Made available in DSpace on 2019-03-29T23:39:43Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2012-12-04 / This paper aims to present a contribution from Maurice Merleau-Ponty's philosophy to cultural psychopathology, consisting of an area of research and work mostly investigated by psychology, psychiatry and anthropology. The latest researches in cultural psychopathology criticize a westernized and decontextualized way of understanding disease processes. Merleau-Ponty is a French philosopher, who lived from 1908 to 1961. Under strong influence of Husserl's phenomenology, specially from the Husserlian notion of Lebenswelt (experienced world), Merleau-Ponty develops an ambiguous philosophy, overcoming dualities as interior-exterior, man-world, objectivesubjective, among others. We consider his phenomenology - mainly through the notions of body, freedom, language, culture and flesh may offer a remarkable contribution to cultural psychopathology. Rescuing the discussion held by Merleau-Ponty concerning the work of the painter Paul Cézanne, we propose a lens of multiple contours, alluding to the contours in the frames of the artist who, through the colors, highlights an idea of movement in daily existence. Through a comprehension of ambiguity and multiple contours lens, the phenomenology of Merleau-Ponty may have significant contribution for a more flexible, contextualized, ethical and critical view to cultural psychopathology. Key words: psychopathology, cultural psychopathology, Merleau-Ponty, multiple countours, ambiguity / Esta dissertação tem como objetivo apresentar uma contribuição da fenomenologia de Maurice Merleau-Ponty para a psicopatologia cultural, que consiste em uma área de investigação e atuação composta majoritariamente pela psicologia, psiquiatria e antropologia. As últimas pesquisas em psicopatologia cultural criticam um modo ocidentalizado e descontextualizado de compreensão dos processos de adoecimento. Merleau-Ponty é um filósofo francês, que viveu de 1908 a 1961. Sob forte influência da fenomenologia de Husserl, principalmente a partir da noção husserliana de Lebenswelt (mundo vivido), Merleau-Ponty desenvolve uma filosofia ambígua, superando dualidades como interior-exterior, homem-mundo, objetivo-subjetivo, dentre outras. Consideramos que a fenomenologia merleau-pontyana principalmente a partir das noções de corpo, liberdade, linguagem, carne e cultura pode ser de notada contribuição para a psicopatologia cultural. Resgatando a discussão realizada por Merleau-Ponty acerca da obra do pintor Paul Cézanne, propomos uma lente de múltiplos contornos, numa alusão aos contornos nos quadros do artista que, através das cores, ressalta uma ideia de movimento na existência cotidiana. Através de uma compreensão ambígua e de múltiplos contornos, a fenomenologia de Merleau-Ponty pode ter relevante contribuição para um olhar menos enrijecido, mais contextualizado, ético e crítico para a psicopatologia cultural. Palavras-chave: psicopatologia, psicopatologia cultural, Merleau-Ponty, múltiplos contornos, ambiguidade

Made available in DSpace on 2019-03-29T23:46:24Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2013-11-18 / The main objective of this study is to understand the experience of depressivity in the tradition of phenomenological psychopathology. We found in the publications of Arthur Tatossian studies on the topic of depression, where his main contribution was to understand the depressive lived as depressivity. The notion of depressivity was built gradually through dialogue between Tatossian and other authors of the phenomenological tradition in psychopathology. In Tatossian's work, we found that the greatest interlocutor to develop the notion of depressivity was Ludwig Binswanger, Eugène Minkowski and Hubert Tellenbach, who had a extensive contribution to the phenomenological psychopathology and developed researches related to melancholic depression. We chose this type of study and the need to further discuss the related knowledge of design depressivity experience along the tradition of phenomenological psychopathology. Key-words: Phenomenological Psychopathology; Depression; Depressivity; Arthur Tatossian; / Esta pesquisa tem como objetivo compreender a noção de depressividade na perspectiva da psicopatologia fenomenológica. Encontramos nas publicações de Arthur Tatossian estudos sobre a temática da depressão, em que sua principal contribuição foi compreender o vivido depressivo como depressividade. Entretanto, entendemos que esta ideia não nasceu pronta, mas foi construída paulatinamente por meio do diálogo de Tatossian com outros autores da tradição fenomenológica em psicopatologia. Em sua obra, percebemos que os maiores interlocutores de Tatossian, para o desenvolvimento de sua noção de depressividade, são Ludwig Binswanger, Eugène Minkowski e Hubert Tellenbach, que possuem uma vasta contribuição para a psicopatologia fenomenológica e desenvolveram trabalhos referentes à depressão melancólica. Para a elaboração desta dissertação, foi desenvolvida uma pesquisa teórica. Optamos por este tipo de estudo pela necessidade de aprofundar e discutir os conhecimentos referentes ao delineamento da experiência de depressividade ao longo da tradição da psicopatologia fenomenológica. Palavras-chave: Psicopatologia Fenomenológica; Depressão; Depressividade; Arthur Tatossian;

