La prestation de soins critiques et d'orthophonie en milieu pédiatrique nécessite beaucoup de travail pour atteindre le niveau de soins souhaité. Plusieurs facteurs contribuent à ce problème, parmi lesquels la pénurie de ressources, les besoins pressants et l’augmentation du nombre d’enfants malades. Parmi les solutions proposées, beaucoup pensent que la télémédecine synchrone peut être utile en donnant un accès virtuel immédiat aux compétences à distance. Ainsi, l'expertise pourrait être instantanément disponible via une plateforme permettant une communication efficace et capable de soutenir les soins pédiatriques. La télémédecine s’est beaucoup développée dans la prestation des soins critiques et de réadaptation pédiatriques, et ce aux plans diagnostique et thérapeutique. Pourtant, peu d’études ont examiné la faisabilité et évalué l’impact de la télémédecine sur la qualité des soins critiques et de réadaptation pédiatrique. L'objectif principal de cette thèse était d'évaluer la faisabilité de la télémédecine synchrone dans deux contextes pédiatriques, critique et réadaptation, et d'évaluer son influence sur le processus de prestation de soins pédiatriques. Le premier article présente les résultats d'une revue systématique qui synthétisait des études évaluant l'impact des modèles de télémédecine synchrone sur les résultats cliniques dans les établissements de soins de courte durée en pédiatrie. Les résultats ont révélé que l’utilisation de la télémédecine synchrone avait pour effet d’améliorer la qualité des soins, de diminuer le taux de transfert, de réduire de la durée du séjour, de modifier ou renforcer le plan de soins médicaux, de réduire les complications et la gravité de la maladie, et de diminuer le taux de mortalité hospitalière et standardisé. Cependant, la revue de l’état de connaissances a révélé que la qualité des études incluses était faible et que des preuves de haute qualité étaient nécessaires. Le deuxième article, fondé sur un devis pré/post, évalue la faisabilité de la télémédecine à domicile en orthophonie et son impact sur la satisfaction des enfants et orthophonistes, le coût économique, et les performances vocales. Cette étude a montré que la télémédecine en orthophonie était faisable et que les enfants et les orthophonistes étaient satisfaits du service. En outre, l'utilisation de la télémédecine en orthophonie a permis d'améliorer la voix et de faire économiser de l'argent aux parents. Le troisième article évalue la faisabilité de la mise en place d’une plate-forme de télémédecine synchrone dans l’unité des soins intensifs pédiatriques (USIP). Pour qu'une solution de télémédecine synchrone à l’USIP soit faisable, elle nécessite une bonne préparation préalable à la mise en œuvre de la plate-forme de télémédecine synchrone pour être réellement utile. Avec des médecins résidents compétents et autonomes, l’utilité d’une plate-forme de télémédecine synchrone reliant les intensivistes pédiatriques hors site et les médecins résidents sur site à l’USIP est faible. Cette étude a ajouté qu'un tel service pourrait être plus bénéfique que le modèle traditionnel des soins (face à face) pour les communications avec d'autres établissements de soins de santé éloignés, où le besoin d'expertise d'un intensiviste en soins intensifs pédiatriques est plus important. Ces trois études permettent de conclure que la télémédecine synchrone est réalisable et peut avoir un impact sur la qualité des soins intensifs et de réadaptation pédiatrique. On peut déduire de cette thèse qu'il est important de prendre en compte le contexte dans lequel la technologie sera mise en œuvre. Traiter le contexte de l’USIP et celui de réadaptation de la même manière n'aboutit pas aux mêmes résultats et une innovation technologique pourrait réussir dans un contexte et échouer dans un autre. / Delivering critical and speech-language pathology care in pediatric settings requires much hard work to reach the desired level of care for children. Several factors contribute to this problem, including resources shortage, pressing needs, and the growing number of ill children. Among the proposed solutions, many believe that synchronous telemedicine can play a role by providing virtual and immediate access to remote skills, with expertise could be made instantly available through a platform that allows efficient communication and is able to support pediatric care. Telemedicine has developed significantly in the provision of critical care and pediatric rehabilitation in terms of diagnosis and therapy. Yet, few studies have examined the feasibility and evaluated the impact of telemedicine on the quality of pediatric critical care and rehabilitation. The main objective of this dissertation was to assess the feasibility of synchronous telemedicine in two pediatric settings—critical care and rehabilitation—and to evaluate its influence on the process of providing pediatric care. The first article presented the results of a systematic review that synthesized studies evaluating the impacts of synchronous telemedicine models on clinical outcomes in pediatric acute care settings. The findings revealed that the use of synchronous telemedicine improved quality of care and resulted in a lower transfer rate, a shorter length of stay, a change in or reinforcement of the medical care plan, a reduction in complications and illness severity, and a low hospital standardized mortality rate. However, the review of the state of knowledge revealed that the quality of the included studies was weak, so more high-quality evidences is needed. The second article, which used a pre/post design, assesses the feasibility assessed the feasibility of home-based telepractice in speech-language pathology (TSLP) and its impact on satisfaction among the children and speech-language pathologists, economic cost, and voice performance. This study showed that TSLP is feasible and that both the children and the speech-language pathologists were satisfied with the service. In addition, the use of TSLP demonstrated more voice improvement at less cost to the parents. The third article evaluated the feasibility of implementing a synchronous telemedicine platform in a pediatric intensive care unit (STEP-PICU). For a STEP-PICU to be feasible and truly helpful, it needs good preparation for the implementation of the telemedicine solution. With competent and autonomous fellows (a fellow is a physician who has completed their residency and elects to complete further training in a subspecialty), the usefulness of an synchronous telemedicine (STM) platform linking off-site pediatric intensivists and on-site fellows in a PICU is limited. This study added that such a service could be more beneficial than the traditional model of care (face to face) for communications with other remote healthcare facilities, where there is a greater need for the expertise of a pediatric critical care intensivist. These three studies allow us to conclude that STM is feasible and can have an impact on the quality of pediatric intensive care and rehabilitation. This thesis underscores the importance of taking into consideration the context in which the technology will be implemented. Treating the PICU and the rehabilitation contexts in the same way does not lead to the same results, and a technological innovation that succeeds in one setting may fail in another.

