O objetivo deste estudo foi avaliar os fatores de risco, aspectos clínicos, imagenológicos e terapêuticos da osteonecrose dos maxilares associada ao uso dos bisfosfontos (ONMAB), bem como compará-los com o estado atual da doença, na busca de parâmetros que favoreceram o reparo tecidual. Foram avaliados retrospectivamente 40 casos de ONMAB de pacientes oncológicos encaminhados para avaliação estomatológica. Os dados demográficos, clínicos, imagenológicos, laboratoriais, histopatológicos e terapêuticos foram analisados. Foi realizada análise descritiva dos dados e para associar o estado atual da osteonecrose com as demais variáveis foi utilizado o teste exato de Fisher. O nível de significância estabelecido foi de 5% (p0,05). A ONMAB se mostrou mais comum em mulheres, com idade média de 59 anos e associadas mais freqüentemente ao de câncer de mama, seguido de câncer de próstata e do mieloma múltiplo. O principal bisfosfonato utilizado foi o ácido zoledrônico com média de uso de 23,54 meses. A exodontia, o tratamento quimioterápico e com corticóides foram associados com mais da metade dos casos. O aspecto clínico principal foi a exposição óssea com sintomatologia dolorosa associados ou não à drenagem de secreção, principalmente em mandíbula. Modificações no trabeculado ósseo, erosão da cortical e osteoesclerose foram os principais achados de imagem. Dentre todos os tratamentos realizados, a associação de cirurgia com plasma rico em plaquetas (PRP) e laser de diodo foi a mais utilizada (52,5%) e que mostrou alto índice de sucesso clínico (62,96%). A evolução dos casos tratados mostrou que 67,5% apresentaram reparo tecidual e mesmo aqueles que mantiveram a exposição óssea não mostraram sintomatologia dolorosa. A classificação clínica e o tipo de tratamento empregado influenciaram de forma significante a resolução da ONMAB. Conclui-se que medidas de controle local de infeccção, antibioticoterapia e pequenos debridamentos ósseos devem ser adotadas nos quadros de ONMAB, porém em conjunto com a utilização de bioestimuladores teciduais como o PRP e laser de diodo que promovem de forma mais eficiente o reparo tecidual. / The aim of this study was to evaluate the risk factors, clinical, radiological and treatment aspects of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws (BONJ) in cancer patients. Likewise, comparing the current state of the disease with the different variables in the search for parameters that favored the tissue repair. We evaluated retrospectively 40 cases of BONJ of cancer patients referred for stomatology evaluation. Demographic data, clinical, radiographic, laboratory, histopathological and treatment were analyzed. We performed descriptive analysis of data and to associate the current state of the osteonecrosis with the other variables we used Fisher\'s exact test. The level of significance established was 5% (p 0.05). The BONJ was more common in women, the mean age was 59 years and was more frequently associated to the breast cancer followed by prostate and multiple myeloma. Zoledronic acid was the main bisphosphonate used with average use of 23.54 months. The dental tooth, chemotherapy and corticosteroids history were associated with more than half of the cases. The clinical aspect was the main bone exposure associated with painful symptoms or drainage of secretions, especially in mandible. Structural alteration of trabecular bone, cortical bone erosion and osteosclerosis were the main radiological findings. Among all the treatments performed, the therapy combining bone resection, diode laser and platelet-rich plasma (PRP) was the most used (52.5%) which showed high rate of clinical success (62.96%). The evolution of treated cases showed that 67.5% had tissue repair and only 32.5% maintained the bone exposure, but all without painful symptoms. The clinical classification and type of treatment used significantly influence the outcome of BONJ . It is concluded that measures of infection local control, antibiotics and small bone debridement should be adopted in the BONJ but with the use of tissue stimulation using PRP and diode laser helps to promote more effective tissue repair.