Made available in DSpace on 2019-03-29T23:55:10Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2014-12-19 / This research aims to investigate the design of psychopathology in the theory of Carl Rogers and its implications for contemporary clinical practice of psychotherapists who recognize themselves trained in Person Centred Approach. For this we present the evolution of the notion of psychopathology in the work of Carl Rogers, from the beginnings of his theory through the work "The Clinical Treatment of the Problem Child", prior to the development of their innovative proposal for brief moment; strolling through the phases of the theory of the author which were divided into: Phase No Policy (1940-1950), Reflective Phase (1950-1957), Experiential Phase (1957-1970) and Phase Collective and Inter-Human (1970-1987) ( Wood, 1983; Cury, 1987; Moreira 1990, 2001, 2007, 2010 and Holland, 1994). Also addressed the idea of psychopathology in phase, named by Moreira (2010/2013), as Post Rogerian or Neorrogeriana which consists of the practice and the Person Centered Approach contemporary literature. To understand how psychotherapists who recognize themselves trained in Person Centred Approach work with the issue of psychopathology in their clinical practices contemporary conducted qualitative research through critical phenomenological method proposed by Moreira (2004.2009) that finds its philosophical foundations in phenomenology Merleau-Ponty (1945/ 2006). Ten phenomenological interviews we conducted, which subsequently underwent worldly phenomenological analysis with the following starter question "How is it for you to work with patients who have some type of psychopathology? ". The Person Centred Approach appeared in the subjects' employees as the basis for clinical work with psychopathology; Attitudes Facilitators were enlarged, from the findings of this research, the attitudes of: recognizing psychopathology understand psychopathology, service availability, connection and co facilitation; Diagnosis as a label has been criticized by psychotherapists, but the importance of understanding the same was emphasized; the diagnostic manuals and the partnership with psychiatry were described as relevant in all cases; have exposed the difficulties and challenges of working with these patients and ultimately the experience of professionals in that specific type of therapeutic process was presented. Keywords: Psychopathology, Carl Rogers, Person Centred Approach, Psychotherapy, Contemporary. / Esta pesquisa tem como objetivo geral investigar a concepção de psicopatologia na teoria de Carl Rogers e suas implicações na prática clínica contemporânea de psicoterapeutas que se reconheçam com formação em Abordagem Centrada na Pessoa. Para isso nos centramos nos objetivos específicos nos quais apresentamos a evolução da noção de psicopatologia na obra de Carl Rogers. Abordamos também a ideia de psicopatologia na fase, nomeada por Moreira (2010/2013), como Pós-Rogeriana ou Neorrogeriana, que consiste na prática e literatura contemporânea da Abordagem Centrada na Pessoa. Para compreender como os psicoterapeutas que se reconhecem com formação em Abordagem Centrada na Pessoa trabalham com a questão da psicopatologia em suas práticas clínicas contemporâneas desenvolvemos pesquisa qualitativa com suporte no método fenomenológico crítico proposto por Moreira (2004,2009) que encontra seus fundamentos filosóficos na fenomenologia de Merleau-Ponty (1945/2006). Realizamos dez entrevistas fenomenológicas, posteriormente submetidas à análise fenomenológica mundana, com a seguinte pergunta disparadora ¿Como é para você trabalhar com pacientes que apresentam algum tipo de psicopatologia?¿. A Abordagem Centrada na Pessoa revelou-se na fala dos sujeitos colaboradores como a base para o trabalho clínico com a psicopatologia; as atitudes facilitadoras possibilitaram o desenvolvimento de habilidades, a partir dos achados desta pesquisa, tais como: reconhecer a psicopatologia, compreender os quadros psicopatológicos, disponibilidade no atendimento, vínculo e co-facilitação; o diagnóstico como rótulo foi criticado pelos psicoterapeutas, mas a importância da compreensão deste foi ressaltada; os manuais diagnósticos e a parceria com a psiquiatria foram descritos como relevantes nos atendimentos; foram expostas as dificuldades e os desafios de trabalhar com esses pacientes e por fim foi apresentada a experiência vivida dos profissionais nesse tipo específico de processo terapêutico. Palavras-chave: Psicopatologia, Carl Rogers, Abordagem Centrada na Pessoa, Psicoterapia, Contemporaneidade, Pesquisa Qualitativa.

El trastorn bipolar és una malaltia crònica i recurrent, caracteritzada per l’aparició d’episodis d´(hipo)mania i/o estats mixtes, que alternen, de manera irregular, amb episodis de depressió. Tot i que l’elevació i expansió de l’estat d’ànim és la principal característica clínica que permet distingir el trastorn bipolar del trastorn depressiu recurrent, és la depressió, més que la mania, la principal causa de discapacitat i mort en els pacients bipolars. A més, els pacients amb trastorn bipolar passen més temps amb simptomatologia depressiva que amb simptomatologia (hipo)maníaca o mixta. D’altra banda, el tractament de la depressió bipolar és complex i el número d’opcions terapèutiques basades en l’evidència és molt limitat. L’ús d’antidepressius com a tractament de la depressió bipolar és àmpliament debatut. Les dades que recolzen el seu ús són metodològicament pobres i insuficients; i, de la mateixa manera, existeix una extesa creença que els antidepressius poden induir nous episodis d´(hipo)mania (viratges), que estan relacionats amb el desenvolupament de fases mixtes o que poden accelerar la taxa de ciclació, afirmacions que no han estat ni confirmades ni rebutjades per estudis controlats amb placebo. Tot i això, en la pràctica clínica són àmpliament usats, tant associats amb fàrmacs estabilitzadors de l’estat d’ànim com en monoteràpia. Les fases mixtes es caracteritzen per la presència concomitant de símptomes d’ambdós pols afectius i representen un dels principals reptes del maneig dels pacients amb trastorn bipolar tipus I (prevalença del 40% al llarg de la vida, dificultat diagnòstica, alta complexitat terapèutica). Per aportar informació innovadora en la relació entre l’ús d’antidepressius i el desenvolupament