A ruptura do aneurisma da aorta abdominal está entre as principais causas de óbito. A alta morbi-mortalidade associada à ruptura e tratamento dos aneurismas representa um grande desafio aos médicos e um alto risco aos pacientes. Apesar dos modelos experimentais serem úteis para compreendermos, treinarmos, testar novos métodos diagnósticos e terapêuticos para esta doença, os modelos existentes até o momento ainda não são os ideais. Nos modelos existentes, os animais são muito pequenos e não representam a doença nos humanos, ou o procedimento envolve laparotomia, ou o comportamento do aneurisma criado não é semelhante ao de um aneurisma verdadeiro. Desenvolvemos, a partir de uma abordagem minimamente invasiva, um método eficiente de induzirmos a formação de um aneurisma verdadeiro na aorta abdominal infrarrenal de porcos Large White. Os animais foram submetidos a indução química a partir de uma aplicação por via endovascular de cloreto de cálcio a 25% ou elastase pancreática suína. Os animais controles foram submetidos a tratamento com soro fisiológico (NaCl 0,9%). Todos os animais foram submetidos à mesma técnica operatória, sob anestesia geral. Os animais foram acompanhados com exames ultrassonográficos com Doppler semanalmente, e as aortas colhidas para testes biomecânicos e análise histológica após 4 semanas. Apesar das aortas tratadas com elastase apresentarem apenas dilatação, estudos de imagens, histológicos e biomecânicos mostraram que as aortas tratadas com cloreto de cálcio evoluíram para aneurismas verdadeiros, com comportamento biomecânico semelhante ao dos aneurismas de humanos. Estes resultados/achados indicam que a abordagem endovascular para a indução de aneurisma é factível e não ocasiona uma fibrose retroperitoneal / Abdominal aortic aneurysms rupture are among the main causes of death. The high morbidity and mortality associated with aneurysm rupture and repair represents a challenge for surgeons and high risk for patients. Although experimental models are useful to understand, train, and develop new treatment and diagnostic methods for this disease, animal models developed to date are far from ideal. Animals are either too small and do not represent the pathology of humans, or the procedures employ laparotomy, or the aortic behavior does not resemble that of a true aneurysm. We developed a novel, less invasive and effective method to induce true aortic aneurysms in Large White pigs. Animals were submitted to an endovascular chemical induction using either calcium chloride (25%) or swine pancreatic elastase. Controls were exposed to saline solution. All animals were operated on using the same surgical technique under general anesthesia. They were followed weekly with ultrasound examinations and at 4 weeks the aorta was harvested. Although elastase induced only arterial dilation, imaging, histological, and biomechanical studies of the aorta revealed the formation of true aneurysms in animals exposed to calcium chloride. Aneurysms in the latter group had biomechanical failure properties similar to those of human aneurysms. These findings indicate that the endovascular approach is viable and does not cause retroperitoneal fibrosis

Orientador: Regina Moura / Resumo: A Síndrome de Cockett (SC) se deve a uma compressão extrínseca da veia ilíaca comum esquerda (VICE) pela artéria ilíaca comum direita (AICD). Em consequência há o desenvolvimento de lesões intraluminais. Este cruzamento entre a artéria e a veia é considerada uma condição anatômica usual, porém em cerca de 29% da população ela pode torna-se sintomática. Os sintomas causados pela SC são: edema, dor, claudicação venosa, hiperemia, varizes e úlceras, podendo evoluir também com complicações como trombose venosa, embolia pulmonar, e mais raramente com Flegmasia Cerúlea Dolens. Até hoje não existe consenso sobre a melhor forma de tratar pacientes com SC na presença ou ausência de trombose da VICE, dividindo as opiniões se deve ser feito o tratamento clínico e/ou endovascular. Preferencialmente alguns autores optam pelas técnicas endovasculares em todos os casos e sugerem que a mesma seja realizada, na tentativa de melhorar a fluxo venoso evitando as complicações tardias. Á curto prazo, os resultados do tratamento endovascular com stents, tem mostrado excelente perviedade, embora estejam alguns deles associados ao uso de antiagregantes, anticoagulantes e ao tratamento clinico convencional com a meia elástica. Objetivo: O presente estudo teve a finalidade de comparar os resultados de perviedade e a taxa de complicações ocorridas em pacientes portadores da SC, tratados com angioplastia e stent, na presença e ausência de trombose da VICE, utilizando a Revisão Sistemática e Meta-análise ... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Mestre

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Este cruzamento entre a artéria e a veia é considerada uma condição anatômica usual, porém em cerca de 29% da população ela pode torna-se sintomática. Os sintomas causados pela SC são: edema, dor, claudicação venosa, hiperemia, varizes e úlceras, podendo evoluir também com complicações como trombose venosa, embolia pulmonar, e mais raramente com Flegmasia Cerúlea Dolens. Até hoje não existe consenso sobre a melhor forma de tratar pacientes com SC na presença ou ausência de trombose da VICE, dividindo as opiniões se deve ser feito o tratamento clínico e/ou endovascular. Preferencialmente alguns autores optam pelas técnicas endovasculares em todos os casos e sugerem que a mesma seja realizada, na tentativa de melhorar a fluxo venoso evitando as complicações tardias. Á curto prazo, os resultados do tratamento endovascular com stents, tem