As fraturas de mandíbula são freqüentes e o seu tratamento é por meio de fixação interna rígida. Complicações podem ocorrer após o tratamento das fraturas mandibulares levando a necessidade de reabordagem cirúrgica, havendo poucos estudos a esse respeito na literatura. A proposta deste estudo retrospectivo foi avaliar as características, os possíveis fatores de risco e os tipos de tratamento realizado em pacientes que necessitaram de reabordagem cirúrgica de fraturas de mandíbula tratadas com fixação interna rígida (FIR). Dentre 364 pacientes tratados por fraturas de mandíbula com FIR, houve 17 pacientes (4,7%) que necessitaram de reabordagem cirúrgica, tendo sido incluídos três pacientes provenientes de outros serviços, totalizando 20 casos com necessidade de nova cirurgia. Houve predomínio do gênero masculino, com idade média de 31,4 anos, sendo freqüentes o tabagismo e o etilismo. Foram freqüentes fraturas múltiplas e cominutivas nas regiões de corpo e ângulo mandibular, dente no traço e exposição intraoral da fratura. O tempo de espera para primeira cirurgia foi alto e o acesso extraoral e o sistema de fixação menos rígido 2.0 mm foram freqüentes. As complicações mais comuns foram dor, infecção e mobilidade anormal. Nas culturas bacterianas houve predomínio do Staphylococcus aureus e a imagem mais freqüente foi de reabsorção óssea difusa, seguida por parafuso solto, seqüestro ósseo, traço de fratura visível, fixação solta e placa fraturada. A reabordagem cirúrgica ocorreu em média de 7,5 meses após a primeira cirurgia e constou de remoção dos meios de fixação associada ou não a nova fixação ou ainda a remoção de seqüestro ósseo, sendo que apenas um caso necessitou de refratura. Histologicamente houve predomínio de osteomielite crônica. Os diagnósticos em ordem decrescente foram infecção, pseudoartrose, osteomielite e placa exposta, sendo que muitos pacientes tiveram mais de um diagnóstico. Foi destacada a freqüência de tabagismo e etilismo, fraturas múltiplas e cominutivas na região de corpo e ângulo mandibular, dente no traço, exposição intraoral, tempo de espera alto e acesso extraoral predispondo complicações das fraturas mandibulares e exames de imagem de reabsorção óssea, fixação e parafusos solto e seqüestro ósseo e diagnóstico histológico de osteomielite como característica dos casos requerendo nova cirurgia. / Mandibular fractures are frequent and their treatment is through rigid internal fixation (RIF). Complications can occur after treatment of the mandibular fractures which may require a new surgical procedure, and there are a few studies about that in the literature. The purpose of this retrospective study was to evaluate the characteristics, possible risk factors, and the kinds of treatment did in patients which needed another surgery after treatment of mandibular fracture with RIF. From 364 patients with mandibular fractures treated by RIF, there were 17 patients (4.7%) with need of a new surgery, and 3 patients coming from another city were included, comprising a total of 20 patients who needed a new surgery. There was predominance of the male gender, with a mean age of 31.4 years, being frequent smoking and alcohol abuse. Multiple and comminuted fractures on the body and angle sites, teeth in the fracture line, and intraorally exposed fractures were frequent. Delay time to the first surgery was high, and extraoral approaches and system 2.0mm were predominant. The most common complications were pain, infection and abnormal mobility. In the bacterial culture there was predominance of Staphylococcus aureus, and the most frequent radiographic images were of diffuse bone resorption, loosening of screws, bone sequestration, fracture line visible, loose fixation, and fractured plate. A new surgery occurred with a mean of 7.5 months after the first intervention and comprised plate and screws removal associated or not to a new fixation or bone sequestra removal, and only a case the fracture needed to be osteotomized. Histologically there was predominance of chronic osteomyelitis. The diagnoses in decreasing order were infection, nonunion, osteomyelitis and exposed plate, although many patients had more than one diagnosis. It was evidenced the frequency of smoking and alcohol abuse, multiple and comminuted fracture on the body and angle regions, teeth in the fracture line, intraoral fracture exposition, high delay time and extraoral approaches predisposing complications of the mandibular fractures, and images showing bony resorption, loose hardware and bone sequestra, as well as histological diagnosis of osteomyelitis as characteristic of the cases requiring a new surgery.

As fraturas de mandíbula são freqüentes e o seu tratamento é por meio de fixação interna rígida. Complicações podem ocorrer após o tratamento das fraturas mandibulares levando a necessidade de reabordagem cirúrgica, havendo poucos estudos a esse respeito na literatura. A proposta deste estudo retrospectivo foi avaliar as características, os possíveis fatores de risco e os tipos de tratamento realizado em pacientes que necessitaram de reabordagem cirúrgica de fraturas de mandíbula tratadas com fixação interna rígida (FIR). Dentre 364 pacientes tratados por fraturas de mandíbula com FIR, houve 17 pacientes (4,7%) que necessitaram de reabordagem cirúrgica, tendo sido incluídos três pacientes provenientes de outros serviços, totalizando 20 casos com necessidade de nova cirurgia. Houve predomínio do gênero masculino, com idade média de 31,4 anos, sendo freqüentes o tabagismo e o etilismo. Foram freqüentes fraturas múltiplas e cominutivas