAR depuis 2004 en Afrique de l’Ouest. Nos résultats font ressortir un taux de mortalité comparable à d’autres études, atteignant 5.5% après 18 mois de suivi dans une cohorte d’enfants non traités par TAR, inclus à un âge médian de 5 ans. Les taux de morbidité sévère étaient élevés chez les enfants non traités mais aussi traités. Nous avons rapportés qu’une hospitalisation sur trois était provoquée par une morbidité infectieuse, évitable par une prophylaxie par cotrimoxazole, une intervention simple et efficace qui n’est toujours pas accessible à tous en Afrique de l’Ouest. Nous avons également observé un recours aux soins importants associé à la morbidité sévère. Cependant, parmi les enfants non traités, comme les traités, le recours aux soins était plus faible parmi les enfants les plus immunodéprimés. Le principal obstacle aux recours aux soins était le coût associé pour les familles. Enfin, les enfants qui initiaient un TAR l’initiaient trop tard, à un stade trop avancée de la maladie pour une restitution immunitaire pour âge ; la probabilité de rattraper une immunité normale était encore plus faible chez les enfants âgés > 5 ans comparé aux plus jeunes. Globalement, ce travail met en avant la nécessité de la mise en place de stratégies de diagnostic et traitement précoce. Optimiser le parcours de soins ainsi implique des interventions à de nombreux niveaux du système de soins et aucune approche unique ne pourra être efficace. De plus, les coûts liés à une prise en charge à vie devront être estimés dans un contexte où le VIH devient une maladie chronique engendrant un plus gros recours aux soins. Intégrer ces données dans un modèle de simulation permettra d’informer les politiques de santé et les soignants afin d’identifier les stratégies les plus efficaces et coût-efficaces pour le diagnostic, le traitement et le suivi à long terme de l’enfant infecté par le VIH dans les pays à ressources limitées. / Access to prevention of mother-to-child transmission (PMTCT) interventions is limited in West Africa and mothers continue to transmit HIV disease to their children. Important questions on early HIV diagnosis and early antiretroviral therapy (ART) for children in resource-limited settings remain unanswered. Computer simulation models can provide helpful information to project long-term patient outcomes and inform health policy. Although simulation models are computationally sophisticated, the usefulness of the results of modelling studies depends on the quality and accuracy of the data on which they are based. The main objective of the following work was to provide accurate and up-to-date data on mortality, severe morbidity and healthcare resource utilisation in HIV-infected children enrolled in care, before and after ART initiation in the context of the access to ART roll-out since 2004 in West Africa. Our findings suggest mortality rates comparable to those of other studies, reaching 5.5% by 18 months of follow-up in children enrolled in cohorts at a median age of 5 years who had not yet initiated ART. Severe morbidity rates were high, in both ART-treated and untreated children. We found that one hospitalisation in three was caused by an infectious disease, avoidable by cotrimoxazole prophylaxis, a simple and efficient intervention that is still not accessible to all in West Africa. We also reported substantial rates of healthcare resource utilisations associated with this severe morbidity. However, in both untreated and ART-treated children, healthcare resource utilisation was lower in the sickest, most immunodeficient children. Access to healthcare remains limited and one of the explanations we put forward are the costs borne by the families. Finally, children on ART remain initiated at a too late stage to be able to restore normal immunity for age; this is even less likely in those who initiated ART after 5 years compared to younger children. Overall, this work underlines the need for an effective early HIV diagnosis and treatment. Optimising this requires interventions at multiple levels of the healthcare system and no single approach is likely to be effective. Furthermore, lifetime treatment costs will need to be assessed as HIV becomes a chronic disease leading to greater healthcare resource utilisation. Integrating these data in computer simulation models will assist healthcare providers and policy-makers to identify the most effective and cost-effective strategies for diagnosis, treatment and monitoring of paediatric HIV in low income countries.

