Introduction. La prééclampsie (PE), l’accouchement prématurée (AP) et le retard de croissance intra-utérin (RCIU) sont des grands syndromes obstétricaux qui affectent 5 à 12 % des grossesses. Ces complications sont des facteurs de risque majeurs pour la santé à la fois de la mère et du fœtus, à court et à long terme, impactant ainsi les générations actuelles et à venir. L’inflammation joue un rôle central durant la grossesse, et sa modulation doit être minutieusement régulée afin de garantir le bon développement du placenta et du fœtus. Par conséquent, ces complications obstétricales sont indépendamment liées à l’inflammation et au dysfonctionnement du placenta. Malheureusement, les études qui investiguent ces pathologies ont concentré leurs efforts sur des compartiments individuels (maternels ou placentaires) au sein de conditions isolées, sans parvenir à les intégrer entre elles, empêchant ainsi leur comparaison et une compréhension globale. De plus, les complications associées à la grossesse dans la période post-partum, telles que la prééclampsie du post-partum (PPPE), ont été largement négligées en raison de la complexité des modèles d’étude et d’un manque de sensibilisation quant aux changements dynamiques post-partum. Ainsi, j’ai émis l’hypothèse qu’en intégrant différents compartiments au sein de pathologie distincte et en comparant systématiquement celles-ci, je serais en mesure de découvrir de nouvelles signatures spécifiques à chaque pathologie, tant dans les complications obstétricales bien étudiées que dans celles moins étudiées. Pour ce faire, mes objectifs étaient d’abord (1) d’obtenir une vision intégrée des contributions immunitaires des compartiments maternel et placentaire dans l’AP par rapport aux grossesses à terme sans complication. De plus, j’ai procédé à la (2) comparaison des placentas issus de pathologies cliniquement distinctes, mais se chevauchant afin d’étudier leurs profils moléculaires. Enfin, j’ai investigué (3) le profil immunitaire maternel dans la pathologie peu étudiée de la PPPE afin d’identifier d’éventuels mécanismes sous-jacents et de nouvelles cibles thérapeutiques. Méthodes. J’ai utilisé des techniques de séquençage d’ARN total (bulk RNAseq) et à cellules uniques (scRNAseq) pour étudier les profils moléculaires des tissus placentaires et des cellules immunitaires en circulation respectivement. Ceci a été effectué à partir de trois cohortes totalisant 174 femmes ayant accouché avec ou sans complications de la grossesse (CTL, PE, AP, RCIU, et PPPE). J’ai également analysé les profils inflammatoires dans la circulation maternelle et à l’interface materno-fœtale de ces patientes en utilisant des techniques de cytométrie de flux, d’ELISA, de multiplex, d’immunohistologie et de déconvolution cellulaire. Résultats. Les compartiments maternels et placentaires dans l’AP ont révélé une augmentation partagée de l’inflammation. L’analyse des transcriptomes placentaires révélait l’expression différentielle de gènes, à la fois connus et nouveaux, enrichis pour les voies inflammatoires, principalement en raison de l’AP spontanée. Cette inflammation était soutenue par les niveaux élevés de médiateurs inflammatoires dans le plasma, le placenta et les membranes fœtales des personnes atteintes de l’AP. Les modifications systémiques dans les médiateurs pourraient être liées aux altérations dans les proportions de cellules immunitaires, tandis que les changements dans les médiateurs locaux pourraient être associés aux lésions structurelles et inflammatoires accrues. L’analyse des placentas issus de complications cliniquement distinctes a confirmé l’existence d’une inflammation locale dans l’AP ainsi qu’un profil similaire dans le RCIU. En effet, nous avons observé que les signatures moléculaires étaient distinctes d’une pathologie à l’autre, mettant en évidence des différences entre la PE précoce et