Made available in DSpace on 2016-08-10T10:53:43Z (GMT). No. of bitstreams: 1 MARILDETE MARTINS MORAIS.pdf: 3116529 bytes, checksum: 636ba18e6a635e6355ef7499d4672175 (MD5) Previous issue date: 2013-03-08 / A descriptive cross-sectional study, that evaluated the prenatal care offered at the Family Health Program in the city of Santa Helena de Goiás, using structure, process and results indicators, having as reference the recommendations and criteria established by the Humanization of Prenatal and Birth Program guidelines. The data was collected with structured interviews of 85 puerperal women hospitalized at Santa Helena s Municipal Hospital, from January to April 2012, and from searches of medical records and clinical pregnancy cards. To evaluate the structure it was used an specific instrument based on the minimum requirements for prenatal care. To evaluate the process, the results found were classified in four levels of adequacy following a summative sequence, where the Level 1 is the Kessner Index modified by Coutinho; at Level 2 were added the clinical obstetric procedures; at Level 3 were added the complimentary laboratorial exams; and, at Level 4, were added the realization of the puerperal consultation. To evaluate the care results the incidence of low birth weight and preterm birth indicators were analyzed. The results indicated that the units structure was satisfactory for the development of quality prenatal care. The sample sociodemographic, economic and obstetric profiles showed a group of young women (23.2 years average), of mixed race (42.4%), with 5-9 years of studying (42.4%), living with fixed companions (82.4%), this being the main provider, with monthly income between 1 to 3 minimum wages, most are multigravidae (56.5%), with low gestational risk (43.5%), having showed averages of first visit at 12.4 weeks of gestational age and 7.4 consultations; 71.8% of pregnancies ended by vaginal delivery with 98.8% of live births, predominantly in full-term (91.8%) and normal weight (59.3%). Regarding the care process was observed adequacy of 70.6% over Level 1 and no adequacy over the other proposed levels, the inadequacy was abruptly presented starting from Level 2 with 88.2% and 98.5% at Levels 3 and 4. As for the outcome indicators, they showed a 7.0% incidence of newborns with low birth weight and 8.2% of prematurity, values considered acceptable by the WHO. The overall assessment indicates an urgent need for professionals qualification for the optimization of available resources, adequate performances of the actions recommended by the Ministry of Health, as well as to alert for the importance of their records, both as documentation of care provided and as indicators of quality. / Estudo de corte transversal descritivo, que avaliou a atenção pré-natal da Estratégia Saúde da Família no Município de Santa Helena de Goiás, com utilização de indicadores de estrutura, processo e resultados, tendo como referência os critérios e recomendações estabelecidos pelo Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento. Os dados foram coletados em entrevistas estruturadas com 85 puérperas internadas no Hospital Municipal de Santa Helena, no período de janeiro a abril de 2012, e em registros de prontuários clínicos e cartões de gestantes. Para avaliação da estrutura, utilizou-se de instrumento específico, com base nos requisitos mínimos para o atendimento pré-natal. Para avaliação do processo, os resultados foram categorizados em quatro níveis de adequação, obedecendo a uma sequência somativa, em que o Nível 1 corresponde ao Índice de Kessner, modificado por Coutinho; no Nível 2 acrescentaram-se os procedimentos clínicos obstétricos; no Nível 3 foram somados os exames laboratoriais complementares; e, no Nível 4, somou-se a realização da consulta puerperal. Para avaliação dos resultados da atenção, foram utilizados como indicadores a proporção de baixo peso e de prematuridade ao nascer. Os resultados mostraram ser a estrutura das unidades satisfatória para a implementação da assistência pré-natal com qualidade. Os perfis sociodemográfico, econômico e obstétrico da amostra identificaram um grupo composto por mulheres jovens (média de 23,2 anos), pardas (42,4%), com 5 a 9 anos de estudos (42,4%), com companheiros fixos (82,4%), eles os principais provedores, com renda mensal familiar entre 1 e 3 salários mínimos; a maioria, multigestas (56,5%), com baixo risco gestacional (43,5%), apresentaram médias de início do pré-natal com 12,4 semanas de gestação e7,4 consultas; 71,8% das gestações foram encerradas por partos vaginais. Em relação ao processo assistencial, observou-se 70,6% de adequação para o Nível 1, e nenhuma adequação para os demais níveis propostos. A inadequação apresentou-se de forma abrupta a partir do Nível 2, com 88,2%, e 98,5% nos Níveis 3 e 4. Quanto aos indicadores de resultados, encontrou-se 7,0% dos recém-nascidos com baixo peso e 8,2% prematuros, valores considerados aceitáveis pela OMS. A avaliação global indica a necessidade urgente de qualificação dos profissionais para otimização dos recursos disponíveis, desempenho adequado das ações preconizadas pelo Ministério da Saúde, assim como sensibilização sobre a importância de seus registros, tanto como documentação da atenção oferecida quanto como indicadores de qualidade.

