Introdução A Retinopatia Diabética (RD) é uma causa prevenivel de cegueira em adultos, sendo relevante estudar alternativas para estruturar um programa de rastreamento de retinopatia diabética eficiente. Objetivos Avaliar o desempenho diagnóstico da fotografia digital de retina no rastreamento de retinopatia diabética, realizado por médicos de farnilia, comparadas com a avaliação das mesmas fotos por oftalmologista com experiência em RD (Padrão-ouro); Metodologia Em um serviço de atenção primária, foram realizadas fotografias de retina com o retinógrafo não midriático Canon CR-2 Digital Retina! Camera em 219 pacientes diabéticos tipo 2, com e sem midriase medicamentosa. As fotografias foram avaliadas por 3 médicos de farnilia com treinamento e 2 oftalmologistas, segundo a Classificação Internacional de Retinopatia Diabética e Edema Macular, que informaram sobre legibilidade e qualidade da foto. A avaliação dos oftalmologistas foi utilizada como padrão ouro. Foram calculados sensibilidade, especificidade, acurácia, valor preditivo positivo e concordância através do percentual de concordância, Kappa e Kappa ajustado. Foi avaliada a necessidade do uso de colírio midriático. Resultados A amostra foi constituída por 40,2%homens, a maioria caucasianos. A prevalência de retinopatia diabética foi de 19,2%, sendo 1,5% RD proliferativa. Edema macular ocorreu em 5% da amostra, sendo grave em 1% dos casos. A sensibilidade dos médicos de farnilia para avaliação de RD foi em média 82,9%, (66,7% até 94,8%); a especificidade, 92%, (90,2% até 93,3%); a acurácia, 90,3% (88,2% até 93%) e o valor preditivo positivo ficou em média 71,2% (68% até 75,5%).Já para edema macular a sensibilidade foi em média 30% (10% a 70%); especificidade 96,6% (95,1% a 98,4%); acurácia 93,1% (90,7% a 94,8%) e valor preditivo positivo ficou em média 28,3% (10% a 50%). A concordância calculada através do coeficiente de Kappa ajustado variou de 0,74 a 0,8 para retinopatia e 0,88 a 0,92 para edema macular. O percentual de concordância dos encaminhamentos entre o padrão ouro e os médicos de família variou de 69,4% até 74,4%, sendo maior entre os pacientes com retinopatia grave. O uso de colírio midriático melhorou a qualidade das fotos (teste de McNemar p< 0,005): fotos foram ilegíveis em 14,8% sem colírio, e em 8,7% após dilatação pupilar. A idade foi o único fator associado a qualidade das fotos. Conclusão Em uma população com prevalência de retinopatia semelhante à literatura, os médicos de família com treinamento possuem boa acurácia, especificidade e sensibilidade para avaliação das fotografias digítais de retina e classificação de RD. Houve melhora da legibilidade e qualidade da fotografia quando realizada dilatação pupilar farmacológíca em pacientes mais idosos. Este estudo traz a contribuição de que médicos de família treinados podem contribuir para o rastreamento populacional deRD. / Introduction We must study alternatives to structure an effective diabetic retinopathy screening program. Objectives Evaluate the diagnostic performance of retinal digital photography for diabetic retinopathy screening in primary care (PC), accuracy of the family physician (FP) in DR identification compared to the ophthalmo1ogist, and the need for di1ation. Methodology In a PC service were performed retinal photographs with non-mydriatic Retina! Camera in 219 type 2 diabetic patients with and without medication mydriasis. The photographs were graded by three FP with training and two ophthalmo1ogists (go1d standard). We calculated sensitivity, specificity, accuracy and agreement through the rate of agreement and Kappa adjusted. Results The prevalence of DR and PDR was 19.2% and 1.5%, respective1y. The sensitivity of FP to evaluate DR averaged 82.9% (66.7% to 94.8%); specificity, 92% (90.2% to 93.3%); the accuracy, 90.3% (88.2% to 93%). The agreement calculated using the kappa adjusted coefficient was from 0.74 to 0.8 for retinopathy and 0.88 to 0.92 for macular edema. Photos were unreadab1e by 14.8% without 8.7% after midryasis (McNemar test p <0.005). Age was associated with photo readabi1ity. Conclusion Trained FP reached a good performance for evaluation ofretinography for DR There was improvement in readability with pupi1 di1ation in o1der patients.