tardive, tout en montrant que la présence de co-pathologies, en particulier pour l’AP avec ou sans RCIU, impactait les transcriptomes placentaires. Nous avons également découvert de nouveaux changements dans la circulation maternelle qui suggèrent un affaiblissement des fonctions immunitaires dans la PPPE. Par ailleurs, nous avons constaté que la présence de cellules CD163+ à l’interface materno-fœtale avait une forte capacité à prédire quelles patientes développeraient une PPPE, ce qui offre des perspectives prometteuses en tant que biomarqueur non invasif et prédictif, malgré l’absence de placenta. Conclusions. L’inflammation est associée à la PE, à l’AP, et au RCIU, mais avec des profils placentaires distincts qui dépendent du caractère spontané ou iatrogène de la PTB ainsi que de la présence de co-pathologies, ce qui met en lumière leurs complexités sous-jacentes. Il existe une distinction claire entre les compartiments inflammatoires maternels et placentaires dans l’AP, ce qui suggère que le placenta pourrait jouer un rôle plus important. Nous apportons la preuve que ces pathologies ne sont pas seulement distinctes dans leurs manifestations cliniques, mais aussi dans leurs profils placentaires. Même lorsque le placenta n’est plus présent, nous pouvons l’exploiter pour comprendre les mécanismes sous-jacents, ainsi que de développer des stratégies pour identifier, diagnostiquer et guider les patientes pendant et dans les semaines qui suivent leur grossesse. / Introduction. Preeclampsia (PE), preterm birth (PTB), and intrauterine growth restriction (IUGR) are some of the Great Obstetrical Syndromes plaguing 5-12% of all human pregnancies. These pathologies are major risk factors for short- and long-term maternal and neonatal health outcomes, affecting current and future generations. A central component to pregnancy is inflammation, whose fluctuations must be properly orchestrated for the proper development of the placenta and the fetus. Consequently, these pregnancy complications have been independently linked to inflammation and placental dysfunction. Previous studies investigating these pathologies have focused on individual compartments (maternal or placental) within singular conditions and have failed to integrate them, preventing their comparison and a more complete understanding. Additionally, pregnancy-associated conditions in the postpartum period, such as postpartum preeclampsia (PPPE) have been largely neglected due to the complexity of study designs and a lack of awareness regarding postpartum dynamics. Thus, I hypothesized that by integrating different compartments within an individual pathology and by comparing between pathologies in a systematic manner, I would be able to uncover novel pathology-specific signatures in both well-studied and under-studied pregnancy complications. To accomplish this, my objectives were first (1) to obtain an integrated view of the immune contributions of both the maternal and placental compartments in PTB compared to uncomplicated term pregnancies, followed by (2) the comparison of placentas from clinically distinct but overlapping pathologies to address their molecular profiles. Lastly, I aimed to (3) investigate the maternal immune profile in the under-studied pathology of PPPE to identify possible underlying mechanisms and novel therapeutic targets. Methods. I leveraged bulk-RNA and single-cell sequencing techniques to investigate molecular profiles of placental tissues and circulating immune cells, respectively, on samples from 174 subjects delivering either with or without pregnancy complications (CTL, PE, PTB, IUGR, and PPPE). This was complimented by the analysis of the inflammatory profiles in maternal circulation and at the maternal-fetal interface of these patients using flow cytometry, ELISA, multiplex, immunohistology, and cellular deconvolution techniques. Results. The