Quase um em cada dez pacientes é lesionado ao receber cuidados de saúde e, destes, muitos sofrem lesões incapacitantes ou morte todos os anos. Entendendo a importância e o impacto negativo das falhas na segurança do paciente em âmbito global e a influência que a cultura e o clima de segurança exercem sobre a adoção de ações e decisões mais seguras, este estudo teve por objetivo a analise da cultura de segurança do paciente em instituições hospitalares, por meio da mensuração do clima de segurança. Trata-se de pesquisa quantitativa, transversal, do tipo Survey, em que para a realização da coleta de dados foi aplicado o Questionário de Atitudes de Segurança, adaptação transcultural para o Brasil do Safety Attitudes Questionnaire (SAQ) - Short Form 2006. O estudo ocorreu em dois hospitais gerais do estado de São Paulo, localizados em diferentes regiões metropolitanas, sendo um público e o outro privado. Os profissionais Médicos, Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem, Fisioterapeutas, Farmacêuticos e Nutricionistas, que atuavam nestes hospitais há pelo menos 6 meses, com carga horária de trabalho semanal de no mínimo 20 horas, constituíram a população deste estudo. Foi realizado um estudo piloto com 25 profissionais em cada hospital e a prevalência resultante deste teste foi utilizada no cálculo do tamanho amostral com nível de significância de 5%, erro relativo de 10% e perda de 20%, resultando em um total de 235 participantes. Os profissionais escolhidos como parte da amostra foram sorteados empregando-se amostragem aleatória simples computadorizada. As variáveis de cada domínio da escala quando testadas pelo Teste Kolmogorov-Smirnov não apresentaram normalidade. Deste modo, foi aplicado o Teste Mann-Whitney para comparar os valores das pontuações entre os hospitais e entre as categorias profissionais. Com relação aos resultados houve índice de participação de 86,8% da amostra sorteada, prevalecendo os sujeitos com 5 a 20 anos de tempo na especialidade, do gênero feminino, e trabalhadores da enfermagem. Não houve diferenças significantes dentre as pontuações obtidas pelos dois hospitais. Os participantes do estudo apresentaram percepção negativa quanto ao clima de segurança do paciente, com domínios Reconhecimento do Estresse e Percepção da Gestão apresentando resultados negativos, tanto para a amostra como um todo quanto por hospital. Os domínios Clima de Trabalho em Equipe, Satisfação no Trabalho e Comportamento Seguro/Práticas Seguras resultaram em percepções positivas para todas as categorias profissionais. Já o domínio Percepção da Gestão do Hospital resultou em percepção negativa para todas estas. Os Médicos e os Técnicos e Auxiliares de Enfermagem apresentaram percepções negativas em mais domínios. Em contrapartida, os Enfermeiros foram os únicos a apresentar atitude de segurança do paciente positiva, com escore total do SAQ exibindo diferença significante quando comparado a todas as outras categorias, apresentando também percepção positiva em maior número de domínios. Concluiu-se que existe a necessidade de abordagem relacionada ao Reconhecimento do Estresse dos profissionais, além dos aspectos do Gerenciamento. As categorias profissionais diferiram entre si com relação às percepções sobre a atitude de segurança do paciente. Desta forma, o desenvolvimento da cultura de segurança deve englobar todas as categorias profissionais, uma vez que esta abrange toda a organização, destacando-se a necessidade de enfoque de ações com relação a categoria dos Médicos e dos Técnicos e Auxiliares de Enfermagem. Além disso, ficou evidente o papel de destaque e liderança dos profissionais Enfermeiros nos processos de melhoria da qualidade, e colocando-os em posição privilegiada para conduzir os esforços de melhoria contínua da qualidade nos serviços de saúde / Almost one in every ten patients is injured while receiving health care, many of these suffer disabling injuries or death each year. Understanding the importance and the negative impact of patient safety failures globally, and the influence that safety culture and climate have on the adoption of safer decisions and actions, this study aimed to analyze patient safety culture in hospitals through the measurement of safety climate. This study is a quantitative, cross- sectional Survey, in which data collection was conducted using the cultural adaptation to Brazil of the Safety Attitudes Questionnaire (SAQ) - Short Form 2006. The study took place in two general hospitals, one public and one private, located in different metropolitan areas in the state of São Paulo. Physicians, registered nurses, nursing technicians and assistants, physical therapists, pharmacists and nutritionists, who had been working in those hospitals for at least 6 months, for a minimum of 20 hours per week, constituted the study population. A pilot study was carried out with 25 professionals in each hospital and the prevalence resulted was used to calculate the sample size at 5% significance level, 10% relative error, and 20% loss, resulting in a total of 235 participants. Professionals chosen as part of the sample were drawn up using computerized simple random sampling. The Kolmogorov- Smirnov test showed that the variables were not normal. Thus, the Mann-Whitney test was used to compare the values of the scores between hospitals and between professional categories. Regarding the results, we noted a participation rate of 86.8% of the sample selected, prevailing subjects with 5-20 years of time in the specialty, female, and members of the nursing team. There were no significant differences among the scores obtained by the two hospitals. Study participants had a negative perception regarding patient safety climate, with the domains Stress Recognition and Perception of Management presenting negative results, both for the sample as a whole and by the hospital. The domains Teamwork Climate, Job Satisfaction and Safe Behavior/Safe Practices resulted in positive perceptions for all professional categories. Contrarily, the domain Perception of Hospital Management resulted in a negative perception for all of the categories. Nursing technicians and assistants, and physicians were the groups that presented negative perceptions in the most domains. Conversely, registered nurses were the only ones who presented positive patient safety climate, with the SAQ total score showing a significant difference when compared to all other categories, and presenting positive perception in more domains. We concluded that approaches regarding professionals\' Stress Recognition and Perception of Management are of great need. The results among professional categories differed with respect to the perceptions of patient safety attitude. Thus, the development of safety culture must include all professional categories, since it comprises the entire organization, emphasizing the need for specific actions with respect to the category of physicians and nursing technicians and assistants. Moreover, it was evident that the registered nurses can play an important role in leadership of quality improvement processes, placing these professionals in prime position to drive continuous quality improvement efforts in health services

As infecções hospitalares (IH) são consideradas importantes fatores de complicação no tratamento de pacientes internados, pois causam sofrimento, contribuem para o aumento das taxas de morbidade, mortalidade e tempo de permanência no hospital e consequentemente elevam os custos da internação. O Programa de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH) ainda é a principal e mais reconhecida alternativa para o estabelecimento de ações de controle e prevenção de IH e a avaliação de seu desempenho é essencial nas diferentes instituições de saúde, pois o fato de haver legislações vigentes no país sobre a obrigatoriedade da implantação de um PCIH não garante a sua existência, implantação e efetividade. Para a avaliação dos processos de trabalho, a literatura recomenda a utilização de indicadores de estrutura, processo e resultado. Assim, este estudo objetivou avaliar a qualidade da assistência à saúde quanto à adoção das diretrizes dos PCIH nas instituições hospitalares da cidade de Ribeirão Preto. Trata-se de um estudo descritivo exploratório, com abordagem quantitativa. A população foi composta por 16 PCIH dos serviços de saúde do município, sendo que 13 deles participaram do estudo. Para a obtenção dos dados foram realizadas entrevistas com os membros das comissões de controle de infecção hospitalar (CCIH) das instituições incluídas e análises de documentos comprobatórios. Os instrumentos utilizados, na forma de indicadores clínicos processuais são de domínio público e estão disponibilizados no Manual de Indicadores de Avaliação de Práticas de Controle de IH. O indicador 1 de Avaliação da Estrutura Técnico-Operacional do PCIH (PCET) apresentou 75% de conformidade, sendo as principais não conformidades referentes à carência de profissional médico (46,15%) ou ainda enfermeiro sem exclusividade à CCIH e/ou com tempo de atividade não suficiente (38,46%), além da ausência de espaço físico delimitado e exclusivo (30,77%). Para o Indicador de Avaliação das Diretrizes Operacionais de Controle e Prevenção de IH (PCDO) a taxa de conformidade encontrada neste estudo foi de 58,97%. O item de menor conformidade foi referente à padronização de soluções germicidas e anti-sépticos (46,15%). O Indicador de Avaliação do Sistema de Vigilância Epidemiológica de IH (PCVE) apresentou 82% de conformidade. O componente com elevada inadequação (46,16%) foi o que questiona se relatórios correlacionam resultados de IH com estratégias de controle e prevenção adotadas (intervenções). Outro item com baixa conformidade foi relacionado aos critérios padronizados utilizados para notificação de IH, sendo que em média apenas 60% das