The raw data related to the second study of this thesis (Chapter 3) is available online in the section of supporting information at https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0232677. These files present the following data: S1 File. The pattern of foot orthosis depression/reformation for healthy subjects during walking with sport versus regular foot orthosis. S2 File. Raw data for the training session of sport foot orthosis. This Excel file consists three sheets in which the position of triad markers, the orientation of triad markers and the position of markers on plantar surface of foot orthosis are provided respectively. S3 File. Raw data for walking with sport foot orthosis. This Excel file consists two sheets in which the position of triad markers and the orientation of triad markers are provided respectively for subject 1. S4 File. The results of each participant during walking with sport foot orthosis. This .mat file includes “DispEachPoint” and “DispEachPointMean” which shows the displacement of each predicted marker on foot orthosis plantar surface during stance phase of walking relative to its corresponding position in static non weight-bearing for each trial and the average of trials respectively. In addition, “loc_stance” and “loc_meanstance” show the location of each predicted marker during stance phase of walking. “peaks” and “peaksMean” represent the minimum (depression) and maximum (reformation) value of displacement during walking S5 File. The results of each participant during walking with regular foot orthosis. This .mat file includes “DispEachPoint” and “DispEachPointMean” which shows the displacement of each predicted marker on foot orthosis plantar surface during stance phase of walking relative to its corresponding position in static non weight-bearing for each trial and the average of trials respectively. In addition, “loc_stance” and “loc_meanstance” show the location of each predicted marker during stance phase of walking. “peaks” and “peaksMean” represent the minimum (depression) and maximum (reformation) value of displacement during walking / Les orthèses plantaires (OP) sont des dispositifs médicaux fréquemment utilisés pour réduire les douleurs et blessures de surutilisation, notamment chez les personnes ayant les pieds plats. Le port d'OP permettrait de corriger les altérations biomécaniques attribuées à la déformation du pied plat, que sont la perte de l’arche longitudinale médiale et la pronation excessive du pied. Cependant, le manque de compréhension de la fonction des OP entraine une grande variabilité des OP prescrites en milieu clinique. L'objectif de cette thèse est d'approfondir les connaissances sur l’effet des OP sur la biomécanique, de quantifier les déformations des OP à la marche et de mettre en relation ces déformations avec la biomécanique du pied. La première étude a évalué la manière dont les différentes conceptions d'OP imposent des modifications dans le mouvement et le chargement appliqué sur le pied. Cet objectif a été atteint grâce à une revue systématique traitant des effets des OP sur la cinématique et la cinétique du membre inférieur pendant la marche chez des personnes ayant des pieds normaux. Les critères d'inclusion ont réduit les études à celles qui ont fait état des résultats pour les géométries les plus fréquentes des OP, à savoir les biseaux, les supports d’arche et les stabilisateurs de talon. La revue a mis en évidence que les orthèses avec un biseau médial peuvent réduire le moment d'éversion de la cheville. Aucune évidence significative n'a été trouvée dans notre méta-analyse sur l'efficacité des orthèses incluant des supports d’arche ou des stabilisateurs de talon. Les différents procédés et matériaux utilisés dans la conception des OP ainsi que les caractéristiques des pieds des participants pourraient expliquer la variabilité retrouvée au regard des effets des OP sur la biomécanique. La deuxième étude a apporté des informations précieuses et inédites sur le comportement dynamique des OP à la marche. La cinématique du contour des OP a été utilisée pour prédire la déformation de leur surface plantaire pendant la marche chez 13 individus ayant des pieds normaux en utilisant un réseau de neurones artificiels. Une erreur moyenne inférieure à 0,6 mm a été obtenue pour nos prédictions. En plus de la précision des prédictions, le modèle a été capable de différencier le patron de déformations pour deux OP de rigidités différentes et entre les participants inclus dans l’étude. Enfin, dans une troisième étude, nous avons identifié la relation entre la déformation des OP personnalisées et la biomécanique du pied à la marche chez 17 personnes avec des pieds plats. L'utilisation de modèles linéaires mixtes a permis d’exprimer les variations de la déformation des OP dans différentes régions en fonction des variables cinématiques du pied et de pressions plantaires. Cette étude a montré que l'interaction pied-OP varie selon les différentes régions de l’OP et les différentes phases du cycle de marche. Ainsi, des lignes directrices préliminaires ont été fournies afin de standardiser et optimiser la conception des OP. Dans l'ensemble, les résultats de cette thèse justifient l'importance d’'intégrer des caractéristiques dynamiques du pied de chaque individu dans la conception d'OP personnalisées. Des études futures pourraient étendre les modèles de prédiction de l'interaction pied-OP en incluant d'autres paramètres biomécaniques tels que les moments articulaires, les activations musculaires et la morphologie du pied. De tels modèles pourraient être utilisés pour développer des fonctions coût pour l'optimisation de la conception des OP par une approche itérative utilisant la simulation par les éléments finis. / Foot orthoses (FOs) are frequently used medical devices to manage overuse injuries and pain in flatfoot individuals. Wearing FOs can result in improving the biomechanical alterations attributed to flatfoot deformity such as the loss of medial longitudinal arch and excessive foot pronation. However, a lack of a clear understanding of the function of FOs contributes to the highly variable FOs prescribed in clinical practice. The objective of this thesis was to deepen the knowledge about the biomechanical outcomes of FOs and to formulate the dynamic behaviour of FOs as a function of foot biomechanics during gait. The primary study investigated how different designs of FOs impose alterations in foot motion and loading. This objective was achieved through a systematic review of all literature reporting the kinematics and kinetics of the lower body during walking with FOs in healthy individuals. The inclusion criteria narrowed the studies to the ones which reported the outcomes for common designs of FOs, namely posting, arch support, and heel support. The review identified some evidence that FOs with medial posting can decrease ankle eversion moment. No significant evidence was found in our meta-analysis for the efficiency of arch supported and heel supported FOs. The findings of this study revealed that differences in FO design and material as well as foot characteristics of participants could explain the variations in biomechanical outcomes of FOs. The second study provided valuable information on the dynamic behaviour of customized FOs. The kinematics of FO contour was used to predict the deformation of FO plantar surface in 13 healthy individuals during walking using an artificial intelligence approach. An average error below 0.6 mm was achieved for our predictions. In addition to the prediction accuracy, the model was capable to differentiate between different rigidities of FOs and between included participants in terms of range and pattern of deformation. Finally, the third study identified the relationship between the deformation of customized FOs and foot biomechanics in 17 flatfoot individuals during walking. The use of linear mixed models made it possible to identify the variables of foot kinematics and region-dependent plantar pressure that could explain the variations in FO deformation. This study showed that the foot-FO interaction changes over different regions of FO and different phases of gait cycle. In addition, some preliminary guidelines were provided to standardize and optimize the design of FOs. Overall, the results of this thesis justify the importance of incorporating the dynamic characteristics of each individual’s foot into the design of customized FOs. Future studies can extend the predictive models for foot-FO interactions by including other determinants of foot biomechanics such as joint moments, muscle activation, and foot morphology. Based on such extended models, the cost functions could be devised for optimizing the designs of customized 3D printed FOs through an iterative approach using finite element modeling.