integration of maternal and placental compartments in PTB revealed a number of known and novel differentially expressed genes enriched for inflammatory pathways - driven largely by spontaneous PTB. This inflammation was supported by the increase in inflammatory mediators in the plasma, placenta, and fetal membranes of women with PTB. Systemic changes in mediators may be related to the dysregulated proportions of immune cells, whereas the changes in local mediators may be related to the increased structural and inflammatory lesions. Analysis of placentas from clinically distinct complications supported similar inflammatory profiles in PTB and IUGR. I observed distinct molecular signatures between the pathologies, highlighting distinctions between EOPE and LOPE while showing that co-occurring conditions, especially PTB with or without IUGR, significantly affected placental transcriptomes. Lastly, I discovered novel changes in maternal circulation suggestive of dampened immune function in PPPE, and found that although the placenta was no longer present, the presence of CD163+ cells at the interface had a strong ability to predict which patients would go on to develop PPPE and should be further investigated as a potential non-invasive and predictive biomarker. Conclusions. Inflammation is associated with PE, PTB, and IUGR, but with distinct placental profiles that are dependent on PTB etiology as well as the presence of co-pathologies, which sheds light on their underlying complexities. There is clear distinction between the maternal and placental inflammatory compartments in PTB suggesting the placenta may be a stronger contributor. We provide evidence that these pathologies are not only distinct in their clinical manifestations but also in their placental profiles, and that even once the placenta is no longer present, we can leverage it to understand underlying mechanisms, develop strategies to identify, diagnose and guide patients during and in the weeks following pregnancy.

Einleitung: Die Transitphase ist bei Milchkühen mit gravierenden Veränderungen im Metabolismus verbunden. Darüber hinaus ist sie mit Umstellungen im Haltungsumfeld verbunden, welche die Adaptationsmechanismen der Kühe beanspruchen. Aufgrund dieser Herausforderungen erhöht sich das Risiko für produktionsbedingte Erkran¬kungen. Die Leber übernimmt aufgrund ihrer vielfältigen Funktionen, u.a. als Hauptorgan des Stoffwechsels, eine besondere Rolle. Nach wie vor sind die zu Grunde liegenden pathophysiologischen Abläufe nicht vollständig ergründet. Neue Analysemethoden, wie die Metabolomics Technologie, ermöglichen tiefere Einsichten in Stoffwechselvorgänge und Ursachen für individuelle Unterschiede der Erkran¬kungswahrscheinlichkeit sowie die Wirkweise von metaphylaktischen bzw. therapeu¬tischen Maßnahmen. Die positiven Wirkungen von Butafosfan und Cyanocobalamin (BCC) hinsichtlich Ketoseprävention und Leistung wurden bereits aufgezeigt. Die zugrundeliegenden Wirkmechanismen sind jedoch unzureichend erforscht. Zur Erlan¬gung evidenzbasierter Erkenntnisse sind auch in der Buiatrik aktuell noch prospektive, randomisierte, verblindete Tierversuche nötig. Sie sind mit Risiken für die Gesundheit und Produktivitätsverlusten bei den Versuchstieren verbunden. Genaue Angaben zu Qualität und Quantität derartiger Ausfälle für Feldversuche gibt es allerdings kaum. Ziele der Untersuchung: Die Dissertationsschrift hatte das Ziel, das Metabolom im Lebergewebe in Bezug zu klinischen und laborchemischen Merkmalen sowie zu Gesundheits- und Produktionsdaten von Milchkühen während der Transitphase zu charakterisieren. Weiterhin sollte der Effekt der metaphylaktischen Behandlung mit BCC auf das Leber-Metabolom evaluiert sowie die Auswirkungen eines intensiven Versuchsprotokolls auf die Gesundheit und Leistungskennzahlen erfasst werden. Tiere, Material und Methoden: Aus einer Herde mit 660 Deutsch-Holstein-Kühen wurden im ersten Teil der Studie 87 gesunde Kühe einbezogen (Publikation 1). Diese wurden ab Tag 14 ante partum (Tag –14) bis Tag 49 post partum (Tag 49) täglich klinisch überwacht. An den Tagen –7 bis –5 und 1 bis 3 wurden die Kühe intravenös mit BCC in zwei Dosierungen (5 / 10 ml Catosal® pro 100 kg Körpermasse; 0,05 mg / ml Cyanocobalamin, 100 mg / ml Butafosfan; Bayer Animal Health GmbH, Leverkusen, Deutschland) bzw. Natriumchlorid-haltigem Placebo behandelt. Die statistische Analyse wurde mit multivariaten [partielle Diskriminanzanalyse der kleinsten Quadrate (PLS-DA)] und univariaten Methoden (lineares gemischtes Modell) durchgeführt. Den Kühen wurden mehrfach Blut- (n = 8), Lebergewebe- (n = 4) und Harnproben (n = 13) entnommen. Zu sieben Zeitpunkten wurde die Leber sonographisch untersucht bzw. die Rückenfettdicke vermessen. Sämtliche Gesundheits-, Leistungs- und Reproduk¬tionsmerkmale wurden digital im Programm Herde® (dsp-Agrosoft GmbH, Ketzin / Havel, Deutschland) dokumentiert. Im zweiten Teil der Studie wurden gesundheitliche Schäden, die potenziell mit den Versuchsmaßnahmen im Zusammenhang standen, erfasst und ausgewertet. Dazu wurden 206 Kühe als nicht manipulierte Vergleichstiere für die Gesundheits- und Produktionsmerkmale hinzugezogen (Publikation 2). Die Milchleistung Ergebnisse: Insgesamt bestätigen die Ergebnisse stoffwechselassoziierte Veränder¬ungen im Metabolom während der Transitphase. Die Kühe wurden anhand derartiger Unterschiede des Leber-Metaboloms in drei Metabotypen (A – C) eingeteilt. Die Be¬handlung mit BCC wirkte sich unterschiedlich auf diese Stoffwechselprofile aus. Die Veränderungen im Leber-Metabolom deuten auf die Steigerung der Beta-Oxidation und den effizienteren Triacylglycerol-Export in der Leber hin. Dieser Effekt war auf phänotypische Merkmale beim Einsatz der höheren Dosis im Vergleich zur niedrigeren Dosis signifikant. Der deutlichste Behandlungseffekt wurde beim Metabotyp B am Tag 7 beobachtet. Für den zweiten Teil der Dissertation wurden die Folgen des durch¬geführten Tierversuches näher untersucht. Die meisten Schäden waren mit der Entnahme der Leberbiopsien assoziiert (Biopsiestelle: diffuse Entzündung der Bauch¬wand, erhöhte Echogenität im Lebergewebe). Die Milchleistung der Versuchskühe lag unter und die somatische Zellzahl über der der nicht-manipulierten Vergleichskühe (statistisch signifikant, P=0.001). Bei den Versuchskühen wurde eine geringere Totgeburtenrate erreicht. Der Versuch hatte keinen Einfluss auf die Überlebensdauer der Versuchstiere. Schlussfolgerungen: Es konnten Kühe identifiziert werden, die aufgrund ihres Metabotyps während der Transitphase einem besonderen Risiko ausgesetzt waren (Metabotyp B). Für diese Risikotiere konnte eine dosisabhängige, positive Wirkung der Behandlung mit BCC auf den Gesundheitsstatus erzielt werden. Weiterhin zeigte sich, dass ein intensives Studienprotokoll bei Milchkühen im Herkunftsbetrieb unterschiedliche Auswirkungen auf Gesundheits- und Produktionskennzahlen haben kann. Diese Analyse trägt zur Abschätzung der Risiken derartiger Verfahren bei und kann somit hilfreich bei der Planung und Durchführung weiterer Studien sein.:1. EINLEITUNG 1 2. LITERATURÜBERSICHT 4 2.1 Die Transitphase bei Milchkühen 4 2.1.1 Physiologie der Adaptation 4 2.1.2 Das Lipomobilisationssyndrom 7 2.2 Untersuchungen des Metaboloms zur Ergründung pathophysiologischer Reaktionsnetzwerke in der Transitphase 10 2.2.1 „Omics“-Methoden 10 2.2.2 Metabolomics 11 2.2.3 Technische Durchführung 11 2.2.4 Anwendung in der Veterinärmedizin 12 2.3 Prinzipien pro- und metaphylaktischer Maßnahmen in der Transitphase 14 2.3.1 Zufuhr von Energieträgern 19 2.3.2 Beeinflussung des Pansenmikrobioms 19 2.3.3 Beeinflussung des Leberstoffwechsels 220 2.4 Auswirkungen von Studienprotokollen auf den Organismus von Versuchstieren 