instituições o fazem. Para o Indicador de Avaliação das Atividades de Controle e Prevenção de IH (PCCP) obteve-se taxa de conformidade de 60,29%, sendo que referente às atividades desenvolvidas no laboratório de análises clínicas e anatomia patológica nenhum serviço apresentou evidências de realização destas. A presente investigação identificou que estes indicadores são aplicáveis às instituições de saúde, podendo e devendo ser utilizados para auditoria interna, bem como pela vigilância sanitária para avaliação dos PCIH. Conclui- se também que muitas vezes as atividades das CCIH ficam restritas àquelas de natureza burocrática, com preenchimento de relatórios e envio de taxas para cumprimento da exigência das normas legais não privilegiando as direcionadas a melhoria contínua da qualidade e a segurança do paciente, conhecendo o problema das infecções e trabalhando para a redução real destas, evidenciando uma grande lacuna entre as recomendações e a prática / Hospital infections (HI) are considered to be important complication factors of inpatient treatments, because they cause suffering, contribute with higher morbidity and mortality rates, and increase the length of stay, eventually increasing the costs of hospitalization. The Hospital Infection Control Program (HICP) remains the best acknowledged alternative to establishing HI prevention and control measures, and evaluating HICP performance is essential across different health facilities, because just the fact Brazil has laws determining the implementation of a HICP is not enough to guarantee it will be implemented and function effectively. According to literature, working processes should be evaluated considering indicators of structure, process and outcome. Therefore, the objective of this study was to evaluate the quality of health care delivered in hospitals in the city of Ribeirão Preto, in terms of adopting HICP guidelines. This is a descriptive and exploratory study, using a quantitative approach. The population consisted of 16 HICP of the city health network services, 13 of them participated in the study. Data collection was performed through interviews with the members of hospital infection control committees (HICC) of the services included, and by analyzing substantiating documents. The instruments used, in the form of clinical process indicators, are of public domain and made available by the Manual of Indicators for HI Control Practice Evaluation. The Indicator 1 for the Evaluation of the Technical-Operational Structure of the HICP (CPTS) presented a 75% compliance, and the main non-compliance issues were regarding the need for medical professionals (46.15%) or, yet, nurses that were not exclusive to the HICC and/or with insufficient working hours (38.46%), besides the lack of a specified and exclusive physical area (30.77%). Regarding the Indicator for the Evaluation of the Operational Guidelines for HI Control and Prevention (CPOG) the compliance rate was 58.97%. The item with the lowest compliance rate referred to the standardization of germicide and antiseptic solutions (46.15%). The Indicator for the Evaluation of the Epidemiological Surveillance System for HI (CPES) presented 82% compliance. The component with high inadequacy (46.16%) was that which verifies if reports correlate HI outcomes with the adopted control and prevention strategies (interventions). Another item with poor compliance was related to the standard criteria used to notify HI, which is followed only by an average of 60% of the institutions. Regarding the Indicator for the Evaluation of HI Control and Prevention Activities (CPPC) a 60.29% compliance rate was obtained, in that in terms of the activities performed in the clinical and pathological anatomy analysis laboratory none of the services presented evidence of their implementation. The present investigation allowed for identifying that these indicators are applicable to health institutions, and, therefore, could and should be used for internal audits, as well as by the health surveillance with the purpose of evaluating HICP. In conclusion, HICC are often restricted to bureaucratic activities, such as completing report and forwarding fees to enforce compliance of the law and fail to make effective efforts in improving service quality and patient safety, identifying the infection problems and working to achieve a real reduction in HI rates, which shows a gap between guidelines and practice

As instituições de saúde estão adotando métodos de avaliação dos seus serviços com base em indicadores para tomar decisões na busca da melhoria de seus processos e resultados. O uso de indicadores no gerenciamento do serviço gera uma cultura institucional de valorização das informações. Esse estudo teve como objetivo identificar a adoção de indicadores de qualidade da assistência de enfermagem pelos serviços de enfermagem em hospitais de ensino do Estado do Paraná. Trata-se de uma pesquisa exploratória, descritiva, transversal de abordagem quantitativa. Compuseram o local do estudo nove hospitais de ensino, entre os dez hospitais dessa natureza localizados no Paraná. A população do estudo foi composta por enfermeiros que atuam na gerência desses serviços de enfermagem de nove hospitais de ensino do Paraná. A coleta de dados foi realizada por meio de um questionário, elaborado no programa Google Drive®, que identificou a caracterização dos enfermeiros, a utilização dos indicadores de qualidade nas instituições em estudo e a opinião dos participantes sobre a pertinência desses indicadores para avaliar os serviços de enfermagem. Os dados foram coletados entre julho a setembro de 2012. Utilizou-se o programa Microsoft Excel ® 2010 para análise estatística descritiva dos dados. Os resultados permitem concluir que a população do estudo foi composta por enfermeiros com experiência profissional na assistência de enfermagem, longo período de vinculo empregatício com a instituição e formação complementar em cursos de pós-graduação na área de administração de serviços de saúde. A maioria dos indicadores utilizados no gerenciamento dos serviços de enfermagem são os indicadores gerais da instituição como a taxa de infecção hospitalar, taxa de ocupação, média de permanecia e taxa de mortalidade. As instituições também utilizam indicadores específicos da enfermagem relacionados à assistência aos pacientes e alguns indicadores de gestão de recursos humanos, principalmente, vinculados ao dimensionamento de pessoal. Os enfermeiros consideraram a maioria dos indicadores dos serviços de enfermagem como muito pertinentes e pertinentes para avaliar o cuidado. Contudo, muitos indicadores que foram considerados por eles como muito pertinentes para avalição dos serviços de enfermagem não são adotados nas instituições que atuam. Não se observou uma padronização dos indicadores adotados pelos hospitais e estes também não realizam a comparação dos seus resultados com outras instituições o que permitiria avaliar a realidade dos serviços de saúde da região e a identificação de estratégias pontuais a necessidade desses serviços. A gerência de enfermagem deve instrumentalizar-se com informações fundamentadas em indicadores que avaliem assistência e que permitam a comparação interna e externa dos seus resultados para embasar o processo de tomada de decisão e planejamento na busca da melhoria da qualidade. / Health institutions are adopting evaluating methods of services based on indicators in order to take decisions aiming the improvement of its processes and results. The utilization of indicators in management service generates an institutional culture of valuing information. This study aimed to map the quality indicators used in nursing care of teaching hospitals of Paraná State. This is an exploratory, descriptive, cross- sectional quantitative approach. Composed the study site nine teaching hospitals, hospitals in the top ten of this nature located in Paraná. The study population was composed of nurses working in nursing services management of nine universities hospitals of Paraná. The data collection was performed by using a questionnaire which identified the characterization of nurses, the quality indicators utilization in the institutions under study and participants opinion about these indicators relevance to evaluate nursing services. Data were collected between July and September 2012. We used the Microsoft ® Excel 2010 for statistical descriptive analysis data. The results allows to conclude that the studied population were composed of nurses with experience in nursing care, long employment contract with institution and further education on graduation courses in health administration services. Most of the indicators used in nursing services management are general indicators of the institution as the rate of nosocomial infection, occupancy, remained average and mortality. The institutions also use specifics nursing- indicators related on patient care and some indicators of human resource management; mainly, bound on staff measuring. The nurses considered the most nursing services indicators as very relevant and pertinent to evaluate care assistance. Although, it was observed that some indicators considered by them as very relevant to evaluate nursing services are not used in the institutions they serve. It was not observed an standardization of indicators used by the hospitals and they also do not perform the comparison of its results with other institutions which would allow to assess the health services reality in the region and identify primal strategies to the need of these services. The nursing management should gear themselves with fundamental information based on indicators which evaluate the assistance and, also, which allow internal and outsider comparison of their results to support the decision-making process and planning in the pursuit of quality improvement.

