Cette thèse examine le développement du langage des enfants sourds qui ont reçu un implant cochléaire (IC) en bas âge. Une première étude rapporte une revue systématique qui avait pour but d’évaluer les connaissances actuelles concernant le développement du vocabulaire et de la grammaire chez les enfants qui ont reçu un IC avant l’âge de trois ans. Vingt-huit études ont été sélectionnées; une analyse descriptive de même qu’une méta-analyse ont été effectuées séparément pour chaque aspect du langage évalué (vocabulaire et grammaire, aspect réceptif et expressif). Au résultat, en dépit de la variabilité observée dans les études, il appert que l’implant cochléaire influence positivement le développement langagier; toutefois, seule une minorité de participants aux études a atteint des niveaux de langage comparables à ceux d’enfants entendants de même âge chronologique. La majorité des enfants continuent de présenter divers degrés de retard de langage, tant au plan réceptif qu’expressif, et ce, après jusqu’à cinq années de port de l’appareil. Les résultats suggèrent aussi, malgré la variabilité observée dans les études, que les bénéfices langagiers sont influencés par le fait de recevoir l’implant à deux ans plutôt qu’à trois ans. À partir des tendances retrouvées dans la littérature, les habiletés de vocabulaire et de grammaire chez 27 enfants qui ont reçu l’implant cochléaire en bas âge (entre 8 et 28 mois) ont été comparées avec celles d’un groupe d’enfants entendants, en utilisant des outils d’évaluation standardisés. Alors que les résultats de groupe montrent que les enfants qui reçoivent un IC autour de l’âge de deux ans atteignent des niveaux de langage dans les limites de la normale, les résultats individuels d’un sous-groupe formé de enfants les plus âgés font état de quatre profils de développement, soit des niveaux de langage dans les limites de la normale pour l’ensemble des composantes, un retard généralisé à l’ensemble des composantes, des habiletés lexicales dans la norme assorti d’un retard morphosyntaxique et enfin un profil atypique montrant des disparités importantes à travers les composantes du langage. Dans trois des quatre profils, la compréhension des phrases était particulièrement faible. Ces résultats suggèrent que le fait de recevoir un implant cochléaire entre l’âge d’un et deux ans ne garantit pas l’atteinte de niveaux de langage dans les limites de la normale malgré une expérience de port de l’appareil d’une durée appréciable. Une étape antérieure du développement linguistique a été examinée de plus près dans la troisième étude. La taille et la composition du vocabulaire expressif de onze enfants ayant reçu un IC à un âge moyen de 15 mois ont été comparées à celles de l’échantillon d’enfants entendants ayant servi à établir les normes en français québécois pour le questionnaire Mots et énoncés des Inventaires MacArthur-Bates du développement de la communication (IMBDC). Les scores d’âge équivalent selon la taille totale du vocabulaire des enfants avec IC étaient supérieurs à l’âge auditif (correspondant à la durée de port de l’appareil) mais inférieurs à l’âge chronologique. La représentation grammaticale en fonction de la taille du vocabulaire des enfants avec IC suit la tendance observée dans la norme. Ces résultats suggèrent que le profil lexical des enfants avec implant est très similaire à celui des enfants entendants lorsque le nombre total de mots acquis est le même. Les résultats de cette thèse suggèrent que l’implant peut, de manière générale, avoir un effet « normalisant » sur le langage ; toutefois, il semble que l’amélioration de l’accès auditif ne suffise pas pour rattraper à coup sûr le niveau de langage des pairs entendants dans l’ensemble des composantes du langage. Alors que les habiletés lexicales se rapprochent du profil typique, les habiletés de compréhension morphosyntaxique sont fortement atteintes chez une majorité d’enfants, suggérant un profil apparenté à un trouble de langage. / This dissertation examines language development in children who received a cochlear implant (CI) at a young age. A systematic review studied the main outcomes reported in the literature concerning vocabulary and grammar development of profoundly deaf children who received a CI before the age of 3 years. A total of 28 studies met inclusion criteria. Studies varied widely in participant characteristics, assessment tools, study designs, and overall methodological quality. A descriptive synthesis and a meta-analysis were completed separately for each language domain (receptive and expressive vocabulary and grammar). Results showed a positive impact of cochlear implantation on language development, but only a minority of children achieved language levels on par with their hearing age-mates. The majority of the children involved in the primary studies continued to exhibit varying levels of delay in receptive and expressive vocabulary and grammar after up to 5 years of cochlear implant use. Results showed that the minority of children who achieved language levels on par with hearing children were likely to have received their implant by the age of two, thus suggesting that age at implantation influences language achievement. A second study examined receptive and expressive vocabulary and grammar achievement of 27 French-speaking children who received a CI between the age of 8 and 28 months. Standardized measures were administered and the language levels attained by children with CIs were compared with those of the normative sample of same-age hearing peers for each measure. As a group, children exhibited language levels within normal limits on all standardized language measures. Examination of individual patterns in a subgroup of children revealed 4 different language profiles: a) normal language levels in all domains, b) general language delay, c) vocabulary within the norm with morphosyntactic delay, and d) an atypical profile (discrepancies across language domains). In three of these profiles, comprehension of sentences was impaired. Findings suggest that receiving a cochlear implant between the age of 1 and 2 years does not ensure that language abilities will be within normal limits after up to 6 years of experience with the implant. An earlier stage of formal language was examined in the third study. Vocabulary size and grammatical composition in 11 children who received their CI at a mean age of 15 months were compared to that of the Quebec French normative sample for the Words and Sentences questionnaire of the MacArthur-Bates Communicative Development Inventories (MBCDI). Results showed that age equivalent scores according to total vocabulary size were superior to hearing age (equivalent to the duration of device use) but inferior to chronological age. Distribution of grammatical categories according to vocabulary size followed the same pattern as in the normative sample. These results suggest that the lexical profile of children with implants was very similar to that of normally-hearing children who had the same number of words. Taken together, results of this dissertation suggest that the cochlear implant can have a “normalizing” effect on language. However, they also suggest that improved access to auditory input does not seem sufficient to allow children to attain language levels within normal limits in all components. Whereas early lexical abilities were comparable to typical development, receptive morphosyntactic abilities remain severely impaired in a majority of children.