mostrado excelente perviedade, embora estejam alguns deles associados ao uso de antiagregantes, anticoagulantes e ao tratamento clinico convencional com a meia elástica. Objetivo: O presente estudo teve a finalidade de comparar os resultados de perviedade e a taxa de complicações ocorridas em pacientes portadores da SC, tratados com angioplastia e stent, na presença e ausência de trombose da VICE, utilizando a Revisão Sistemática e Meta-análise de estudos observacionais. Método: Foram utilizadas as recomendações do manual Cochrane Handbook for Intervention Reviews produzido pela Cochrane que orienta a produção de revisões sistemáticas utilizando como referência para a escolha do método. A produção desta dissertação e manuscrito foi baseada no MOOSE statement para garantir que todas as etapas do estudo sejam reportadas claramente. As bases de dados utilizadas foram: Medline, EMBASE, LILACS, Scopus, Scielo, Pubmed e, Web of Science. A data da última busca foi 06 de abril de 2017. Esta pesquisa incluiu estudo de 2 grupos principais, tratados com angioplastia e stent: no G1: foram incluídos pacientes com a SC ausência trombose VICE e no G2 foram incluídos pacientes com SC presença de trombose da VICE. Resultados: De 250 artigos foram selecionados 3 estudos comparativos observacionais, sendo o número total de pacientes avaliados igual a 243. Nestes trabalhos selecionados foram associados ao tratamento endovascular o uso de antiagregantes plaquetários, anticoagulantes durante o período 3 a 12 meses e o uso da meia elástica. A patência primária, respectivamente, no G1 e G2 foi de e 93,4% e 89,2% (OR 0.55, 95% IC [0.15, 2.06], P= 0.37; I2=29%, P=0.24). E a patência secundária, respectivamente, de G1 e G2 foi de 93.5% e 82.06% (OR 0.50, 95% IC [0.05, 4.72], P= 0.54; I2=69%, P=0.04). Embora não estatisticamente significante, observa-se uma tendência em ocorrer maior patência nos pacientes do G1. Em relação ás complicações no total, houve tendência maior no G2 em relação ao G1. Conclusão: Os resultados obtidos neste estudo de revisão sistemática, mostraram que o tratamento endovascular é eficaz em ambos os grupos à curto prazo e longo prazo, mas, sugere que no grupo 1 a perviedade é discretamente melhor que no grupo 2, com menores complicações. / The Cockett Syndrome (CS) is due to an extrinsic compression of the common left iliac vein (CLIV) by the common right iliac artery (CRIA). Consequently, there is a development of intraluminal lesions. This crossing between the artery and the vein is considered a usual anatomic condition; however, in about 29% of the population it may become symptomatic. The symptoms caused by the CS are: edema, pain, venous claudication, hyperemia, varicose veins e ulcers, being possible also to evolve with complications such as venous thrombosis, pulmonary emboli and more rarely with Flegmasia Cerúlea Dolens. Until today there´s no consensus about the best way to treat patients with CS in either the presence or the absence of CLIV thrombosis, it has been dividing opinions whether the clinical or the endovascular treatment should be done. Preferably, some authors choose the endovascular techniques in all cases and suggest that it be performed, in the attempt of improving the venous flow thus avoiding later complications. In short term the results of the endovascular treatment with stents, have shown excellent patency, although some of them are associated to the use of antiplatelet, anticoagulants and to the conventional clinical treatment with compression stocking. Objective: the present study had as goal to compare the results of the patency and the complication rate occurred in patients bearing the CS, treated with angioplasty and stent, in the presence and absence of the CLIV thrombosis, using the Systematic Review and Meta-Analysis in the observational studies. Method: It has been used the recommendations of the manual Cochrane Handbook for Intervention Reviews which orients the production of systematic reviews using as reference for the choice of the method. The production if this dissertation and manuscript has been based on the MOOSE statement to assure that all phases of the study be reported with clarity. The data bases used were: Medline, EMBASE, LILACS, Scopus, Scielo, Pubmed and, Web of Science. The date of the last search was April 6th 2017. This research includes the study of two main groups, both treated with angioplasty and stent: in the G1: it has been included patients with CS without CLIV thrombosis and in the G2: it has been included patients showing CS without CLIV thrombosis. Results: From 250 articles, it has been selected three comparative observational studies, being the total number of analyzed patients equal to 243. In these selected works it has been associated the use of antiplatelet, anticoagulants during the period from 3 to 12 months and the use of the compression stocking. The primary patency, respectively, in G1 and G2 has been of 93.4% and 89.2% (OR 0.55 (95% IC [0.15, 2.06], P= 0.374; I2=29%, P=0.24). And the secondary patency, respectively, in G1 and G2 has been of 93.5% and 82.06% (OR 0.50, 95% IC [0.05, 4.72], P= 0.54; I2=69%, P=0.04). Even though statistically not relevant in both patencies, it can be observed a tendency in the occurrence of a greater patency in patients from G1. In relation to the complications in the total, there has been difference being greater G2 in relation to the G1. Conclusion: The results obtained in the study of systematic review, have shown that the endovascular treatment is effective in short and long terms, but it suggests that in group 1 the patency is discreetly greater than in group 2, with less complications.