nas regiões de corpo e ângulo mandibular, dente no traço e exposição intraoral da fratura. O tempo de espera para primeira cirurgia foi alto e o acesso extraoral e o sistema de fixação menos rígido 2.0 mm foram freqüentes. As complicações mais comuns foram dor, infecção e mobilidade anormal. Nas culturas bacterianas houve predomínio do Staphylococcus aureus e a imagem mais freqüente foi de reabsorção óssea difusa, seguida por parafuso solto, seqüestro ósseo, traço de fratura visível, fixação solta e placa fraturada. A reabordagem cirúrgica ocorreu em média de 7,5 meses após a primeira cirurgia e constou de remoção dos meios de fixação associada ou não a nova fixação ou ainda a remoção de seqüestro ósseo, sendo que apenas um caso necessitou de refratura. Histologicamente houve predomínio de osteomielite crônica. Os diagnósticos em ordem decrescente foram infecção, pseudoartrose, osteomielite e placa exposta, sendo que muitos pacientes tiveram mais de um diagnóstico. Foi destacada a freqüência de tabagismo e etilismo, fraturas múltiplas e cominutivas na região de corpo e ângulo mandibular, dente no traço, exposição intraoral, tempo de espera alto e acesso extraoral predispondo complicações das fraturas mandibulares e exames de imagem de reabsorção óssea, fixação e parafusos solto e seqüestro ósseo e diagnóstico histológico de osteomielite como característica dos casos requerendo nova cirurgia. / Mandibular fractures are frequent and their treatment is through rigid internal fixation (RIF). Complications can occur after treatment of the mandibular fractures which may require a new surgical procedure, and there are a few studies about that in the literature. The purpose of this retrospective study was to evaluate the characteristics, possible risk factors, and the kinds of treatment did in patients which needed another surgery after treatment of mandibular fracture with RIF. From 364 patients with mandibular fractures treated by RIF, there were 17 patients (4.7%) with need of a new surgery, and 3 patients coming from another city were included, comprising a total of 20 patients who needed a new surgery. There was predominance of the male gender, with a mean age of 31.4 years, being frequent smoking and alcohol abuse. Multiple and comminuted fractures on the body and angle sites, teeth in the fracture line, and intraorally exposed fractures were frequent. Delay time to the first surgery was high, and extraoral approaches and system 2.0mm were predominant. The most common complications were pain, infection and abnormal mobility. In the bacterial culture there was predominance of Staphylococcus aureus, and the most frequent radiographic images were of diffuse bone resorption, loosening of screws, bone sequestration, fracture line visible, loose fixation, and fractured plate. A new surgery occurred with a mean of 7.5 months after the first intervention and comprised plate and screws removal associated or not to a new fixation or bone sequestra removal, and only a case the fracture needed to be osteotomized. Histologically there was predominance of chronic osteomyelitis. The diagnoses in decreasing order were infection, nonunion, osteomyelitis and exposed plate, although many patients had more than one diagnosis. It was evidenced the frequency of smoking and alcohol abuse, multiple and comminuted fracture on the body and angle regions, teeth in the fracture line, intraoral fracture exposition, high delay time and extraoral approaches predisposing complications of the mandibular fractures, and images showing bony resorption, loose hardware and bone sequestra, as well as histological diagnosis of osteomyelitis as characteristic of the cases requiring a new surgery.

INTRODUÇÃO: As infecções osteoarticulares permanecem como um grande desafio para os profissionais de saúde envolvidos no seu manejo, a despeito do sucesso obtido com a introdução dos antimicrobianos para o tratamento das doenças infectocontagiosas no final da década de 1930. O Staphylococcus aureus (S. aureus) é o agente mais frequentemente encontrado nestas infecções e também é o agente mais estudado, porém possuímos poucas informações disponíveis na literatura médica a respeito das osteomielites por bacilos Gram-negativos (BGN). OBJETIVOS: A caracterização clínica e microbiológica dos episódios de osteomielite causadas por bacilos Gram-negativos. A determinação das diferenças evolutivas e dos fatores de risco para a ocorrência de osteomielite por bacilos Gram-negativos, quando comparadas à osteomielite causada por S. aureus. MÉTODOS: Análise retrospectiva dos casos de osteomielite causadas por bacilos Gram-negativos atendidos no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo no período de janeiro de 2007 a janeiro de 2009. Apenas amostras de osso ou aspirado de canal medular foram consideradas válidas. RESULTADOS: Foram incluídos 89 pacientes no grupo S. aureus e 101 pacientes no grupo BGN. Os pacientes do grupo BGN eram predominantemente do sexo masculino (63%), com mediana de 42 anos de idade. Apresentaram-se com osteomielite crônica (43%) e osteomielite aguda associada à fratura exposta (32%), nos membros inferiores (71%), cuja principal sintomatologia inicial foi a fistulização (69%). Quando comparado ao grupo S. aureus, o grupo BGN estava estatisticamente associado com o antecedente de fratura exposta (35% vs. 18%; p=0,0064), apresentando ainda um maior tempo de internação hospitalar (mediana 41 vs. 24 dias; p=0,0114), maior tempo para a obtenção da primeira cultura positiva (mediana 10 vs. 6,5 dias; p=0,0042), antibioticoterapia mais prolongada (mediana 40 vs. 24 dias; p=0,0329), maior número de procedimentos cirúrgicos (média 3,41 vs. 2,47; p=0,0173) e maior uso de reparo do revestimento cutâneo (31% vs. 9%; p=0,0005). O grupo S. aureus estava estatisticamente associado com as osteomielites da coluna vertebral (23,6% vs. 6,9%; p=0,0008). Foram isolados 121 agentes Gram-negativos de 101 amostras clínicas e os agentes mais frequentes foram Enterobacter spp. (24,7%), Acinetobacter baumannii (21,4%), Pseudomonas aeruginosa (19,8%) e Klebsiella pneumoniae (8,2%). CONCLUSÕES: Os 101 pacientes portadores de osteomielite por BGN eram na sua maioria jovens, do sexo masculino, vítimas de traumas nos membros inferiores e que desenvolveram osteomielite aguda e crônica associadas a fraturas expostas. Os pacientes do grupo BGN necessitaram de um número maior de procedimentos cirúrgicos, maior uso de reparo do revestimento cutâneo, permaneceram internados por mais tempo, necessitaram de um número de dias maior para o isolamento do agente infeccioso e utilizaram antibioticoterapia mais prolongada, quando comparados aos pacientes do grupo S. aureus. O antecedente de fratura exposta foi o principal fator de risco para o desenvolvimento de osteomielite por um BGN, quando comparado ao grupo S. aureus / INTRODUCTION: Bone and joint infection remains a serious therapeutic challenge, despite the high success rate observed with antibiotic therapy in most bacterial disease since the end of 1930 decade. Staphylococcus aureus (S. aureus) is the most studied and the most frequently isolated pathogen, but there is insufficient information in medical literature regarding Gram- negative bacilli (GNB) osteomyelitis. OBJECTIVES: Describe clinical and microbiological characteristics of Gram-negative bacilli osteomyelitis. Establish evolving differences and risk factors for the occurrence of GNB osteomyelitis, compared to S. aureus osteomyelitis. METHODS: Retrospective analysis of all patients with GNB osteomyelitis treated at Institute of Orthopedics and Traumatology, Hospital das Clínicas - School of Medicine, Universidade de São Paulo from january 2007 to january 2009. Only bone or bone marrow aspirate samples were included. RESULTS: 89 patients were included in S. aureus group and 101 patients were included in GNB group. Patients in GNB group were mostly male (63%), with median age of 42 years. At presentation, they had chronic osteomyelitis (43%) and acute open-fracture associated osteomyelitis (32%), in the lower limbs (71%), with a discharging sinus as the main clinical sign (69%). When compared to S. aureus group, GNB group was statistically associated with a previous history of open-fracture (35% vs. 18%; p=0.0064), showed a longer length of hospital stay (median 41 vs. 24 days; p=0.0114), a higher number of days to isolate the infective bacteria (median 10 vs. 6,5 days; p=0.0042), a longer use of antibiotics (median 40 vs. 24 days; p=0.0329), a higher number of surgical procedures (mean 3,41 vs. 2,47; p=0.0173) and a higher rate of soft- tissue reconstruction (31% vs. 9%; p=0.0005). S. aureus group was statistically associated with spine osteomyelitis (23,6% vs. 6.9%; p=0.0008). 121 Gram-negative pathogens were isolated from 101 clinical samples and the most frequent agents were Enterobacter spp. (24.7%), Acinetobacter baumannii (21.4%), Pseudomonas aeruginosa (19.8%) and Klebsiella pneumoniae (8.2%). CONCLUSIONS: Patients with GNB osteomyelitis were mainly young, male, with lower limb trauma and developed chronic and open- fracture associated osteomyelitis. Patients in GNB group had a higher number of surgical procedures, a higher rate of soft-tissue reconstruction, a longer length of hospitalization, a longer time to isolate the infective bacteria and a prolonged use of antibiotics, when compared to patients in S. aureus group. A previous history of open-fracture was the main risk factor to development of GNB osteomyelitis, compared to S. aureus group

Introdução: ao longo da história da leishmaniose tegumentar (LT), o comprometimento do tecido ósseo foi pouco estudado, principalmente na forma clínica difusa (LCD). Os estudos que abordaram o tema concentraram-se nas observações clínicas, estudos radiográficos e na visão paleopatológica, numa tentativa de explicar as lesões ósseas que alguns indivíduos com LT apresentavam. A literatura sobre infecção óssea cita como agente causador de osteomielite no homem, principalmente, bactérias e fungos. Objetivo: estudar as alterações ósseas na leishmaniose cutânea difusa (LCD), através da cintilografia óssea trifásica, radiografias e histopatológico. Métodos: o presente estudo analisa a associação entre a Leishmania (Leishmania) amazonensis e as alterações ósseas em oito pacientes com LCD, procedentes de diversos pólos de produção da doença (LT) no Estado do Maranhão. Foram realizados, nesta investigação, dois estudos: observacional em humanos, utilizando exames de imagens (cintilografia óssea trifásica e radiografias) e histopatológico do tecido ósseo (Hematoxilina- Eosina, Imunohistoquímica, Ziehl-Neelsen e Gomori-Grocott); e um estudo experimental de infecção óssea crônica produzida pela Leishmania, em camundongos BALB/c, através do histopatológico (Hematoxilina-Eosina). Resultados: a análise clínica mostrou a presença de deformidades nas extremidades distais dos membros superiores e inferiores em 50% dos casos, com limitação funcional associadas às lesões cutâneas. Nos estudos de imagens, a cintilografia mostrou hipercaptação na fase tardia em várias áreas de uma mesma região, caracterizando processos inflamatórios múltiplos no tecido