23 2.4.1 Evidenzbasierte Medizin 23 2.4.2 Evidenzbasierte Veterinärmedizin: Versuche am Tier 24 2.4.3 Belastungen durch Studienprotokolle 25 2.4.4 Beurteilung studienassoziierter Belastungen 26 2.5 Schlussfolgerungen aus der Literaturrecherche und Arbeitshypothesen 27 3. MATERIAL UND METHODEN 29 3.1 Studiendesign 29 3.1.1 Tierversuchsantrag und Präambel 29 3.1.2 Patientenmaterial 29 3.2 Spezielle Untersuchungsgänge der Kühe der Versuchsgruppe 30 3.2.1 Untersuchungen 30 3.2.2 Probenentnahme 30 3.2.3 Probenhandling und Analyse von Blut-, Leber- und Harnproben 32 3.2.4 Sonographische Untersuchung 321 4. PUBLIKATION 1 332 5. PUBLIKATION 2 565 6. DISKUSSION 743 6.1 Präambel 743 6.2 Diskussion der Eignung des Versuchsprotokolls zur Beantwortung der Zielstellung 74 6.3 Angewandtes Therapieschema und Effekte der Butafosfan- und Cyanocobalamintherapie 75 6.3.1 Dosierung, Applikationsart und Behandlungshäufigkeit 754 6.3.2 Diskussion des Therapieschemas im Kontext der neuen EU-Tierarznei¬mittel-Verordnung 78 6.3.3 Mögliche Effekte bei erkrankten Tieren, Ausblick 79 6.4 Diskussion der Auswirkungen des intensiven Versuchsprotokolls auf die Gesundheit und Leistungskennzahlen der Milchkühe während des Versuchs 80 6.4.1. Direkte Schäden an den Tieren durch studienbedingte Manipulationen 80 6.4.2. Auswirkung auf die Gesamtgesundheit der Tiere 821 6.4.3. Einfluss auf das Abgangsgeschehen bei den Tieren 843 6.5 Bedeutung der Befunddokumentation in Protokollen und Verwendung von Scoring-Sheets zur Datenerhebung sowie der Wert einer Überwachung der Versuchstiere durch erfahrene Tierärzte 84 7 ZUSAMMENFASSUNG 87 8 SUMMARY 89 9 LITERATURVERZEICHNIS 91 10 ANHANG 118 11 DANKSAGUNG 151 / Introduction: The transition period in dairy cows is characterised by significant metabolic changes. Management changes commonly occur at the same time, causing stress and impairing the adaptation mechanisms of the cows, which increases the risk of production diseases. The liver is the main metabolic organ and therefore plays a crucial role in the adaptive changes that occur in the transition period. However, several basic pathophysiological mechanisms that occur in the transition period are not completely understood. Novel methods of analysis such as metabolomics technology improve the interpretation of metabolic processes and the individual differences in the probability of illness among cows. Furthermore, these techniques allow a better understanding of the modes of action of metaphylactic and therapeutic measures. The beneficial effects of Butafosfan and cyanocobalamin (BCC) with respect to ketosis prevention and milk yield have been established but the underlying mechanisms of action are not completely understood. Prospective, randomised and blinded animal testing remains a cornerstone of the search for evidence-based knowledge in many medical fields including buiatrics. However, animal testing is associated with an increased risk of health problems and loss of production, and the magnitude and types of risks are not clearly defined. Objectives: The primary goal of this dissertation was to characterise the metabolome of liver tissue in relation to clinical and laboratory variables as well as health and production parameters in transitional dairy cows. A secondary goal was to investigate the effect of metaphylactic treatment with BCC on the metabolome of the liver and the effect of an intensive experimental protocol on the health and production parameters in dairy cows. Animals, Materials and Methods: In the first part of the study (publication 1), 87 healthy cows from a herd of 660 German Holstein cows were used. The cows were monitored clinically every day from day 14 antepartum (day –14) until day 49 postpartum (day 49). On days –7 to –5 and 1 to 3, the cows received either 5 or 10 ml BCC (Catosal® per 100 kg body weight; 0.05 mg/ml cyanocobalamin, 