La santé publique fondée sur des données probantes doit être basée sur les meilleures preuves disponibles pour prendre des décisions éclairées, afin de mettre en place des interventions dirigées vers le maintien et l’amélioration de la santé, ainsi que vers le bien-être de toute la population. Les essais contrôlés randomisés (ECR) sont souvent utilisés en recherche clinique pour tester les effets d’un médicament, d’une thérapie ou d’une intervention sur un groupe expérimental qui bénéficiera de l’intervention, en le comparant à un groupe contrôle qui recevra un placebo ou aucun traitement. Bien que le débat persiste, les essais randomisés constituent une source importante et, apparemment, de haute qualité pour évaluer l’efficacité des interventions en santé. Dû à de multiples facteurs, les essais randomisés en grappes (ERG) sont largement utilisés pour évaluer la prestation des services de santé et des interventions en santé publique. Dans ce type d’essai, ce ne sont plus des individus qui sont randomisés, mais des groupes d’individus tels que les familles, les médecins, les villages qui vont recevoir l’intervention. Ces interventions peuvent varier pendant la mise en œuvre en raison de divers facteurs liés à la conception de l’intervention, aux participants, aux intervenants ainsi qu’aux facteurs du contexte qui influencent les résultats. Ces facteurs doivent être pris en compte au moment de l’évaluation, et avant la réplication dans d’autres contextes. L’évaluation de la fidélité de la mise en œuvre, outil clé de l’évaluation du processus et élément essentiel du processus de mise à l’échelle, vise à mesurer le degré selon lequel une intervention a été implantée telle que conçue par les concepteurs. Cette thèse a comme objectif principal examiner la fidélité de la mise en œuvre des interventions en santé publique dans le cadre des essais randomisés en grappes, pour savoir si les interventions mises en place sous un modèle contrôlé doivent prendre en compte ce type d’évaluation pour renforcer ces résultats et faciliter leur réplication à grande échelle. Cette thèse comporte deux volets : une revue systématique et une étude de cas unique à trois unités d’analyse selon une approche mixte concomitante. Le premier article évalue la pratique de la fidélité de la mise en œuvre des interventions en santé publique dans le cadre des essais randomisés en grappes des études publiées qui ont été identifiées et incluses dans la révision systématique. La révision systématique met en lumière que les interventions mises en place sous ce modèle ne tiennent pas compte de cette évaluation de façon systématique, que la façon de la faire est très hétérogène, et que l’évaluation n’est pas bien documentée. Les deuxième et troisième articles sont les résultats de recherche de l’évaluation d’une intervention, à travers une étude de cas comme méthode de recherche, qui a été menée, dans un premier temps, pour examiner la plausibilité de la théorie de l’intervention, et, dans un deuxième temps, pour évaluer leur fidélité de la mise en œuvre et leur acceptabilité auprès des participants dans le but de l’améliorer, si nécessaire, avant sa mise en place à grande échelle. L’évaluation de l’intervention met en lumière plusieurs aspects. D’abord, la théorie sous-jacente et le modèle de l’intervention évaluée sont bien conçus pour parvenir aux résultats visés. L’évaluation fournit des points clés et des actions à prendre en considération, pendant le développement des interventions, pour servir les communautés difficiles à atteindre, et pour améliorer les résultats en matière de santé. Ensuite, les résultats ont démontré une fidélité de mise en œuvre élevée. La clarté de la théorie de l'intervention, la motivation et l'engagement des intervenants, ainsi que les réunions périodiques des superviseurs avec les intervenants-terrain expliquent largement le haut niveau de fidélité obtenu. Des facteurs contextuels tels que la distance géographique, l'accès à un téléphone portable, le niveau d'éducation et les normes de genre ont contribué à l'hétérogénéité de la participation du groupe cible de l’intervention. Finalement, cette évaluation souligne que la plateforme mobile combinée à la mobilisation communautaire, composantes clés de l’intervention, ont été bien accueillies par les participants, et pourraient être mis en place à grand échelle. Cette thèse contribue au développement des connaissances sur le plan méthodologique concernant l’évaluation de la fidélité de la mise en œuvre des interventions en santé publique en mettant en relief des lacunes dans ce domaine, et en suggérant un outil pour faire avancer cette pratique évaluative. Cette thèse participe également au renforcement de la recherche dans les sciences de l’implémentation, et apporte sur le plan empirique des éléments clés essentiels pour évaluer la fidélité de la mise en œuvre de ce type d’intervention à l’aide des essais randomisés en grappes, évaluation de cette fidélité qui est l’objet de cette recherche doctorale. / Evidence-based public health should be based on the best available evidence to make informed decisions and to implement interventions aimed at maintaining and improving the health and well-being of all people. Randomized controlled trials (RCTs) are often used in clinical research to test the effects of a drug, therapy, or intervention on an experimental group that may benefit from the intervention, comparing it to a control group that received either a placebo or no intervention treatment. Although the debate persists, randomized controlled trials are an important and objectively high quality method for evaluating the effectiveness of health interventions. Due to multiple factors, cluster randomized trials (CRTs) are widely used to assess the delivery of health services and public health interventions. In this type of trial, it is no longer individuals who are randomized, but groups of individuals such as families, doctors, and village communities who receive the intervention. These interventions may differ during implementation as a result of various factors related to the complexity of the intervention design, context, participants, and stakeholders involved. These factors should be considered at the time of assessment and before replication in other contexts. Implementation fidelity assessment, a key tool in process evaluation, examines study processes to assess the extent to which the intervention was carried out as originally intended. The fidelity of implementation is an essential part of the scale-up process. This thesis aimed to examine the fidelity of implementation of public