Made available in DSpace on 2015-03-05T20:06:22Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 25 / Nenhuma / O objetivo foi avaliar as condições de processo e de resultado do atendimento às pessoas acima de 20 anos com diagnóstico de diabetes mellitus, residentes na área de cobertura da Unidade Básica de Saúde Vila Gaúcha, Porto Alegre. Avaliou-se a taxa de pacientes controlados com diabetes mellitus referido. A definição de controle foi estabelecida a partir dos valores da pressão arterial, hemoglobina glicada, circunferência abdominal e, ou, IMC. Entre 753 pessoas acima de 20 anos, 37 (4,9%; IC95% 3,4 – 6,5) referiram diabetes mellitus diagnosticado por médico. Foi possível realizar as medidas de controle em 31 (83,8%) pessoas. Os resultados mostraram 24 (77,4%) indivíduos apresentando níveis pressóricos alterados, 25 (80,6%) com IMC igual ou maior que 25 kg/m², 29 (93,5%) com circunferência abdominal acima da normalidade e 18 (58,1%) com hemoglobina glicada igual ou maior que 8%. Quanto aos indicadores de resultado utilizaram-se diagramas para análise dos fatores da taxa de pacientes controlados. Apenas um pacien / This study aimed to assess service condition process and results for people aged over 20 years, diagnosed with diabetes mellitus and living in an area covered by the Unidade Básica de Saúde Vila Gaúcha (Vila Gaúcha Basic Health Unit), in the city of Porto Alegre. Disease control rate of interviewees with self-reported diabetes was assessed. Definition of this rate was established from arterial pressure values, glycosylated hemoglobin, abdominal circumference, and/or BMI. Of the 752 people aged over 20 years, 37 (4.9%; 95% CI 3.4 – 6.5) mentioned diabetes mellitus diagnosed by a doctor. Disease control rate measurements could be performed in 31 (83.8%) people. Results revealed 24 (77.4%) individuals with altered blood pressure levels, 25 (80.6%) with BMI equal to or above 25 kg/m², 29 (93.5%) with abdominal circumference above normal and 18 (58.1%) with glycosylated hemoglobin equal to or above 8%. In terms of result indicators, diagrams were used to analyze disease control rate factors. Only one patient was c

Introdução: A dor da criança é uma das queixas de maior procura pelos serviços de urgência e de emergência e seu manejo tem sido um motivo de preocupação pelos profissionais de saúde. Para avaliar os cuidados prestados aos pacientes, são utilizados indicadores de qualidade, dentre eles, a satisfação. Objetivo: Compreender a satisfação da criança e de seu familiar acerca do manejo da dor no pronto-socorro infantil. Metodologia: Estudo qualitativo exploratório e descritivo. Para a discussão dos dados foi utilizado o modelo de Donabedian. Os participantes deste estudo foram constituídos por crianças entre seis e 12 anos de idade e seus familiares. As entrevistas foram gravadas e os dados analisados à luz da análise temática. Resultados: Foram entrevistados 19 crianças e 19 familiares entre outubro de 2016 a maio de 2017. Os resultados sobre a percepção da satisfação acerca do manejo da dor no pronto-socorro infantil compuseram o Tema 1: A satisfação percebida pelas crianças e familiares, composto por três subtemas: Atendimento prioritário, alívio rápido da dor e Acolhimento pela equipe A satisfação percebida pelas crianças composto por um subtema: Necessidades básicas atendidas. A satisfação percebida pelos familiares, composto por um subtema: Investigação dos sintomas. E a insatisfação percebida acerca do manejo da dor no pronto-socorro infantil compuseram o Tema 2: A insatisfação percebida pelas crianças e familiares, composto por um subtema: Demora em aliviar a dor A insatisfação percebida pelas crianças composto por dois subtemas: Procedimentos dolorosos e Ambiente desconfortável. A insatisfação percebida pelos familiares composto por um subtema: Demora pelos resultados dos exames\". Conclusão: Observou-se que a satisfação da criança e de seus familiares foi muito mais do que o alívio da dor, ou o atendimento prioritário. Englobou também o ambiente e o acolhimento pela equipe. É recomendado que o cuidado do profissional de saúde seja direcionado às singularidades das crianças e de suas famílias. / Introduction: Child pain is one of the most pressing complaints of emergency services and its management has been a cause of concern for health professionals. To assess the care provided to patients, quality indicators are used, among them, the satisfaction. Objective: To understand the satisfaction of the child and his/her family with pain management in the emergency room. Methodology: A qualitative, exploratory and descriptive study. To discuss our data was used the Donabedian model. The study population consisted of children between six and 12 years age and their family. Interviews were recorded and data analyzed in the light of the thematic analysis. Results: We interviewed 19 children and 19 family members between october 2016 and may 2017. The results on the perception of satisfaction with pain management in the emergency room constituted theme 1: Children\'s and their families perceived satisfaction, composed of three sub-themes: \"Priority in care\", \"quick pain relief\" and \"warm welcome at the hospital\". Children\'s perceived satisfaction, composed of one sub-theme: \"Basic needs met\". Families perceived satisfaction, composed of one sub-theme: \"Investigation of symptoms\". And the results on the perception of dissatisfaction with pain management in the emergency room constituted theme 2: Children\'s and their families perceived satisfaction, composed of one sub-theme: \"Delays in relieving pain\". Children\'s perceived dissatisfaction composed of with two sub-themes: Painful Procedures \"and\" Uncomfortable Environment\". Families perceived dissatisfaction composed of one sub-theme: \"Delays in the results of the exams\". Conclusion: We observed that the satisfaction of the child and his/her family with pain management was beyond pain relief or priority care. Also included the environment and the warm welcome given by the healthcare team. We recommend that the care provided by the health professional be directed to the singularities of each child and their family.