Le vieillissement démographique augmente rapidement la représentation des personnes âgées de plus de 50 ans parmi les utilisateurs d’aides à la mobilité motorisées (AMMs), telles que le fauteuil roulant motorisé et le quadriporteur. Le but général de la thèse est de rendre compte d’une démarche d’analyse des effets des AMMs au cours des premiers 18 mois d’utilisation chez les adultes d’âge moyen et les aînés. Notre question de recherche concerne la nature et l'importance des effets sur le fonctionnement, la pertinence sociale et le bien-être subjectif, ainsi que les liens entre les divers facteurs impliqués dans leur impact optimal. La thèse s’articule en trois volets, synthétique, méthodologique et analytique, dont les principaux résultats sont présentés dans quatre articles scientifiques. Le volet synthétique comprend une recension systématique qui révèle la représentation marginale des personnes âgées de plus de 50 ans dans les publications scientifiques sur les effets des AMMs et le faible niveau de preuve dans ce champ d’études. Les travaux liés à ce volet proposent également un cadre d’analyse reliant l’intention d’utiliser l’AMM, les habitudes de déplacements, les dimensions d’effets des AMMs sur le fonctionnement, la pertinence sociale et le bien-être subjectif, ainsi que quatre catégories de cofacteurs associés à l’utilisation (personne, aide technique, intervention, environnement). Le volet méthodologique assemble un dispositif de mesure comprenant 5 questionnaires et 18 indicateurs arrimés au cadre d’analyse et démontre l’applicabilité de l’ensemble des questionnaires pour une administration téléphonique. La validation transculturelle de deux questionnaires implique deux études réalisées auprès d’utilisateurs d’AMMs âgés de 50 à 84 ans (n=45). Ces travaux confirment la fidélité test-retest et l’équivalence des questionnaires traduits avec la version d’origine. Finalement, le volet analytique se concentre sur l’étude des habitudes de déplacements chez 3 cohortes (n=116) de personnes âgées de 50 à 89 ans, recrutées en fonction du stade d’utilisation de l’AMM. Les résultats suggèrent une amélioration de l’aire de mobilité après l’utilisation initiale ou long terme de l’AMM en comparaison avec une cohorte en attente de l’AMM, ainsi qu’une augmentation significative de la fréquence des déplacements autour du domicile et dans le voisinage. Trois facteurs associés à une aire de mobilité optimale, à savoir le genre, la nature des objectifs de participation de l’utilisateur et le type d’appareil utilisé, sont identifiés par des analyses de régression linéaires contrôlant pour l’âge. La thèse soutient l’importance de tenir compte de l’environnement et d’une combinaison de facteurs reliés à la personne et à l’aide technique pour saisir les effets des AMMs au cours des premiers mois d’utilisation. Ces résultats ouvrent la voie au suivi systématique des utilisateurs d’AMMs par les professionels de réadaptation, puisqu’ils confirment l’utilité du dispositif pour en mesurer les effets et ciblent les déterminants de la mobilité des utilisateurs d’AMMs âgés de plus de 50 ans. / Mobility-related subsidy programs are being challenged by the aging of the population as adults aged over 50 years become the most prevalent users of power mobility devices (PMDs), such as power wheelchairs and scooters. The thesis examines the impacts of PMDs for middle-aged and older adults during the first 18 months of use. Our research question concerns the nature and magnitude of outcomes pertaining to effectiveness, social significance and subjective well-being, as well as the factors associated with outcomes. The thesis comprises three sections: conceptual, methodological and analytical. The main results are presented in four manuscripts. The conceptual section includes a systematic review that reveals the limited coverage and low level of evidence of PMD outcomes for middle-aged and older adults. Moreover, this section supports a conceptual framework linking intention to use the PMD, mobility habits, three dimensions of outcomes (effectiveness, social significance, subjective well-being) and four categories of co-factors asociated with the use of assistive technology (person, assistive device, intervention, environment). The methodological section assembled 5 questionnaires and 18 indicators, matched to the conceptual framework, and verified their applicability for a telephone administration. Two questionnaires required transcultural validation studies with PMD users (n=45, age 50-84 years) that confirmed the test-retest reliability and the equivalence of the questionnaires with the original versions. Finally, the analytical section examined the impact of PMDs on 3 cohorts (n=116, age 50-89 years), recruited as a function of stage of usage, and explored key factors asociated with greater life-space mobility. Cohort comparisons showed significantly greater life-space mobility for initial and long term users than for the reference group waiting for the PMD. Moreover, frequency of outings was higher for PMD users in the neighbourhood and around home. Age-adjusted linear regression analyses found greater life-space mobility associated with gender, the nature of PMD activities and device type. The thesis supports considering the environment and a combination of personal and device factors to appreciate PMD outcomes during the first months of use. The results are useful for rehabilitation services as they confirm the utility of following up PMD outcomes and identify key determinants of mobility for middle-aged and older PMD users.