health interventions in the context of cluster randomized trials, to determine whether the interventions implemented under a controlled model should consider this type of evaluation to strengthen their results and facilitate their replication on a large scale. This thesis has two parts: a systematic review and a single case study with three units of analysis using a mixed triangulated approach. The first article assessed the implementation fidelity of public health interventions in the context of cluster randomized trials. The systematic review highlighted the finding that public health interventions implemented under this model did not systematically consider this type of evaluation, that the way of doing it was very heterogeneous, and that the evaluation was not adequately documented. The second and third articles were the research findings of the evaluation of an intervention, using a case study as the research method, that was conducted to first examine the plausibility of the intervention theory and to better understand the design and context of the intervention being evaluated, and second, to evaluate implementation fidelity and its acceptability among the participants with the aim of making improvements (if necessary) before large-scale replication. The evaluation of the case study highlighted several key findings. First, the results of the evaluation reflected that the underlying theory and model of the public health intervention were well designed to achieve the desired results. The evaluation provided key points and actions to consider during intervention development to serve hard-to-reach communities and improve health outcomes. Further, it was shown that the results demonstrated a high degree of implementation fidelity. The clarity of the theory of the intervention, the motivation and commitment of the stakeholders as well as the periodic meetings of supervisors with the field team largely explained the high level of fidelity obtained. Contextual factors such as geographical distance to the intervention, access to a mobile phone, level of education, and gender norms contributed to the heterogeneity of the participation of the intervention target group. Finally, this evaluation underlined the finding that the mobile platform coupled with community mobilization, both key components of the intervention, were well received by the participants and may be an effective means of improving health knowledge and changing health-related behaviors. This thesis contributes to the development of methodological knowledge concerning the evaluation of the fidelity of implementation of public health interventions by identifying gaps in this field, and by suggesting a tool that facilitates advancing this evaluation practice. This thesis also contributes to the strengthening of research in implementation sciences, and empirically provides key elements essential to assess the fidelity of the implementation of this type of intervention using CRT studies and evaluation of this fidelity, which is the subject of this doctoral research.

Introduction. L’ostéoarthrose trapézo-métacarpienne (OTM) est l’une des ostéoarthroses (OA) de la main la plus prévalente, la plus douloureuse et la plus handicapante. Bien qu’une approche biopsychosociale soit préconisée dans la gestion de douleur chronique, la majorité des études sur l’OTM ne documentent que ses composantes physiques. La gestion de cette pathologie est souvent jugée sous-optimale, probablement due à une méconnaissance de la maladie et à l’absence de guide de pratique clinique. Ce travail doctoral a visé à (1) documenter l’efficacité des interventions non-chirurgicales et chirurgicales et (2) investiguer les impacts de l’OTM dans diverses sphères de la vie, (3) examiner les facteurs biopsychosociaux qui influencent la sévérité de la douleur et des incapacités fonctionnelles, et (4) documenter l’utilisation des ressources en santé que font les personnes atteintes d’OTM. Méthodologie. Le premier objectif a eu recours à deux revues systématiques en suivant la méthodologie de la Cochrane Collaboration. Pour les deuxième, troisième et quatrième objectifs, une étude descriptive a été menée auprès de 228 participants atteints d’OTM. Ils ont répondu à un questionnaire comprenant diverses échelles dûment validées. Des régressions linéaires multiples ont été utilisées afin d’identifier les facteurs de la sévérité de la douleur et des incapacités fonctionnelles. Résultats. Les résultats des revues systématiques ont montré des preuves scientifiques de qualité faible à modérée qui appuient l’efficacité des interventions suivantes en termes de douleur, d’incapacités fonctionnelles, de satisfaction et/ou d’événements indésirables: (1) injections de solution saline (intra-/extra-articulaire); (2) orthèse thermoplastique du pouce; (3) mobilisation nerveuse; (4) combinaison des exercices/mobilisation nerveuse et articulaire; (5) trapézectomie par voie antérieure ou postérieure; (6) trapézectomie et reconstruction ligamentaire avec ½ flexor carpi radialis (FCR) et tunnel métacarpien; (7) trapézectomie et reconstruction ligamentaire et interposition tendineuse en utilisant ½FCR et tunnel métacarpien; et (8) arthroplastie par distraction d’hématome. Pour ce qui est des résultats de l’étude descriptive, les participants étaient âgés de 63 ans en moyenne et plus de 80% d’entre eux rapportaient de la douleur d’intensité modérée à sévère (≥ 4/10). Leur score moyen au QuickDASH (incapacités fonctionnelles) était modéré (46,1/100). Leur score moyen de qualité de vie physique (SF-12v2) était inférieur à la moyenne de la population générale (41,0 vs 50,0). Près de 30% des participants présentaient des signes cliniquement significatifs d’anxiété et/ou de dépression. La fréquence de la douleur et le niveau d’incapacités fonctionnelles expliquaient 59,0 % de la variance dans la sévérité de la douleur tandis que le sexe, l'intensité de la douleur, la dépression et l'éducation expliquaient 60,1 % de la variance dans les scores d’incapacités fonctionnelles. Acétaminophène, anti-inflammatoires non stéroïdiens oraux, injections intra-articulaires de cortisone, orthèses, massage/exercices et application de chaleur/froid étaient fréquemment employées, tandis que les principes ergonomiques, des aides techniques, de la mobilisation nerveuse et des interventions psychosociales l’étaient beaucoup moins. Conclusions. L’OTM peut engendrer une douleur sévère, affectant divers aspects de la vie quotidienne. Les connaissances générées par cette thèse permettront de bonifier les recommandations des guides de pratique pour l’OTM, ainsi