ósseo em todos os pacientes. A radiografia demonstrou características de reabsorção óssea parcial das falanges distais dos dedos das mãos e pés, bilateral em seis pacientes. Revelou, também, lesões líticas nas falanges proximais das mãos em dois pacientes. O exame histopatológico demonstrou a presença de um quadro de osteomielite crônica em quatro pacientes, sendo detectado a Leishmania. Foi realizada pesquisa para micobactérias e fungos no tecido ósseo, que foram negativas. O modelo experimental caracterizou um quadro de infecção óssea crônica, demonstrando o comprometimento do tecido cartilaginoso secundariamente. Conclusões: todos os pacientes apresentaram algum tipo de comprometimento ósseo. As deformidades localizaram-se nas extremidades distais em seis pacientes. A cintilografia óssea e a radiografia foram importantes na localização e no seguimento das lesões ósseas. Através do exame histopatológico ficou evidente a relação entre a L.(L.) amazonensis e infecção óssea, caracterizando um quadro de osteomielite crônica. Portanto, fica a proposta de modificação da classificação etiológica da osteomiielite crônica, incluindo o protozoário, Leishmania (L) amazonensis , como agente causador / Introduction: Since the early history of Cutaneous Leishmaniasis (CL), there are few studies on the bone involvement in CL, mainly related to the Cutaneous Diffuse Leishmaniasis (CDL). The studies were mainly related to the clinical observation, radiographical aspects and the paleopathological view, on the attempt to explain the bone lesions found in some individuals with CL. The literature on bone infection reports the bacteria and fungi as agents of osteomyelitis in man. Objective: to study the bone changes in Cutaneous Diffuse Leishmaniasis (CDL), through the scintilography, radiography and histopatological aspects. Methods: the study analyzed the association of the Leishmania (Leishmania) amazonensis and the bone changes in eight patients with CDL, from eight endemic poles of the disease in the State of Maranhão. Two studies were carried out: human observations using images exams such as scintilography, radiography and histopathology of the bone tissue using the Hematoxilin - Eosine, Ziehl Neelsen and the Gomori-Grocott stain and also by immunohistochemistry. An experimental study of chronic bone infection induced by the Leishmania in BALB/c mice, were carried out analyzed through the histopathology (Hematoxylin-Eosin). Results: the clinical analysis showed deformity in the upper and inferior extremities in 50% of the cases, with functional limitation. On the studies of images, the scintilography showed hipercaptation on the late phase, in different areas of the same region, characterizing multiples inflammation in the bone of all patients. The radiography demonstrated characteristics of bone partial reabsortion of the feet and hands, bilateral in six patients. Lithic changes were also detected in fingers, of two patients. The histopathology showed chronic osteomyelitis in four patients, with detection of the Leishmania ( L.) amazonensis parasite. The research for mycobacteria and fungi in the bone tissue were negatives. The experimental model showed chronic infection of the bone tissue, demonstrating that the cartilage was secondarily involved. Conclusion: all patients presented some type of bone changes. The deformities were located in the extremities in six patients. The scintilography of the bone and radiography were important for localization and follow up of the bone lesions. The histopathological exams showed the relationship between Leishmania (L) amazonensis and bone infection, characterizing chronic osteomyetitis. We proposed that the Leishmania (L) amazonensis should be included as agent of chronic osteomyelitis

Introdução: ao longo da história da leishmaniose tegumentar (LT), o comprometimento do tecido ósseo foi pouco estudado, principalmente na forma clínica difusa (LCD). Os estudos que abordaram o tema concentraram-se nas observações clínicas, estudos radiográficos e na visão paleopatológica, numa tentativa de explicar as lesões ósseas que alguns indivíduos com LT apresentavam. A literatura sobre infecção óssea cita como agente causador de osteomielite no homem, principalmente, bactérias e fungos. Objetivo: estudar as alterações ósseas na leishmaniose cutânea difusa (LCD), através da cintilografia óssea trifásica, radiografias e histopatológico. Métodos: o presente estudo analisa a associação entre a Leishmania (Leishmania) amazonensis e as alterações ósseas em oito pacientes com LCD, procedentes de diversos pólos de produção da doença (LT) no Estado do Maranhão. Foram realizados, nesta investigação, dois estudos: observacional em humanos, utilizando exames de imagens (cintilografia óssea trifásica e radiografias) e histopatológico do tecido ósseo (Hematoxilina- Eosina, Imunohistoquímica, Ziehl-Neelsen e Gomori-Grocott); e um estudo experimental de infecção óssea crônica produzida pela Leishmania, em camundongos BALB/c, através do histopatológico (Hematoxilina-Eosina). Resultados: a análise clínica mostrou a presença de deformidades nas extremidades distais dos membros superiores e inferiores em 50% dos casos, com limitação funcional associadas às lesões cutâneas. Nos estudos de imagens, a cintilografia mostrou hipercaptação na fase tardia em várias áreas de uma mesma região, caracterizando processos inflamatórios múltiplos no tecido ósseo em todos os pacientes. A radiografia demonstrou características de reabsorção óssea parcial das falanges distais dos dedos das mãos e pés, bilateral em seis pacientes. Revelou, também, lesões líticas nas falanges proximais das mãos em dois pacientes. O exame histopatológico demonstrou a presença de um quadro de osteomielite crônica em quatro pacientes, sendo detectado a Leishmania. Foi realizada pesquisa para micobactérias e fungos no tecido ósseo, que foram negativas. O modelo experimental caracterizou um quadro de infecção óssea crônica, demonstrando o comprometimento do tecido cartilaginoso secundariamente. Conclusões: todos os pacientes apresentaram algum tipo de comprometimento ósseo. As deformidades localizaram-se nas extremidades distais em seis pacientes. A cintilografia óssea e a radiografia foram importantes na localização e no seguimento das lesões ósseas. Através do exame histopatológico ficou evidente a relação entre a L.