Cette thèse prend pour point de départ la valorisation croissante de la nouveauté qui s’impose au cours de la modernité, et se radicalise au XXe siècle. Nous faisons le constat que l’omniprésence de cette notion à la fois puissante et familière soulève les questions du sens et de la valeur de la nouveauté, au-Delà même de son appropriation moderne. Du point de vue du sens, la question est de savoir comment traiter l’irréductible polysémie de la nouveauté. Nous montrons d’abord que, sous ses diverses modalités, la nouveauté se distingue non seulement par la différence avec le passé mise de l’avant par le discours moderniste, mais plus encore par sa dimension de commencement, que nous analysons comme introduction de puissance et ouverture d’avenir. Cela constitue le critère premier de toute nouveauté, et ce qui en fait un enjeu humain fondamental. La nouveauté est au cœur de notre expérience du temps, de la manière dont nous vivons notre finitude et particulièrement notre mortalité. Cependant, cela ne fait pas de la nouveauté une valeur à proprement parler. Ce lien doit être interrogé à travers la pluralité des temps et des activités humaines. Nous considérons donc ensuite comment se décline la nouveauté, concrètement, au sein de l’existence humaine. Ce deuxième volet est développé à travers un dialogue avec la pensée de Hannah Arendt. Par sa conception de l’homme comme être de naissance et d’innovation, et par l’articulation des multiples temporalités corrélatives de l’activité humaine, Arendt nous permet de poser les bases d’une articulation différentielle et raisonnée de la polysémie de la nouveauté, en lien avec les conditions de natalité et de mortalité. La question de la valeur de la nouveauté se pose alors en fonction du contexte et de la réalité où elle s’inscrit. Il apparaît que plus on s’approche de la dimension de la liberté humaine, plus se radicalise la nouveauté, en même temps que le jugement de valeur devient plus problématique, et se présente comme une tâche et une exigence pour le jugement. / This dissertation stems from the growing importance of the new throughout modernity, and its radicalization during the 20th century. The overwhelming presence of a notion so potent and yet so familiar raises the questions of the definition and of the value of novelty itself, beyond its modern appropriation. The problem with establishing its meaning lies in the polysemous nature of the notion. We show that novelty, in its multiple modalities, distinguishes itself not only as different from the past, something modernist discourses consistently insist upon, but more importantly, as a beginning. We understand this feature as a gain of power and an opening into the future. We also show that this constitutes the prime criteria for any novelty, and makes it a fundamental human issue. Novelty is at the core of how we experience time, our finitude and particularly our mortality. It does not follow, however, that novelty is a value or has value in itself. This must be examined through a study of the plurality of human temporalities and activities. Thus we also examine how novelty concretely manifests itself in human existence. This part of the dissertation is developed through a dialog with the thought of Hannah Arendt. Her conception of man as a being of birth and innovation, and her articulation of the multiple temporalities pertaining to human activity allows us to establish a differential and reasoned approach to the multiple meanings of novelty, in relation with the conditions of natality and mortality. The question of the value of novelty thus arises in relation to the context and reality in which it appears. As we get closer to the issue of human freedom, the more radical novelty gets, and the more the question of its value appears as a problem and as a task with which our judgment must deal.

Crassostrea gigas est l’espèce d’huître la plus cultivée au monde. Depuis 2008, des évènements de mortalité massive touchent les huîtres âgées de moins d’un an en Europe et en Océanie et ont été associés à l’émergence d’un nouveau variant de l’Ostréid herpèsvirus type 1, OsHV-1 μvar. Les huîtres sont naturellement présentes dans les écosystèmes estuariens et côtiers, caractérisés par des fluctuations de salinité et de pH. Dans le cadre de ce travail, l’effet de la salinité (10, 15, 25, 35‰) et du pH (7.8, 8.1) sur la réponse de l’huître à une infection par OsHV-1 a été étudié. La survie d’huîtres acclimatées à une salinité de 10‰ préalablement à l’exposition à une source infectieuse est de 95% et s’explique par une diminution de l’infectiosité d’OsHV-1. En revanche, la survie d’huîtres non-acclimatées simultanément soumises à un choc de salinité à 10‰ et exposées à une source infectieuse n’est que de 23%, ce qui reflète un affaiblissement physiologique. La survie (S) des huîtres aux autres salinités est classée de la manière suivante : S15‰ > S35‰ > S25‰ et selon le pH comme suit : SpH 7.8 < SpH 8.1. Dans les deux études ces contrastes de survie ne sont pas expliqués par un différentiel d’infectiosité du virus mais par celui de la réponse métabolique de l’hôte. Le métabolisme des sucres et l’activité antioxydante d’huîtres acclimatées à 25 et 35‰ sont supérieurs à celui d’huîtres à 10-15‰ et pourraient expliquer leur moindre survie. La