A retinopatia e a nefropatia estão entre as mais prevalentes e incapacitantes complicações secundárias a dano microvascular no diabete melito. A gravidade da hiperglicemia e a presença de hipertensão arterial sistêmica estão entre os principais fatores de risco para essas complicações. A monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) permitiu uma melhor compreensão dos padrões de variação da pressão arterial em pacientes diabéticos. Vem se acumulando evidências de que pacientes com diabetes podem apresentar padrões alterados da homeostase pressórica durante as 24h. Mesmo pequenas alterações da homeostase pressórica podem estar implicadas no aumento de risco de complicações microvasculares, incluindo pacientes considerados normotensos na avaliação da pressão arterial por aferição em consultório. Essas alterações pressóricas associadas à hiperglicemia, podem produzir perda da auto-regulação dos vasos retinianos, acelerando ou agravando a retinopatia diabética. Provavelmente a MAPA poderá se tornar um instrumento de avaliação clínica útil em pacientes diabéticos normotensos, auxiliando no processo de identificação precoce de pacientes em risco de desenvolvimento de complicações microangiopáticas. O objetivo desse artigo é fornecer uma revisão atualizada e orientada para a clínica sobre homeostase pressórica e diabetes.

Introdução A Retinopatia Diabética (RD) é uma causa prevenivel de cegueira em adultos, sendo relevante estudar alternativas para estruturar um programa de rastreamento de retinopatia diabética eficiente. Objetivos Avaliar o desempenho diagnóstico da fotografia digital de retina no rastreamento de retinopatia diabética, realizado por médicos de farnilia, comparadas com a avaliação das mesmas fotos por oftalmologista com experiência em RD (Padrão-ouro); Metodologia Em um serviço de atenção primária, foram realizadas fotografias de retina com o retinógrafo não midriático Canon CR-2 Digital Retina! Camera em 219 pacientes diabéticos tipo 2, com e sem midriase medicamentosa. As fotografias foram avaliadas por 3 médicos de farnilia com treinamento e 2 oftalmologistas, segundo a Classificação Internacional de Retinopatia Diabética e Edema Macular, que informaram sobre legibilidade e qualidade da foto. A avaliação dos oftalmologistas foi utilizada como padrão ouro. Foram calculados sensibilidade, especificidade, acurácia, valor preditivo positivo e concordância através do percentual de concordância, Kappa e Kappa ajustado. Foi avaliada a necessidade do uso de colírio midriático. Resultados A amostra foi constituída por 40,2%homens, a maioria caucasianos. A prevalência de retinopatia diabética foi de 19,2%, sendo 1,5% RD proliferativa. Edema macular ocorreu em 5% da amostra, sendo grave em 1% dos casos. A sensibilidade dos médicos de farnilia para avaliação de RD foi em média 82,9%, (66,7% até 94,8%); a especificidade, 92%, (90,2% até 93,3%); a acurácia, 90,3% (88,2% até 93%) e o valor preditivo positivo ficou em média 71,2% (68% até 75,5%).Já para edema macular a sensibilidade foi em média 30% (10% a 70%); especificidade 96,6% (95,1% a 98,4%); acurácia 93,1% (90,7% a 94,8%) e valor preditivo positivo ficou em média 28,3% (10% a 50%). A concordância calculada através do coeficiente de Kappa ajustado variou de 0,74 a 0,8 para retinopatia e 0,88 a 0,92 para edema macular. O percentual de concordância dos encaminhamentos entre o padrão ouro e os médicos de família variou de 69,4% até 74,4%, sendo maior entre os pacientes com retinopatia grave. O uso de colírio midriático melhorou a qualidade das fotos (teste de McNemar p< 0,005): fotos foram ilegíveis em 14,8% sem colírio, e em 8,7% após dilatação pupilar. A idade foi o único fator associado a qualidade das fotos. Conclusão Em uma população com prevalência de retinopatia semelhante à literatura, os médicos de família com treinamento possuem boa acurácia, especificidade e sensibilidade para avaliação das fotografias digítais de retina e classificação de RD. Houve melhora da legibilidade e qualidade da fotografia quando realizada dilatação pupilar farmacológíca em pacientes mais idosos. Este estudo traz a contribuição de que médicos de família treinados podem contribuir para o rastreamento populacional deRD. / Introduction We must study alternatives to structure an effective diabetic retinopathy screening program. Objectives Evaluate the diagnostic performance of retinal digital photography for diabetic retinopathy screening in primary care (PC), accuracy of the family physician (FP) in DR identification compared to the ophthalmo1ogist, and the need for di1ation. Methodology In a PC service were performed retinal photographs with non-mydriatic Retina! Camera in 219 type 2 diabetic patients with and without medication mydriasis. The photographs were graded by three FP with training and two ophthalmo1ogists (go1d standard). We calculated sensitivity, specificity, accuracy and agreement through the rate of agreement and Kappa adjusted. Results The prevalence of DR and PDR was 19.2% and 1.5%, respective1y. The sensitivity of FP to evaluate DR averaged 82.9% (66.7% to 94.8%); specificity, 92% (90.2% to 93.3%); the accuracy, 90.3% (88.2% to 93%). The agreement calculated using the kappa adjusted coefficient was from 0.74 to 0.8 for retinopathy and 0.88 to 0.92 for macular edema. Photos were unreadab1e by 14.8% without 8.7% after midryasis (McNemar test p <0.005). Age was associated with photo readabi1ity. Conclusion Trained FP reached a good performance for evaluation ofretinography for DR There was improvement in readability with pupi1 di1ation in o1der patients.