de fases mixtes, estudiàrem una mostra de 144 pacients bipolars tipus I, els quals foren seguits durant un període de fins a 20 anys. Tots aquests pacients havien estat tractats, al menys una vegada al llarg de l’evolució de la seva malaltia, amb antidepressius. D’aquesta manera vam poder determinar el percentatge de pacients que desenvolupava una fase mixta i aclarir les característiques clíniques associades a aquest fet, així com el rol dels antidepressius en el curs i l’evolució de la malaltia. L’estudi identificà que prop del 40% dels pacients desenvolupava al menys un episodi mixte al llarg del curs de la malaltia. Així mateix, vam determinar que l’ocurrència d’episodis mixtes està associada a cronicitat, a una pitjor evolució clínica, a un major número d’episodis depressius previs i a un major ús d’antidepressius, especialment Inhibidors de la Recaptació de Serotonina i Noradrenalina. Molt pocs estudis s’han focalitzat en l´impacte dels antidepressius en el curs i l´evolució del trastorn bipolar, especialment pel que es refereix al desenvolupament de viratges, i a les característiques clíniques associades. Per això, vam portar a terme un segon estudi de cohorts, prospectiu, combinat amb avaluacions retrospectives, i amb una mostra de 221 pacients bipolar tipus I i II deprimits. Els pacients van ser seguits des del primer dia de la introducció d’un antidepressiu a la pauta psicofarmacològica prèvia (estabilitzadors de l’estat d’ànim i/o antipsicòtics atípics) i durant sis mesos. L’estudi determinà que una quarta part dels pacients desenvolupava un viratge de depressió a (hipo)mania o a estat mixte associat al tractament antidepressiu, i que els principals factors de risc eren un debut precoç de la malaltia i un curs clínic caracteritzat per baixes taxes de resposta i altes taxes de viratge amb antidepressius. Així mateix, l’estudi no trobà una associació estadísticament significativa entre l’ús d’un nombre elevat d’antidepressius i el desenvolupament de viratges. / Treatment of bipolar depression with antidepressants is strongly debated on the basis of the methodologically poor and insufficient data supporting their use and the widely held belief that antidepressants can induce switch into hypomania, mania, or mixed states, or accelerate the rate of cycling. On the other hand, in clinical practice, antidepressants are frequently used either as monotherapy or as adjuncts to mood stabilizing medication for the treatment of bipolar depression, despite the limited evidence of the short- and long-term benefits and potential risks. In fact, the most common treatment of bipolar depression appears to be antidepressant monotherapy. The first study aimed at identifying clinical risk factors for switch into hypomania, mania, or mixed states, within 8 weeks after introduction of an antidepressant or after increasing its dosage, in a prospective, longitudinal design. 221 depressed bipolar I and II disorder patients were treated with antidepressants, which were added to previously prescribed mood stabilizers and/or atypical antipsychotics. Both groups were compared with analysis of variance and χ2 procedures. Treatment-emergent affective switch was detected in 54 patients, while 176 did not. After performing logistic regression analysis, we concluded that bipolar patients with an earlier age at onset and an illness course characterized by lower rate of response to antidepressants and higher rate of switches into mania or hypomania were found to be the ones with higher switch risk. Nevertheless, a greater number of previous antidepressant exposures was not associated with the occurrence of an antidepressant-associated switch. The aim of the second study was to elucidate the factors associated with the occurrence of mixed episodes, characterized by the presence of concomitant symptoms of both affective poles, during the course of illness in bipolar I disorder patients treated with an antidepressant, as well as the role of antidepressants in the course and outcome of the disorder.We enrolled a sample of 144 patients followed for up to 20 years and compared subjects who had experienced at least one mixed episode during the follow-up (n = 60) with subjects who had never experienced a mixed episode (n = 84) regarding clinical variables. Several differences regarding clinical variables were found between the two groups, but after performing logistic regression analysis, we concluded that the occurrence of mixed episodes is associated with a tendency to chronicity, with a poorer outcome, a higher number of depressive episodes, and greater use of antidepressants.

Introducción. Se aborda el marco teórico relativo al análisis de la responsabilidad profesional médica derivada del ejercicio de la Psiquiatría y de la Medicina Legal, exponiendo los conceptos que se requieren para lograr el aprovechamiento de los datos presentados. Se abordan aspectos como los tipos de responsabilidad médica, sus elementos constitutivos, los niveles de responsabilidad sanitaria, el concepto de mala praxis médica y un acercamiento a la responsabilidad profesional médica en España, haciendo énfasis en las especialidades de Psiquiatría y Medicina Legal. Objetivos. Conocer la incidencia de reclamaciones relacionadas con la práctica de las especialidades de Psiquiatría y Medicina Legal en nuestro ámbito. Obtener el perfil específico y propio de las reclamaciones como consecuencia de responsabilidad profesional médica y facilitar la comprensión del fenómeno de las reclamaciones en el campo de las especialidades de Psiquiatría y Medicina Legal para contribuir a la prevención de las mismas y de los eventos adversos que las ocasionan. Material y métodos. La muestra está constituida por todos los expedientes abiertos en el Consell de Col·legis de Metges de Catalunya, desde 1986 hasta 2009, resultantes de las reclamaciones presentadas