plus faible activité antioxydante observée chez des huîtres maintenues à pH 7.8 suggère une production réduite d’espèces réactives de l’oxygène et le maintien d’une production basale d’espèces réactives de l’azote malgré l’infection, ce qui aurait pu réduire la capacité de défense des huîtres face au virus et expliquer leur moindre survie en comparaison à ce qui est observé à pH 8.1. / Crassostrea gigas is the most cultivated oyster species around the world. Since 2008, mass mortality events have been affecting oysters aged less than one year old in Europe, and Oceania and have been associated with a new variant of the ostreid herpesvirus type 1, OsHV-1 μvar. Oysters live in estuaries and bays where they are exposed to fluctuations of salinity and pH. In the present work, the effect of salinity (10, 15, 25, 35 ‰) and pH (7.8, 8.1) on the response of oysters to infection by OsHV-1 was investigated. The survival of oysters acclimated to 10 ‰ prior to be exposed to a source of infection is 95% and is explained by a reduction of OsHV-1infectivity. In contrast, the survival of non-acclimated oysters simultaneously submitted to a salinity stress at 10 ‰ and exposed to a source of infectious is only 23%, likely reflecting physiological impairment. The survival (S) of oysters in other salinity treatment is ranked as follow: S15‰ > S35‰ > S25‰ and according to pH as follows: SpH 7.8 < SpH 8.1. In both studies these contrasts of survival are not explained by differences in OsHV-1 infectivity but in host metabolic response. The carbohydrate metabolism and antioxidant activity of oysters acclimated to 25 and 35‰ is higher than in oysters at 10-15 ‰ and could explain the lower survival. Lower antioxidant activity is observed in oysters maintained at pH 7.8 likely reflecting a reduced production of reactive oxygen species and the maintenance of a basal production of nitrogen reactive species despite infection. This might impair the defense ability of oysters to OsHV-1 explaining the reduced survival at pH 7.8 in comparison to what observed at pH 8.1.

L'existence des inégalités sociale de santé (ISS) est solidement établie en France. La mortalité infantile et néonatale sont reconnues comme des indicateurs de l'état de santé d'une population. En dépit de nombreux facteurs de risques déjà identifiés, une part des ISS demeurent inexpliquées ; les nuisances environnementales sont suspectées. L'objectif de la thèse est d'analyser par une approche spatio-temporelle la contribution de l'exposition au dioxyde d'azote aux inégalités sociales de mortalité infantile et néonatale en France 2000-2009. L'étude est épidémiologique de type écologique dans les agglomérations de Lille, Paris, Lyon, et Marseille. L'unité géographique est l'IRIS. Les cas recueillis dans les mairies ont été géocodés en utilisant l'adresse de résidence des parents. Les données socioéconomiques estimées à partir des recensements de 1999, 2006 ont été utilisées dans un indice composite définissant la défaveur socioéconomique globale. Les concentrations moyennes de dioxyde d'azote ont été modélisées par les réseaux de surveillance de la qualité de l'air. Des modèles statistiques additifs généralisés ont permis de prendre en compte l'autocorrélation spatiale et de générer des cartes à l'aide de lissage sur la longitude et la latitude tout en ajustant sur les variables d'intérêt. A l'aide d'une approche innovante, les résultats ont démontré l'existence de zones d'inégalités socio-spatiales, environnementale ou le cumul d'inégalités de mortalité infantile et néonatale. Ces résultats sont ville-spécifique, ils varient selon la période d'étude et l'évènement sanitaire étudié démontrant ainsi la difficulté de généraliser ces observations à l'échelle nationale / In France, existence of social health inequalities (SHI) has well established. Infant and neonatal mortality are recognized as indicators of the health status of a population. In spite of numerous risk factors already identified, a part of these inequalities remain unexplained, environmental nuisances are suspected. The thesis objectives were to analyze by a spatial and temporal approach, the contribution of exposure to nitrogen dioxide to social inequalities in infant and neonatal mortality in France between 2000 and 2009. We conducted an ecological type epidemiological study using the French census block as the geographical unit in the metropolitan areas of Lille, Paris, Lyon, and Marseille. All cases collected in the cities hall were geocoded using address of parent's residence. Socioeconomic data estimated from the 1999, 2006 national census were used in a composite index which encompasses multiple dimensions to analyze global deprivation. Average nitrogen dioxide concentrations were modeled by the air quality monitoring networks. Generalized additive models allowed to take into account spatial autocorrelation and generate maps using smoothing on longitude and latitude while adjusting for covariates of interest. Using an innovative approach, results highlight the existence of socio-spatial, environmental or cumulate inequalities in infant and neonatal mortality. These results are city-specific, they vary according to the period and the health event demonstrating the difficulty to generalize these observations at the national level