Está bem definido que fatores genéticos têm um papel importante no desenvolvimento do diabetes mellitus (DM) e de suas complicações crônicas. Sendo assim, grandes esforços têm sido feitos para se identificar os genes associados com estas doenças. A proteína desacopladora 1 (UCP1), principalmente expressa no tecido adiposo marrom, desacopla a oxidação dos substratos da síntese de ATP pela ATPsintase, dessa forma, dissipando o potencial de membrana e, consequentemente, diminuindo a produção de ATP pela cadeia respiratória mitocondrial. Esse desacoplamento então leva à regulação do gasto energético, à termogênese e à proteção contra o estresse oxidativo. Um dos principais mecanismos pelo qual a hiperglicemia leva ao aparecimento das complicações crônicas do DM, como a retinopatia diabética (RD), é através do aumento da produção de espécies reativas de oxigênio pela mitocôndria. Portanto, é biologicamente plausível que o polimorfismo -3826A/G localizado na região promotora do gene UCP1 possa estar associado com a RD em pacientes com DM. No presente estudo, através de um delineamento de caso-controle, investigamos se o polimorfismo -3826A/G no gene UCP1 está associado à RD em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (DM1). Além disso, em um estudo transversal realizado em doadores de córnea, avaliamos se a UCP1 está expressa na retina humana e se o polimorfismo -3826A/G modifica a sua expressão nesse tecido. Também avaliamos a expressão do gene MnSOD2, o qual codifica uma importante enzima antioxidante, de acordo com os diferentes genótipos do polimorfismo -3826A/G. No estudo de caso-controle, as frequências do polimorfismo -3826A/G foram avaliadas em 257 pacientes com DM1 diferenciados de acordo com a presença de RD (154 casos com RD e 103 controles sem RD). O estudo transversal incluiu 166 doadores cadavéricos de córneas. Em um subgrupo de 107 amostras de retina diferenciadas de acordo com a presença do alelo de risco do polimorfismo estudado, as concentrações dos mRNAs de UCP1 e MnSOD2 foram avaliadas pela técnica de PCR em tempo real. O alelo G do polimorfismo -3826A/G foi mais frequente em pacientes com RD do que em pacientes sem esta complicação (41,0% vs. 31,0%; P = 0,029). O genótipo G/G foi associado a um risco aumentado para RD, após o ajuste para idade, presença de hipertensão arterial e níveis de creatinina sérica (Razão de Chances = 3,503, IC 95% 1,04 – 11,80; P = 0,043). Nossos dados mostram pela primeira vez a expressão do mRNA de UCP1 na retina humana (0,93 ± 1,35 n fold). Além disso, os portadores do alelo G apresentaram uma maior expressão gênica de UCP1 do que os portadores do genótipo A/A (1,10 ± 1,50 vs. 0,51 ± 0,99 n fold; P = 0,034). Interessantemente, os portadores do alelo G também apresentaram uma expressão gênica aumentada de MnSOD2 (P = 0,031). Adicionalmente, as concentrações de UCP1 e de MnSOD2 na retina se correlacionaram positivamente (r = 0,29, P = 0,015). Em conclusão, nossos resultados mostram uma associação independente do polimorfismo -3826A/G com a RD em pacientes com DM1. Esse estudo é o primeiro a relatar que a UCP1 está expressa na retina humana e que o polimorfismo -3826A/G influencia a sua expressão nesse tecido. Possivelmente, a expressão de MnSOD2 influencia o efeito da UCP1 na proteção contra o estresse oxidativo. Estudos funcionais adicionais serão necessários para avaliar qual o efeito da UCP1 na retina humana e confirmar se mudanças na expressão do gene UCP1 também ocasionam mudanças nos níveis de proteína. / It is well established that genetic factors play an important role in the development of diabetes mellitus (DM) and its chronic complications. Therefore, great efforts have been made to identify genes associated with these diseases. The uncoupling protein 1 (UCP1), mainly expressed in brown adipose tissue, acts uncoupling the oxidation of substrates from ATP synthesis by ATP-synthase, thereby dissipating the membrane potential and, consequently, decreasing the ATP production by the mitochondrial respiratory chain. This uncoupling then leads to the regulation of energy expenditure, thermogenesis, and protection