ante los tribunales como consecuencia de supuestas negligencias médicas en el campo de la Psiquiatría y de la Medicina Legal así como los correspondientes a expedientes abiertos con carácter extrajudicial en las mismas especialidades médicas, obteniéndose una muestra total de 112 casos. La recogida de datos se llevó a cabo mediante extracción electrónica, añadiéndose para todos los expedientes la revisión de manera presencial y directa del expediente físico del caso, de manera individual y pormenorizada. Para el registro de los datos se utilizó un modelo único de cuestionario de datos epidemiológicos, clínicos, médico-legales y jurídicos. El análisis estadístico implicó dos fases; un análisis descriptivo de las variables registradas y el estudio de posibles asociaciones con la variable principal (responsabilidad) mediante un análisis bivariable. En ambos análisis se siguió un diseño descriptivo de corte transversal. Se utilizó el paquete estadístico SPSS. Resultados. Se obtuvieron, mediante medidas de frecuencia, la distribución de los casos en las diferentes variables. Respecto al análisis bivariable, la variable responsabilidad se asoció significativamente a la especialidad de Medicina Legal (p=0,002; estadístico exacto de Fisher=0,012), suponiendo un mayor porcentaje de casos de responsabilidad en Medicina Legal que en Psiquiatría (22.2% frente a 3.2%). Discusión. Los resultados obtenidos en la investigación han sido sometidos a comparación con los existentes a nivel nacional e internacional, para ambas especialidades médicas. Conclusiones. La presente investigación revela una incidencia acumulada de 0.013 (1,35 %) para la Psiquiatría (94/6.952) en 23 años y de 0,0025 (0.25 %) para la Medicina Legal (18/6.952) en 23 años, certificándose así que ambas son especialidades con un riesgo muy bajo de reclamación. El porcentaje de reclamaciones sobre responsabilidad profesional médica en que finalmente se considera probada la existencia de responsabilidad resulta igualmente extremadamente bajo. Así mismo se ha puesto de manifiesto que la existencia de responsabilidad por parte del profesional involucrado supone un porcentaje de casos significativamente mayor en Medicina Legal que en Psiquiatría. Si bien el tamaño muestral no permite identificar grupos de riesgo de responsabilidad profesional con significación estadística, el análisis descriptivo apunta a una serie de actuaciones específicas del ámbito de la Psiquiatría y la Medicina Legal que se estiman como susceptibles de mejora con el objetivo de contribuir a la prevención de las mismas y de los eventos adversos que las ocasionan. Finalmente, se estima necesaria una intensa formación en Medicina Legal por parte de los profesionales médicos. / Introduction. It discusses the theoretical framework for the analysis of professional liability issues in Psychiatry and Legal Medicine, providing the main concepts that are required to accurately understand the results of the study. Main topics are thoroughly explained, such as the different types of medical liability, its components, the levels of health responsibility and the concept of medical malpractice. A first glance at medical professional liability in Spain is exposed, focusing on the specialties of Psychiatry and Legal Medicine. Objectives. To determine the incidence of claims relating to the practice of the specialty of Psychiatry and Legal Medicine in our area. To draw the specific profile of the professional liability claims in Psychiatry and Legal Medicine and enable the understanding of the phenomenon in these specialties, in order to contribute to the prevention of adverse events that cause these claims. Material and methods. The sample consists of every file registered in the Consell de Col·legis de Metges de Catalunya data base, from 1986 to 2009, resulting in complaints to the courts or outside the courts as a result of an alleged medical negligence in the field of Psychiatry and Legal Medicine, yielding a total sample of 112 cases. Data collection was conducted through the electronic and manual review of the files. A standardized questionnaire was used for epidemiological, clinical, medico-legal and legal data recording. The statistical analysis of this descriptive cross-sectional design involved two phases: a descriptive analysis of the data and the analysis of possible associations with the main outcome variable by a bivariate analysis. The SPSS was the program used. Results. Descriptive data of the different variables are described. Regarding the bivariate analysis, the acknowledgment of professional liability, by the courts or by negotiation, was significantly associated to the specialty of Legal Medicine (p = 0.002, Fisher exact test = 0.012), showing a greater percentage of liability in Legal Medicine cases than in Psychiatry (22.2 % compared to 3.2 %). Discussion. These results are discussed and compared with previous results reported national and internationally, for both medical specialties. Conclusions. We report a cumulative incidence of 0.013 (1.35%) for Psychiatry (94/6.952) in 23 years and 0.0025 (0.25%) for Legal Medicine (18/6.952) in 23 years, certifying that both are specialties with a very low risk of claim. The percentage of medical professional liability claims in which liability is finally acknowledged is also extremely low. This acknowledgment was significantly higher in Legal Medicine than in Psychiatry. While the sample size does not allow to identify particular groups at high risk with statistical significance, the descriptive analysis points to a number of specific actions in the field of Psychiatry and Legal Medicine that could lead to improvements in patient safety, contributing to the prevention of the adverse events that cause the claims. Finally, the need for an intense training in Forensic Medicine by medical professionals is highlighted.