Objectif principal: Il n’est pas démontré que les interventions visant à maîtriser voire modérer la médicamentation de patients atteints d’hypertension peuvent améliorer leur gestion de la maladie. Cette revue systématique propose d’évaluer les programmes de gestion contrôlée de la médicamentation pour l’hypertension, en s’appuyant sur la mesure de l’observance des traitements par les patients (CMGM). Design: Revue systématique. Sources de données: MEDLINE, EMBASE, CENTRAL, résumés de conférences internationales sur l’hypertension et bibliographies des articles pertinents. Méthodes: Des essais contrôlés randomisés (ECR) et des études observationnelles (EO) ont été évalués par 2 réviseurs indépendants. L’évaluation de la qualité (de ce matériel) a été réalisée avec l’aide de l’outil de Cochrane de mesure du risque de biais, et a été estimée selon une échelle à quatre niveaux de qualité Une synthèse narrative des données a été effectuée en raison de l'hétérogénéité importante des études. Résultats: 13 études (8 ECR, 5 EO) de 2150 patients hypertendus ont été prises en compte. Parmi elles, 5 études de CMGM avec l’utilisation de dispositifs électroniques comme seule intervention ont relevé une diminution de la tension artérielle (TA), qui pourrait cependant être expliquée par les biais de mesure. L’amélioration à court terme de la TA sous CMGM dans les interventions complexes a été révélée dans 4 études à qualité faible ou modérée. Dans 4 autres études sur les soins intégrés de qualité supérieure, il n'a pas été possible de distinguer l'impact de la composante CMGM, celle-ci pouvant être compromise par des traitements médicamenteux. L’ensemble des études semble par ailleurs montrer qu’un feed-back régulier au médecin traitant peut être un élément essentiel d’efficacité des traitements CMGM, et peut être facilement assuré par une infirmière ou un pharmacien, grâce à des outils de communication appropriés. Conclusions: Aucune preuve convaincante de l'efficacité des traitements CMGM comme technologie de la santé n’a été établie en raison de designs non-optimaux des études identifiées et des ualités méthodologiques insatisfaisantes de celles-ci. Les recherches futures devraient : suivre les normes de qualité approuvées et les recommandations cliniques actuelles pour le traitement de l'hypertension, inclure des groupes spécifiques de patients avec des problèmes d’attachement aux traitements, et considérer les résultats cliniques et économiques de l'organisation de soins ainsi que les observations rapportées par les patients. / Objective: Whether interventions including measurement and correction of patients’ attitude to antihypertensive medication can improve hypertension management is unclear. The review aims to determine the effectiveness of patient compliance measurement-guided medication management (CMGM) programs in essential hypertension. Design: Systematic review. Data sources: MEDLINE, EMBASE, CENTRAL, hypertension meetings abstracts, and bibliographies of identified articles. Methods: Randomized controlled trials (RCT) and observational studies (OS) were assessed by 2 reviewers independently. Quality assessment was performed with the Cochrane risk of bias tool and evaluated in a four-point continuum. A narrative data synthesis was performed due to significant heterogeneity among studies. Results: 13 studies (8 RCT, 5 OS) involving 2150 hypertensives were included. Five trials of CMGM with electronic devices as a sole intervention suggested decrease in blood pressure (BP) but the result may have been due to bias. Short-term BP improvement under CMGM in complex interventions was revealed in 4 studies of low-to-moderate quality. In 4 integrated care studies of higher quality the impact of CMGM component was not possible to distil and may be compromised by medication regimens. Regular feedback to the treating physician seems to be an essential component of CMGM and may be effectively mediated by a nurse or a pharmacist and via telecommunication. Conclusions: No convincing evidence for the effectiveness of CMGM as a health technology was found due to non-optimal study designs and methodological quality. Future research should follow accepted quality standards and current guidelines for the treatment of hypertension, include specific groups of patients with compliance problems and consider clinical, economic, patient-reported and organizational outcomes.

L’amélioration de la qualité de l’utilisation des médicaments dans les soins primaires est devenue un enjeu crucial. Les pharmaciens communautaires se présentent comme des acteurs centraux dans l’atteinte de cet objectif, en réclamant une extension de leur rôle. L’objectif principal de cette thèse est de mieux comprendre comment les technologies de prescription informatisée (eRx) influencent la transformation du rôle des pharmaciens communautaires. Le premier article présente les résultats d’une étude de cas qui aborde la transformation du rôle des pharmaciens communautaires à partir du concept de professionnalisation. Elle propose un modèle logique des influences d’une technologie de eRx sur cette professionnalisation, élaboré à partir de la typologie de Davenport. Ce modèle logique a été validé en interviewant douze pharmaciens communautaires participant à un projet pilote typique de technologie de eRx. A partir des perceptions des pharmaciens communautaires, nous avons établi que la technologie était susceptible de soutenir la professionnalisation des pharmaciens en passant par cinq mécanismes : la capacité analytique, l’élimination des intermédiaires, l’intégration, l’automatisation et la diffusion des connaissances. Le deuxième article analyse les perturbations induites par les différentes fonctions des technologies de eRx sur la stabilité de la juridiction des pharmaciens communautaires, en se basant sur un cadre de référence adapté d’Abbott. À partir de trente-trois entrevues, avec des praticiens (médecins et pharmaciens) et des élites, cette étude de cas a permis de décrire en détail les influences des différentes fonctions sur les modalités d’action des professionnels, ainsi que les enjeux soulevés par ces possibilités. La perturbation principale est liée aux changements dans la distribution des informations, ce qui influence les activités de diagnostic et d’inférence des professionnels. La technologie peut redistribuer les informations relatives à la gestion des médicaments autant au bénéfice des médecins qu’au bénéfice des pharmaciens, ce qui suscite des tensions entre les médecins et les pharmaciens, mais aussi parmi les pharmaciens. Le troisième article présente une revue systématique visant à faire une synthèse des études ayant évalué les effets des technologies de eRx de deuxième génération sur la gestion des médicaments dans les soins primaires. Cette revue regroupe dix-neuf études menées avec des méthodes observationnelles. Les résultats rapportés révèlent que les technologies sont très hétérogènes, le plus souvent immatures, et que les effets ont été peu étudiés au-delà des perceptions des utilisateurs, qui sont mitigées. Le seul effet positif démontré est une amélioration de la qualité du profil pharmacologique accessible aux professionnels, alors que des effets négatifs ont été démontrés au niveau de l’exécution des prescriptions, tels que l’augmentation du nombre d’appels de clarification du pharmacien au prescripteur. Il semble donc que l’on en connaisse peu sur les effets des technologies de eRx de deuxième génération. Ces trois études permettent de constater que les nouvelles technologies de eRx peuvent effectivement influencer la transformation du rôle du pharmacien communautaire en perturbant les caractéristiques des prescriptions, et surtout, l’information et sa distribution. Ces perturbations génèrent des possibilités pour une extension du rôle des pharmaciens communautaires, tout en soulignant les défis intra et interprofessionnels associés à l’actualisation de ces possibilités. Dans l’ensemble, nos résultats soulignent que les perturbations associées aux technologies de eRx dépassent les éléments techniques du travail des utilisateurs, pour englober de multiples perturbations quant à la nature même du travail et du rôle des professionnels. Les décideurs et acteurs impliqués dans le déploiement des technologies de eRx auraient avantage à prendre en compte l’ensemble de ces considérations pour rapprocher les effets observés des bénéfices promis de ces technologies. / The quality of medication use in primary care needs to improve: this has become a crucial issue. Community pharmacists want to play a key role in meeting this objective and are calling for an expanded role. The main objective of this thesis is to better understand how electronic prescription (eRx) technologies are influencing the transformation of the role played by community pharmacists. The first article presents results from a case study on the transformation of the community pharmacists’ role, based on the concept of professionalization. It proposes a logical model of how an eRx technology influences this professionalization, developed from the Davenport typology. The logical model was validated by interviewing twelve community pharmacists participating in a typical pilot project involving an eRx technology. Based on the perceptions of community pharmacists, we have determined that there are five mechanisms by which the technology is likely to