against oxidative stress. One of the main mechanisms by which hyperglycemia leads to the development of chronic diabetic complications, such as diabetic retinopathy (DR), is through the increased production of reactive oxygen species by mitochondria. Thus, it is biological plausible that the - 3826A/G polymorphism located at the promoter region of the UCP1 gene might be associated with DR in patients with DM. In this study, through a case-control design, we investigated whether the - 3826A/G polymorphism in the UCP1 gene is associated with DR in patients with type 1 diabetes mellitus (DM1). In addition, in a cross-sectional study performed in cornea donors, we evaluated whether the UCP1 gene is expressed in human retina, and whether the -3826A/G polymorphism modifies its expression in this tissue. We also evaluated the MnSOD2 gene expression (which is a gene that codifies an important antioxidant enzyme) according to the different genotypes of the -3826A/G polymorphism. In the case-control study, the frequencies of the -3826A/G polymorphism were evaluated in 257 patients with DM1 differentiated according to the presence of DR (154 cases with DR and 103 controls without DR). The cross-sectional study included 166 cadaveric donor corneas. In a subgroup of 107 retinal samples differentiated according to the presence of the risk allele of the analyzed polymorphism, UCP1 and MnSOD2 mRNA concentrations were evaluated by real time-PCR technique. The G allele of the -3826A/G polymorphism was more frequent in patients with DR compared to patients without this complication (41.0% vs. 31.0%; P = 0.029). The G/G genotype was associated with an increased risk to DR, after adjusting for age, arterial hypertension and serum creatinine levels (Odds Ratio = 3.503; 95% 1.04 - 11.80; P = 0.043). Our data show for the first time the UCP1 mRNA expression in human retina (1.35 ± 0.93 n fold). Moreover, G allele carriers had a higher UCP1 mRNA expression than A/A genotype carriers (1.10 ± 1.50 vs. 0.51 ± 0.99 n fold, P = 0.034). Interestingly, G allele carriers also showed an increased MnSOD2 gene expression (P = 0.031). Additionally, UCP1 and MnSOD2 concentrations in retina were positively correlated (r = 0.29, P = 0.015). In conclusion, our results show an independent association between the -3826 A/G polymorphism and DR in DM1 patients. This is the first report showing that UCP1 is expressed in human retina, and that the -3826A/G polymorphism influences its expression in this tissue. Possibly, MnSOD2 expression might influence the UCP1 effect in the protection against oxidative stress. Further functional studies will be needed to evaluate the effect of UCP1 in human retina, and to confirm that changes in the UCP1 gene expression also cause changes in protein levels.

A retinopatia e a nefropatia estão entre as mais prevalentes e incapacitantes complicações secundárias a dano microvascular no diabete melito. A gravidade da hiperglicemia e a presença de hipertensão arterial sistêmica estão entre os principais fatores de risco para essas complicações. A monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) permitiu uma melhor compreensão dos padrões de variação da pressão arterial em pacientes diabéticos. Vem se acumulando evidências de que pacientes com diabetes podem apresentar padrões alterados da homeostase pressórica durante as 24h. Mesmo pequenas alterações da homeostase pressórica podem estar implicadas no aumento de risco de complicações microvasculares, incluindo pacientes considerados normotensos na avaliação da pressão arterial por aferição em consultório. Essas alterações pressóricas associadas à hiperglicemia, podem produzir perda da auto-regulação dos vasos retinianos, acelerando ou agravando a retinopatia diabética. Provavelmente a MAPA poderá se tornar um instrumento de avaliação clínica útil em pacientes diabéticos normotensos, auxiliando no processo de identificação precoce de pacientes em risco de desenvolvimento de complicações microangiopáticas. O objetivo desse artigo é fornecer uma revisão atualizada e orientada para a clínica sobre homeostase pressórica e diabetes.