INTRODUCCIÓ: El suïcidi és la principal causa de mort prematura entre les persones amb trastorns psicòtics. Entre el 20% i el 40% dels pacients psicòtics intenten suïcidar-se al llarg de la seva vida i entre el 5 i 10% moriran per suïcidi. El risc de suïcidi és més alt en les fases primerenques de la malaltia, poc abans o poc després del primer contacte per tractament. Per tant, els pacients amb psicosi d’inici recent és un grup de risc per suïcidi. Estudis prospectius de primers episodis psicòtics (PEP) en mostres adultes han informat d’unes taxes d’intents de suïcidi (IS) fins a 11% durant els dos primers anys de seguiment, essent la història prèvia de conducta suïcida i la simptomatologia depressiva els factors de risc que hi ha més consens. Malgrat això, els criteris restrictius categorials del DSM-IV han dificultat la investigació sobre la prevalença , rellevància clínica i pronòstic de la dimensió afectiva i com a conseqüència l’estudi de la mania i dels estats mixtes, ha estat confinat al Trastorn Bipolar. A més, hi ha pocs estudis de PEP d’inici precoç i no hi ha cap estudi previ amb un disseny prospectiu que hagi investigat els objectius d’aquesta tesi. Els objectius generals són: Ampliar el coneixement sobre els factors de risc de suïcidi sobre la dimensió afectiva en PEP d’inici precoç, així com la relació entre ambdós. METODOLOGIA: Cent deu nens i adolescents entre 9 i 17 anys que presentaven el seu primer episodi psicòtic seguint criteris DSM-IV es van incloure en l’estudi. La conducta suïcida va ser mesurada amb la “Clinical Global Impression for Severity of Suicidality” i els símptomes afectius amb la “Hamilton Depression Rating Scale” i la “Young Mania Rating Scale”. Es van realitzar anàlisis de regressió logística per investigar la magnitud e independència de les associacions. RESULTATS: Aproximadament el 83% dels subjectes presentaven símptomes afectius durant les fases primerenques de la malaltia, essent els depressius els més freqüents en la fase prodròmica (27,4%) i els mixtes en la fase aguda (41,1%) La proporció de subjectes que van realitzar IS al llarg dels 24 mesos va ser del 12,2% , el 10,9% durant els primers 12 mesos. La conducta suïcida durant el seguiment va estar relacionada amb la simptomatologia depressiva a les fases primerenques (OR= 4,75; 95% CI, 1,59-15,13, p=0,005). La prevalença o tipus de simptomatologia afectiva durant l’episodi agut no va predir de forma significativa el diagnòstic als 12 mesos de Trastorn Bipolar o Esquizofrènia. En canvi els subjectes amb Trastorn Bipolar presentaven més símptomes subllindar afectius tan del pol maníac com depressiu en la fase prodròmica. CONCLUSIONS: PEP d’inici precoç presenten elevades taxes de simptomatologia afectiva i de conducta suïcida durant les fases primerenques de la malaltia. La relació trobada entre simptomatologia depressiva i risc suïcida indica la importància en la pràctica clínica d’una acurada avaluació d’aquesta simptomatologia en mostres adolescents, així com una monitorització estreta durant el primer any, indiferentment de la categorització de psicosi afectiva o no afectiva. Els nostres resultats suggereixen per tant, que una aproximació dimensional seria més apropiada per la avaluació i tractament de la heterogeneïtat dels símptomes d’un PEP d’inici precoç. / INTRODUCTION: Between 20% and 40% of psychotic patients will attempt suicide during their lifetime illness, the risk being particularly high during the early stages of the disorder. The most robust risk factors for attempting suicide are history of suicide behaviour and depression. However, the affective dimension and its relation with suicide has been scarcely studied in adult first-episode psychosis (FEP) and no prospective studies of suicidal behaviour in early –onset FEP have been published to date. The general aims of this thesis were : to increase the knowledge about risk factors of suicide and about the affective dimension of psychosis and the relationship between them. METHODS: Participants were 110 youths aged 9 to 17 years experiencing a FEP according to DSM-IV criteria. Suicidal behaviour was evaluated using the Clinical Global Impression for Severity of Suicidality, affective symptoms were assessed by means of the Hamilton Depression Rating Scale and the Young Mania Rating Scale. Logistic regression analyses were performed to investigate the magnitude of relationships. RESULTS: Nearly 83% of subjects experienced affective symptoms during the early phases, with depressive symptoms being the most frequently reported during the prodrome and mixed symptoms during the acute episode. The 24-month prevalence of suicide attempters was 12.4%, 10.9% during first 12 months. Suicidality during follow-up was associated with depressive symptoms at early stage (OR= 4,75; 95% CI, 1,59-15,13, p=0,005). Presence or type of affective symptoms during the FEP did not significantly predict a later diagnosis of bipolar disorder or schizophrenia; however, bipolar subjects were more likely to manifest depressive and manic symptoms during the prodromal phase. CONCLUSIONS: Early-onset FEP subjects present high rates of affective symptoms and suicidality during early stages. The relationship of depressive symptoms with suicide risk highlights the importance of accurately assessing these symptoms in adolescent samples and to monitor them closely during first 12 months, regardless of DSM categories of affective and non-affective psychoses. Our findings therefore suggest that a dimensional diagnostic approach might be more appropriate for addressing the heterogeneous clinical presentation of a FEP.