support the professionalization of pharmacists: analytic capacity, the elimination of intermediaries, integration, automation and the dissemination of knowledge. The second article analyzes the disturbances produced by the various functions of eRx technologies on the jurisdiction of community pharmacists, based on an adaptation of Abbott’s model. Using data from 33 interviews with practitioners, physicians and pharmacists, as well as elite members of these two professions, this case study provides a detailed description of how different functions influence professionals’ modalities of action, as well as the issues raised by these possibilities. The primary disturbance is associated with changes in the distribution of information, which can influence the diagnostic and inference activities of professionals. The technology may redistribute information on the management of medication to the benefit of both physicians and pharmacists, and this creates tensions, not only between physicians and pharmacists but also among pharmacists. The third article presents a systematic review that synthesized studies assessing the impacts of second-generation eRx technologies on the management of medication in primary care. It examined 19 studies that applied observational methods. The findings reveal that the technologies are very heterogeneous and often far from mature, and that their effects received little attention beyond the perceptions of users, which were mixed. The only positive impact shown is an improvement to the quality of the pharmacological profile available to professionals. Negative impacts touched on the execution of prescriptions, such as a greater number of calls from pharmacists to prescribers to clarify information. It would therefore appear that little is known about the impacts of second-generation eRx technologies. These three studies allow us to conclude that new eRx technologies may well influence how the role of the community pharmacist is being transformed, specifically by disturbing the characteristics of prescriptions and, above all, information and its distribution. These disturbances generate opportunities for extending the role of community pharmacists, while underscoring the intra and interprofessional challenges associated with their realization. Overall, our results suggest that the disturbances associated with eRx technologies go beyond technical aspects of users’ work, to include multiple disturbances of the very nature of the professionals’ work and role. The decision makers and actors involved in deploying eRx technologies would be well advised to take all these considerations into account to bring the observed effects of these technologies more in line with their promised benefits.

Dans les services de première ligne, la majorité des personnes atteintes de dépression souffrent également d’autres maladies chroniques comorbides. Offrir des soins de haute qualité à ces patients représente un défi important pour les intervenants en première ligne ainsi que pour le système de santé. Il y a des raisons de croire que les contextes organisationnels dans lesquels les intervenants pratiquent ont une influence importante sur les soins. Cependant, peu d’études ont examiné directement la façon dont les caractéristiques des cliniques facilitent ou entravent les soins offerts aux patients atteints de dépression et de différents types de maladies chroniques comorbides. L’objectif général de ce projet de recherche était donc de mieux comprendre comment différentes caractéristiques des cliniques de première ligne influencent la qualité des soins pour la dépression chez des patients ayant différents profils de comorbidité. La thèse comporte deux études. Tout d'abord, nous avons effectué une revue systématique examinant les relations entre la comorbidité physique chronique et la qualité des soins pour la dépression dans les services de première ligne afin de clarifier la nature de ces relations et d’identifier les facteurs qui pourraient influer sur ces relations. Ensuite, nous avons effectué une étude aux méthodes mixtes ayant deux volets : (a) un volet quantitatif examinant les relations entre la qualité des soins pour la dépression, les profils de comorbidité des patients, et les caractéristiques des cliniques de première ligne par le biais d’analyses de régression multiniveaux de données issues de deux enquêtes, et (b) un volet qualitatif basé sur une étude de cas explorant les perceptions des professionnels des services de première ligne sur les facteurs organisationnels pouvant influencer la qualité des soins offerts aux patients souffrant de dépression et d’autres maladies chroniques comorbides. Les résultats de ces études ont montré que, bien que la qualité des soins de la dépression en soins primaires soit sous-optimale, certains sous-groupes de patients dépressifs sont plus à risque que d’autres de recevoir des soins pour la dépression inadéquats, notamment des patients ayant uniquement des comorbidités chroniques physiques. Cependant, plusieurs caractéristiques des cliniques de première ligne semblent faciliter l’offre de soins de qualité aux patients atteints de dépression et de maladies chroniques comorbides : les normes et les valeurs liées au travail d'équipe et le soutien mutuel, l'accès au soutien des professionnels ayant une expertise en santé mentale, l’utilisation des algorithmes de traitement et d’autres outils d’aide à la décision pour la dépression, et l’absence d’obstacles liés aux modèles de rémunération inadéquats. Une des façons dont ces caractéristiques favorisent la qualité est en facilitant la circulation des connaissances dans les cliniques de première ligne. Nos résultats suggèrent que des interventions organisationnelles ciblées sont nécessaires pour améliorer la qualité des soins pour la dépression que reçoivent les patients ayant des maladies chroniques comorbides. Ces interventions peuvent viser différents domaines organisationnels (ex : caractéristiques structurelles/stratégiques, sociales, technologies et épistémiques) mais doivent aussi prendre en compte comment les éléments de chaque domaine interagissent et comment ils pourraient influencer les soins pour des patients ayant des profils de comorbidité différents. / In primary care settings, most patients presenting with major depression also suffer from comorbid chronic mental and/or physical conditions. Delivering high quality depression care to these patients represents an important challenge for primary care providers and for health care systems. There are reasons to believe that the organizational contexts in which providers practice have an important influence on the care they provide to patients with depression and comorbid chronic conditions. However, few studies have directly examined how primary care organizational characteristics facilitate or impede care for these patients. The main objective of this thesis was to better understand how different primary care organizational characteristics influence the quality of depression care provided to patients with different profiles of comorbid chronic conditions. The thesis has two components. First, we conducted a systematic review examining relationships between chronic physical comorbidity and the quality of depression recognition and treatment in primary care in order to clarify the nature of these relationships and identify factors associated with observed differences in these relationships across studies. Next, we carried out a mixed-methods study conducted in two sequential phases: (a) a quantitative phase examining relationships between depression care quality, patients’ comorbidity profiles, and primary care clinic characteristics using multilevel regression analyses of data collected from two inter-related surveys, and (b) a qualitative phase relying on a case study approach that examines primary care professionals’ perceptions of the organizational factors that influence the quality of care they provide to patients living with depression and other comorbid chronic diseases. Results of these studies revealed that while the quality of depression care in primary care is suboptimal, some patient subgroups are more at risk of receiving low quality of care than others. Specifically, depressed patients with chronic physical comorbidity only were more at risk of receiving suboptimal care than patients presenting only with psychiatric comorbidity. However, several characteristics of primary care organizations facilitated the delivery of high quality care to patients with depression and comorbid chronic conditions. These included norms and values related to teamwork and mutual support, access to supports from professionals with expertise in mental health, use of decision support tools for depression treatment, and a lack of barriers due to inadequate payment models. One of the ways these characteristics support quality is by facilitating the flow of knowledge in primary care organizations. Our findings suggest that targeted organizational interventions are needed to improve the quality of depression care delivered to patients with depression and comorbid chronic conditions. Interventions could target multiple organizational domains (e.g. structural/strategic, social, informational and epistemic characteristics) and should consider how elements in each domain interact and how they might impact patients with different comorbidity profiles.