Introdução: A retinopatia diabética é uma complicação microvascular do diabetes mellitus que, se não identificada precocemente e tratada, pode evoluir e levar à cegueira. Com base no aumento da prevalência de diabetes tipo 2 nas últimas décadas, espera-se aumento nos casos de retinopatia diabética desafiando sistemas de saúde a encontrarem soluções para enfrentar esse problema. Objetivos: Relatar os valores de utilidade associados aos estágios de retinopatia diabética numa amostra de pacientes atendidos na atenção primária no Brasil. Avaliar o custo incremental por ano de vida ganho com qualidade e o impacto orçamentário incremental entre duas estratégias de rastreamento da retinopatia diabética: 1) estratégia atual, onde as pessoas com diabetes que procuram por atendimento são encaminhadas para avaliação oftalmológica (oportunístico baseado na consulta oftalmológica – taxa de cobertura de ~36%) e 2) convidar as pessoas com diabetes sob responsabilidade das equipes de saúde da família a realizarem fotografias retinianas, sendo encaminhadas ao oftalmologista apenas se necessário (sistemático por teleoftalmologia – taxa de cobertura de 80%). Métodos: Estudo transversal foi desenhado para descrever valores de utilidade associados aos estágios da retinopatia diabética em amostra de pessoas com diabetes tipo 2, que participaram do rastreamento por teleoftalmologia numa unidade de atenção primária no sul do Brasil de 2013 a 2016. Para a análise de custo-utilidade, foi desenvolvido modelo de Markov para simular custos e anos de vida ganhos com qualidade em ambas as estratégias de rastreamento, em pessoas com diabetes tipo 2, com 40 anos seguidos durante toda a vida. A análise foi realizada sob perspectiva do Sistema Único de Saúde. A incerteza do modelo foi avaliada por análise de sensibilidade probabilística. Para análise de impacto orçamentário, foi desenvolvido modelo determinístico baseado em cenários com horizonte temporal de cinco anos. Resultados: A média de utilidade ajustada em pessoas sem retinopatia diabética foi 0,73 (IC 95% 0,69 a 0,77), com retinopatia diabética não ameaçadora à visão foi 0,74 (IC 95% 0,67 a 0,81) e com ameaça à visão foi 0,60 (IC 95% 0,51 a 0,70). A razão de custo-utilidade incremental do rastreamento sistemático por teleoftalmologia em comparação a estratégia atual foi de R$67.448,26/QALY quando otimizado acesso apenas à fotocoagulação e de R$9.089,37/QALY se disponibilizado acesso aos tratamentos para diabetes e retinopatia diabética. O custo por pessoa rastreada foi de R$83,04 na estratégia atual e R$42,05 na alternativa. O impacto orçamentário incremental estimado do rastreamento sistemático por teleoftalmologia seria de R$247.493.429,67 em cinco anos, em comparação com a atual estratégia. A teleoftalmologia sendo implementada com aumento progressivo das taxas de cobertura, provavelmente, economizaria R$427.944.045,74 em cinco anos em comparação com a estratégia atual. O rastreamento sistemático por teleoftalmologia, provavelmente, economizaria R$1.990.595.285,05 em comparação com o rastreamento sistemático baseado na consulta com oftalmologista. Conclusões: A média dos valores de utilidade pode ser menor em pessoas em risco de perda visual do que em pessoas sem retinopatia. O rastreamento sistemático por teleoftalmologia é, provavelmente, custo-efetivo em comparação à estratégia atual considerando limiar de disposição a pagar recomendado pela OMS. O impacto orçamentário incremental estimado do rastreamento sistemático por teleoftalmologia, em relação à atual estratégia, precisa ser avaliado à luz de que poderia dobrar o número de pessoas rastreadas e de que priorizaria o uso das consultas oftalmológicas para os casos em risco de perda visual. / Introduction: Diabetic retinopathy is a microvascular complication of diabetes mellitus. When it is not early detected and treated, it can evolve to diabetic macular edema leading to visual loss. Based on increasing rates of type 2 diabetes in past decades it is expected an increment of diabetic retinopathy cases, imposing a challenge to health care systems to deal with it. Objectives: To report health-state utility means by diabetic retinopathy stages in a Brazilian sample. To assess the incremental cost-utility and budget impact of two diabetic retinopathy screening approaches: 1) the current strategy where people with diabetes seeking for medical care are referred to ophthalmolist consultations (36% screening rate) and; 2) The alternative where people with diabetes under supervision of Family Health teams are invited to undertake digital retinal photos and are referred to further eye examination only if it is necessary (80% screening rate). Methods: A cross sectional study was designed to report health-state utility values associated with diabetic retinopathy stages in a convenience sample of patients with type 2 diabetes who underwent a pilot digital photography-based screening at primary care service in Southern Brazil from 2013 to 2016. For the cost-utility analysis, a Markov model was designed simulating costs and QALYs of both screening strategies, based on a hypothetic cohort of 40-year-old people with type 2 diabetes followed for their lifetime. The analysis was conducted under the perspective of Brazilian public health system. For the budget impact analysis, a determinist model was developed, based on scenarios in five-year time horizon. Results: The adjusted utility mean of patients without diabetic retinopathy was 0.73 (95% CI 0.69 – 0.77), with non-sight-threatening condition was 0.74 (95% CI 0.67 – 0.81) and with sight-threatening disease was 0.60 16 (95% CI 0.51 – 0.70). The incremental cost-effectiveness ratio of systematic by teleophthalmology compared with current strategy was $37,591.34/QALY when better screening leading to improved access only to retinal photocoagulation and $5,060.95/QALY when better screening leading to better access to both diabetes and diabetic retinopathy treatments. The cost per person screened was $46.32 in the strategy based on ophthalmologist consultations and $23.45 in the teleophthalmology alternative. The incremental budget impact of systematic by teleophthalmology screening would be $138,048,267.95 in five years compared to the current opportunistic strategy. When teleophthalmology was implemented at progressive increase in screening rates, it would probably save $238,694,740.34 in five-years compared to the current strategy. The systematic by teleophthalmology would probably save $1,110,301,679.02 compared to systematic screening based on ophthalmologist consultations. Conclusions: Utility means elicited by EQ-5D might be lower in people with diabetic retinopathy sight-threatening conditions than in people without diabetic retinopathy. Teleophthalmology systematic screening is cost-effective compared to opportunistic strategy based on ophthalmologist consultations given a willingness to pay recommended by the WHO. The estimated incremental budget impact of $138 million of the systematic by teleophthalmology DR screening compared to the current opportunistic strategy need to be evaluated in light of it could screen more than twice as many DM people at a lower cost and it could prioritize ophthalmologist consultations to people with diabetic retinopathy sight-threatening conditions.