Introdução: A utilização da técnica endovascular para tratar as diversas afecções da aorta têm suplantado as técnicas abertas tradicionais, sendo particularmente promissora no trauma 1. A ruptura traumática da aorta é a segunda causa de morte por acidente de trânsito 2,3; e o reparo endoluminal dessas lesões com endopróteses apresenta menor taxa de mortalidade e paraplegia quando comparada a cirurgia aberta, no entanto os resultados a longo prazo ainda não estão disponíveis2-7. As próteses aprovadas e comercialmente disponíveis, até o momento desse estudo, foram desenhadas para doença aneurismática, com diâmetro muito superior ao diâmetro da aorta de jovens (vítimas de trauma). Esse sobredimensionamento (oversizing) pode levar a alteração mecânica na interação da prótese com a parede aórtica, comprometendo a vascularização e aumento o risco de complicações relacionadas ao implante de endopróteses 8-12. Objetivos: Analisar, a partir de um modelo animal experimental, o efeito biomecânico e histopatológico de quatro níveis diferentes de sobredimensionamento de endopróteses sobre a aorta não aterosclerótica, semelhante às encontradas em pacientes jovens vítimas de trauma. Método: O diâmetro da aorta torácica suína é semelhante ao da aorta de jovens adultos (18-20 mm), desta forma 25 porcos foram randomizados em 5 grupos: 1 controle (sem stent) e 4 grupos de sobredimensionamento (A: 10% -19 %, B: 20% -29%, C: 30% -39%, e D: >40% de sobredimensionamento). Dois tipos de testes biomecânicos foram realizados em todas as aortas 4 semanas após a implantação da endoprótese: \" z\" endoprótese; e o teste de biomecânica propriamente dito dos fragmentos aórticos coletados. Os fragmentos foram, então, submetidos a uma análise histológica e imunohistoquímica. Resultados: Os resultados do teste de destacamento, que avaliou a força necessária para remover o stent da aorta, foram semelhantes nos quatro grupos (A: 42 N, B: 41 N, C: 46 N e D: 46 N, p= 0,881204). O segundo teste foi realizado em três segmentos da aorta. Força máxima, estresse máximo e tensão máxima suportada pela parede da aorta tiveram uma correlação negativa e linear com o oversizing, isto é, quanto maior o oversizing, menor a resistência do fragmento à ruptura. Houve diferenças significativas em todos os quatro grupos, quando comparados com o grupo controle. A deformação máxima e o Strain, que refletem as propriedades elásticas da parede da aorta, foram muito semelhantes em todos os quatro grupos de sobredimensionamento. Mas, uma diminuição significativa da elasticidade foi encontrada quando comparados cada um dos grupos com o grupo controle (p= 0,0000001). A análise histológica e imunohistoquímica demonstrou que a parede da aorta tem uma perda significativa de fibras musculares e ?-actina com o aumento do sobredimensionamento (p= 0,000198 e p= 0,002031, respectivamente). A quantidade de fibra elástica apresentou uma queda significativa independente do sobredimensionamento (p= 0,0000001). Conclusões: Os quatro níveis de sobredimensionamento estudados não demonstraram diferenças significativas no teste de destacamento. Os testes biomecânicos dos fragmentos da aorta mostraram uma diminuição na resistência da parede aórtica proporcional ao aumento do oversizing. A elasticidade da parede aórtica sofre alteração significativa independente do sobredimensionamento utilizado. Os exames histopatológicos e imunohistoquímicos comprovaram o desarranjo na estrutura da parede aórtica com a utilização de endopróteses, resultando na diminuição da quantidade de fibras elásticas e musculares / Introduction: The use of endovascular techniques to treat the various disorders of the aorta has supplanted traditional open techniques, and is particularly promising in trauma1. The traumatic rupture of the aorta is the second leading cause of death by traffic accident2, 3, and repair of these lesions with endoluminal stents has showed lower mortality and paraplegia when compared to open surgery, however the long-term results are not yet available2-7. The endoprosthesis approved and commercially available during this study were designed to aneurysmal disease, with a diameter greater than the diameter of the aorta of young people ( ) \" z \" prosthesis with the aortic wall, affecting the vascularization and raising the risk of complications related to stent-graft implantation8-12. Purpose: Analyze, from an experimental animal model, the biomechanical and histological effects of four different