100 mg/ml Buta¬fosfan; Bayer Animal Health GmbH, Leverkusen, Germany) or a placebo of coloured isotonic saline solution administered intravenously. Statistical analysis was performed using multivariate [partial least squares discriminant analysis (PLS-DA)] and univariate methods (linear mixed model). The cows underwent serial blood (n = 8), liver biopsy sample (n = 4) and urine (n = 13) collection and sonographic examination of the liver (n = 7) and measurement of the back fat (n = 7). The herd management software Herde® (dsp-Agrosoft GmbH, Ketzin/ Havel, Germany) was used to document health, fertility and production parameters. The second part of the study (publication 2) dealt with adverse health effects that were potentially associated with the experimental protocol. For this purpose, 206 control cows were used for the comparison of health and production data. Results: Overall, the findings of this study confirm the occurrence of metabolomic changes related to metabolic processes during the transition period. The cows were divided into 3 metabolomic profiles (A to C) based on the changes in the liver metabolome. The effect of BCC on these profiles differed. The changes in the liver metabolome suggested an increase in β-oxidation and more efficient triacylglycerol export in the liver of cows treated with the higher dose of BCC. A comparison of the 2 doses of BCC showed that the higher dose had a significant effect on phenotypic traits. The largest treatment effect was seen in metabolomic profile B on day 7. Most study protocol-associated lesions were related to the liver biopsy procedure and included diffuse inflammation of the abdominal wall at the biopsy site and increased echogenicity of the hepatic tissue. In the experimental cows, the milk yield was lower, the somatic cell count was higher and the stillbirth rate was lower compared with the control cows (statistically significant, P=0.001). The survival rate did not differ between the experimental and control cows. Conclusions: This study allowed the identification of cows with an increased risk of metabolic disease based on their metabolic profile (profile B) during the transition period. A positive and dose-dependent effect of BCC on the health status was seen in those cows. An intensive experimental protocol can have different effects on health and production parameters in dairy cows. This study improves risk assessment for intensive experimental protocols and facilitates the planning and execution of future studies that involve animal testing.:1. EINLEITUNG 1 2. LITERATURÜBERSICHT 4 2.1 Die Transitphase bei Milchkühen 4 2.1.1 Physiologie der Adaptation 4 2.1.2 Das Lipomobilisationssyndrom 7 2.2 Untersuchungen des Metaboloms zur Ergründung pathophysiologischer Reaktionsnetzwerke in der Transitphase 10 2.2.1 „Omics“-Methoden 10 2.2.2 Metabolomics 11 2.2.3 Technische Durchführung 11 2.2.4 Anwendung in der Veterinärmedizin 12 2.3 Prinzipien pro- und metaphylaktischer Maßnahmen in der Transitphase 14 2.3.1 Zufuhr von Energieträgern 19 2.3.2 Beeinflussung des Pansenmikrobioms 19 2.3.3 Beeinflussung des Leberstoffwechsels 220 2.4 Auswirkungen von Studienprotokollen auf den Organismus von Versuchstieren 23 2.4.1 Evidenzbasierte Medizin 23 2.4.2 Evidenzbasierte Veterinärmedizin: Versuche am Tier 24 2.4.3 Belastungen durch Studienprotokolle 25 2.4.4 Beurteilung studienassoziierter Belastungen 26 2.5 Schlussfolgerungen aus der Literaturrecherche und Arbeitshypothesen 27 3. MATERIAL UND METHODEN 29 3.1 Studiendesign 29 3.1.1 Tierversuchsantrag und Präambel 29 3.1.2 Patientenmaterial 29 3.2 Spezielle Untersuchungsgänge der Kühe der Versuchsgruppe 30 3.2.1 Untersuchungen 30 3.2.2 Probenentnahme 30 3.2.3 Probenhandling und Analyse von Blut-, Leber- und Harnproben 32 3.2.4 Sonographische Untersuchung 321 4. PUBLIKATION 1 332 5. PUBLIKATION 2 565 6. DISKUSSION 743 6.1 