A retinopatia diabética (RD) é a mais freqüente complicação crônica do diabete melito (DM). Existe uma variação considerável na presença e gravidade da RD que não é totalmente explicada pelos principais fatores de risco conhecidos, como o tempo de duração de DM e controles glicêmico e pressórico inadequados. O objetivo deste manuscrito é revisar aspectos genéticos relacionados à RD. O papel dos fatores genéticos na RD é sugerido pela presença de diferentes prevalências de RD em diferentes etnias e pela ocorrência de agregação familiar de RD. A presença de RD em um familiar aumenta de forma significativa a chance de outro familiar também apresentar esta complicação. Finalmente, a identificação de possíveis genes associados à RD (genes candidatos), a maioria deles relacionados à sua patogênese, tem sido avaliada através de estudos de polimorfismos genéticos. Os principais polimorfismos associados ao risco para RD são os ligados aos genes da aldose redutase, VEGF, PPAR-gama e ICAM-1. A identificação dos genes associados à RD deverá proporcionar novas opções para prevenção e tratamento desta complicação em pacientes portadores de DM. / Diabetic retinopathy (DR) is the most frequent chronic complication of Diabetes Mellitus (DM). There is a great variation in the presence and severity of DR in patients with DM that is not fully explained by the main known risk factors, such as duration of DM and poor glycemic and blood pressure control. The aim of this manuscript is to review genetic aspects associated with DR. The role of genetic factors on DR is suggested by different prevalences of DR in different ethnic groups, and also by the occurrence of familial aggregation of this diabetic complication. The presence of DR in one family member increases the chance of other family member also having DR. Finally, several studies on genetic polymorphisms have been performed in order to identify genes possibly related with DR (candidate genes). These genes are mostly connected to DR pathogenesis. The genetic polymorphisms of aldose reductase, VEGF, PPAR-gama and ICAM-1 are associated to increased risk of DR. The identification of the genes associated with DR will provide new prevention and treatment options of this complication in DM patients.

A retinopatia diabética (RD) é a mais freqüente complicação crônica do diabete melito (DM). Existe uma variação considerável na presença e gravidade da RD que não é totalmente explicada pelos principais fatores de risco conhecidos, como o tempo de duração de DM e controles glicêmico e pressórico inadequados. O objetivo deste manuscrito é revisar aspectos genéticos relacionados à RD. O papel dos fatores genéticos na RD é sugerido pela presença de diferentes prevalências de RD em diferentes etnias e pela ocorrência de agregação familiar de RD. A presença de RD em um familiar aumenta de forma significativa a chance de outro familiar também apresentar esta complicação. Finalmente, a identificação de possíveis genes associados à RD (genes candidatos), a maioria deles relacionados à sua patogênese, tem sido avaliada através de estudos de polimorfismos genéticos. Os principais polimorfismos associados ao risco para RD são os ligados aos genes da aldose redutase, VEGF, PPAR-gama e ICAM-1. A identificação dos genes associados à RD deverá proporcionar novas opções para prevenção e tratamento desta complicação em pacientes portadores de DM. / Diabetic retinopathy (DR) is the most frequent chronic complication of Diabetes Mellitus (DM). There is a great variation in the presence and severity of DR in patients with DM that is not fully explained by the main known risk factors, such as duration of DM and poor glycemic and blood pressure control. The aim of this manuscript is to review genetic aspects associated with DR. The role of genetic factors on DR is suggested by different prevalences of DR in different ethnic groups, and also by the occurrence of familial aggregation of this diabetic complication. The presence of DR in one family member increases the chance of other family member also having DR. Finally, several studies on genetic polymorphisms have been performed in order to identify genes possibly related with DR (candidate genes). These genes are mostly connected to DR pathogenesis. The genetic polymorphisms of aldose reductase, VEGF, PPAR-gama and ICAM-1 are associated to increased risk of DR. The identification of the genes associated with DR will provide new prevention and treatment options of this complication in DM patients.