levels of stents-graft oversizing in non-atherosclerotic aortas; such as those aorta found in young individuals who undergo stent-graft repair for traumatic aortic injuries. Methods: The diameter of the porcine thoracic aorta is similar to the aorta of young adults (18-20 mm), so 25 pigs were randomized into 5 groups: 1 control (without stent-graft) and 4 oversizing groups (A: 10%-19%, B: 20%-29%, C: 30%-39%, and D: .40%). Two types of biomechanical tests were performed on all aortas 4 weeks after endoprosthesis deployment: The \"detachment\" of the stent, and the biomechanics test of aortic fragments collected. The fragments were submitted to a histological and an immunohistochemistry analysis. Results: The results of the detachment test, which analyzed the strength necessary to remove the stent-graft from the aorta, were similar in the 4 groups (A: 42 N, B: 41 N, C: 46 N e D: 46 N, p= 0,881204). The second test was performed in 3 aortic segments. Maximum strength, maximum stress, and maximum tension supported by the aortic wall had a negative and linear correlation with oversizing. There were significant differences in all 4 groups when compared with the control group. The maximum deformation and strain, which reflect the elastic properties of the aortic wall, were very similar in all 4 groups. But a significant decrease in elasticity was found when compared each group with the control group (p = 0.0000001). Histological and immunohistochemistry analysis supported that the aortic wall has a signifi-?-actin by increasing the oversize (p = 0.000198 p = 0.002031, respectively). The amount of elastic fiber showed a significant drop regardless of the oversizing (p = 0.0000001). Conclusion: The four levels of oversizing studied did not show significant differences in the detachment test. Biomechanical tests of the fragments of the aorta showed a decrease in resistance of the aortic wall with increase in oversize. The elasticity of the aortic wall undergoes significant change independent of the oversizing used. The histopathological and immunohistochemical examinations confirmed the breakdown in the structure of the aortic wall with the use of stents-graft, resulting in decreased amount of elastic and muscle fibers.

Introdução: A utilização da técnica endovascular para tratar as diversas afecções da aorta têm suplantado as técnicas abertas tradicionais, sendo particularmente promissora no trauma 1. A ruptura traumática da aorta é a segunda causa de morte por acidente de trânsito 2,3; e o reparo endoluminal dessas lesões com endopróteses apresenta menor taxa de mortalidade e paraplegia quando comparada a cirurgia aberta, no entanto os resultados a longo prazo ainda não estão disponíveis2-7. As próteses aprovadas e comercialmente disponíveis, até o momento desse estudo, foram desenhadas para doença aneurismática, com diâmetro muito superior ao diâmetro da aorta de jovens (vítimas de trauma). Esse sobredimensionamento (oversizing) pode levar a alteração mecânica na interação da prótese com a parede aórtica, comprometendo a vascularização e aumento o risco de complicações relacionadas ao implante de endopróteses 8-12. Objetivos: Analisar, a partir de um modelo animal experimental, o efeito biomecânico e histopatológico de quatro níveis diferentes de sobredimensionamento de endopróteses sobre a aorta não aterosclerótica, semelhante às encontradas em pacientes jovens vítimas de trauma. Método: O diâmetro da aorta torácica suína é semelhante ao da aorta de jovens adultos (18-20 mm), desta forma 25 porcos foram randomizados em 5 grupos: 1 controle (sem stent) e 4 grupos de sobredimensionamento (A: 10% -19 %, B: 20% -29%, C: 30% -39%, e D: >40% de sobredimensionamento). Dois tipos de testes biomecânicos foram realizados em todas as aortas 4 semanas após a implantação da endoprótese: \" z\" endoprótese; e o teste de biomecânica propriamente dito dos fragmentos aórticos coletados. Os fragmentos foram, então, submetidos a uma análise histológica e imunohistoquímica. Resultados: Os resultados do teste de destacamento, que avaliou a força necessária para remover o stent da aorta, foram semelhantes nos quatro grupos (A: 42 N, B: 41 N, C: 46 N e D: 46 N, p= 0,881204). O segundo teste foi realizado em três segmentos da aorta. Força máxima, estresse máximo e tensão máxima suportada pela parede da aorta tiveram uma correlação negativa e linear com o oversizing, isto é, quanto maior o oversizing, menor a resistência do fragmento à ruptura. Houve diferenças significativas em todos os quatro grupos, quando comparados com o grupo controle. A deformação máxima e o Strain, que refletem as propriedades elásticas da parede da aorta, foram muito semelhantes em todos os quatro grupos de sobredimensionamento. Mas, uma diminuição significativa da elasticidade foi encontrada quando comparados cada um dos grupos com o grupo controle (p= 0,0000001). A análise histológica e imunohistoquímica demonstrou que a parede da aorta tem uma perda significativa de fibras musculares e ?