Präambel 743 6.2 Diskussion der Eignung des Versuchsprotokolls zur Beantwortung der Zielstellung 74 6.3 Angewandtes Therapieschema und Effekte der Butafosfan- und Cyanocobalamintherapie 75 6.3.1 Dosierung, Applikationsart und Behandlungshäufigkeit 754 6.3.2 Diskussion des Therapieschemas im Kontext der neuen EU-Tierarznei¬mittel-Verordnung 78 6.3.3 Mögliche Effekte bei erkrankten Tieren, Ausblick 79 6.4 Diskussion der Auswirkungen des intensiven Versuchsprotokolls auf die Gesundheit und Leistungskennzahlen der Milchkühe während des Versuchs 80 6.4.1. Direkte Schäden an den Tieren durch studienbedingte Manipulationen 80 6.4.2. Auswirkung auf die Gesamtgesundheit der Tiere 821 6.4.3. Einfluss auf das Abgangsgeschehen bei den Tieren 843 6.5 Bedeutung der Befunddokumentation in Protokollen und Verwendung von Scoring-Sheets zur Datenerhebung sowie der Wert einer Überwachung der Versuchstiere durch erfahrene Tierärzte 84 7 ZUSAMMENFASSUNG 87 8 SUMMARY 89 9 LITERATURVERZEICHNIS 91 10 ANHANG 118 11 DANKSAGUNG 151

Since 2015, the Swedish government has invested more money in the post-partum care to make it more accessible. The number of Swedish qualitative studies, which highlight women's experiences of sexological support after childbirth since 2015, is limited. This means that we do not know how adequate the government's investments have been in terms of patients' access to sexological support after childbirth. The purpose of the study is to gain an increased understanding of what sexological support, from healthcare, people feel they need after childbirth. The author has conducted ten qualitative semi-structured interviews with respondents who had a vaginal birth in the last two years. Analyzed through Merleau-Ponty's (1945/2006) and Ahmed's (2014) phenomenological theories the results show that the respondents' sexual health was affected by the interaction of the changes in their physical body and life situation. These aspects were also influenced by their partner and the post-partum care. During the follow-up, several respondents felt that their midwife focused too much on their physical body instead of changes related to their sexual health. Participants expressed a need for more information and confirmation regarding the physical, psychological, and social changes that affected their sexual health. The participants also wished to have more sexological support for their partner. This result indicates that the government's investment in the post-partum care has not been sufficient in terms of sexual health after childbirth, which means that parts of this care remain unavailable. Key words: childbirth, partner, post-partum, postnatal care, sexual health, sexual function, sexual satisfaction, sexological support.

Background: Mental health (MH) has until recently been a neglected subject which is gradually being recognized from the governments worldwide. Although women are increasingly seeking for emotional support during the pregnancy period and the first year after birth, the main attention and studies remain focused on the medical aspects of those periods. leaving the various health policies and intervention plans addressing perinatal MH, insufficient and/or incomplete. Aim: This Scoping Review aims to present a worldwide Policy Mapping of the latest maternal mental health (MMH) policies from government agencies and major non-governmental organizations (NGOs), and a more in-depth view of recurrent influential factors across a few of the policies that acknowledge the MH of various vulnerable groups of women. Methodology: A Policy Mapping and a Scoping Review were chosen as the appropriate designs to present the percentage of countries that show awareness of MMH issues globally. A deductive Content Analysis identified recurrent categories in seven selected interrelated policies and provided a qualitative description of the