O diabetes melito (DM) é a primeira causa de cegueira legal em pacientes com idade entre vinte cinco e setenta e quatro anos de idade (1). Aproximadamente 98% das pessoas com DM tipo 1 e 78% das pessoas com DM tipo 2 apresentam algum tipo de retinopatia diabética nos primeiros 15 anos do diagnóstico do DM. A retinopatia diabética proliferativa ocorre em aproximadamente 50% dos pacientes com DM tipo 1 com mais de 15 anos de enfermidade (2). Além disso, se estima que a cada ano surjam 50.000 novos casos de edema macular e 63.000 novos casos de retinopatia proliferativa (3). Embora a retinopatia diabética proliferativa seja a grande responsável pela amaurose, o edema macular é a primeira causa de perda de visão moderada nestes pacientes (4). Entretanto, o comprometimento ocular pelo DM não se restringe a retinopatia. A catarata diabética pode ser causa de cegueira reversível sendo o tratamento de escolha a facoemulsificação. O DM também pode estar associado à paresias do 3, 4 e 6 nervos, que levam a diplopia, podendo ser a primeira manifestação desta doença. O glaucoma neovascular é uma complicação das formas graves da retinopatia diabética proliferativa e é de difícil tratamento. Além disso, o DM pode também comprometer a porção anterior do nervo óptico, causando um edema de papila e constituindo um quadro de neuropatia óptica isquêmica. Frente a esses dados, organizamos um ambulatório de oftalmologia de DM tipo 1 e o resultado do acompanhamento destes pacientes foi o objeto da presente tese de doutorado. Esta se constitui de cinco capítulos. O primeiro revisa os fatores de risco conhecidos para a retinopatia diabética. O segundo relata um caso que ilustra que existem fatores ainda desconhecidos para o desenvolvimento dessa complicação. Os terceiro e quarto capítulos relatam a prevalência de retinopatia diabética e de catarata nos pacientes com DM tipo 1 atendidos no ambulatório de Endocrinologia e Oftalmologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. O último capítulo é um editorial relatando nossa experiência em relação ao fumo como fator de risco para edema de mácula clinicamente significativo.

Introdução: A retinopatia diabética é uma complicação microvascular do diabetes mellitus que, se não identificada precocemente e tratada, pode evoluir e levar à cegueira. Com base no aumento da prevalência de diabetes tipo 2 nas últimas décadas, espera-se aumento nos casos de retinopatia diabética desafiando sistemas de saúde a encontrarem soluções para enfrentar esse problema. Objetivos: Relatar os valores de utilidade associados aos estágios de retinopatia diabética numa amostra de pacientes atendidos na atenção primária no Brasil. Avaliar o custo incremental por ano de vida ganho com qualidade e o impacto orçamentário incremental entre duas estratégias de rastreamento da retinopatia diabética: 1) estratégia atual, onde as pessoas com diabetes que procuram por atendimento são encaminhadas para avaliação oftalmológica (oportunístico baseado na consulta oftalmológica – taxa de cobertura de ~36%) e 2) convidar as pessoas com diabetes sob responsabilidade das equipes de saúde da família a realizarem fotografias retinianas, sendo encaminhadas ao oftalmologista apenas se necessário (sistemático por teleoftalmologia – taxa de cobertura de 80%). Métodos: Estudo transversal foi desenhado para descrever valores de utilidade associados aos estágios da retinopatia diabética em amostra de pessoas com diabetes tipo 2, que participaram do rastreamento por teleoftalmologia numa unidade de atenção primária no sul do Brasil de 2013 a 2016. Para a análise de custo-utilidade, foi desenvolvido modelo de Markov para simular custos e anos de vida ganhos com qualidade em ambas as estratégias de rastreamento, em pessoas com diabetes tipo 2, com 40 anos seguidos durante toda a vida. A análise foi realizada sob perspectiva do Sistema Único de Saúde. A incerteza do modelo foi avaliada por análise de sensibilidade probabilística. Para análise de impacto orçamentário, foi desenvolvido modelo determinístico baseado em cenários com horizonte temporal de cinco anos. Resultados: A média de utilidade ajustada em pessoas sem retinopatia diabética foi 0,73 (IC 95% 0,69 a 0,77), com retinopatia diabética não ameaçadora à visão foi 0,74 (IC 95% 0,67 a 0,81) e com ameaça à visão foi 0,60 (IC 95% 0,51 a 0,70). A razão de custo-utilidade incremental do rastreamento sistemático por teleoftalmologia em comparação a estratégia atual foi de R$67.448,26/QALY quando otimizado acesso apenas à fotocoagulação e de R$9.089,37/QALY se disponibilizado acesso aos tratamentos para diabetes e retinopatia diabética. O custo por pessoa rastreada foi de R$83,04 na estratégia atual e R$42,05 na alternativa. O