Qualidade e segurança são indissociáveis e à medida que os sistemas de saúde minimizam os eventos adversos (EA) aumentam diretamente a qualidade dos seus serviços. A notificação de eventos funciona como sinalizador para identificar causas e falhas ocorridas no processo. Entende-se que os hospitais que adotam programas de qualidade, como a acreditação hospitalar, devam estar altamente comprometidos com a busca pela mitigação dos erros relacionados à assistência. O objetivo do estudo foi analisar a notificação de EA em hospitais acreditados do interior do estado de São Paulo (SP), sob a perspectiva da equipe de enfermagem. Estudo descritivo do tipo survey, transversal, com abordagem quant itativa, por meio da aplicação de questionário estruturado, realizado em três instituições que possuem certificado de acreditação pela Organização Nacional de Acreditação (ONA). O estudo demonstrou que a maioria dos participantes possuem conhecimento e autorização para realizar a notificação de EA, porém são os enfermeiros os responsáveis por notificar a maioria dos eventos. Grande parte do total de participantes concorda que existiu ou existe treinamento para realização da notificação, porém destes, 19,0% não conhece o sistema de notificação da instituição. Mais da metade destacam que o sistema de notificação é anônimo e/ou voluntário e que a principal via de notificação é online, sendo que 72,5% concordam que o sistema de notificação das instituições é de fácil utilização, apesar disso 17,4% destacam a dificuldade relacionada ao sistema como principal problema para notificação. Percebe-se que as instituições pesquisadas se preocupam em realizar atividades para melhoria da segurança do paciente e, como consequência, 81,4% dos participantes concordam que a organização dos serviços e equipamentos utilizados nos hospitais são adequados para prevenção de ocorrência dos EA. Muitos participantes concordam que os eventos ocorridos nos hospitais levam a mudanças positivas, entretanto 45,5% afirmam que a notificação dos eventos gera medidas punitivas para os profissionais envolvidos, apesar disso, 37,1% não destacam o medo de punição como dificuldade para notificar. Destaca-se que 45,5% dos enfermeiros, discordam com o fato de haver medidas punitivas como consequência da notificação de EA. Com relação ao retorno dado ao notificador e a discussão sobre possíveis causas e sobre estratégias para mitigar os eventos, a maioria dos participantes concorda que essas atividades são realizadas por suas instituições. As dificuldades apontadas para a notificação de EA pelos respondentes foram a falta de tempo, seguida da dificuldade para utilização do sistema e medo de punição, entre outras. Para os enfermeiros, a principal dificuldade apontada foi a falta de tempo, seguida de outros, medo de punição e dificuldade no sistema. Destaca-se que o caminho alcançado evidencia melhorias para o atendimento, porém há necessidade de ampliar a atenção para as atividades envolvendo a notificação dos eventos adversos, e o envolvimento da equipe toda. A instituição deve priorizar o aprendizado e uma cultura de segurança o qual o foco deve ser a melhoria da qualidade do atendimento, evitando punição aos notificadores / Quality and security are inseparable and as health systems minimize adverse events, directly increase the quality of their services. Event notification is a marker to identify causes and failures in the process. It is understood that hospitals which adopt quality programs, such as hospital belief, should be highly committed to this search for mistake mitigation related to care. The aim of the study was to analyze the reporting of adverse events in accredited hospitals in São Paulo state, from the perspective of the nursing team. It\'s a descriptive, cross- sectional study of survey, with a quantitative approach, by applying a structured questionnaire, conducted in three institutions that have a certificate by the National Accreditation Organization. The study showed that most participants have knowledge and authorization to carry out the reporting of adverse events, but nurses are responsible for notifying most events. Most of the total participants agree that there was or there is a training to perform the notification, but of these, 19,0% do not know the notification system institution. More than a half point out the reporting system is anonymous and/or voluntary and that the main route of notification is online and, 72.5% agree that the reporting system is easy to be used, 17.4% highlight the difficulty related to the system as the main problem for notification. It is noticed that the surveyed institutions worry to carry out activities to improve the patient\'s safety, and as a result, 81.4% of participants agree that the organization of services and used equipment in hospitals are adequate for the AE prevention occurrence. Many participants agreed that the events in hospitals lead to positive changes, however 45.5% claim the notification of events generates punitive measures to the involved professionals, despite this, 37.1% did not stand the fear of punishment as a difficulty to notify.It\'s highlighted that 45.5% of nurses disagree with the fact that there are punitive measures as a result of AE notification. Regarding the feedback from the notifier, the discussion about possible causes and strategies to mitigate the events most participants agree that these activities are conducted by its institutions. The difficulties mentioned for the notification of AE were the lack of time, followed by the difficulty to use the system and fear of punishment, among others. For the nurses, the main difficulty pointed out was the lack of time, followed by others, fear of punishment and lack of time. It\'s highlighted the reached way shows improvements to the service, but there is a necessity to increase the attention to the activities involving the reporting of adverse events and the involvement of the whole team. The institution should prioritize learning and a culture of safety whose focus should be on improving the quality of care, avoiding punishment for the notifiers