Còpia digital de l'exemplar imprès de la tesi dipositat a la Biblioteca de la Facultat de Medicina / El presente trabajo ha de enmarcarse dentro de lo que, desde mi punto de vista, constituye el ideal en términos de estudios psicológicos sobre el dolor. En primer lugar, tal estudio consistirá en analizar el fenómeno desde una perspectiva estricta y exclusivamente conductual. A través de la observación sistemática de los aspectos comportamentales de las personas con dolor, este estudio se dirigiría a poner de manifiesto sus diferencias específicas y significativas y, a partir de ellas, las dimensiones críticas de la pertenencia a las clases de comportamientos y de relaciones funcionales que se definieran. En la observación sistemática inicial se utilizarían categorías observacionales que tuvieran un mínimo grado de abstracción, el indispensable para permitir que tuviera sentido el estudio psicológico, pero sin caer en generalizaciones que determinaran pérdida de información e impidieran apreciar diferencias sutiles y esenciales en los aspectos estudiados. Los resultados de este tipo de estudios supondrían, a mi entender, una válida aportación al conocimiento del complejo fenómeno del dolor porque complementarían los instrumentos de los que se dispone hoy en día para estudiar, por ejemplo, el comportamiento de las neuronas y su interacción a nivel sináptico. Estas investigaciones no tienen por qué servir para elaborar diagnósticos excluyentes (por ejemplo, dolor operante en contraposición a respondiente, dolor orgánico en contraposición a psicogénico) sino que tendrían que ser un componente sistemático del estudio paramétrico en todas las dimensiones del fenómeno del dolor. De esta concepción de lo que sería, para mí, el marco ideal de referencia, se deriva el presente trabajo, que pretende abordar la observación sistemática de los aspectos comportamentales del dolor crónico a partir de categorías observacionales del mínimo grado de amplitud y abstracción posible. Para ello realizaré un estudio descriptivo de las personas con dolor crónico, basado exclusivamente en las concepciones y en los procedimientos de la psicología conductual y usando la evaluación conductual como tecnología de recogida de información. El trabajo es puramente descriptivo, incluso en lo que hace referencia a las influencias del tratamiento, considerado como una mera fuente de información sobre la sensibilidad y, en parte, la significación y la validez de los datos obtenidos en la determinación del nivel basal. Ni siquiera se pretende que los datos obtenidos sean representativos de un grupo específico de pacientes, entre otras razones porque, a pesar de que los criterios de petición eran explícitos en este sentido, existen fundadas sospechas de que los pacientes no constituían en absoluto un grupo bien definido. Pero, a mi entender, no tiene mucho sentido exigir grupos homogéneos o significativos cuando carecemos de criterios claros, comprensivos y positivos para determinarlos. Por supuesto, el presente trabajo no se realizó a partir de una postura de "tabula rasa", como si el dolor crónico fuera algo inexplorado y novedoso. Precisamente, uno de los principales problemas en este campo es que se saben muchas cosas y lo difícil es asignar cada una al cajón conceptual al que pertenece. Se partió, por consiguiente, de una idea general de qué aspectos eran significativos y dónde buscar para empezar a estudiar estos cuadros. Algunos de tales factores serían: - Reorganización de la propia vida alrededor de la existencia incontestable e inescapable del dolor, - Percepción del fracaso de los recursos médicos y progresiva falta de confianza en que se pueda encontrar un remedio eficaz, - Reducción del nivel de actividad tanto física (ejercicio) como funcional, - Progresivo deterioro en las habilidades de comunicación e inadecuadas pautas de interacción interpersonal, - Ausencia de alternativas conductuales que puedan tener un efecto social equivalente o competitivo con las conductas de dolor. - Reducción en el acceso a las consecuencias naturales de las actividades normales. - Reducida estimulación competitiva con el dolor: - Abuso y posible adicción a los analgésicos psicofármacos e hipnóticos. - Exceso de reposo, como conducta de evitación. - Trastornos del sueño: sueño poco reparador y cansancio o dolorimiento matutino. - Alteraciones del humor y del estado de ánimo, - Coincidencia de los cuadros crónicos con jubilación. Estos elementos que acabamos de citar, y en especial su presencia, intensidad e incidencia, han formado parte de los objetivos que se han buscado en este trabajo. Como se puede apreciar, en la consideración inicial ha pesado especialmente el factor de cronicidad, y en concreto la incapacitación derivada de un proceso patológico de largo tiempo de duración. El estudio se ha centrado en pacientes con dolor crónico bajo lumbar, porque se consideró dicha localización como un elemento pertinente en cuanto a determinar el grado de incapacitación común a todos los pacientes a estudiar. También porque existe una abundante literatura científica sobre este tipo en concreto y por las facilidades de acceso brindadas por el Servicio de Reumatología del Hospital Clínico y Provincial de Barcelona al elenco de datos. El plan general que se seguirá en este trabajo consiste en exponer la evidencia obtenida en el estudio de pacientes con dolor crónico bajo lumbar mediante los distintos métodos de recogida de información: el autoinforme, el autorregistro y la observación directa. De acuerdo con los principio de la evaluación conductual, se hará una breve descripción del tratamiento aplicado y se terminará con una exposición de las influencias de éste en las diversas medidas empleadas. En cada caso, se expondrá la información recogida a partir de la revisión bibliográfica sobre el apartado en consideración y se terminará con una exposición de los resultados obtenidos en este estudio.