-actina com o aumento do sobredimensionamento (p= 0,000198 e p= 0,002031, respectivamente). A quantidade de fibra elástica apresentou uma queda significativa independente do sobredimensionamento (p= 0,0000001). Conclusões: Os quatro níveis de sobredimensionamento estudados não demonstraram diferenças significativas no teste de destacamento. Os testes biomecânicos dos fragmentos da aorta mostraram uma diminuição na resistência da parede aórtica proporcional ao aumento do oversizing. A elasticidade da parede aórtica sofre alteração significativa independente do sobredimensionamento utilizado. Os exames histopatológicos e imunohistoquímicos comprovaram o desarranjo na estrutura da parede aórtica com a utilização de endopróteses, resultando na diminuição da quantidade de fibras elásticas e musculares / Introduction: The use of endovascular techniques to treat the various disorders of the aorta has supplanted traditional open techniques, and is particularly promising in trauma1. The traumatic rupture of the aorta is the second leading cause of death by traffic accident2, 3, and repair of these lesions with endoluminal stents has showed lower mortality and paraplegia when compared to open surgery, however the long-term results are not yet available2-7. The endoprosthesis approved and commercially available during this study were designed to aneurysmal disease, with a diameter greater than the diameter of the aorta of young people ( ) \" z \" prosthesis with the aortic wall, affecting the vascularization and raising the risk of complications related to stent-graft implantation8-12. Purpose: Analyze, from an experimental animal model, the biomechanical and histological effects of four different levels of stents-graft oversizing in non-atherosclerotic aortas; such as those aorta found in young individuals who undergo stent-graft repair for traumatic aortic injuries. Methods: The diameter of the porcine thoracic aorta is similar to the aorta of young adults (18-20 mm), so 25 pigs were randomized into 5 groups: 1 control (without stent-graft) and 4 oversizing groups (A: 10%-19%, B: 20%-29%, C: 30%-39%, and D: .40%). Two types of biomechanical tests were performed on all aortas 4 weeks after endoprosthesis deployment: The \"detachment\" of the stent, and the biomechanics test of aortic fragments collected. The fragments were submitted to a histological and an immunohistochemistry analysis. Results: The results of the detachment test, which analyzed the strength necessary to remove the stent-graft from the aorta, were similar in the 4 groups (A: 42 N, B: 41 N, C: 46 N e D: 46 N, p= 0,881204). The second test was performed in 3 aortic segments. Maximum strength, maximum stress, and maximum tension supported by the aortic wall had a negative and linear correlation with oversizing. There were significant differences in all 4 groups when compared with the control group. The maximum deformation and strain, which reflect the elastic properties of the aortic wall, were very similar in all 4 groups. But a significant decrease in elasticity was found when compared each group with the control group (p = 0.0000001). Histological and immunohistochemistry analysis supported that the aortic wall has a signifi-?-actin by increasing the oversize (p = 0.000198 p = 0.002031, respectively). The amount of elastic fiber showed a significant drop regardless of the oversizing (p = 0.0000001). Conclusion: The four levels of oversizing studied did not show significant differences in the detachment test. Biomechanical tests of the fragments of the aorta showed a decrease in resistance of the aortic wall with increase in oversize. The elasticity of the aortic wall undergoes significant change independent of the oversizing used. The histopathological and immunohistochemical examinations confirmed the breakdown in the structure of the aortic wall with the use of stents-graft, resulting in decreased amount of elastic and muscle fibers.