que de faciliter la gestion personnalisée de cette pathologie dans une perspective biopsychosociale. / Introduction. Trapeziometacarpal osteoarthritis (TMO) is one of the most prevalent, painful, and handicapping hand osteoarthritis (OA). Although a biopsychosocial approach is advocated in the management of chronic pain, the majority of studies on TMO document only its physical components. The non-surgical management of this pathology is often considered suboptimal, probably due to the poor understanding of the TMO and the absence of a clinical practice guide. This doctoral work thus aimed to (1) document the efficacy of non-surgical and surgical interventions and (2) investigate the impacts of TMO in various spheres of daily life, (3) examine the biopsychosocial factors that influence the severity of pain and functional disability, and (4) document the healthcare resources used by TMO patients. Methods. To answer the first objective, two systematic reviews were conducted using the methodology of the Cochrane Collaboration. For the second, third and forth objectives, a descriptive study was carried out among 228 participants with TMO. They answered a questionnaire comprising various scales duly validated. Multiple linear regression analyses were used to identify factors of pain severity and functional disability. Results. The results of the systematic reviews showed low to moderate quality evidence supporting the efficacy of the following interventions in terms of pain, physical function, satisfaction and/or adverse events: (1) saline injections (intra-/extra-articular); (2) custom-made thermoplastic thumb orthosis; (3) nerve mobilization; (4) combination of exercises/nerve and joint mobilization; (5) trapeziectomy by anterior or posterior approach; (6) trapeziectomy and ligament reconstruction with ½ flexor carpi radialis (FCR) and metacarpal tunnel; (7) trapeziectomy and ligament reconstruction and tendon interposition using ½FCR and metacarpal tunnel; and (8) distraction hematoma arthroplasty. The descriptive study revealed that the participants were on average 63 years old and over 80% of them reported moderate to severe pain (≥ 4/10). Their mean QuickDASH score was moderate (46.1/100) for functional disability. Their mean physical quality of life score (SF-12v2) was lower than the average in the general population (41.0 vs 50.0). Nearly 30% of the participants had clinically significant signs of anxiety and/or depression. Pain frequency and magnitude of disability explained 59.0% of the variance in pain severity while sex, pain intensity, depression and education explained 60.1% of the variance in functional disability scores. Acetaminophen, oral nonsteroidal anti-inflammatory drugs, cortisone injections, orthotics, hand exercise, hand massage and heat/cold application were frequently employed, while ergonomic principles, assistive devices, nerve mobilization and psychosocial intervention were much less used. Conclusions. TMO can cause severe pain and affect various aspects of daily life. The new knowledge generated by this thesis will allow to improve the recommendations for TMO, thus facilitating a tailored management of this pathology from a biopsychosocial perspective.

CONTEXTE La syphilis est une maladie ré-émergente depuis 2000. Son traitement est simple, mais son diagnostic est complexe. La technique d’amplification génique de Treponema pallidum (Tp-PCR) existe depuis 1990 mais le CDC l’a incluse dans sa définition de cas en janvier 2014. OBJECTIFS 1) Evaluer la performance diagnostique de la Tp-PCR à différents stades cliniques et milieux biologiques. 2) Mesurer la sensibilité, spécificité et les valeurs prédictives de la Tp-PCR en fonction de 3 groupes de référence dans des ulcères récents. 3) Comparer les performances des 2 principales cibles de Tp-PCR.MATÉRIEL ET MÉTHODES Premièrement, une revue systématique et méta-analyse des études publiées depuis 1990 ont été menées. Ensuite une étude multicentrique prospective a été conduite dans 5 villes européennes pendant 2 ans chez des patients avec un ulcère oro-génital. Tous ont reçu le test de référence local et 2 Tp-PCRs dans l’ulcère (gène tpp47 vs. polA). Les valeurs de sensibilité, spécificité et valeurs prédictives de la Tp-PCR ont été calculées comparativement au fond noir (FN), à la sérologie et à un gold standard amélioré. La concordance des 2 cibles a été évaluée par un coefficient kappa.RÉSULTATS PRINCIPAUX La méta-analyse conclut que la Tp-PCR a une meilleure performance dans les ulcères récents. L’étude clinique montre que la Tp-PCR décrit une meilleure performance comparativement au gold standard amélioré et a même une meilleure sensibilité que le FN. Les 2 cibles ont la même valeur diagnostique et une concordance quasi parfaite. CONCLUSIONS La Tp-PCR ciblant tpp47 ou polA est cliniquement utile pour diagnostiquer une syphilis primaire et pourrait même remplacer le FN sous certaines conditions. / BACKGROUND Syphilis has re-emerged in at-risk populations since 2000. Although the treatment of syphilis is simple, its diagnosis remains challenging. Treponema pallidum Polymerase Chain Reaction (Tp-PCR) has been used in the diagnosis of syphilis since 1990 but it is included in the case definition of the CDC since January 2014. OBJECTIVES 1) To assess the accuracy of Tp-PCR in various biological specimens and syphilis stages. 2) To measure its diagnostic performance (sensitivity, specificity and predictive values) in ulcers from early syphilis compared to three groups of reference. 3) To compare the accuracy of the two most currently used targets: tpp47 and polA genes.METHODS We conducted a systematic review and meta-analysis of all studies published from 1990. We implemented a multicentre, prospective, observational study in 5 European cities between 09/2011 and 09/2013 among patients with an oral or genital ulcer suggestive of syphilis. All patients were tested with traditional reference tests plus 2 Tp-PCRs (tpp47 and polA). We estimated the sensitivity, specificity and predictive values of Tp-PCR compared to darkfield microscopy (DFM), serology and an enhanced gold standard. We used the kappa coefficient to assess the agreement between the 2 targets.MAIN RESULTST p-PCR had the best accuracy in ulcers from early syphilis. Tp-PCR performed better when compared to the enhanced gold standard and had a higher sensitivity than DFM. The 2 Tp-PCRs had a similar accuracy and an almost perfect agreement.CONCLUSIONS Tp-PCR targeting either tpp47 or polA is clinically useful to confirm an early syphilis in smears and could even replace DFM under specific conditions.