Introduction – La place des tests de diagnostic rapide (TDR) et des règles de décision cliniques (RDC) pour le diagnostic des pharyngites à streptocoque du groupe A (SGA) chez l’enfant varie selon les recommandations internationales en raison de doutes sur la stabilité des performances diagnostiques du TDR et d’une validation insuffisante des RDC. Méthodes – Dans une étude prospective multicentrique (n=17) ambulatoire réalisée au sein du réseau clinique pédiatrique ACTIV de 2009 à 2011, 1776 enfants avec pharyngite ou sains ont été soumis à des prélèvements de gorge pour réaliser un TDR et une mise en culture (test de référence). Nous avons étudié l’effet indépendant de variables liées aux patients et aux médecins sur les performances diagnostiques du TDR, exploré systématiquement les faux-Positifs (FP) du TDR et réalisé une validation externe et une comparaison des RDC existantes. Résultats – La sensibilité du TDR (en moyenne 87%) variait selon la présentation clinique (âge, signes cliniques), l’inoculum bactérien et le phénomène de portage (paramètres aussi liés entre eux), et selon des variables liées aux médecins (dont le type d’activité clinique). La valeur prédictive négative du TDR était élevée (autour de 90%) et stable. Les FP du TDR étaient positifs pour le SGA en PCR. Aucune RDC n’était satisfaisante en termes de calibration et de discrimination. Conclusion – Le TDR est suffisant pour le diagnostic de pharyngite à SGA si les cliniciens évaluent leurs propres performances et les améliorent si besoin. Aucune RDC ne peut être recommandée en pratique clinique en pédiatrie. / Background – The roles of rapid antigen detection tests (RADT) and clinical prediction rules (CPR) for the diagnosis of group A streptococcus (GAS) in children with pharyngitis vary across international clinical guidelines. This might be related to unstable diagnostic accuracy of RADTs and insufficient validation of CPRs. Methods – In a prospective multicenter (n=17) office-Based study that took place in France within the ACTIV network between 2009 and 2011, 1776 children with pharyngitis or healthy controls underwent throat swabs to perform a RADT and a throat culture (reference standard). We assessed the independent effect of patient- and physician-Level characteristics on the accuracy of a RADT, systematically re-Analyzed RADT false-Positive results, and externally validated and compared existing CPRs. Results – RADT sensitivity (overall 87%) varied according to clinical signs and symptoms, bacterial inoculum size and GAS throat carriage (factors also related to each other), and according to physician-Level characteristics (including type of clinical practice). RADT negative predictive value was high (about 90%) and stable. RADT false-Positives were positive for GAS when using a new PCR technique. No CPR had sufficient performances regarding calibration and discrimination. Conclusions – RADTs are sufficient for diagnosing GAS pharyngitis if clinicians accept diagnostic accuracy monitoring and adequate training when needed. No CPR can be recommended for use in pediatrics.

Cette thèse examine le développement du langage des enfants sourds qui ont reçu un implant cochléaire (IC) en bas âge. Une première étude rapporte une revue systématique qui avait pour but d’évaluer les connaissances actuelles concernant le développement du vocabulaire et de la grammaire chez les enfants qui ont reçu un IC avant l’âge de trois ans. Vingt-huit études ont été sélectionnées; une analyse descriptive de même qu’une méta-analyse ont été effectuées séparément pour chaque aspect du langage évalué (vocabulaire et grammaire, aspect réceptif et expressif). Au résultat, en dépit de la variabilité observée dans les études, il appert que l’implant cochléaire influence positivement le développement langagier; toutefois, seule une minorité de participants aux études a atteint des niveaux de langage comparables à ceux d’enfants entendants de même âge chronologique. La majorité des enfants continuent de présenter divers degrés de retard de langage, tant au plan réceptif qu’expressif, et ce, après jusqu’à cinq années de port de l’appareil. Les résultats suggèrent aussi, malgré la variabilité observée dans les études, que les bénéfices langagiers sont influencés par le fait de recevoir l’implant à deux ans plutôt qu’à trois ans. À partir des tendances retrouvées dans la littérature, les habiletés de vocabulaire et de grammaire chez 27 enfants qui ont reçu l’implant cochléaire en bas âge (entre 8 et 28 mois) ont été comparées avec celles d’un groupe d’enfants entendants, en utilisant des outils d’évaluation standardisés. Alors que les résultats de groupe montrent que les enfants qui reçoivent un IC autour de l’âge de deux ans atteignent des niveaux de langage dans les limites de la normale, les résultats individuels d’un sous-groupe formé de enfants les plus âgés font état de quatre profils de développement, soit des niveaux de langage dans les limites de la normale pour l’ensemble des composantes, un retard généralisé à l’ensemble des composantes, des habiletés lexicales dans la norme assorti d’un retard morphosyntaxique et enfin un profil atypique montrant des disparités importantes à travers les composantes du langage. Dans trois des quatre profils, la compréhension des phrases était particulièrement faible. Ces résultats suggèrent que le fait de recevoir un implant cochléaire entre l’âge d’un et deux ans ne garantit pas l’atteinte de niveaux de langage dans les limites de la normale malgré une expérience de port de l’appareil d’une durée appréciable. Une étape antérieure du développement linguistique a été examinée de plus près dans la troisième étude. La taille et la composition du vocabulaire expressif de onze enfants ayant reçu un IC à un âge moyen de 15 mois ont été comparées à celles de l’échantillon d’enfants entendants ayant servi à établir les normes en français québécois pour le questionnaire Mots et énoncés des Inventaires MacArthur-Bates du développement de la communication (IMBDC). Les scores d’âge équivalent selon la taille totale du vocabulaire des enfants avec IC étaient supérieurs à l’âge auditif (correspondant à la durée de port de l’appareil) mais inférieurs à l’âge chronologique. La représentation grammaticale en fonction de la taille du vocabulaire des enfants avec IC suit la tendance observée dans la norme. Ces résultats suggèrent que le profil lexical des enfants avec implant est très similaire à celui des enfants entendants lorsque le nombre total de mots acquis est le même. Les résultats de cette thèse suggèrent que l’implant peut, de manière générale, avoir un effet « normalisant » sur le langage ; toutefois, il semble que l’amélioration de l’accès auditif ne suffise pas pour rattraper à coup sûr le niveau de langage des pairs entendants dans l’ensemble des composantes du langage. Alors que les