(L.) amazonensis e infecção óssea, caracterizando um quadro de osteomielite crônica. Portanto, fica a proposta de modificação da classificação etiológica da osteomiielite crônica, incluindo o protozoário, Leishmania (L) amazonensis , como agente causador / Introduction: Since the early history of Cutaneous Leishmaniasis (CL), there are few studies on the bone involvement in CL, mainly related to the Cutaneous Diffuse Leishmaniasis (CDL). The studies were mainly related to the clinical observation, radiographical aspects and the paleopathological view, on the attempt to explain the bone lesions found in some individuals with CL. The literature on bone infection reports the bacteria and fungi as agents of osteomyelitis in man. Objective: to study the bone changes in Cutaneous Diffuse Leishmaniasis (CDL), through the scintilography, radiography and histopatological aspects. Methods: the study analyzed the association of the Leishmania (Leishmania) amazonensis and the bone changes in eight patients with CDL, from eight endemic poles of the disease in the State of Maranhão. Two studies were carried out: human observations using images exams such as scintilography, radiography and histopathology of the bone tissue using the Hematoxilin - Eosine, Ziehl Neelsen and the Gomori-Grocott stain and also by immunohistochemistry. An experimental study of chronic bone infection induced by the Leishmania in BALB/c mice, were carried out analyzed through the histopathology (Hematoxylin-Eosin). Results: the clinical analysis showed deformity in the upper and inferior extremities in 50% of the cases, with functional limitation. On the studies of images, the scintilography showed hipercaptation on the late phase, in different areas of the same region, characterizing multiples inflammation in the bone of all patients. The radiography demonstrated characteristics of bone partial reabsortion of the feet and hands, bilateral in six patients. Lithic changes were also detected in fingers, of two patients. The histopathology showed chronic osteomyelitis in four patients, with detection of the Leishmania ( L.) amazonensis parasite. The research for mycobacteria and fungi in the bone tissue were negatives. The experimental model showed chronic infection of the bone tissue, demonstrating that the cartilage was secondarily involved. Conclusion: all patients presented some type of bone changes. The deformities were located in the extremities in six patients. The scintilography of the bone and radiography were important for localization and follow up of the bone lesions. The histopathological exams showed the relationship between Leishmania (L) amazonensis and bone infection, characterizing chronic osteomyetitis. We proposed that the Leishmania (L) amazonensis should be included as agent of chronic osteomyelitis

INTRODUÇÃO: As infecções osteoarticulares permanecem como um grande desafio para os profissionais de saúde envolvidos no seu manejo, a despeito do sucesso obtido com a introdução dos antimicrobianos para o tratamento das doenças infectocontagiosas no final da década de 1930. O Staphylococcus aureus (S. aureus) é o agente mais frequentemente encontrado nestas infecções e também é o agente mais estudado, porém possuímos poucas informações disponíveis na literatura médica a respeito das osteomielites por bacilos Gram-negativos (BGN). OBJETIVOS: A caracterização clínica e microbiológica dos episódios de osteomielite causadas por bacilos Gram-negativos. A determinação das diferenças evolutivas e dos fatores de risco para a ocorrência de osteomielite por bacilos Gram-negativos, quando comparadas à osteomielite causada por S. aureus. MÉTODOS: Análise retrospectiva dos casos de osteomielite causadas por bacilos Gram-negativos atendidos no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo no período de janeiro de 2007 a janeiro de 2009. Apenas amostras de osso ou aspirado de canal medular foram consideradas válidas. RESULTADOS: Foram incluídos 89 pacientes no grupo S. aureus e 101 pacientes no grupo BGN. Os pacientes do grupo BGN eram predominantemente do sexo masculino (63%), com mediana de 42 anos de idade. Apresentaram-se com osteomielite crônica (43%) e osteomielite aguda associada à fratura exposta (32%), nos membros inferiores (71%), cuja principal sintomatologia inicial foi a fistulização (69%). Quando comparado ao grupo S. aureus, o grupo BGN estava estatisticamente associado com o antecedente de fratura exposta (35% vs. 18%; p=0,0064), apresentando ainda um maior tempo de internação hospitalar (mediana 41 vs. 24 dias; p=0,0114), maior tempo para a obtenção da primeira cultura positiva (mediana 10 vs. 6,5 dias; p=0,0042), antibioticoterapia mais prolongada (mediana 40 vs. 24 dias; p=0,0329), maior número de procedimentos cirúrgicos (média 3,41 vs. 2,47; p=0,0173) e maior uso