IntroductionLes chutes et les blessures dues aux chutes représentent un véritable enjeu de santé publique. Les programmes d’exercices physiques axés sur l’équilibre permettent de réduire de 30 à 40% le taux de chutes chez les personnes âgées vivant à leur domicile. Cependant, leur efficacité sur la prévention des traumatismes dus aux chutes n’a pas été établie.Ce travail comporte 2 parties :- Une revue systématique de la littérature et méta-analyse des résultats d’essais contrôlés randomisés (ECR) qui évaluent l’efficacité de l’exercice sur différents types de chutes traumatiques chez les personnes âgées en milieu communautaire. - L’analyse des données de l’ECR multicentrique ‘Ossébo’, qui évalue l’efficacité d’un programme d’exercice physique de prévention de chutes traumatiques chez des femmes âgées.MéthodesRevue systématiqueDes recherches bibliographiques ont été effectuées pour repérer les ECR de prévention des chutes par l’exercice physique, réalisés chez des personnes âgées vivant à leur domicile, et présentant des données sur les chutes traumatiques.Ensuite, on a regroupé les définitions des chutes traumatiques trouvées dans les études sélectionnées en 4 catégories :A/ avec conséquence.B/ avec recours à des soins médicaux. C/ ayant entraîné un traumatisme grave.D/ avec fracture.On a réalisé une méta-analyse (MA) pour chaque catégorie, donc on a calculé un effet global (effet poolé) de l’exercice correspondant au ratio des taux d’incidence dans les 2 groupes par un modèle à effet aléatoire.L’essai OsséboLes participantes à l’essai sont des femmes âgées de 75 à 85 ans, vivant à leur domicile, et ayant des capacités physiques diminuées. Au total, 706 femmes, dans 20 centres en France, ont été randomisées en 2 groupes : le groupe intervention (GI), et le groupe contrôle (GC).L’intervention comprend des ateliers hebdomadaires d’exercice en petits groupes pendant 2 ans, et des exercices au domicile.La survenue de chutes a été enregistrée à l’aide des cartes-calendriers. Les circonstances et les conséquences de la chute étaient demandées en cas de signalement d’une chute, afin de classer la chute (sans conséquence, traumatisme modéré, traumatisme grave).Des bilans ont été effectués à 1 an et 2 ans après l’inclusion, selon le même protocole que le bilan initial, qui comprenait notamment des tests fonctionnels simples.Le critère principal est le taux d’incidence des ‘chutes traumatiques’ (modérée et graves). Des modèles à fragilité (modèles de survie avec un effet aléatoire) ont été utilisés pour modéliser ce taux dans les 2 groupes.L’évolution au cours du temps des capacités physiques, et d’autres facteurs ont été comparés grâce à un modèle marginal avec un effet aléatoire au niveau du centre.RésultatsRevue systématique17 essais totalisant 4305 participants ont été sélectionnés. Toutes les interventions évaluées comprenaient des exercices de l’équilibre. Les résultats de la MA montrent que l’exercice est associé à une réduction du taux de chutes traumatiques dans chacune des catégories considérées, avec un effet poolé de 0.63 (IC95% : 0.51-0.77) pour la catégorie A(10 essais). Le RaR poolé était de 0.70 (0.54-0.92) pour la catégorie B (8 essais), de 0.57 (0.36-0.90) pour la catégorie C (7 essais), et de 0.39 (IC 95% : 0.22-0.66) pour la catégorie C (6 essais). L’essai OsséboOn a recensé 397 chutes traumatiques dans le GC, et 305 dans le GI, correspondant à une réduction significative de 19% du taux de chutes traumatiques (‘hazard ratios’ HR= 0.81 IC95% : (0.67 - 0.99). A 2 ans, les femmes du GI ont des performances significativement meilleures que les femmes du GC sur l’ensemble des tests physiquesDiscussionLes programmes d’exercice destinés à prévenir les chutes sont également efficaces pour réduire les traumatismes dus à la chute, y compris les plus graves. Aussi, il est possible de mettre en place à large échelle un programme efficace d’exercice de prévention des chutes traumatiques de longue durée chez des personnes âgées / Context: Exercise programmes can prevent falls in older community-dwellers. However, evidence that these programmes can also prevent injurious falls was poor.Objectives : Systematic review of evidence of the effect of exercise interventions on injurious fall prevention from randomised controlled trials (RCT).Evaluate the effectiveness of ‘Ossébo’, a multi-centre RCT assessing the effectiveness of a 2-year injurious fall prevention balance training programme.Methods:Systematic reviewThe definitions of injurious falls from included studies were classified into more homogeneous categories. This allowed the estimation of a pooled rate ratio for each injurious falls category based on random effects models. Ossébo trial706 women aged 75-85 years ; home-living with diminished functional capacities were included. The 2 groups were compared for rates of injurious falls with a frailty model. Other outcomes included physical functional capacities, and quality of life indicators. Results:Systematic review17 trials involving 4305 participants were included. Four categories were identified: all injurious falls, falls resulting in medical care, severe injurious falls, and falls resulting in fractures. Exercise had a significant preventive effect in all categories.OsséboThere were 305 injurious falls in the intervention group and 397 in the control group, for a HR of 0.81 (0.67 to 0.99). At 2 years, women in the intervention group had significantly better performances on all physical tests and a better perception of their overall physical function. Conclusion:Fall prevention exercise programmes are effective in preventing injurious falls, and are feasible for long-term, wide-spread dissemination

Introduction: Au Nigeria, la couverture de la détection et du traitement de la tuberculose pharmaco-résistante (TPR) est toujours faible malgré la mise en place de services gratuits depuis 2011. Le pays se classe au sixième rang mondial avec une proportion de cas de patients résistants aux médicaments de 4,3% et de 15% dans les cas d’une réinitialisation au traitement. Le pays a aussi un fardeau élevé pour la tuberculose, la TPR, et le VIH, avec une prévalence de 219 et 11 pour 100 000 habitants pour la tuberculose et la TPR et de 1,28 pour 1 000 habitants pour le VIH. Sans traitement, la mortalité due à la tuberculose est d'environ 70% en dix ans, augmentant avec la coïnfection par le VIH, et la résistance aux médicaments; et descendant en dessous de 5% avec traitement. Les taux de survie de la tuberculose pharmaco-résistante sont plus faibles et le traitement est plus long, plus coûteux et plus toxique. Cela peut poser des défis différents à la fois pour les patients et les systèmes de santé comparativement à la tuberculose de la forme commune. Cependant, la réponse au traitement et la survie sont influencées par la détection précoce et à l'initiation rapide au traitement, idéalement dans les quatre semaines suivant le diagnostic, en particulier avec la coïnfection par le VIH. Les caractéristiques sociodémographiques interagissent souvent de manière complexe avec des facteurs systémiques, pour accroître la vulnérabilité et les désavantages - ces interactions sont particulièrement bien examinées à travers un cadre conceptuel d'équité à l'accès à la santé, et pourrait offrir des analyses et des recommandations pertinentes pour les