Submitted by Aline Batista (alinehb.ufpel@gmail.com) on 2018-04-13T18:49:31Z No. of bitstreams: 2 license_rdf: 0 bytes, checksum: d41d8cd98f00b204e9800998ecf8427e (MD5) Dissertacao_Ana_Cristina_Pretto_Bao.pdf: 3385244 bytes, checksum: 73b7c12051d84aadf3df719a4431e3ca (MD5) / Made available in DSpace on 2018-04-13T19:59:18Z (GMT). No. of bitstreams: 2 license_rdf: 0 bytes, checksum: d41d8cd98f00b204e9800998ecf8427e (MD5) Dissertacao_Ana_Cristina_Pretto_Bao.pdf: 3385244 bytes, checksum: 73b7c12051d84aadf3df719a4431e3ca (MD5) Previous issue date: 2016-12-19 / Sem bolsa / A avaliação da qualidade em saúde vem sendo um tema amplamente discutido, tendo como foco a atenção individualizada ao paciente e adequada às melhores práticas do cuidado. Neste sentido, os indicadores são considerados instrumentos de gestão, uma medida quantitativa que pode ser empregada como guia para monitorar e avaliar a qualidade dos serviços de saúde. O presente estudo teve como objetivo geral: conhecer o entendimento dos enfermeiros-líderes acerca da utilização dos indicadores de qualidade, como ferramentas para o gerenciamento do cuidado, e como objetivos específicos: identificar o conhecimento dos enfermeiros-líderes acerca dos indicadores de qualidade; averiguar a utilização dos indicadores de qualidade pelos enfermeiros-líderes; verificar as contribuições dos indicadores de qualidade para os enfermeiros-líderes, no gerenciamento do cuidado; identificar as dificuldades vivenciadas pelos enfermeiros-líderes em utilizar os indicadores de qualidade, e averiguar as estratégias que auxiliam na utilização dos indicadores de qualidade para o gerenciamento do cuidado do enfermeiro-líder. Trata-se de um estudo qualitativo e descritivo, realizado com 12 enfermeiros-líderes de um hospital filantrópico, no Sul do Brasil, no período de março a maio de 2016. Para a coleta dos dados, utilizaram-se entrevistas semiestruturadas e grupo focal. As informações foram analisadas conforme a análise de conteúdo e, na análise final, os dados foram confrontados com a literatura e com a Política Nacional de Atenção Hospitalar. Verificou-se que os indicadores de qualidade são entendidos como ferramenta de mensuração do resultado assistencial, promovem melhoria contínua e auxiliam na tomada de decisão clínica. Identificou-se que os indicadores de qualidade são utilizados na prática, a partir de discussões com a equipe de enfermagem, por meio de análise crítica e construção de planos de ação. Quanto às contribuições, facilitam o entendimento do processo de trabalho, bem como proporcionam a direção do cuidado e melhoria no gerenciamento do cuidado, no que tange ao olhar singular a cada paciente. Os enfermeiros-líderes evidenciam a subnotificação, a dificuldade na interpretação e aplicabilidade dos dados, a falta de tempo, a falta de compartilhamento das informações e a falta de feedback com a equipe, como dificuldades com a utilização dos indicadores de qualidade. Já as estratégias apontadas para a utilização dos indicadores de qualidade foram: construção e discussão coletiva, envolvimento da equipe de enfermagem e saúde, feedback para a equipe e trabalho educativo com a mesma. Pode-se inferir que os indicadores de qualidade subsidiam melhorias na qualidade dos serviços em saúde e no trabalho da enfermagem. Ao mesmo tempo é necessário que as instituições de saúde sensibilizem-se em instrumentalizar e apoiar os enfermeiros-líderes, de maneira a desenvolver algumas competências necessárias para a melhor utilização dos indicadores de qualidade, em busca da qualidade assistencial e do fortalecimento de políticas de saúde. / The quality assessment in health has been being a widely discussed topic, being the individualized assistance to the patient, and improvement in the care practice the focus. Having this in mind, indicators may be considered management tools, a quantitative measure that can be applied as a guide to monitor and assess the quality of health services. The following study was mainly aimed to know the understanding of nursing-leaders on the using of quality indicators as tools for care management; and specifically to identify the knowledge of nursing-leaders about quality indicators; to ascertain the using of quality indicators by nursing-leaders; to verify the contributions of quality indicators for nursing-leaders when managing care; to identify the difficulties experienced by nursing-leaders when using quality indicators; and to ascertain strategies that help in the use of quality indicators for care management by the nursing-leader. This is a qualitative and descriptive study, which was carried out with 12 nursing-leaders at a philanthropic hospital in the south of Brazil, from Mach to May 2016. For data collection, semistructured interviews and focal group were used. The information was analyzed according to content analysis, and in the final analysis, the data was compared to the literature and to the National Policy of Hospital Care. Quality indicators are understood as a measurement tool for assistance results, promote the continuous improvement and help in the clinical decision-making. It was possible to identify that quality indicators are also used in the daily practice through discussions in the nursing team with critical analysis and forming action plans. In what concerns contributions, it easy the understanding of the working process, as well it provides a direction to care and improvement to care management, mainly in reference to a wholly individual type of care. Nursing-leaders evidence underreporting, difficulty to interpret and apply the data, lack of time, lack of information sharing, lack of feedback in the team, as well difficulties to use quality indicators. On the other hand, the strategies pointed out to using quality indicators were collective forming and discussion, nursing team involvement, feedback and educative work within the team. It can be inferred that quality indicators subsidize improvements in the quality of health services and in the nursing work. At the same time, it is necessary that health institutions sensitize to tool up and support nursing-leaders, in a way that they start developing some necessary competencies to better use quality indicators for care quality and health policies fortification.