habiletés lexicales se rapprochent du profil typique, les habiletés de compréhension morphosyntaxique sont fortement atteintes chez une majorité d’enfants, suggérant un profil apparenté à un trouble de langage. / This dissertation examines language development in children who received a cochlear implant (CI) at a young age. A systematic review studied the main outcomes reported in the literature concerning vocabulary and grammar development of profoundly deaf children who received a CI before the age of 3 years. A total of 28 studies met inclusion criteria. Studies varied widely in participant characteristics, assessment tools, study designs, and overall methodological quality. A descriptive synthesis and a meta-analysis were completed separately for each language domain (receptive and expressive vocabulary and grammar). Results showed a positive impact of cochlear implantation on language development, but only a minority of children achieved language levels on par with their hearing age-mates. The majority of the children involved in the primary studies continued to exhibit varying levels of delay in receptive and expressive vocabulary and grammar after up to 5 years of cochlear implant use. Results showed that the minority of children who achieved language levels on par with hearing children were likely to have received their implant by the age of two, thus suggesting that age at implantation influences language achievement. A second study examined receptive and expressive vocabulary and grammar achievement of 27 French-speaking children who received a CI between the age of 8 and 28 months. Standardized measures were administered and the language levels attained by children with CIs were compared with those of the normative sample of same-age hearing peers for each measure. As a group, children exhibited language levels within normal limits on all standardized language measures. Examination of individual patterns in a subgroup of children revealed 4 different language profiles: a) normal language levels in all domains, b) general language delay, c) vocabulary within the norm with morphosyntactic delay, and d) an atypical profile (discrepancies across language domains). In three of these profiles, comprehension of sentences was impaired. Findings suggest that receiving a cochlear implant between the age of 1 and 2 years does not ensure that language abilities will be within normal limits after up to 6 years of experience with the implant. An earlier stage of formal language was examined in the third study. Vocabulary size and grammatical composition in 11 children who received their CI at a mean age of 15 months were compared to that of the Quebec French normative sample for the Words and Sentences questionnaire of the MacArthur-Bates Communicative Development Inventories (MBCDI). Results showed that age equivalent scores according to total vocabulary size were superior to hearing age (equivalent to the duration of device use) but inferior to chronological age. Distribution of grammatical categories according to vocabulary size followed the same pattern as in the normative sample. These results suggest that the lexical profile of children with implants was very similar to that of normally-hearing children who had the same number of words. Taken together, results of this dissertation suggest that the cochlear implant can have a “normalizing” effect on language. However, they also suggest that improved access to auditory input does not seem sufficient to allow children to attain language levels within normal limits in all components. Whereas early lexical abilities were comparable to typical development, receptive morphosyntactic abilities remain severely impaired in a majority of children.

Le vieillissement démographique augmente rapidement la représentation des personnes âgées de plus de 50 ans parmi les utilisateurs d’aides à la mobilité motorisées (AMMs), telles que le fauteuil roulant motorisé et le quadriporteur. Le but général de la thèse est de rendre compte d’une démarche d’analyse des effets des AMMs au cours des premiers 18 mois d’utilisation chez les adultes d’âge moyen et les aînés. Notre question de recherche concerne la nature et l'importance des effets sur le fonctionnement, la pertinence sociale et le bien-être subjectif, ainsi que les liens entre les divers facteurs impliqués dans leur impact optimal. La thèse s’articule en trois volets, synthétique, méthodologique et analytique, dont les principaux résultats sont présentés dans quatre articles scientifiques. Le volet synthétique comprend une recension systématique qui révèle la représentation marginale des personnes âgées de plus de 50 ans dans les publications scientifiques sur les effets des AMMs et le faible niveau de preuve dans ce champ d’études. Les travaux liés à ce volet proposent également un cadre d’analyse reliant l’intention d’utiliser l’AMM, les habitudes de déplacements, les dimensions d’effets des AMMs sur le fonctionnement, la pertinence sociale et le bien-être subjectif, ainsi que quatre catégories de cofacteurs associés à l’utilisation (personne, aide technique, intervention, environnement). Le volet méthodologique assemble un dispositif de mesure comprenant 5 questionnaires et 18 indicateurs arrimés au cadre d’analyse et démontre l’applicabilité de l’ensemble des questionnaires pour une administration téléphonique. La validation transculturelle de deux questionnaires implique deux études réalisées auprès d’utilisateurs d’AMMs âgés de 50 à 84 ans (n=45). Ces travaux confirment la fidélité test-retest et l’équivalence des questionnaires traduits avec la version d’origine. Finalement, le volet analytique se concentre sur l’étude des habitudes de déplacements chez 3 cohortes (n=116) de personnes âgées de 50 à 89 ans, recrutées en fonction du stade d’utilisation de l’AMM. Les résultats suggèrent une amélioration de l’aire de mobilité après l’utilisation initiale ou long terme de l’AMM en comparaison avec une cohorte en attente de l’AMM, ainsi qu’une augmentation significative de la fréquence des déplacements autour du domicile et dans le voisinage. Trois facteurs associés à une aire de mobilité optimale, à savoir le genre, la nature des objectifs de participation de l’utilisateur et le type d’appareil utilisé, sont identifiés par des analyses de régression linéaires contrôlant pour l’âge. La thèse soutient l’importance de tenir compte de l’environnement et d’une combinaison de facteurs reliés à la personne et à l’aide technique pour saisir les effets des AMMs au cours des premiers mois d’utilisation. Ces résultats ouvrent la voie au suivi systématique des utilisateurs d’AMMs par les professionels de réadaptation, puisqu’ils confirment l’utilité du dispositif pour en mesurer les effets et ciblent les déterminants de la mobilité des utilisateurs d’AMMs âgés de plus de 50 ans. / Mobility-related