politiques. Cette thèse explore les barrières et les facilitateurs à l’accès au diagnostic et au traitement au niveau des patients et du système de santé au Nigéria. Méthodes: Cette thèse est une étude transformative de méthodes mixtes. Nous avons d’abord réalisé une revue systématique mixte pour identifier les obstacles et les facilitateurs influençant l’accès au diagnostic et au traitement de la TPR en Afrique subsaharienne. Nous avons par la suite mené une méta-synthèse qualitative pour examiner en profondeur les obstacles aux soins de la tuberculose auxquels se heurtent les patients, la communauté, et le système de santé. Nous avons utilisé les résultats des deux revues systématiques pour affiner notre cadre conceptuel afin d'orienter la conception et l'analyse de l'étude empirique qui a suivi. Le cadre conceptuel adapté est basé sur le cadre de Levesque. Ce cadre centré sur les patients conceptualise l’accès aux soins selon des dimensions du système de santé et des patients. Cette étude comprenait également une analyse rétrospective d’une cohorte de patients diagnostiqués en 2015 (n = 996) à l'aide de données secondaires nationales et une analyse en cascade des soins de la tuberculose pharmaco-résistante entre 2013 et 2017. Nous avons mené des analyses statistiques descriptives et analytiques. Nous avons effectué une régression logistique et d'autres tests d’association pour mesurer la relation entre les variables catégorielles. L’étude qualitative était une étude de cas qui consistait à examiner la dynamique de soins du point de vue des patients (n = 86 participants, n = 7 groupes de discussions, 5 entretiens approfondis avec des patients diagnostiqués et non traités), leurs familles (n = 19 participants, n = 1 groupe de discussion, 7entretiens approfondis ), membres de la communauté (n = 23 , n=2 groupes de discussion), agents de santé (n = 5 entretiens approfondis) et gestionnaires de programme (n = 29 entretiens approfondis) dans quatre États du Nigéria. Nous avons analysé nos données qualitatives à l'aide d'une analyse thématique. Résultats: Notre revue systématique mixte et notre méta-synthèse qualitative ont indiqué des obstacles et des facilitateurs à l’accès aux soins de la tuberculose pharmaco-résistante au niveau du système de santé et des patients. Les problèmes de fonctionnement des laboratoires et des cliniques, l’absence de connaissances et les attitudes des prestataires de soins, et la gestion de l'information étaient des obstacles à l’accès aux soins de la TPR. Les facteurs facilitateurs comprenaient des outils de diagnostic plus récents, la décentralisation des services et le coût gratuit des soins. Au niveau des patients, la perte de suivi avant ou pendant les soins en raison de la perception négative des soins dans les services publics, le genre, la famille, l’engagement professionnel ou scolaire, et le recours aux soins dans le secteur privé constituaient des obstacles. Les facilitateurs étaient la séropositivité pour VIH, la multitude de symptômes, et le soutien financier des patients. Nos résultats quantitatifs ont révélé une certaine amélioration mais des progrès insuffisants dans le diagnostic et la couverture du traitement au Nigeria entre 2013 et 2017. Notre analyse en cascade a montré des abandons significatifs entre chaque étape des soins, en commençant par les tests et en terminant par l'achèvement du traitement. En moyenne, 80% des cas estimés n'ont pas eu accès au test; 75% de ceux qui ont été testé n'ont pas été diagnostiqués; 36% des personnes diagnostiquées n'ont pas commencé le traitement et 23% d'entre elles n'ont pas terminé le traitement pour la période entre 2013-2017. En 2015, les patients et les enfants atteints de la TB qui résident au nord du Nigéria avaient une probabilité de 0,3 [IC à 95% 0,1-0,7] et 0,4[0,3-0,5] de terminer le traitement une fois la maladie diagnostiquée comparativement aux patients et aux enfants qui résident au sud du pays. Les hommes avaient une probabilité de 1,34 [IC à 95% 1,0-1,7] plus élevée de terminer le traitement après le diagnostic comparativement aux femmes. La localisation géographique et les niveaux de soins étaient associés à un traitement et / ou à un traitement rapide. Notre étude qualitative a identifié des obstacles aux soins aux niveaux individuel, familial, communautaire, et du système de santé. Certains groupes sociodémographiques de patients avaient un accès inéquitable aux soins de la TPR. Alors que les patients étaient pour la plupart traités de manière égale au niveau de l'établissement, certains patients avaient plus de difficulté à accéder aux soins en fonction de leur sexe, de leur âge, de leur profession, de leur niveau d'éducation, et de leur religion. La dynamique familiale et conjugale influencent l’accès aux soins des patients, en particulier des enfants et des femmes. Elle agissait parfois comme un obstacle aux soins. D’autres facteurs qui ont probablement entravé l’accès incluaient l’absence de considérations sur les droits d’accès et la protection des patients dans les directives de traitement et les protocoles de soins. Les patients ignoraient pour la plupart les causes de la tuberculose pharmaco-résistante et la disponibilité des soins gratuits. Le nombre d'agents de santé et les problèmes de formation, la faible performance des laboratoires et des cliniques sont des obstacles aux soins de la tuberculose au niveau du système de santé. Les principaux facilitateurs à l’accès aux soins comprenaient le soutien familial, le soutien financier aux patients et le traitement gratuit. Conclusions: Malgré la gratuité des tests et des traitements de la TB pharmaco-résistante au Nigéria depuis 2011, les couvertures de diagnostic et de traitement restent constamment faibles. Les obstacles à l’accès au diagnostic et au traitement de la TB et de la TB pharmaco-résistante sont similaires. Toutefois, la TB pharmaco-résistante présente des défis particuliers en raison de la complexité des procédures de prétraitement et des toxicités résultant des médicaments eux-mêmes. Notre étude avait pour objectif de mieux comprendre les facteurs qui influencent l’accès à l'initiation au traitement de la TB pharmaco-résistante. Nos résultats montrent que les obstacles les plus importants sont l'accès aux tests et au diagnostic, malgré les progrès technologiques de diagnostic et des protocoles cliniques. Notre étude a identifié plusieurs obstacles liés aux patients et au système de santé. La plupart des patients atteints de TB pharmaco-résistante n'ont pas accès aux tests et ne sont pas diagnostiqués, souvent en raison d'un manque d'information. Les politiques et les programmes de lutte contre la tuberculose pharmaco-résistante ne sont pas toujours équitables, en particulier pour les populations vivant dans les zones rurales, les enfants, et les femmes. Les résultats de notre étude ont généré des données probantes pertinentes pour les décideurs et les partenaires internationaux pour remédier aux disparités systémiques et fournir des services plus équitables. L'élimination des obstacles à l’accès aux soins en temps opportun devrait être une priorité urgente pour améliorer le programme de lutte contre la tuberculose au Nigéria. Dans la faible détection des cas et la couverture thérapeutique, les interventions devraient viser l'équité en facilitant l’accès