de reparo do revestimento cutâneo (31% vs. 9%; p=0,0005). O grupo S. aureus estava estatisticamente associado com as osteomielites da coluna vertebral (23,6% vs. 6,9%; p=0,0008). Foram isolados 121 agentes Gram-negativos de 101 amostras clínicas e os agentes mais frequentes foram Enterobacter spp. (24,7%), Acinetobacter baumannii (21,4%), Pseudomonas aeruginosa (19,8%) e Klebsiella pneumoniae (8,2%). CONCLUSÕES: Os 101 pacientes portadores de osteomielite por BGN eram na sua maioria jovens, do sexo masculino, vítimas de traumas nos membros inferiores e que desenvolveram osteomielite aguda e crônica associadas a fraturas expostas. Os pacientes do grupo BGN necessitaram de um número maior de procedimentos cirúrgicos, maior uso de reparo do revestimento cutâneo, permaneceram internados por mais tempo, necessitaram de um número de dias maior para o isolamento do agente infeccioso e utilizaram antibioticoterapia mais prolongada, quando comparados aos pacientes do grupo S. aureus. O antecedente de fratura exposta foi o principal fator de risco para o desenvolvimento de osteomielite por um BGN, quando comparado ao grupo S. aureus / INTRODUCTION: Bone and joint infection remains a serious therapeutic challenge, despite the high success rate observed with antibiotic therapy in most bacterial disease since the end of 1930 decade. Staphylococcus aureus (S. aureus) is the most studied and the most frequently isolated pathogen, but there is insufficient information in medical literature regarding Gram- negative bacilli (GNB) osteomyelitis. OBJECTIVES: Describe clinical and microbiological characteristics of Gram-negative bacilli osteomyelitis. Establish evolving differences and risk factors for the occurrence of GNB osteomyelitis, compared to S. aureus osteomyelitis. METHODS: Retrospective analysis of all patients with GNB osteomyelitis treated at Institute of Orthopedics and Traumatology, Hospital das Clínicas - School of Medicine, Universidade de São Paulo from january 2007 to january 2009. Only bone or bone marrow aspirate samples were included. RESULTS: 89 patients were included in S. aureus group and 101 patients were included in GNB group. Patients in GNB group were mostly male (63%), with median age of 42 years. At presentation, they had chronic osteomyelitis (43%) and acute open-fracture associated osteomyelitis (32%), in the lower limbs (71%), with a discharging sinus as the main clinical sign (69%). When compared to S. aureus group, GNB group was statistically associated with a previous history of open-fracture (35% vs. 18%; p=0.0064), showed a longer length of hospital stay (median 41 vs. 24 days; p=0.0114), a higher number of days to isolate the infective bacteria (median 10 vs. 6,5 days; p=0.0042), a longer use of antibiotics (median 40 vs. 24 days; p=0.0329), a higher number of surgical procedures (mean 3,41 vs. 2,47; p=0.0173) and a higher rate of soft- tissue reconstruction (31% vs. 9%; p=0.0005). S. aureus group was statistically associated with spine osteomyelitis (23,6% vs. 6.9%; p=0.0008). 121 Gram-negative pathogens were isolated from 101 clinical samples and the most frequent agents were Enterobacter spp. (24.7%), Acinetobacter baumannii (21.4%), Pseudomonas aeruginosa (19.8%) and Klebsiella pneumoniae (8.2%). CONCLUSIONS: Patients with GNB osteomyelitis were mainly young, male, with lower limb trauma and developed chronic and open- fracture associated osteomyelitis. Patients in GNB group had a higher number of surgical procedures, a higher rate of soft-tissue reconstruction, a longer length of hospitalization, a longer time to isolate the infective bacteria and a prolonged use of antibiotics, when compared to patients in S. aureus group. A previous history of open-fracture was the main risk factor to development of GNB osteomyelitis, compared to S. aureus group

A osteomielite possui elevada prevalência e morbidade. O tratamento depende de apropriada terapia antimicrobiana por tempo prolongado e frequentemente requer cirurgia para remoção de tecidos necróticos. A aderência dos pacientes com osteomielite à prescrição do antibiótico, embora fundamental para o sucesso terapêutico, tem sido pouco estudada. O objetivo deste estudo foi mensurar a aderência à terapia antimicrobiana oral em pacientes adultos com osteomielite; identificar se alguns fatores relacionados na literatura estavam associados com a não aderência; estabelecer o valor preditivo dos fatores associados a não aderência ao tratamento em pacientes com osteomielite. Foi realizado um estudo transversal, fundamentado na avaliação por meio de métodos indiretos da aderência para 83 pacientes. Foram considerados pelo menos 30 dias de uso do antimicrobiano à entrevista e os pacientes foram classificados como aderentes de acordo com o questionário de Morisky, que é constituído por 4 questões com respostas dicotômicas para avaliar a aderência. Os pacientes com < 2 pontos foram considerados de baixa aderência e os que obtiverem > 3 pontos, de alta aderência. O presente estudo identificou uma prevalência de alta aderência de 83,1% (n=63). O ajuste dos modelos de regressão logística múltipla não resultou em variáveis conjuntas influenciando a aderência ao tratamento, porém pacientes do gênero masculino sugeriram apresentar maior frequência de baixa aderência ao tratamento em relação aos pacientes do gênero feminino (p = 0,053). Com relação à idade, a análise dos dados mostrou que os pacientes com idade entre 31 e 59 anos possuíam probabilidade de baixa aderência 68% menor que pacientes com idade entre 18 e 30 anos. A aderência observada foi semelhante à