Los términos “Fobia Social” o “Trastorno de Ansiedad Social” son empleados para referirse al diagnóstico clínico dado a las personas cuya ansiedad social es tan intensa, que les provoca malestar clínicamente significativo e interfiere de forma sustancial en su funcionamiento cotidiano (American Psychiatric Association, 2002). El subtipo generalizado (Fobia social generalizada; FSG, en adelante) se utiliza cuando los temores se relacionan con la mayoría de las situaciones sociales. Las personas con FSG suelen tener miedo tanto a actuar ante otros como a relacionarse con ellos y, de igual modo, pueden ser más propensos a presentar carencias en habilidades sociales (HHSS, en adelante). En España, un tratamiento manualizado, la Intervención en Adolescentes con Fobia Social Generalizada (IAFS, en adelante), ha mostrado su eficacia en el ámbito de la infancia y la adolescencia en población española en el tratamiento de este trastorno. Así mismo, en este contexto se ha constatado la relación entre las dificultades para el desempeño adecuado de las HHSS y la ocurrencia de respuestas de ansiedad. En consecuencia, los objetivos de la presente tesis fueron obtener información acerca de: (i) la relevancia clínica y estadística de los déficits en HHSS en la población adolescente y ii) el peso del componente de Entrenamiento en HHSS (EHHSS, en adelante) en los efectos generados por el Programa IAFS en el tratamiento de la FSG en población adolescente. La muestra de nuestro estudio quedó conformada por 108 adolescentes diagnosticados de FSG (criterios DSM-IV; APA, 1994), con edades comprendidas entre los 14 y los 17 años (media = 15.4; DT = 1.11), de los que un 37% fueron varones. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a tres condiciones experimentales: Grupo control lista de espera (GCLE), IAFS-Completo (G1) e IAFS sin el componente de EHHSS (G2). El tratamiento fue aplicado en G1 y G2. Su integridad se controló mediante dos manuales escritos e idénticos (IAFS-Completo e IAFS sin EHHSS -IAFS-R-), salvo en el apartado relativo al EHHSS no incluido como componente del IAFS-R. Los resultados muestran que: i) El EHHSS produce efectos relevantes en los adolescentes con FSG tratados mediante el Programa IAFS que confirman el gradiente supuesto en nuestra investigación (IAFS-Completo > GCLE; IAFS-Completo > IAFS- R). ii) La aplicación completa del IAFS produce diferencias estadística y clínicamente significativas a favor de éste frente al IAFS-R en la mayoría de las variables dependientes, tanto en el postest como en los seguimientos a los 6 y 12 meses de terminado el tratamiento. iii) Tanto el IAFS-Completo como su versión “sin EHHSS” se muestran eficaces para el tratamiento de adolescentes con FS en los dos grupos de participantes (IAFS e IAFS-R) que reciben el tratamiento; mejoran en todas las variables dependientes medidas. iv) El efecto de la eliminación del componente del EHHSS en la aplicación del IAFS-Completo (IAFS-R) se muestra muy relevante en relación con la prevención del abandono del tratamiento -“mortalidad experimental”-. v) La relevancia clínica de los resultados. Se alcanzan diferencias con significación estadística entre los resultados obtenidos en las tres condiciones experimentales tanto respecto del criterio “Recuperación” como del relativo a la “Mejoría” o reducción del número de situaciones sociales temidas y/o evitadas, a favor de la condición IAFS-Completo, tanto en el postest como en los seguimientos realizados a los 6 y 12 meses de terminado el tratamiento. vi) Las mejoras en la recuperación/eliminación del trastorno que se pueden atribuir a la presencia del EHHSS en el Programa IAFS son muy superiores a las que se han hallado en la aplicación de su versión sin EEHHSS. / The terms "Social Phobia" or "Social Anxiety Disorder" refers to clinical diagnosis given to people whose social anxiety is so intense that provokes clinically significant distress and interferes substantially in their daily functioning (American Psychiatric Association, 2002). The generalized subtype (Generalized social phobia; GSP, hereinafter) refers to the fears are related to most social situations. People with GSP are often afraid to act to others so as to relate with them and, likewise, may be more prone to deficiencies in social skills (SS, hereinafter). In Spain, a manualized treatment, Intervención en Adolescentes con Fobia Social Generalizada (IAFS, hereinafter), has shown its effectiveness in the field of childhood and adolescence in Spanish population in the treatment of this disorder. Likewise, in this context it was noted the relationship between the difficulties for the proper performance of the SS and the occurrence of anxiety responses. Consequently, the objectives of this thesis were to obtain information on: (i) the clinical relevance and statistical SS deficits in the adolescent population and ii) the weight of the component in Social Skills Training (SST, hereinafter) in the effects generated by the IAFS Programme in the treatment of adolescents diagnosed with GSP. The sample of our study was composed of 108 adolescents diagnosed with GSP (DSM-IV; APA, 1994), aged between 14 and 17 years (mean = 15.4, SD = 1.11), of which 37% were male. Participants were randomly assigned to three experimental conditions: waiting list control group (WLCG), Full-IAFS (G1) and IAFS without SST component (G2). The treatment was applied in G1 and G2. Its integrity was controlled by two protocolized manuals (Full-IAFS and IAFS without SST -IAFS-R-), except in the section on the SST not included as a component of IAFS-R. The results show that: i) The SST component produces relevant effects in adolescents with GSP treated by IAFS Programme confirming the gradient course in our research (IAFS-Full> WLCG; IAFS-Full> IAFS- R). ii) The full implementation of IAFS produces statistically and clinically significant differences in favor of it against IAFS-R in most of the dependent variables, in both the posttest and follow-ups at 6 and 12 months after treatment ends. iii) Both IAFS-Complete as version "without SST" shown effective in the treatment of adolescents with SP in the two groups of participants (IAFS and IAFS-R) receiving treatment; improved across all dependent variables. iv) The effect of eliminating SST component in the implementation of Full-IAFS (IAFS-R) is very relevant in relation to the prevention of treatment default -"attrition"-. v) The clinical relevance of the results. Statistically significant differences between the results obtained in the three experimental conditions both in terms of the criteria "Recovery" such as that relating to "Improvement" or reducing the number of feared social situations and/or avoided, in favor of the condition are reached IAFS-Full, both in the posttest and the follow-ups at 6 and 12 months of treatment ends. vi) Improvements in the recovery/removal of the disorder that can be attributed to the presence of SST in IAFS Programme are much higher than those that have been found in the implementation of its version without SST.