aux soins des populations vulnérables. / Background: Detection and treatment coverage for drug-resistant tuberculosis (DR-TB) in Nigeria are persistently low despite the implementation of free diagnostic and treatment services since 2011. Nigeria has a high burden for tuberculosis, ranking 6th globally with 4.3% drug resistance in new, and 15% in retreatment cases. The World Health Organization classifies the country as a high burden for TB, DR-TB, and HIV, with a prevalence of 219 and 11 per 100,000 population for TB and DR-TB, and 1.28 per 1,000 population HIV. Without treatment, mortality from tuberculosis is approximately 70% within ten years, increasing with HIV co-infection and drug resistance - and decreasing to below 5% with treatment. DR-TB survival rates are lower, and treatment is longer, costlier, and more toxic; this may pose different challenges to both patients and health systems than is the case for drug-sensitive (DS-) TB. However, treatment response and survival are positively impacted by early detection and treatment initiation, ideally within four weeks of diagnosis, especially with HIV co-infection. Socio-demographic characteristics often interact in complex ways with systemic factors, to increase vulnerability and disadvantage – these interactions are particularly well examined through an equity of health access framework and could offer policy-relevant analyses and recommendations. This study explores patient and health system barriers and facilitators to diagnosis and treatment for DR-TB in Nigeria. Methods: This is a sequential transformative mixed-methods study. First, a mixed-methods systematic review identified barriers and facilitators affecting diagnosis and treatment for DR-TB in sub-Saharan Africa. A subsequent qualitative meta-synthesis was used to examine in more depth the patient, community, and health system barriers to TB care. The results of the systematic reviews were used to refine our conceptual framework and to guide the design and the analysis of the subsequent empirical study. The adapted conceptual framework is based on the Levesque framework for patient-centred healthcare access, which conceptualises access to care as having health system and patient dimensions. This study also included a retrospective cohort analysis of patients diagnosed in 2015 (n= 996 ) using National secondary data, and a DR-TB care cascade analysis of the period between 2013 and 2017. We used descriptive statistics, logistic regression and other tests of association to measure the relationship between variables categorical. The qualitative phase used a case study design to examine the dynamics of care from patients' perspectives (n= 86 participants, N= 7 focus group discussions (FGD), 5 in-depth interviews (IDIs) with diagnosed and untreated patients), their relatives (n= 19 participants, N= 1 FGD, 7 IDIs ), community members (n=23 in 2 FGDs), healthcare workers (n= 5 IDIs ), and program managers (n= 29 IDIs) in four States in Nigeria. We analysed our qualitative data using thematic analysis. Results: Our mixed methods systematic review and qualitative meta-synthesis revealed barriers and facilitators to DR-TB care at the health system and patient levels. Health system laboratory and clinic operational issues, poor provider knowledge and attitudes and information management were some barriers. Facilitators included newer diagnostic tools, decentralisation of services and free cost of care. At the patient level, loss to follow-up before or during care due to negative public sector care perceptions, gender, family, work or school commitments and using private sector care were some barriers. Facilitators were HIV positivity, having more symptoms, and financial support. Our quantitative findings revealed some improvement but inadequate progress in diagnosis and treatment coverage in Nigeria between 2013 and 2017. Our cascade analysis showed significant dropouts between each stage of care, starting with testing and ending with treatment completion. On average, between 2013-2017, 80% of estimated cases did not access testing; 75% of those who test were not diagnosed; 36% of those diagnosed were not initiated on treatment and 23% of these did not finish treatment. In 2015, children and patients in Northern Nigeria had odds of 0.3 [95% CI 0.1-0.7] and 0.4 [0.3-0.5] of completing treatment once diagnosed; compared with adults and patients in Southern Nigeria; while males were shown to have a 1.34 [95% CI 1.0-1.7] times greater chance of completing treatment after diagnosis compared to females.. Geographic locations and levels of care were associated with ever receiving treatment and or timely treatment. Our qualitative data and document review identified barriers to care at individual, family, community, and health systems levels. Some patient socio-demographic groups had inequitable access. While patients were mostly treated equally at the facility level, some patients experienced more difficulty accessing care based on their gender, age, occupation, educational level and religion. Parental and spousal influences affected patients, particularly children, and women, and were sometimes barriers to care. Other factors that likely hampered access include the absence of considerations for patients’ access rights and protection in the treatment guidelines and workers manuals. Patients were mostly unaware of the causes of DR-TB disease and the availability of free care. Health worker numbers and training, clinic, and operational laboratory issues limited patients’ access at the health system level. The main facilitators to care included family support, patient financial support, and free treatment. Conclusions: Despite the provision of free DR-TB testing and treatment in Nigeria since 2011, coverage for diagnosis and treatment remain persistently low. Our literature review identified many of the same access factors affecting both DS-TB and DR-TB. However, DR-TB had peculiar challenges due to complexities in pre- treatment procedures, and in toxicities as a result of the medications themselves. This study was designed to investigate the access factors impacting DR-TB treatment initiation identified in literature. However, our findings showed that the biggest barriers to DR-TB care were essentially in access to testing and diagnosis, making any advances in diagnostic technology and treatment regimens of little benefit to DR-TB patients in Nigeria. Several patient and health system factors were shown to impede access to DR-TB care, particularly for certain groups of patients. Most DR-TB patients are not accessing testing and do not get diagnosed, often due to a lack of information. Also, DR-TB policies, structures and processes are not always equitable, especially for rural dwellers, children and women. Findings from our mixed methods study provided the additional insights needed by policymakers and implementing partners to address systemic disparities and provide more equitable services based on the population's needs. Eliminating barriers that negatively impact timely access to care should be an urgent priority for the TB program in Nigeria. In Nigeria's low case-finding and treatment coverage, interventions should target equity and ease of access, specifically for the barriers identified at the patient and health system levels.