findings. Results: The results of the quantitative research identified 103 countries that raise awareness on MMH in their latest policies, and 89 of them were from governmental sources. The study revealed 139 countries that had either no reachable data or did not address the issue in their policies. The Content Analysis of the seven selected policies identified a main category entitled ‘Influential socio-economic factors’ and two generic categories ‘Socio-cultural behaviors’ and ‘Socio-education inequalities’ with subcategories which highlight the family and individualism as both a strength and a burden for MMH. A holistic view of individuals in their specific context and the importance of speaking a common language is essential for appropriate mental healthcare. In low socio-economic groups more stigma and less identification of mental health issues is described. Conclusions: This study provides a global overview of the current awareness on MMH and supports world policy makers in strengthening the plans proposed on MMH issues. It sheds light on the need for contextualization and reflects the common needs and challenges for vulnerable groups of women. / Bakgrund: Psykisk hälsa har varit ett försummat område som kräver beslutsfattarnas uppmärksamhet. Under graviditet och första året postpartum söker kvinnor vård för sin emotionella och mentala status i allt högre grad. Sjudvårdspolitiskt prioriteras den somatiska vården framför den psykiska och hälsopolitiska interventioner för att förbättra den mental hälsan för intrapartum och efter förlossning, har visat sig vara otillräckliga. Syfte: Att presentera åtgärder som görs av beslutsfattare och frivilligorganisationer globalt för att förbättra mental hälsa under graviditet och postpartum. En kvantitativ policy-kartläggning kompletteras med en kvalitativ ansats som vidare beskriver faktorer för att stödja utsatta grupper. Metodologi: Med en kartläggning av policy-dokument presenteras andel länder där beslutsfattarna visar på medvetenhet om mental hälsa under graviditet och post partum. Via en Scoping Review identifieras de mest lämpliga metoderna för att stärka kvinnor mentala hälsa under graviditet och postpartum. Med kvalitativ analys identifierades en huvudkategori, generiska kategorier och sub-kategorier med kvalitativ innehållsanalys relaterat till syftet. Resultat: Resultatet från den kvantitativa undersökningen identifierade 103 länder som nämner mental hälsa under graviditet och post-partum i policy dokument, med 89 av dem var från andra källor. Undersökningen identifierade 139 länder som inte hade tillgängliga uppgifter om mental hälsa under graviditet och post-partum i policydokumenten. Den kvalitativa analysen som på ett djupare plan presenterade problemet mental hälsa under graviditet och post-partum visade i huvudkategorin hur inflytelserika socioekonomiska faktorer är för den mentala hälsan. De två generiska kategorierna beskriver ”Sociokulturella beteenden” och ”Sociala ojämlikheter i utbildningssatsningar”, med subkategorier som beskriver familjen, men även individualismen, som en tillgång och samtidigt en börda, för kvinnans mentala hälsa under graviditet och post partum. Ett holistiskt förhållningsätt till individen i individens specifika kontext och ett gemensamt språk var förslag till åtgärd för att erbjuda kvalitativ vård. I lägre socioekonomiska grupper var stigma och underdiagnostiserad mental hälsa identifierad. Dessa grupper är viktiga grupper att satsa resurser på. Slutsats: Denna studie ger en global översikt av den nuvarande situationen och kunskapsläget kring mental hälsa under graviditet och post-partum. Studien kan utgöra ett stöd för beslutsfattare att planera och ge stöd till interventioner och projekt. Studien belyser vikten av kontextrelaterade strategier och visar på gemensamma behov i utsatta grupper och pekar på utmaningar i olika länder.