impacto orçamentário incremental estimado do rastreamento sistemático por teleoftalmologia seria de R$247.493.429,67 em cinco anos, em comparação com a atual estratégia. A teleoftalmologia sendo implementada com aumento progressivo das taxas de cobertura, provavelmente, economizaria R$427.944.045,74 em cinco anos em comparação com a estratégia atual. O rastreamento sistemático por teleoftalmologia, provavelmente, economizaria R$1.990.595.285,05 em comparação com o rastreamento sistemático baseado na consulta com oftalmologista. Conclusões: A média dos valores de utilidade pode ser menor em pessoas em risco de perda visual do que em pessoas sem retinopatia. O rastreamento sistemático por teleoftalmologia é, provavelmente, custo-efetivo em comparação à estratégia atual considerando limiar de disposição a pagar recomendado pela OMS. O impacto orçamentário incremental estimado do rastreamento sistemático por teleoftalmologia, em relação à atual estratégia, precisa ser avaliado à luz de que poderia dobrar o número de pessoas rastreadas e de que priorizaria o uso das consultas oftalmológicas para os casos em risco de perda visual. / Introduction: Diabetic retinopathy is a microvascular complication of diabetes mellitus. When it is not early detected and treated, it can evolve to diabetic macular edema leading to visual loss. Based on increasing rates of type 2 diabetes in past decades it is expected an increment of diabetic retinopathy cases, imposing a challenge to health care systems to deal with it. Objectives: To report health-state utility means by diabetic retinopathy stages in a Brazilian sample. To assess the incremental cost-utility and budget impact of two diabetic retinopathy screening approaches: 1) the current strategy where people with diabetes seeking for medical care are referred to ophthalmolist consultations (36% screening rate) and; 2) The alternative where people with diabetes under supervision of Family Health teams are invited to undertake digital retinal photos and are referred to further eye examination only if it is necessary (80% screening rate). Methods: A cross sectional study was designed to report health-state utility values associated with diabetic retinopathy stages in a convenience sample of patients with type 2 diabetes who underwent a pilot digital photography-based screening at primary care service in Southern Brazil from 2013 to 2016. For the cost-utility analysis, a Markov model was designed simulating costs and QALYs of both screening strategies, based on a hypothetic cohort of 40-year-old people with type 2 diabetes followed for their lifetime. The analysis was conducted under the perspective of Brazilian public health system. For the budget impact analysis, a determinist model was developed, based on scenarios in five-year time horizon. Results: The adjusted utility mean of patients without diabetic retinopathy was 0.73 (95% CI 0.69 – 0.77), with non-sight-threatening condition was 0.74 (95% CI 0.67 – 0.81) and with sight-threatening disease was 0.60 16 (95% CI 0.51 – 0.70). The incremental cost-effectiveness ratio of systematic by teleophthalmology compared with current strategy was $37,591.34/QALY when better screening leading to improved access only to retinal photocoagulation and $5,060.95/QALY when better screening leading to better access to both diabetes and diabetic retinopathy treatments. The cost per person screened was $46.32 in the strategy based on ophthalmologist consultations and $23.45 in the teleophthalmology alternative. The incremental budget impact of systematic by teleophthalmology screening would be $138,048,267.95 in five years compared to the current opportunistic strategy. When teleophthalmology was implemented at progressive increase in screening rates, it would probably save $238,694,740.34 in five-years compared to the current strategy. The systematic by teleophthalmology would probably save $1,110,301,679.02 compared to systematic screening based on ophthalmologist consultations. Conclusions: Utility means elicited by EQ-5D might be lower in people with diabetic retinopathy sight-threatening conditions than in people without diabetic retinopathy. Teleophthalmology systematic screening is cost-effective compared to opportunistic strategy based on ophthalmologist consultations given a willingness to pay recommended by the WHO. The estimated incremental budget impact of $138 million of the systematic by teleophthalmology DR screening compared to the current opportunistic strategy need to be evaluated in light of it could screen more than twice as many DM people at a lower cost and it could prioritize ophthalmologist consultations to people with diabetic retinopathy sight-threatening conditions.