encontrada na literatura. Os fatores sociodemográficos podem interferir na aderência de pacientes em uso de antibióticos orais para tratamento de osteomielite / Osteomyelitis is a highly prevalent disease and a major cause of morbidity. Clinical treatment is based on appropriate antimicrobial therapy. Adherence of patients with osteomyelitis to the prescribed treatment, although critical for successful treatment, has been little studied. The aim of the study was: to measure the adherence to oral antimicrobial therapy in adult patients with osteomyelitis; to identify whether some of the factors listed in health literature were associated with non-adherence; to establish the predictive values associated with non-adherence to antimicrobial therapy in patients with osteomyelitis. We conducted a cross-sectional study, based on evaluation through indirect methods of adherence for 83 patients. We included patients receiving at least 30 days of antimicrobial use. Patients were interviewed and classified as adherent according to the Morisky questionnaire, that consists of 4 questions with dichotomous responses to assess adherence. Patients with 3 points, with high adherence. This study identified a prevalence of high adherence of 83.1% (n = 63). The multivariate logistic regression analysis did not result in multiple variables influencing adherence to treatment. Gender was the only variable with an suggested association with low adherence, male gender was more associated with low adherence than female (p = 0,053). Regarding age, data analysis showed that patients aged between 31 and 59 years had low adherence probability 68% lower than patients aged between 18 and 30 years. The high adherence observed in this study was similar than previous reported in the literature. Social and demographic factors may interfere in the adherence with patients using oral antibiotics for the treatment of osteomyelitis

A osteomielite possui elevada prevalência e morbidade. O tratamento depende de apropriada terapia antimicrobiana por tempo prolongado e frequentemente requer cirurgia para remoção de tecidos necróticos. A aderência dos pacientes com osteomielite à prescrição do antibiótico, embora fundamental para o sucesso terapêutico, tem sido pouco estudada. O objetivo deste estudo foi mensurar a aderência à terapia antimicrobiana oral em pacientes adultos com osteomielite; identificar se alguns fatores relacionados na literatura estavam associados com a não aderência; estabelecer o valor preditivo dos fatores associados a não aderência ao tratamento em pacientes com osteomielite. Foi realizado um estudo transversal, fundamentado na avaliação por meio de métodos indiretos da aderência para 83 pacientes. Foram considerados pelo menos 30 dias de uso do antimicrobiano à entrevista e os pacientes foram classificados como aderentes de acordo com o questionário de Morisky, que é constituído por 4 questões com respostas dicotômicas para avaliar a aderência. Os pacientes com < 2 pontos foram considerados de baixa aderência e os que obtiverem > 3 pontos, de alta aderência. O presente estudo identificou uma prevalência de alta aderência de 83,1% (n=63). O ajuste dos modelos de regressão logística múltipla não resultou em variáveis conjuntas influenciando a aderência ao tratamento, porém pacientes do gênero masculino sugeriram apresentar maior frequência de baixa aderência ao tratamento em relação aos pacientes do gênero feminino (p = 0,053). Com relação à idade, a análise dos dados mostrou que os pacientes com idade entre 31 e 59 anos possuíam probabilidade de baixa aderência 68% menor que pacientes com idade entre 18 e 30 anos. A aderência observada foi semelhante à encontrada na literatura. Os fatores sociodemográficos podem interferir na aderência de pacientes em uso de antibióticos orais para tratamento de osteomielite / Osteomyelitis is a highly prevalent disease and a major cause of morbidity. Clinical treatment is based on appropriate antimicrobial therapy. Adherence of patients with osteomyelitis to the prescribed treatment, although critical for successful treatment, has been little studied. The aim of the study was: to measure the adherence to oral antimicrobial therapy in adult patients with osteomyelitis; to identify whether some of the factors listed in health literature were associated with non-adherence; to establish the predictive values associated with non-adherence to antimicrobial therapy in patients with osteomyelitis. We conducted a cross-sectional study, based on evaluation through indirect methods of adherence for 83 patients. We included patients receiving at least 30 days of antimicrobial use. Patients were interviewed and classified as adherent according to the Morisky questionnaire, that consists of 4 questions with dichotomous responses to assess adherence. Patients with 3 points, with high adherence. This study identified a prevalence of high adherence of 83.1% (n = 63). The multivariate logistic regression analysis did not result in multiple variables influencing adherence to treatment. Gender was the only variable with an suggested association with low adherence, male gender was more associated with low adherence than female (p = 0,053). Regarding age, data analysis showed that patients aged between 31 and 59 years had low adherence probability 68% lower than patients aged between 18 and 30 years. The high adherence observed in this study was similar than previous reported in the literature. Social and demographic factors may interfere in the adherence with patients using oral antibiotics for the treatment of osteomyelitis