Submitted by Luciana Ferreira (lucgeral@gmail.com) on 2018-04-23T14:50:57Z No. of bitstreams: 2 Dissertação - Dayse Edwiges Carvalho Castilho - 2018.pdf: 2255504 bytes, checksum: e9ac0091cb325a7c1e85f3b98712eea7 (MD5) license_rdf: 0 bytes, checksum: d41d8cd98f00b204e9800998ecf8427e (MD5) / Approved for entry into archive by Luciana Ferreira (lucgeral@gmail.com) on 2018-04-23T15:10:17Z (GMT) No. of bitstreams: 2 Dissertação - Dayse Edwiges Carvalho Castilho - 2018.pdf: 2255504 bytes, checksum: e9ac0091cb325a7c1e85f3b98712eea7 (MD5) license_rdf: 0 bytes, checksum: d41d8cd98f00b204e9800998ecf8427e (MD5) / Made available in DSpace on 2018-04-23T15:10:17Z (GMT). No. of bitstreams: 2 Dissertação - Dayse Edwiges Carvalho Castilho - 2018.pdf: 2255504 bytes, checksum: e9ac0091cb325a7c1e85f3b98712eea7 (MD5) license_rdf: 0 bytes, checksum: d41d8cd98f00b204e9800998ecf8427e (MD5) Previous issue date: 2018-03-23 / Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Goiás - FAPEG / INTRODUCTION: The patient's safety climate refers to the perception and attitudes of professionals regarding patient safety at a given moment in the organizational history. The measurement of the safety climate makes it possible to diagnose the predominant culture, which influences the health professionals' safe behaviors and, consequently, the care results. OBJECTIVE: To analyze the patient safety climate of an emergency hospital from the perspective of nursing professionals. METHODOLOGY: An analytical cross-sectional study carried out with the nursing team of an emergency hospital in Goiás, through the application of the Safety Attitudes Questionnaire - Short Form 2006, validated and adapted transculturally into the Portuguese language. The instrument has two parts, one consisting of five items referring to sex, position, time in the specialty and main activity; and the other, with 36 items, encompassing six domains: teamwork climate, safety climate, job satisfaction, perception of stress, perception of unit and hospital management, working conditions. In order to complement socio-demographic and labor information of the professionals, a second instrument was applied. The analysis was descriptive, simple frequency, central tendency and dispersion. Bivariate and multivariate analyzes were performed to verify factors associated with the domains. Study approved by the Research Ethics Committee, CAAE: 49279115.4.0000.5078. RESULTS: The study was attended by 177 nursing professionals, with 72.9% of nursing technicians and auxiliaries and 27.1% of nurses. The population was predominantly female (85.9%) and young adult, with a mean age of 39.5 years (SD: 6.7), 52.0% with a formal relationship and 48.0% with a statutory relationship. Of the total number of participants, 17.0% had moderate / high intention to leave the workplace and 8.5% had moderate / high intention to leave nursing. The analysis of the patient safety climate among nursing professionals was unfavorable (66,7; SD:14,5), except for the satisfaction domain at work, which presented a positive mean of 78.8. There was a correlation between all domains, demonstrating that teamwork, safety climate, job satisfaction, working conditions and management perception are factors that correlate. The perception of stress was associated with the perception of hospital and unit management. A negative association between the general safety situation and the Medical and Surgical Clinic (β = -11,07; p = 0,001) and the Emergency Room (β = -11,30; p < 0,001), night shift (β = -5,60; p = 0,005) and intention to leave nursing (β = -8,27; p = 0,018) were observed. However, being CLT (β = -7.00, p = 0.008) improved the overall patient safety climate. CONCLUSION: The study highlights the need for improved patient safety climate and the factors that may influence it negatively as: work in first aid or in medical and surgical units, working night shift and have intention to leave nursing. These data contribute to the management of health services, pointing issues that can be worked in order to improve the quality of care and patient safety climate. / INTRODUÇÃO: O clima de segurança do paciente refere-se à percepção e às atitudes de profissionais em relação à segurança do paciente, em um determinado momento da história organizacional. A mensuração do clima de segurança possibilita diagnosticar a cultura predominante, a qual influencia os comportamentos seguros dos profissionais de saúde e, consequentemente, os resultados assistenciais. OBJETIVO: Analisar o clima de segurança do paciente de um hospital de urgências sob a perspectiva dos profissionais de enfermagem. METODOLOGIA: Estudo transversal analítico realizado com a equipe de enfermagem de um hospital de urgências de Goiás, por meio da aplicação do instrumento Safety Attitudes Questionnaire - Short Form 2006, validado e adaptado transculturalmente para a língua portuguesa. O instrumento possui duas partes, sendo uma composta por cinco itens referentes a sexo, cargo, tempo na especialidade e atuação principal; e a outra, com 36 itens, englobando seis domínios: clima de trabalho em equipe, clima de segurança, satisfação no trabalho, percepção do estresse, percepção da gerência da unidade e do hospital, condições de trabalho. Para complementação de informações sócio demográficas e laborais dos profissionais foi aplicado um segundo instrumento. A análise foi descritiva, de frequência simples, tendência central e de dispersão. Análises bivariadas e multivariável foram realizadas para verificar fatores associados aos domínios. Estudo aprovado pelo Comitê de Ética Pesquisa, CAAE: 49279115.4.0000.5078. RESULTADOS: Participaram do estudo 177 profissionais de enfermagem, sendo 72,9% técnicos e auxiliares em enfermagem e 27,1% enfermeiros. A população é predominante feminina (85,9%) e adulta jovem, com média de idade de 39,5 anos (DP: 6,7), sendo 52,0% com vínculo celetista e 48,0% estatutário. Do total de participantes, 17,0% possuía a intenção moderada/alta de deixar o local de trabalho e 8,5% intenção moderada/alta de sair da enfermagem. A análise do clima de segurança do paciente entre os profissionais de enfermagem se revelou desfavorável (66,7; DP:14,5), exceto para o domínio satisfação no trabalho, que apresentou média positiva de 78,8. Houve correlação entre todos os domínios, demonstrando que o trabalho em equipe, o clima de segurança, a satisfação no trabalho, as condições de trabalho e a percepção da gerência são fatores que se correlacionam. A percepção do estresse se associou a percepção da gerência do hospital e da unidade. Observou-se associação negativa entre clima de segurança geral e atuar na Clínica Médica e Cirúrgica (β = -11,07; p = 0,001) ou Pronto Socorro (β = -11,30; p < 0,001), turno de trabalho noturno (β = -5,60; p = 0,005) e intenção de sair da enfermagem (β = -8,27; p = 0,018). Contudo, ser celetista (β = -7,00; p = 0,008) melhorou o clima de segurança do paciente geral. CONCLUSÃO: O estudo evidencia a necessidade de melhoria do clima de segurança do paciente e dos fatores que podem influenciá-lo negativamente como: atuar em pronto socorro ou em unidades de clínica médica e cirúrgica, trabalhar em turno noturno e possuir intenção de sair da enfermagem. Estes dados contribuem com a gestão dos serviços de saúde, apontando questões que podem ser trabalhadas em prol da melhoria da qualidade da assistência e do clima de segurança do paciente.