subsidy programs are being challenged by the aging of the population as adults aged over 50 years become the most prevalent users of power mobility devices (PMDs), such as power wheelchairs and scooters. The thesis examines the impacts of PMDs for middle-aged and older adults during the first 18 months of use. Our research question concerns the nature and magnitude of outcomes pertaining to effectiveness, social significance and subjective well-being, as well as the factors associated with outcomes. The thesis comprises three sections: conceptual, methodological and analytical. The main results are presented in four manuscripts. The conceptual section includes a systematic review that reveals the limited coverage and low level of evidence of PMD outcomes for middle-aged and older adults. Moreover, this section supports a conceptual framework linking intention to use the PMD, mobility habits, three dimensions of outcomes (effectiveness, social significance, subjective well-being) and four categories of co-factors asociated with the use of assistive technology (person, assistive device, intervention, environment). The methodological section assembled 5 questionnaires and 18 indicators, matched to the conceptual framework, and verified their applicability for a telephone administration. Two questionnaires required transcultural validation studies with PMD users (n=45, age 50-84 years) that confirmed the test-retest reliability and the equivalence of the questionnaires with the original versions. Finally, the analytical section examined the impact of PMDs on 3 cohorts (n=116, age 50-89 years), recruited as a function of stage of usage, and explored key factors asociated with greater life-space mobility. Cohort comparisons showed significantly greater life-space mobility for initial and long term users than for the reference group waiting for the PMD. Moreover, frequency of outings was higher for PMD users in the neighbourhood and around home. Age-adjusted linear regression analyses found greater life-space mobility associated with gender, the nature of PMD activities and device type. The thesis supports considering the environment and a combination of personal and device factors to appreciate PMD outcomes during the first months of use. The results are useful for rehabilitation services as they confirm the utility of following up PMD outcomes and identify key determinants of mobility for middle-aged and older PMD users.

Objectif principal: Il n’est pas démontré que les interventions visant à maîtriser voire modérer la médicamentation de patients atteints d’hypertension peuvent améliorer leur gestion de la maladie. Cette revue systématique propose d’évaluer les programmes de gestion contrôlée de la médicamentation pour l’hypertension, en s’appuyant sur la mesure de l’observance des traitements par les patients (CMGM). Design: Revue systématique. Sources de données: MEDLINE, EMBASE, CENTRAL, résumés de conférences internationales sur l’hypertension et bibliographies des articles pertinents. Méthodes: Des essais contrôlés randomisés (ECR) et des études observationnelles (EO) ont été évalués par 2 réviseurs indépendants. L’évaluation de la qualité (de ce matériel) a été réalisée avec l’aide de l’outil de Cochrane de mesure du risque de biais, et a été estimée selon une échelle à quatre niveaux de qualité Une synthèse narrative des données a été effectuée en raison de l'hétérogénéité importante des études. Résultats: 13 études (8 ECR, 5 EO) de 2150 patients hypertendus ont été prises en compte. Parmi elles, 5 études de CMGM avec l’utilisation de dispositifs électroniques comme seule intervention ont relevé une diminution de la tension artérielle (TA), qui pourrait cependant être expliquée par les biais de mesure. L’amélioration à court terme de la TA sous CMGM dans les interventions complexes a été révélée dans 4 études à qualité faible ou modérée. Dans 4 autres études sur les soins intégrés de qualité supérieure, il n'a pas été possible de distinguer l'impact de la composante CMGM, celle-ci pouvant être compromise par des traitements médicamenteux. L’ensemble des études semble par ailleurs montrer qu’un feed-back régulier au médecin traitant peut être un élément essentiel d’efficacité des traitements CMGM, et peut être facilement assuré par une infirmière ou un pharmacien, grâce à des outils de communication appropriés. Conclusions: Aucune preuve convaincante de l'efficacité des traitements CMGM comme technologie de la santé n’a été établie en raison de designs non-optimaux des études identifiées et des ualités méthodologiques insatisfaisantes de celles-ci. Les recherches futures devraient : suivre les normes de qualité approuvées et les recommandations cliniques actuelles pour le traitement de l'hypertension, inclure des groupes spécifiques de patients avec des problèmes d’attachement aux traitements, et considérer les résultats cliniques et économiques de l'organisation de soins ainsi que les observations rapportées par les patients. / Objective: Whether interventions including measurement and correction of patients’ attitude to antihypertensive medication can improve hypertension management is unclear. The review aims to determine the effectiveness of patient compliance measurement-guided medication management (CMGM) programs in essential hypertension. Design: Systematic review. Data sources: MEDLINE, EMBASE, CENTRAL, hypertension meetings abstracts, and bibliographies of identified articles. Methods: Randomized controlled trials (RCT) and observational studies (OS) were assessed by 2 reviewers independently. Quality assessment was performed with the Cochrane risk of bias tool and evaluated in a four-point continuum. A narrative data synthesis was performed due to significant heterogeneity among studies. Results: 13 studies (8 RCT, 5 OS) involving 2150 hypertensives were included. Five trials of CMGM with electronic devices as a sole intervention suggested decrease in blood pressure (BP) but the result may have been due to bias. Short-term BP improvement under CMGM in complex interventions was revealed in 4 studies of low-to-moderate quality. In 4 integrated care studies of higher quality the impact of CMGM component was not possible to distil and may be compromised by medication regimens. Regular feedback to the treating physician seems to be an essential component of CMGM and may be effectively mediated by a nurse or a pharmacist and via telecommunication. Conclusions: No convincing evidence for the effectiveness of CMGM as a health technology was found due to non-optimal study designs and methodological quality. Future research should follow accepted quality standards and current guidelines for the treatment of hypertension, include specific groups of patients with compliance problems and consider clinical, economic, patient-reported and organizational outcomes.