El Trastorno Obsesivo-Compulsivo es un trastorno neuropsiquiátrico que a menudo se inicia en la infancia y en la adolescencia y que en alrededor del 40% de los casos se mantiene de manera crónica en edad adulta. Este trastorno es muy heterogéneo desde el punto de vista fenomenológico y presenta una elevada variabilidad en la expresión clínica inter e intrapaciente. Debida a esta heterogeneidad, la presente tesis doctoral, ha tenido como objetivos: a nivel clínico: caracterizar sociodemográfica y clínicamente a una muestra de pacientes pediátricos con Trastorno Obsesivo-­‐Compulsivo; a nivel de neuroimagen: analizar, mediante técnicas de resonancia magnética espectroscópica, las diferencias en las concentraciones de neurometabolitos en la región del córtex cingulado anterior, descrita en la literatura como área implicada en la fisiopatología del TOC, entre pacientes pediátricos con TOC y una muestra de sujetos sanos; a nivel genético: identificar asociaciones entre variantes genéticas de los sistemas dopaminérgico, serotoninérgico y glutamatérgico, entre otros, y el riesgo de TOC de inicio temprano a través de un estudio de desequilibrio de transmisión realizado en familias; y finalmente, a nivel conjunto: estudiar la relación existente entre las concentraciones de dichos neurometabolitos con las variantes genéticas analizadas. Nuestros resultados indican que los pacientes con TOC en edad infantil y adolescente, presentan unas altas tasas de comobilidad. Alrededor del 67% de los pacientes de nuestra muestra presenta un trastorno comórbido al TOC y el 28.6% de ellos, dos o más diagnósticos. Además, existen dos subtipos de TOC en edad infantil y adolescente considerando la patología comórbida. Un subtipo de inicio más temprano, con predominancia de sexo masculino, con alta agregación familiar y con comorbilidad de trastornos del neurodesarrollo; y otro subtipo fenotípicamente relacionado con trastornos ansioso-­‐ depresivos, más común en género femenino y un inicio más tardío, a lo largo de la adolescencia. A nivel de neuroimagen, existen diferencias significativas en la concentración de glutamato en pacientes con TOC de inicio temprano en relación a la duración de la enfermedad (menos o más de 24 meses) en el córtex cingulado anterior. Además, encontramos niveles significativamente más bajos de inositol en dicha región en pacientes en comparación con sujetos sanos. A nivel genético, variantes genéticas en HTR1B (rs2000292) y GAD2 (rs992990 y rs8190748) están asociadas al riesgo de TOC de inicio temprano. Así mismo, parece existir un dimorfismo sexual en dichas asociaciones las cuales serían específicas de varones para el gen HTR1B y de mujeres para el GAD2. Es decir, alteraciones de las vías serotoninérgicas, glutametérgicas y gabaérgicas confieren un mayor riesgo de desarrollar TOC de inicio temprano y a su vez, encontramos una asociación entre los polimorfismos de los genes HTR1B, SCL18A1 y GRIA1 y las concentraciones en el CCA de los neurometabolitos indican un papel clave de la interacción biológica que existe entre las vías serotoninérgica y glutamatérgica en la fisiopatología del TOC. / Obsessive-­compulsive disorder is a neuropsychiatric disorder that often begins in childhood and adolescence and around 40% of cases remains chronically in adulthood. This disorder is very heterogeneous from the phenomenological clinical expression. Due to this heterogeneity, this thesis had as objectives: from the clinical point of view: sociodemographic and clinically characterize a sample of pediatric patients with Obsessive-­‐Compulsive Disorder; from neuroimaging: analyze, by magnetic resonance spectroscopy techniques, differences in concentrations of neurometabolites in the anterior cingulate cortex, as described in the literature area involved in the pathophysiology of OCD, including pediatric patients with OCD and a sample of healthy subjects; from genetics: identify associations between genetic variants of dopaminergic, serotonergic and glutamatergic systems, among others, and the risk of early-­‐onset OCD through a transmission disequilibrium study conducted in families; and finally, study the relationship between the concentrations of these neurometabolites with genetic variants. Our results indicate that patients with OCD in children and adolescents age, have high rates of comorbidity. About 67% of patients in our sample shows a comorbid OCD and 28.6% of them, two or more diagnoses. In terms of neuroimaging, there are significant differences in the concentration of glutamate in patients with early onset OCD related to disease duration (less or more than 24 months) in the anterior cingulate cortex. We also found significantly lower levels of inositol in the region in patients compared to healthy subjects. At the genetic level, HTR1B genetic variants (rs2000292) and GAD2 (rs992990 and rs8190748) are associated with the risk of early-­‐onset OCD. It also seems to be a sexual dimorphism in these associations which would be specific to the HTR1B men and women for GAD2 gene. That is, changes in the serotonergic pathways, glutametergic and GABAergic confer an increased risk of developing OCD early onset and in addition, we found an association between HTR1B, SCL18A1 and GRIA1 polymorphisms and concentrations of neurometabolites in the ACC that it could indicate a key part of biological interaction between the serotonergic and glutamatergic pathways in the pathophysiology of OCD.

El Deterioro Cognitivo Leve (DCL) es un término operacional en relación a aquéllos déficits cognitivos que están presentes en sujetos sin un deterioro funcional significativo y que no satisfacen los criterios clínicos establecidos para una demencia. El concepto DCL tiene la ventaja de proveer una entidad diagnóstica para aquellos individuos que en un gran porcentaje desarrollaran una demencia. Ya que el DCL padece un deterioro cognitivo detectable objectivamente antes de la aparición clínica de la demencia, es importante mejorara las herramientas de diagnósticos tales como las baterías de screening cognitivo capaces de detectarlo.Los objetivos de este trabajo son: explorar gracias a estudios transversales y longitudinales los patrones cognitivos que caracterizan el estado precoz de la Enfermedad de Alzheimer (EA). En segundo lugar, se evaluó la comparabilidad de dos muestras de DCL de dos instituciones diferentes, en entornos culturales diferentes, con un especial énfasis en los patrones cognitivos que predicen la conversión a la enfermedad de Alzheimer. En tercer lugar, se investigó las características neuropsicológicas del DLC en relación a los patrones regionales metabólicos de glucosa medidos con Tomografía por Emisión de Positrones. / Mild Cognitive Impairment (MCI) is an operation term for cognitive deficits that are present in subjects without market functional impairment and who do not satisfy established clinical criteria for dementia. The MCI concept has the advantage of providing a diagnostic entity for those individuals who will ultimately convert to dementia with a high probability. Since MCI has an objectively detectable cognitive impairment before the clinical onset of dementia, it is of importance to improve the diagnostic tools such as cognitive screening batteries able to detect it. The aims of the present thesis are: to explore in a cross-sectional and longitudinal studies the cognitive pattern which characterise early Alzheimer´s Disease (AD). Secondly, we aimed to evaluate the comparability of MCI samples from two different institutions, with special focus on baseline cognitive patterns that predict conversion to AD. Thirdly, we studied the neuropsychological features of MCI in relation to regional glucose metabolism measured by Positron Emission Tomography.