Submitted by Cássia Santos (cassia.bcufg@gmail.com) on 2015-03-02T14:08:16Z No. of bitstreams: 2 Dissertação - Maiana Regina Gomes de Sousa - 2014.pdf: 762702 bytes, checksum: c2282664c3c00ab85e40fe878c7d4cd9 (MD5) license_rdf: 23148 bytes, checksum: 9da0b6dfac957114c6a7714714b86306 (MD5) / Approved for entry into archive by Luciana Ferreira (lucgeral@gmail.com) on 2015-03-04T13:13:56Z (GMT) No. of bitstreams: 2 Dissertação - Maiana Regina Gomes de Sousa - 2014.pdf: 762702 bytes, checksum: c2282664c3c00ab85e40fe878c7d4cd9 (MD5) license_rdf: 23148 bytes, checksum: 9da0b6dfac957114c6a7714714b86306 (MD5) / Made available in DSpace on 2015-03-04T13:13:56Z (GMT). No. of bitstreams: 2 Dissertação - Maiana Regina Gomes de Sousa - 2014.pdf: 762702 bytes, checksum: c2282664c3c00ab85e40fe878c7d4cd9 (MD5) license_rdf: 23148 bytes, checksum: 9da0b6dfac957114c6a7714714b86306 (MD5) Previous issue date: 2014-09-30 / Conselho Nacional de Pesquisa e Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq / INTRODUCTION: Health care comes accompanied with potential to cause adverse events (AE) and compromising patient safety. In hemodialysis units there are numerous risk factors that increase the potential of occurrence of these events, suggesting that the supply of safe care to this population presents some exclusive challenges, beyond generic questions of patient safety common to all health establishments. OBJECTIVES: To analyze the occurrence of AE related to hemodialysis treatment. METHODOLOGY: Sectional study, conducted in a hemodialysis unit of a teaching hospital of Goiás. Data collection occurred between March and September 2013, by analyzing the records of the evolution of the hemodialysis sessions, from medical records of patients attended between January and December, 2012 in the unit. Was used an instrument in which were transcribed information related to the patient, treatment and possible AE. Participated in the study 117 patients, all obeyed the inclusion criteria. The analysis of the records was conducted by one researcher and two external reviewers, independently. Statistical analysis was performed using SPSS version 19.0 for Windows. The study was approved by the Research Ethics Committee and obeyed regulatory standards of Resolution 466/2012. RESULTS: Among the 117 patients who participated of the study, 60.7% were male, aged 01-89 years, mean 42 years, median 45 years; 79.5% had chronic renal failure; 21.4% had a diagnosis of diabetic nephropathy as primary renal disease and 4.3% had positive serology for hepatitis B. About the treatment 50.4% had 3.5 hours of session; 87.2% of patients received treatment three times a week and 56.4% had up to three months of treatment, with a median of 02 months. Of the total of 5,938 analyzed hemodialysis sessions was identified in 1,036 at least one record of AE in 94 patients, totaling 1,272 AE. The prevalence of AE per patient was 80.3% and the AE by hemodialysis session was 17.4%. The most prevalent AE were inadequate blood flow (40.6%), bleeding from the venous access (11.6%), infection/signs of infection (9.6%) and clotting in the extracorporeal system (7.1%). In relation to damage caused 76.1% were classified as mild, 22.9% as moderate, 0.9% as severe and 0.1% death. It was evident as an independent variable associated with the AE to be aged 43 years or more. Was found positive correlation between the number of AE per month and number of sessions per month, indicating that the greater the number of hemodialysis, greater the number of EA sessions. CONCLUSION: The investigation has identified a high prevalence of adverse events related to hemodialysis pointing out that there is need to review the care processes and develop actions to identify and control risk situations, as a way to establish more secures procedures and ensure the quality of care. / INTRODUÇÃO: A atenção à saúde vem acompanhada do potencial de causar eventos adversos (EA) e comprometer a segurança do paciente. Em unidades de hemodiálise existem numerosos fatores de risco que aumentam a probabilidade de ocorrência desses eventos, sugerindo que a oferta de assistência segura a esta população apresenta alguns desafios exclusivos, além das questões genéricas de segurança do paciente comuns a todos os estabelecimentos de saúde. OBJETIVOS: Analisar a ocorrência de EA relacionados ao tratamento hemodialítico. METODOLOGIA: Estudo transversal, realizado em uma unidade de hemodiálise de um hospital de ensino de Goiás. A coleta de dados ocorreu entre março e setembro de 2013, por meio da análise dos registros de evolução das sessões de hemodiálise, presentes nos prontuários de pacientes atendidos entre janeiro a dezembro de 2012 na unidade. Foi utilizado um instrumento no qual foram transcritas as informações relacionadas ao paciente, ao tratamento e aos possíveis EA. Participaram do estudo 117 pacientes que atenderam aos critérios de inclusão. A análise dos registros foi realizada pela pesquisadora e por dois revisores externos, de forma independente. A análise estatística foi realizada pelo programa SPSS versão 19.0 for Windows. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa e foram obedecidas as normas regulamentadoras da Resolução 466/2012. RESULTADOS: Dentre os 117 pacientes que participaram do estudo, 60,7% eram do sexo masculino, com idade entre 01 a 89 anos, média de 42 anos e mediana de 45 anos; 79,5% apresentavam insuficiência renal crônica; 21,4% tinham a nefropatia diabética como diagnóstico da doença renal primária e 4,3% possuíam sorologia positiva para o vírus da hepatite B. Sobre o tratamento 50,4% realizavam 3,5 horas de sessão; 87,2% dos pacientes recebiam o tratamento três vezes por semana e 56,4% possuíam até três meses de tratamento, sendo a mediana de 02 meses. Do total de 5.938 sessões de hemodiálise analisadas em 1.036 foi identificado pelo menos um registro de EA em 94 pacientes, totalizando 1.272 EA. A prevalência de EA por paciente foi de 80,3% e a de EA por sessão de hemodiálise foi de 17,4%. Os EA mais prevalentes foram o fluxo sanguíneo inadequado (40,6%), sangramento pelo acesso venoso (11,6%), infecção/ sinais de infecção (9,6%) e coagulação do sistema extracorpóreo (7,1%). Em relação aos danos causados 76,1% foram classificados como leves, 22,9% como moderados, 0,9% como graves e 0,1% óbito. Evidenciou-se como variável independente de associação com o EA ter idade igual a 43 anos ou mais. Foi encontrada correlação positiva entre o número de EA por mês e número de sessões por mês, mostrando que quanto maior o número de sessões de hemodiálise, maior o número de EA. CONCLUSÃO: A investigação permitiu identificar alta prevalência de eventos adversos relacionados à hemodiálise apontando que há a necessidade de revisar os processos assistenciais e desenvolver ações para identificar e controlar situações de riscos, como forma de estabelecer procedimentos mais seguros e garantir a qualidade do cuidado