L’amélioration de la qualité de l’utilisation des médicaments dans les soins primaires est devenue un enjeu crucial. Les pharmaciens communautaires se présentent comme des acteurs centraux dans l’atteinte de cet objectif, en réclamant une extension de leur rôle. L’objectif principal de cette thèse est de mieux comprendre comment les technologies de prescription informatisée (eRx) influencent la transformation du rôle des pharmaciens communautaires. Le premier article présente les résultats d’une étude de cas qui aborde la transformation du rôle des pharmaciens communautaires à partir du concept de professionnalisation. Elle propose un modèle logique des influences d’une technologie de eRx sur cette professionnalisation, élaboré à partir de la typologie de Davenport. Ce modèle logique a été validé en interviewant douze pharmaciens communautaires participant à un projet pilote typique de technologie de eRx. A partir des perceptions des pharmaciens communautaires, nous avons établi que la technologie était susceptible de soutenir la professionnalisation des pharmaciens en passant par cinq mécanismes : la capacité analytique, l’élimination des intermédiaires, l’intégration, l’automatisation et la diffusion des connaissances. Le deuxième article analyse les perturbations induites par les différentes fonctions des technologies de eRx sur la stabilité de la juridiction des pharmaciens communautaires, en se basant sur un cadre de référence adapté d’Abbott. À partir de trente-trois entrevues, avec des praticiens (médecins et pharmaciens) et des élites, cette étude de cas a permis de décrire en détail les influences des différentes fonctions sur les modalités d’action des professionnels, ainsi que les enjeux soulevés par ces possibilités. La perturbation principale est liée aux changements dans la distribution des informations, ce qui influence les activités de diagnostic et d’inférence des professionnels. La technologie peut redistribuer les informations relatives à la gestion des médicaments autant au bénéfice des médecins qu’au bénéfice des pharmaciens, ce qui suscite des tensions entre les médecins et les pharmaciens, mais aussi parmi les pharmaciens. Le troisième article présente une revue systématique visant à faire une synthèse des études ayant évalué les effets des technologies de eRx de deuxième génération sur la gestion des médicaments dans les soins primaires. Cette revue regroupe dix-neuf études menées avec des méthodes observationnelles. Les résultats rapportés révèlent que les technologies sont très hétérogènes, le plus souvent immatures, et que les effets ont été peu étudiés au-delà des perceptions des utilisateurs, qui sont mitigées. Le seul effet positif démontré est une amélioration de la qualité du profil pharmacologique accessible aux professionnels, alors que des effets négatifs ont été démontrés au niveau de l’exécution des prescriptions, tels que l’augmentation du nombre d’appels de clarification du pharmacien au prescripteur. Il semble donc que l’on en connaisse peu sur les effets des technologies de eRx de deuxième génération. Ces trois études permettent de constater que les nouvelles technologies de eRx peuvent effectivement influencer la transformation du rôle du pharmacien communautaire en perturbant les caractéristiques des prescriptions, et surtout, l’information et sa distribution. Ces perturbations génèrent des possibilités pour une extension du rôle des pharmaciens communautaires, tout en soulignant les défis intra et interprofessionnels associés à l’actualisation de ces possibilités. Dans l’ensemble, nos résultats soulignent que les perturbations associées aux technologies de eRx dépassent les éléments techniques du travail des utilisateurs, pour englober de multiples perturbations quant à la nature même du travail et du rôle des professionnels. Les décideurs et acteurs impliqués dans le déploiement des technologies de eRx auraient avantage à prendre en compte l’ensemble de ces considérations pour rapprocher les effets observés des bénéfices promis de ces technologies. / The quality of medication use in primary care needs to improve: this has become a crucial issue. Community pharmacists want to play a key role in meeting this objective and are calling for an expanded role. The main objective of this thesis is to better understand how electronic prescription (eRx) technologies are influencing the transformation of the role played by community pharmacists. The first article presents results from a case study on the transformation of the community pharmacists’ role, based on the concept of professionalization. It proposes a logical model of how an eRx technology influences this professionalization, developed from the Davenport typology. The logical model was validated by interviewing twelve community pharmacists participating in a typical pilot project involving an eRx technology. Based on the perceptions of community pharmacists, we have determined that there are five mechanisms by which the technology is likely to support the professionalization of pharmacists: analytic capacity, the elimination of intermediaries, integration, automation and the dissemination of knowledge. The second article analyzes the disturbances produced by the various functions of eRx technologies on the jurisdiction of community pharmacists, based on an adaptation of Abbott’s model. Using data from 33 interviews with practitioners, physicians and pharmacists, as well as elite members of these two professions, this case study provides a detailed description of how different functions influence professionals’ modalities of action, as well as the issues raised by these possibilities. The primary disturbance is associated with changes in the distribution of information, which can influence the diagnostic and inference activities of professionals. The technology may redistribute information on the management of medication to the benefit of both physicians and pharmacists, and this creates tensions, not only between physicians and pharmacists but also among pharmacists. The third article presents a systematic review that synthesized studies assessing the impacts of second-generation eRx technologies on the management of medication in primary care. It examined 19 studies that applied observational methods. The findings reveal that the technologies are very heterogeneous and often far from mature, and that their effects received little attention beyond the perceptions of users, which were mixed. The only positive impact shown is an improvement to the quality of the pharmacological profile available to professionals. Negative impacts touched on the execution of prescriptions, such as a greater number of calls from pharmacists to prescribers to clarify information. It would therefore appear that little is known about the impacts of second-generation eRx technologies. These three studies allow us to conclude that new eRx technologies may well influence how the role of the community pharmacist is being transformed, specifically by disturbing the characteristics of prescriptions and, above all, information and its distribution. These disturbances generate opportunities for extending the role of community pharmacists, while underscoring the intra and interprofessional challenges associated with their realization. Overall, our results suggest that the disturbances associated with eRx technologies go beyond technical aspects of users’ work, to include multiple disturbances of the very nature of the professionals’ work and role. The decision makers and actors involved in deploying eRx technologies would be well advised to take all these considerations into account to bring the observed effects of these technologies more in line with their promised benefits.